Jueves, Mesa 3 Eduardo Pérez Jiménez

Eduardo García

Gabinete Médico Velázquez

Madrid

Eduardo García

Gabinete Médico Velázquez

Madrid

¿Qué es la Enfermedad Cardiovascular (CVD)?

• Cualquier enfermedad del corazón y de los vasos sanguineos constituye la CVD.

Ejemplos:

• Enfermedad arterial coronaria(CAD)

• El flujo de sangre a una parte del músculo cardiaco esta disminuido o interrumpido, y causa un daño o enfermedad cardiaca.

• Arteriosclerosis

• El endurecimiento de las paredes de las arterias causa HTA.

• Insuficiencia Cardiaca

• El mal funcionamiento del corazón como bomba, conduce a un deficiente aporte de nutrientes y oxigeno a los tejidos.

Menopausia, Hormonas y Riesgo cardiovascular: la visión del cardiólogo


FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

- NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL.

- TABACO.

- HTA.

- DIABETES MELLITUS.

- STRESS, SEDENTARISMO, OBESIDAD, CONSUMO DE ALCOHOL IMPORTANTE,ANTECEDENTES FAMILAIRES, TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN, OTROS.

Conozcamos sus números!!

Adapted from the NHLBI website

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¿Cómo es la Enfermedad Cardiovascular y su presentación en la Mujer?, …¿Es diferente?

– Opresión o quemazón en el pecho.

– Disconfor en uno o ambos brazos, hombros, cuello, maxilar, estómago o espalda.

– Disnea.– Fatiga, sudor frio, nauseas, mareo.

– Dolor en la parte alta de la espalda, maxilar o cuello.

– Disnea.– Sínptomas parecidos a una gripe, nauseas o vómitos, sudor frio.

– Fatiga.– Irritabilidad, ansiedad, pérdida de apetito, disconfor.

Noel Bairey Merz, MD: Gender differences in Atherosclerosis and Coronary Heart disease :A perspective from the WISE study: ACC: March 6 2004

Signos Típicos de Alarma de un ataque Cardiaco

Síntomas menos típicos de enfermedad Cardiaca en la Mujer

Presentación de Síntomas en Mujeres y Hombres

• Biológicamente diferentes.

• Nos explicamos de forma diferente.

• Podemos tener una diferente percepción del dolor.

• Podemos tener diferentes síntomas.

Menopausia, Hormonas y Riesgocardiovascular: la visión del cardiólogo

La Enfermedad Cardiovascular y la Mujer

� Los Datos muestran que la mayoria de las muertes en mujeres son el resultado de la ECV.

� Pero, las encuestas a médicos han demostrado que menos de 1 de cada 5 médicos conoce que las mujeres mueren más por ECV o CVD que los hombres cada año (USA).

� Los Síntomas son diferentes en las mujeres1,3

� Las estrategias de tratamiento, opciones, y resultados en CVD son menos favorables para las mujeres qye para los hombres.2,4

� Las mujeres y sus médicos necesitan ser conscientes de los riesgos de la mujer para mejorar la toma de decisiones preventivas.

� Las mujeres estan infra-representadas en los ensayos Clínicos2

1. World Heart Federation

2. National Center on Health Statistics; National Heart, Lung and Blood Institute; and American Heart Association's 2002 Heart and Stroke Statistical Update

3. MayoClinic.com Tools for Healthier Lives, “Hearth Disease in Women: A Mayo Clinic Specialist Answers Questions”, Sharonne Hayes, M.D., director of the Women’s Heart Clinic

at Mayo Clinic.

4. American Acadamyof Family Physicians


World Health Organization 2004 (Europe)

Causas de muerte en la mujer

� CVD es responsible

del 55% de las

muertes en mujeres

(43% en hombres)

� Multiplica x18 la

Mortalidad

comparada con el

cancer de mama.


Factores de Riesgo que pueden ser controlados:

• Tabaco• Hipertension• Obesidad • Hipercolesterolemia• Diabetes• Inactividad

FRCV que no pueden sercontrolados:

• Incremento en la Edad• Historia Familiar• Raza• ACVs o ECV previa.


La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en España, así como en los paises desarrollados, y en España concretamente supone el 40% de todas las defunciones.


� EL 1-1-2010 EL CENSO ESPAÑOL ES DE 46 MILLONES DE PERSONAS.

� 50,7% SON MUJERES.

� HASTA LOS 45 AÑOS EL % DE HOMBRES ES SUPERIOR AL DE LAS MUJERES.

