INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EN EL ABORDAJE DEL

DOLOR NEUROPÁTICO Enfª. Manuela Monleón Just

¿Por qué?

Se estima que uno de cada seis españoles (17%) sufre dolor crónico (Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal“. Rev Soc Esp Dolor. 2014;21(1):16-22)

Observatorio de Resultados del SERMAS 2013-15: 35% de pacientes

atendidos han presentado dolor en el último mes ; 70,5% presentan

satisfacción con el tto.

Alta prevalencia del dolor neuropático (8% población general), porque es

difícil de reconocer + infradiagnostico + tto. inadecuado (Ortega Romero A. Guía de Manejo del Dolor Neuropático Localizado. SETLA,2015)

Eleva la comorbilidad…influyendo en la función…calidad de vida…coste

Alivio del Dolor:

Derecho Humano Fundamental

EL dolor es uno de los mayores problemas e la salud en el mundo (OMS, 2008)

OMS estimó que el 80% de la población tenía acceso insuficiente al tto. del dolor

Se insta en 2008 a los países a mejorar la asistencia sanitaria al dolor

IASP realiza la hoja ruta :

Formación sobre el dolor tanto para profesionales sanitarios, como para población

general

Coordinación de la atención sanitaria para proporcionar una adecuada asistencia en

los tiempos oportunos

Establecimiento de programas de mejora de la calidad con estándares de cuidados y

accesibilidad

Investigación en materia de dolor

ONU

España

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, 2012

Documento Marco para la mejora del abordaje del dolor en el SNS, 2014:

Línea 1: Centra el dolor como elemento prioritario y transversal en el marco de las estrategias y políticas de salud del SNS

Línea 2: Orientada a la prevención y atención sanitaria basada en evidencia científica

Línea 3: Sobre tratamiento del dolor

Línea 4: Coordinación y continuidad asistencial

Estrategia de Atención al Dolor 2017‐2020

¿Hacia dónde ir?

00133. Dolor crónico

412

496

688

817745

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2011 2012 2013 2014 2015

00133. Dolor Crónico

DdE_DC

27%

73%

Hombre Mujer

2 2 19 26 51 53114

169183238

357430

567553

284

9215 3

0

200

400

600

<20

21-2

5

26-3

0

31-3

5

36-4

0

41-4

5

46-5

0

51-5

5

56-6

0

61-6

5

66-7

0

71-7

5

76-8

0

81-8

5

86-9

0

91-9

5

96-1

00

>100

Edad/Pac ientes con DdE_DC

casos

Resultados_APmadrid 2011-15

Abierto42%

Seguimiento Controlado

24%

Resolución23%

No Resolución4%

Fallecimiento 3%Inasistencia

2% Abandono 2%

Monleón Just, M. Intervención enfermera en dolor crónico [Tesis doctoral] Madrid. UCM; 2017. 303p.

Subestimar el dolor(Cometto M., 2007)

Formación

• Síntoma

• Índole farmacológico: médico

Fármacos• Único tratamiento

Cultura• “Es normal que le duela”

Atención biologicista

• Solo valoramos los físico

Por su mayor proximidad al enfermo y su entorno , lo que facilita la identificación de los pacientes que tienen dolor

Por su visión integral del ser humano , que facilita la evaluación integral del dolor incluyendo su impacto en el paciente y los miembros de la familia del paciente

Esto hace fácil iniciar acciones tempranas para manejar el dolor y evaluar la efectividad de las mismas

¿Dolor?

La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) lo define

como:

“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño

tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño”

Ibarra 2006… “y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o

manifestaciones, una enfermedad por si misma”.

EL dolor va más allá de lo físico: “Teoría del control de la Puerta del

dolor“ (Melzack y Wall,1965) el cerebro modularía el dolor hacia la

medula espinal.

"…el cerebro filtra, selecciona y modula los estímulos”

El dolor es lo que el enfermo dice que es.

Ibarra Eduardo. Una Nueva Definición de "Dolor": Un Imperativo de Nuestros Días. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006; 13( 2 ): 65-72.

Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 19 de noviembre de 1965;150(3699):971-9.

Frampton C.L., Hughes-Webb P. The Measurement of Pain (2011) Clinical Oncology, 23 (6), pp. 381-386

¿Quita esto el dolor?

Algo más allá del impulso nervioso

Prof. Henry Beecher: estudio en los soldados heridos en 2ª Guerra Mundial…no

causa-efecto entre daño y dolor

"no era la lesión per sé la que determinaba el dolor, sino también el significado de la lesión".

Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. J Neurophysiol. enero de 2013;109(1):5-12.

Términos

Término Descripción

Alodinia

Analgesia

Anestesia dolorosa

Causalgia

Dermatoma

Disestesia

Hiperalgesia

IASP Terminology. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698

Dolor provocado por un estímulo que, en condiciones normales, no lo provoca.

Ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso

Percepción de dolor en un área anestésica o insensible

Síndrome caracterizado por dolor quemante, alodinia, hiperpatía,

secundario a una lesión nerviosa traumática

Segmento sensorial cutáneo correspondiente a una metámera nerviosa

Sensación desagradable, espontánea o evocada

Respuesta exagerada a un estímulo doloroso

Dolor provocado por un estímulo que,

en condiciones normales, no lo provoca.

Ausencia de dolor ante un estímulo

normalmente doloroso

Percepción de dolor

en un área anestésica o insensible

Síndrome caracterizado por dolor quemante,

alodinia, hiperpatía, secundario a una lesión

nerviosa traumática

Segmento sensorial cutáneo

correspondiente a una metámera nerviosa

Sensación desagradable,

espontánea o evocada

Respuesta exagerada a un estímulo doloroso

Termino Descripción

Hiperestesia

Hipoalgesia

Hipoestesia

Nociceptor

Parestesia

IASP Terminology. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698

Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial

Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo

Sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial

Receptor sensible a un estímulo nociceptivo o a un estímulo que se

volverá nociceptivo si persiste.

Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo espontánea o evocada

Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial

Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo

Sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial

Receptor sensible a un estímulo nociceptivo o a un estímulo que se

volverá nociceptivo si persiste.

Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo

espontánea o evocada

Clasificación del dolor

(según origen)

Dolor nociceptivo El dolor que surge del daño real o amenazado al tejido no neural y se debe a laactivación de los nociceptores.

Somático: dolor superficial (dolor cutáneo, mucoso), o dolor profundo (músculos, ligamentos, tendones, huesos,articulaciones, vasos sanguíneos).

Visceral: origen en las vísceras u órganos internos, de difícil localización, suele asociarse a cortejoneurovegetativo por participación del sistema nervioso autónomo.

Dolor neuropático Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial.

Dolor neuropático localizado

Dolor mixto

Dolor nociplástico Surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia de dañotisular real o amenazado que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedado lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor. Es decir, cambios plásticos en la neuronas porantecedentes y factores de la esfera del ser humano, envían señales falsas de daño al cerebro, quereconoce como reales.

IASP Terminology. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698

Grandes síndromes dolorosos

Dolor musculo esquelético

Dolor nociceptivo visceral

Dolor neuropático

Nocicepción: proceso doloroso

Etapas Transducción: Conversión del estímulo

nocivo en actividad eléctrica. Activación nociceptores (“sopa inflamatoria”)

Transmisión: Paso a lo largo de axones hasta los nociceptores del SNC.

Percepción: Interpretación del estímulo por el cerebro (“experiencia dolorosa”). Conciencia del dolor

Modulación: Existen sustancias (“opioides endógenos”) que limitan la liberación de neurotransmisores. P.ej. noradrenalina.

Fuente: Banco de imágenes CHANGE PAIN (www.changepain.org).

transducción

transmisión

percepción

modulación

La modulación

influenciada por…

Genética

Cultura

Rol de género

Experiencias anteriores

Nivel de salud

Dolor neuropático: Características

Engloba múltiples patologías, donde existe alteración del sistema somato-

sensorial (p.ej. neuropatía diabética, herpes zoster, etc.)

