La comunicación del riesgo: compartiendo decisiones con los

pacientes

Carlos Aibar RemónUniversidad de Zaragoza

Jesús M. Aranaz AndrésUniversidad Miguel Hernández

Un párrafo para la reflexión

“Aquellos que estamos de una manera u otra

vinculados con los casos de responsabilidad

profesional creo que coincidiremos en un

aspecto: detrás de una reclamación casi

siempre se encuentra un deterioro de la

relación humana médico-paciente”

M. Criado. Error médico: evitable e inevitable Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

Cuestiones para el debate

• ¿Qué factores influyen en la relación entre personal sanitario y pacientes?

• ¿Cómo se deteriora?

• ¿Cómo puede mejorarse?

Problemas comunes de los servicios sanitarios

• Masificación

• Sobreutilización

• Listas de espera

• Avances diagnósticos

• Expectativas

ilimitadas

• Medicina defensiva

• Incertidumbre

• Variabilidad

• Conflictos de

intereses

• Corporativismo

• Deterioro relacional

• Ansiedad, burn-out, …

• Insatisfacción,….

• Cuenta de resultados

• ….

Cualidades del buen profesional: del pasado, del presente …. y del futuro

• Bien preparado

técnicamente

• Aplica bien el conocimiento

disponible

• Estudioso

• Motivado

• Eficiente y cumplidor

• Sentido común

• Preocupado por sus

pacientes

• Capaz de trabajar en

equipo

• Asertivo

• Buen comunicador

• Amable

• Creativo

• Aprende de sus errores

• …

El “nuevo” paciente

• Con mayor nivel educativo

• Con mayor autonomía

• Con capacidad e interés para participar en las decisiones

que afectan a su salud

• Con cultura de derechos:

– como paciente: sujeto pasivo de la actuación médica.

– como cliente: sujeto que establece una necesidad a satisfacer

mediante relación contractual más o menos explícita.

– como usuario: sujeto que utiliza los servicios disponibles de

forma voluntaria.

– como consumidor: sujeto que recurre a los servicios disponibles,

tanto voluntaria como involuntariamente.

Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes

1. Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes de

información.

2. Decisiones centradas en el paciente.

3. Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado.

4. Relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutuas.

5. Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para

profesionales.

6. Participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia

sanitaria.

7. Democratización formal de las decisiones sanitarias.

8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la política

sanitaria.

9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos básicos.

10.Garantía de cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes.

www.webpacientes.org/fep

Atención centrada en los pacientes

Significa organizar la atención a la salud pensando en los pacientes más que en los que la facilita

Pronovost P, Holzmueller C. Embracing Family in Patient Care http://www.hopkinsquality.com/

Tres modelos de la atención a la salud

• Atención centrada en el profesional

• Atención centrada en los recursos

• Atención centrada en el paciente

MB en la experiencia

MB en la evidenciaMB en la eficiencia

MB en la efectividadMB en la autonomía

• Experiencia clínica

• Epidemiología clínica• Gestión clínica

• Habilidades informacionales

• Comunicación y negociación• Confianza y seguridad

• Trato interpersonal

Significado de la atención centrada en el paciente.1

• Integrar a los pacientes y a sus familiares en todos los

aspectos de la atención.

• Evitar demoras en el diagnóstico y en el tratamiento de

la enfermedad.

• Formar a médicos y profesionales de la salud en

habilidades de comunicación y en humanidades.

• Establecer modelos de contratos terapéuticos entre

profesionales y pacientes, en los que se designe a un

profesional como tutor o responsable del enfermo.

• Promover un modelo de atención integral que incluya el

apoyo psicológico desde el inicio del proceso de enfermar

Jovell A. La historia natural de la profesión médica vista por un paciente. Monografías Humanitas 2003: 7 23-32

Significado de la atención centrada en el paciente.2

• Favorecer una mejor coordinación entre servicios y

niveles asistenciales.

• Promover la solidaridad social con los enfermos,

evitando la discriminación laboral y desmitificando la

sensación de tragedia asociada a la enfermedad.

• Establecer servicios multidisciplinares de apoyo

continuado para situaciones de crisis y urgencias.

• Integrar en la asistencia sanitaria, los principios de la

Declaración de Barcelona, consensuada por múltiples

asociaciones de pacientes en la asistencia sanitaria

Jovell A. La historia natural de la profesión médica vista por un paciente. Monografías Humanitas 2003: 7 23-32

La comunicación con el paciente: fundamento de la

confianza

Favorecedores de la comunicación con los pacientes

• Planificar la comunicación.

• Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible.

• Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y

conductas ajenas.

• Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente.

• Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere

conocer y lo que consideramos que debe saber.

• Satisfacer las necesidades de información conforme van

surgiendo.

• Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida

antes de tomar la decisión.

• Proporcionar ánimo y apoyo.

Recomendaciones para la comunicación del riesgo

• Combinar datos y juicios de valor.

• Evitar la utilización de términos generales para la descripción

del riesgo: poco probable, a veces, frecuentemente,…

• Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas.

• Utilizar denominadores de referencia habitual.

• Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de

probabilidades de la vida diaria .

• Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de

fracaso.

Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6%

Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran *

Que salga cruz al lanzar una moneda 1 entre 2

El reintegro en la lotería nacional 1 entre 10

Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción

1 entre 85

Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 100

Fallecer por accidente doméstico 1 entre 7.100

Fallecer por accidente laboral 1 entre 40.000

El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 65.000

Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 100.000

Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 500.000

Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob

1 entre10.000.000

*Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 modificada)

Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos de medicamentos y sus frecuencias correspondientes

• Muy frecuente >10%

• Frecuente 1-10%

• Poco frecuente 0,1-1%

• Raro 0,01-0,01%

• Muy raro <0,01%

Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use. EC Pharmaceuticals Committee. 1998

Principios éticos de la profesión médica

• Primacía del bienestar del paciente– Prioridad de sus intereses

• Autonomía del paciente– Respeto e información

• Justicia social– Distribución de los recursos– Justicia en el sistema de atención médica

Fundación ABIM, Fundación ACP-ASIM y Federación Europea de Medicina InternaLa profesión médica en el nuevo milenio: estatutos para la regulación de la práctica médica

Med Clin (Barc) 2002; 118 (18) 704-706

Afecto Confianza

Desconfianza Consideración

Construyendo confianza: competencia y atención

Escasa Destacada

Escasa

Destacada

COMPETENCIA

ATEN

CIO

N

Fuente: Palling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ 2003;327:745-748 

Cuando las cosas van mal: la comunicación en los sucesos

adversos

Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos. 1• Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle.• Considere aspectos personales del paciente como nivel educativo, diversidad cultural,

capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo.

• La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o su familia

puede reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones.

• El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una

explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación

o un litigio.

• Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los

hechos, - ¿qué ocurrió?-; más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos requieren

un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando posteriormente.

• Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea

comprendido. Para ello: hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente

especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa.

Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos. 2

• Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido.

• Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo

ocurrido y que formulen preguntas.

• Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo pueden

o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial.

• Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial más común es una

mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza.

• Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un monólogo,

anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente.

• Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios para

mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir.

• Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, subrayando los aspectos

clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar cualquier pregunta

que puedan tener en ese momento o en cualquier otro.

• Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en reuniones

posteriores.