� A PARTIR DE ESTE PUNTO EL % DE MUJERES SIEMPRE ES SUPERIOR, LLEGANDO CASI A DUPLICARLO A PARTIR DE LOS 85 AÑOS.

� SEGÚN EL INE EN EL 2008 EL 35,8% DE LAS MUERTES EN MUJERES SE DEBIERONA ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO; Y EL 21,2% A TUMORES.EN LOS HOMBRES EL 27,8% SE DEBIERON A ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO.


� LA ESPERANZA DE VIDA EN EL HOMBRE ES DE 78,87 AÑOS, Y EN LA MUJER84,82.

� EN ESPAÑA LA EDAD MEDIA EN ALCANZAR LA MENOPAUSIA ES 48,7 AÑOS.

� EL 48% DE LAS MUJERES MENOPAÚSICAS TIENEN SOBREPESO, EL 40%FUMAN O HAN SIDO FUMADORAS, EL 50% TIENE CIFRAS LÍMITE O SON HTA.


520

500

480

460

440

420

400

0

Muertes (x 10

00)

1979 84 89 94 99

HombresMujeres

• Cada año desde 1984, CVD ha reclamado las vidas de más mujeres que hombres1

• La CVD causa una muerte cada minuto entre mujeres; es responsable de medio millón de vidas perdidas cada año en USA2

• Es la responsable de más muertes que las siguientes 7 causas de muerte combinadas1

Heart Disease and Stroke Stats: 2004 UpdateHOMBRES: 405,780 muertes;MUJERES: 450,250 muertes 11Heart Disease and Stroke Statistics 2005_ update 2.CDC/NCHS

Hormonas sexuales

EstrógenosAndrógenos

Sin efectos masculinizantes o femineizantes

Testículos Ovarios

Andrógenos(células Leydig)

Estrógenos Progesterona

Corteza adrenal

ÓvulosEsperma (túbulos seminíferos)



Historia.Papiros egipcios, en los que se señala a las mujeres menopáusicas como mujeres blancas, y rojas que eran las que menstruaban.

Hipócrates menciona en sus escritos el cese de las menstruaciones, asícomoAristóteles, en el año 322 a.n.e., describió en su Historia Animalium que lamenstruación cesa alrededor de los 50 años.

Aecio de Amida (siglo VI ) refiere que la menstruación cesa nunca antes de los 35 años y hacia los 50 años.

En el papiro egipcio de Ebersde la dinastía XVIII (1400 a.n.e.), en el fragmento 833,se hace referencia precisa a la menopausia y a lassensaciones de calor comparables a las tuforadas o sofocos.


Galeno (141-201 d.c.) aconsejaba la flebotomía para aliviar los síntomas y expulsar de ese modo los “venenos”

Allen y Doisy en 1.923, fueron los primeros en aislar la hormona estrogénica, del ovario de la hembra porcina.

Bishop describe éxitos con TRH en 1938. Dodds y Robertson utilizan estrona y más adelante se comienza con el uso de etilbestrol y etinilestradiol

Harding en 1944 comienza a utilizar estrógenos conjugados equinos.

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1998

SINGLADURA HISTÓRICA DE LA MENOPAUSIA Y TRH


BENEFICIOS POTENCIALES DE LOS ESTRÓGENOS:

- Mejora del perfil lipídico, principalmente con los estrógenos orales.

- Mejora de la función endotelial (lo cual ocurre en mujeres sanasjóvenes, pero no en mujeres postmenopáusicas con enfermedadcardiovascular).

- Mejora de la sensibilidad a la insulina (Los datos disponibles soninconsistentes).

EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES:

- Incremento en los niveles séricos de Triglicéridos.

- Efectos protrombóticos (reducción de niveles de fibrinógeno, factorVII y antitrombina III), con estrógenos orales.

- Incremento de la síntesis hepática de biomarcadores inflamatoriosvasculares.

Metabolismo lipídicoMetabolismo lipídico

• Los estrógenos tienen efectos sobre los lípidos sanguíneos. Disminuyen el colesterol sanguíneo, sobre todo el ligado a proteínas de baja densidad (LDL), e incrementan el colesterol ligado a proteínas de alta densidad (HDL). Por eso los estrógenos son capaces de inhibir los procesos de arteriosclerosis.

• La progesterona por otra parte posee efectos opuestos a los estrógenos, en lo que hace a lípidos sanguíneos, lo que debe tenerse en cuenta en la terapéutica anticonceptiva oral.

Coagulabilidad sanguíneaCoagulabilidad sanguínea

• Los estrógenos incrementan la incidencia de tromboembolismo en su uso crónico. Ello ocurre por un aumento de la coagulabilidad sanguínea, posiblemente relacionada con un incremento en la producción de algunos factores de la coagulación.