Persistente en el tiempo

Latencia variable

¿Cómo es? :

Sensaciones neuropáticas:

Hiperalgesia

Alodinia

Parestesias

Disestesias…

Quemante

Punzante o lacerante

Eléctrico, calambre

Sordo, presión

Falta de sensibilidad o hipersensibilidad

Palpitante

Hormigueo…

Tipo Nociceptivo Neuropático

Definición oficial Dolor causado por activación de

nociceptores periféricos

Dolor causado

consecuencia

directa de una lesión o

enfermedad que afecta al

sistema somatosensorial

Mecanismo Transducción fisiológica natural

(nociceptor)

Generación ectópica de

impulsos

Localización

de los

síntomas

Dolor local + dolor referido Territorio de inervación

de la

vía nerviosa afectada

Cualidad de los

síntomas

Sensaciones dolorosas comunes de

la vida diaria

(buenos descriptores verbales)

Nuevas sensaciones,

desconocidas, aberrantes

(malos descriptores

verbales)

Tratamiento Eficaz, analgesia convencional Parcialmente eficaz

Clasificación del DN

DN Periférico: origen localizado en el nervio periférico, plexos, ganglios de las raíces dorsales o en raíces nerviosas

DN Central: lesiones en el cerebro o en la médula

2 manifestaciones comunes del DN y el fenómeno de sensibilización central son:

La hiperalgesia (1ªen el sitio de lesión, 2º fuera del área de lesión)

La alodinia

Si se perpetúa en el tiempo una primera sensibilización periférica,

puede conllevar una sensibilización central

Dolor neuropático localizado (DNL)

Definición:

Tipo de dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o

enfermedad que está circunscrito a un área corporal de máximo dolor

y con sensibilidad alterada

SED: 60% de los DN se circunscribe a una zona concreta, fácil de reconocer

Signos y síntomas identificativos:

Quemazón

Hormigueo

Sensación punzante o lacerante

Presión

Falta de sensibilidad

Hipersensibilidad de la zona afectadaSadler A, Wilson J, Colvin L. Acute and chronic neuropathic pain in the hospital setting. Use of screening tolos. Clin J Pain 2013; 29:507-11

Síntomas/signos NEGATIVOS

(déficit sensorial)

Síntomas/signos

NEGATIVOS

Definición Exploración/Descripción

HIPOESTESIA Disminución de la percepción

del estimulo NO doloroso

Toque con algodón o

cepillo

HIPOALGESIA Disminución de la percepción

del estimulo doloroso

Valorar la sensación de un

pinchazo en la piel

TERMOHIPOESTESIA Disminución de la percepción

del estímulo frío/calor

Tocar con fríos (10º)y

calientes (45º)

Síntomas/signos POSITIVOS (respuestas neurosensoriales anormales)

Síntomas/signos

POSITIVOS

Definición Exploración/Descripción

DOLOR ESPONTÁNEO (comunicados por el paciente)

PARESTESIAS Sensación anormal de tipo calambre

u hormigueo NO dolorosa

Verbaliza intensidad y

área (≥10cm)

DISESTESIAS Percepción táctil anormal y

desagradable (hormigueo doloroso)

Verbaliza intensidad y

área (≥10cm)

DOLOR SUPERFICIAL Sensación dolorosa quemante Verbaliza intensidad y

área (≥10)

DOLOR EVOCADO (encontrados en la exploración)

ALODINIA Percepción dolorosa frente a

estímulo NO doloroso

Roce algodón, presionar piel, y

presión sobre articulaciones o

músculos

HIPERALGESIA Aumento de percepción dolorosa por

estimulo doloroso

(respuesta exagerada)

Pinchar piel con aguja

Ortega A. Guía de manejo del dolor neuropático localizado.2015

Valoración del dolor DN:

EVA, EN, Escala Verbal

EVA y sus limitaciones: unidemensional

Intensidad del dolor

Valoración del dolor DN:

Valoración del DN

Valoración del DN: Screening Tool

Mayoral V, Pérez-Hernández C. Diagnostic accuracy of an identification tool for localized neuropathic pain based on the IASP criteria. Curr Med Res Opin. 2018 Aug;34(8):1465-1473.