• El aumento de tromboembolismo y la aparición de tromboflebitis y flebotrombosis, constituye el principal efecto adverso de la TH que contiene estrógenos en su constitución.

Coagulabilidad sanguínea IICoagulabilidad sanguínea II

• Los estrógenos participan en la liberación prostaciclina en endotelio intacto, NO, Endotelina (Vc) sulfato de Heparano, Trombomodulina (capta trombina y activa Plasminógeno).

• Los estrógenos orales afectan los factores de la coagulación (VII, IX, X, fibrinogeno, AT III, Proteina S, e Inhibidor del Factor Tisular.


LAS CAUSAS POR LAS QUE AUMENTA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA MUJER MENOPAUSICA SON MÚLTIPLES Y ESTAN RELACIONADAS CON LA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN CARDIOPROTECTORA DE LOS ESTRÓGENOS.

AUMENTO DEL COLESTEROL TOTAL: Cuando disminuyen los estrógenos se reduce el número de receptores para LDL lo que determina que las lipoproteinas esten más tiempo en la circulación plasmática y los vasos sufran mayores alteraciones al ser mayor la exposición, oxidación e inflamación endotelial.

Aumento de los Trigliceridos y disminución del HDL.

La Lp (a) Lipoproteinas que aumentan en la menopausia, se asocia a una mayor tasa de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular.


Estudio HERS (1998)

• 2.763 mujeres posmenopáusicas < de 80 años, con enfermedadcardiovascular previa (Ensayo Clínico aleatorizado y doble ciego). Duración del estudio 6,8 años (HERS I 4,1 años, y HERS II 2,7 años)

• Estrógenos (0,625 mgrs/dia de estrogeno y 2,5 mgrs/dia deMedroxiprogesterona).

Antecedentes de Cardiopatia isquémica.

• No DEMUESTRA prevención sobre enfermedades cardiovasculares

• Provoca más tromboembolias venosas

ESTUDIO WHIESTUDIO WHI

Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women´s health initiative randomized controlled trial; JAMA 2002;288:321-333

Ensayo clEnsayo clíínico aleatorizado y doble ciegonico aleatorizado y doble ciego16.608 mujeres posmenop16.608 mujeres posmenopááusicas sanas; edad usicas sanas; edad 5050--79 a79 añños con os con úútero intactotero intactoPlanificado para una duraciPlanificado para una duracióón de 8,5 an de 8,5 añños os (duraci(duracióón real 5,2 an real 5,2 añños)os)Conjugado de estrConjugado de estróógeno (0.625 mg/dgeno (0.625 mg/díía) + a) + Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/dMedroxiprogesterona acetato (2,5 mg/díía)a)

Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular

Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un 29% en mujeres q toman E+P vs placebo (37 vs 29% en mujeres q toman E+P vs placebo (37 vs 30 por 10000 persona30 por 10000 persona--aañño) encontro) encontráándose ndose diferencia significativa con una p=0,05diferencia significativa con una p=0,05

No se encontrNo se encontróó diferencia significativa en muertes diferencia significativa en muertes ocasionadas por enfermedad coronaria, ni en ocasionadas por enfermedad coronaria, ni en procedimientos de revascularizaciprocedimientos de revascularizacióón.n.

BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS

HERSHERS WHIWHI%% X X

10.00010.000Enf. CoronariaEnf. Coronaria ↑↑ en 1en 1ºº aaññoo ↑↑ 2929 +7+7E.T.E.E.T.E. ↑↑ (RR 2,08)(RR 2,08) ↑↑ 111111 +8+8Ca. MamaCa. Mama ↑↑ (RR 1,27)(RR 1,27) ↑↑ 2626 +8+8

Ca. ColonCa. Colon No diferenciasNo diferencias ↓↓ 3737 --66

FracturasFracturas No diferenciasNo diferencias ↓↓ 3434 --55



WIH (Women’s Health Initiative) (1993)Estrógenos. 10.739 mujeres 50-79 añosFinalizado precozmente el 2004

No afecta a la aparición de infarto de miocardio-angina

–Aumenta el riesgo de – Infartos cerebrales (39%)

– Embolias pulmonares (34%)

–Disminuye – Fracturas de cadera (39%)

– Cáncer de colon (34%)

– Cáncer de mama (23%) ????