Tratamiento: Objetivos

Disminuir el dolor

Mejorar hábitos de vida

Mejorar la actividad física

Mejorar patrón del sueño

Mejorar el estado de ánimo

Conservar la esfera social : trabajo, familia, amigos…

Autocuidado

Tratamiento del dolor

Evitar la cronificación del dolor

Escalera de la OMS:

Tratamiento del DN

Tópicos

1ª línea en DNL Apósitos lidocaína 5%

Parche de capsaicina

Sistémicos , 1ª línea o grupo A

Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, nortriptilina

Gabapentinoides Gabapentina, pregabalina

Antidepresivos duales (IRSN) Duloxetina, venlafaxina

Sistémicos , 2ª línea o grupo B

Opioides

Tramadol, Oxicodona, morfina, buprenorfina,

fentanilo, metadona, tapentadol (1ª si EVA>7)

Sistémicos , 3ª línea o grupo C

Anticonvulsivantes Carbamazepina, oxcarbamacepina, lamotrigina

Otros medicamentos Cannabinoides, mexiletina, ketamina

Adherencia

dosis

A vigilar

Medicación Efectos colaterales

Antidepresivos tricíclicos

(amitriptilina, nortriptilina, desipramina)

Anticonvulsivantes

(gabapentina y pregabalina)

Inhibidores de la recaptación de la

Serotonina y Noradrenalina

(duloxetina, venlafaxina)

Parches de lidocaína 5%

Parche de capsaicina

Somnolencia

Confusión

Boca seca

Hipotensión ortostática

Subida de peso

Retención urinaria

Somnolencia

Vértigo, empeoramiento cognitivo o de la marcha

Edema periférico

Nausea

Vértigo

Boca seca

Disfunción sexual

Reacciones cutáneas leves

(enrojecimiento, edema y eritema de la piel)

M. Haanpää, C. Wells, N. Katz, A. BhaskarSymposium Debate of Management of neuropathic pain: Should it be restricted to the pain specialist?

8th EFIC Congress, Florence (2013) October 10th

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA

EL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO

Consenso de

expertos Internacional

Allegri M, Baron R, Hans G, Correa-Illanes G, Mayoral Rojals V, Mick G, et al. A pharmacological treatmentalgorithm for localized neuropathic pain. Curr Med Res Opin. 2016;32(2):377-84.

Seguimiento

1as. 48-72h : evolución y posibles reacciones 2as.

A los 15 días : evolución, reacciones 2as., ajuste dosis

Al 1 mes, 3 meses, 6 meses

Mientras intervenciones que mejoren el estilo de vida

Enfermera de referencia

Factores que influyen

DISMINUYE EL UMBRAL

Malestar

Insomnio

Fatiga

Ansiedad

Miedo

Enfado

Tristeza

Depresión

Aburrimiento

Introversión

Aislamiento mental

AUMENTAN EL UMBRAL

Control de síntomas

Sueño

Reposo

Empatía

Comprensión

Solidaridad

Distracción

Reducción de la ansiedad

Mejora del estado de ánimo

Analgésicos

Ansiolíticos

Antidepresivos

+ dolor - dolor

Porta J et al. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.3ªed. 2013

Autocuidado

Control el peso

Higiene del sueño

Ejercicio físico adaptado

Higiene postural

Técnicas de relajación (relajación, meditación, yoga,etc.)

Musicoterapia

Humor

Mantener el ocio

Diario del dolor

Tse MMY, Lo APK, Cheng TLY, Chan EKK, Chan AHY, Chung HSW. Humor Therapy: Relieving Chronic Pain and Enhancing Happiness for Older Adults. Journal of Aging Research. 2010;2010:343574.

Verzini A, Frassoni CA, Ortiz AH. La contaminación ambiental por ruidos de muy bajas frecuencias: un estudio de campo. Medio Ambient Comport Hum. 2001, 2(2), 21-37.

Diario del dolor

Muchas gracias!