WIH (Women’s Health Initiative) (1993)A los 5,2 años de tratamiento, EEC/AMP, se presentaron mas casos de Ca de mama, ACV, TEP (8 de cada 1) y 7 de SCAs, en comparacion con el placebo;…Por esta razón (estas cifras no significativas) …se decidió interrumpir la rama EEC/AMP, y se siguió con la rama EEC solos, que se cancelo tambien por el aumento de ACVs y TEVs.

Estos resultados se contraponen con el Informe del Nurse Health previo (1976) en las que disminuia el nº de SCAs (40-50%) en mujeres tratadas con estrogenos… la disparidad puede ser atribuida a la elección del progestageno, el esquema de administración y edad de la población.


HERS (Heart and Estrogen ReplacementStudy) (1998)

1.- ingresaron en el estudio 2763 mujeres, asignando 1380 a THR

2.- Edad promedio de 67 años.

3.- Enfermedad cardiaca establecida con al menos 1 de los siguientes criterios:- IAM- BYPASS AORTO CORONARIO- ACTP- LESION >50%

4.- El primer año se observo incremento en el nº de IAM y TEPs.


MetaanMetaanáálisis de 22 lisis de 22 ensayos clensayos clíínicos nicos aleatorizados con un total aleatorizados con un total de 4124 mujeresde 4124 mujeresRESULTADOS: RESULTADOS: –– No corroboran los No corroboran los

resultados obtenidos en resultados obtenidos en estudios anterioresestudios anteriores((OR=1,39OR=1,39))

Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular eventsand cancer: pooled data from clinical trials. Hemminki, E. et al. BMJ 1997; 315:149-153.


A finales de los -80 se pasa de prescribir el uso de TRH de corto plazo para tratar los síntomas de la mujer menopáusica, al largo plazo (> 5 años) para prevenir la CHD, estrategia basada en 30 estudios observacionales, en casi todos los cuales se demostraba un efecto cardioprotector de los estrógenos (Masson JE. ClinicalPractice. Postmenopasusal hormone-replacement therapy. N Engl J Med 2001; 345-34)

Pero, las publicaciones inciales de el WHI y HERSS sugerían que la TRH no era efectiva en prevención de CHD. Rossow JE, Risk and benefit sofestrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal resultsfromthewomen´sHealth Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321.


CONCLUSIONES:1.- Aunque las publicaciones iniciales de WHI mostraban un

incremento del riesgo de padecer CHD, al usar E+P, losanálisis secundarios del WHI, 2 estudios observacionalesen mujeres postmenopaúsicas y un metaanálisis de ensayosclínicos y un estudio angiográfico coronario, todos ellos sugieren que el exceso de riesgo esta confinado a mujeres mayores o a las que llevan >10 años en este escenario.

2.- Incremento pequeño pero significativo en el riesgo de TEV conla TSH actual, aunque en las mujeres menopaúsicas sanas el riesgoabsoluto es extremadamente bajo. La edad avanzada, la obsesidad y la presencia de Factor V Leyden se pueden asociar a un excesode riesgo adicional.


CONCLUSIONES:3.- En un análisis combinado de los 2 ensayos WHI se observó un

incremento del riesgo de ICTUs que no variaba de forma significativacon la edad ni con el momento en que aparece la menopausia. (¿¿??)

4.- La THS no esta recomendada, ni en la prevención primaria, ni en la prevención secundaria de la ECV.

5.- Otros factores como el tipo de hormona, la via de administración, yla dosis, pueden tener un papel en los efectos. Se desconoce cómopueden influir en el riesgo global para desarrollar ECV.

6.- Cuando se evaluan mujeres más jóvenes como en el EPAT (Estrogenin the Prevention Atherosclerosis Trial), >45 años, EEC o placebo, la tasa de aterosclerosis subclinica (GICC), es + lenta en EEC.


Todavía hoy desconocemos si la THS (estrógenos solos o combinados con progestina) en la mujer menopáusica es beneficiosa o perjudicial.

Inicialmente y basándose en estudios observacionales, creímos que los estrógenos eran Cardioprotectores, y se prescribieron rutinariamente en prevención primaria y secundaria de la CHD.

Posteriormente los datos obtenidos de los Estudios HERS I, y HERS II, otros pequeños Estudios controlados y 2 metaanálisis, no confirmaron aquellos datos de cardioprotección; y el WHI describía un incremento en el riesgo cardiovascular.

La mayoría hoy están de acuerdo en que el uso de estrógenos es todavía razonable para el Tratamiento a corto plazo de los síntomas de la menopausia, pero no deberían ser prescritos para prevención primaria ni secundaria de CHD.

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Controlando su salud Cardiovascular.

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Jueves, Mesa 3 Eduardo Pérez Jiménez

Health & Medicine

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