LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA DEL HIATO

ESOFAGICO

E.R.G.E HERNIA DEL HIATO

• Se denomina ERGE a la presencia de sintomas clinicos y/o lesiones anatomopatologicas como consecuencia del reflujo gastrico al esofago.

Introducción.

• Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.

• El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido.

• El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando:

“calidad de vida”

Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico

PROTECTORES AGRESORES

Introducción.

• 7% población presenta pirosis diaria,• 14% una vez por semana • 15% una vez al mes.• Se calcula que el 27% de la población

consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.

• Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo.

• La mayoría de los pacientes se automedican.

Introducción

La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente.

Se calcula que el 75% de la consulta

por síntomas del tubo digestivo alto se deben

este padecimiento.

Fisiopatologia

• Incompetencia del EEI.

• Depuracion esofagica ineficaz.

• Alteraciones del reservorio gastrico.

BombaMotilidad

SalivaGravedadAnatomía

VálvulaPresión

LongitudPosición

ReservorioPresión

DilataciónVaciamiento

Secreción

Coordinación Esófago , EEI y Estómago

Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

Mecanismos Anti-reflujo

• Presión intrínseca de EEI

• Presión extrínseca de las cruras

• Situación intrabadominal

• Ligamento frenoesofágico

• Ángulo de His

• Presión intrínseca de EEI

• Presión extrínseca de las cruras

• Situación intrabadominal

• Ligamento frenoesofágico

• Ángulo de His

Saliva

Depuración

Esfínter Esofágico Inferior

Resistencia tisular

Peristalsis

Vaciamiento Gástrico

Barrera de moco, Gravedad.

Factores protectoresFactores protectores

• Hernia hiatalHernia hiatal

• Reflujo ácido y de Reflujo ácido y de pepsina pepsina

• Reflujo alcalinoReflujo alcalino

• Alteración motilidadAlteración motilidad

.Factores agresoresFactores agresores

ENFERMEDAD POR ENFERMEDAD POR REFLUJO REFLUJO

GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

AGRESORES

PROTECTORES

AGRESORES

PROTECTORES

E.R.G.E.

HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITISVista por arriba

E R N E

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Esofagitis

Ulcera

Metaplasia

Laringeas

Caries dental

Pulmonares

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico DIAGNÓSTICO

• Cuadro clínico• Radiografía• Endoscopia (97%)• Manometría • PHmetría de 24 horas(96%)• Prueba de supresión de ácido.

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)• PIROSIS PIROSIS

• REGURGITACIONES ACIDASREGURGITACIONES ACIDAS

• ERUCTOSERUCTOS

• SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.

• HIPOHIPO

• DOLOR EPIGASTRICO.DOLOR EPIGASTRICO.

• ODINOFAGIA.ODINOFAGIA.

POSTPRANDIALES Y POSTURALESPOSTPRANDIALES Y POSTURALES

(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE, ETC.)(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE, ETC.)

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA

Una de las características más importantes, probablemente Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones.aspiraciones.

Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.

ERGEDIAGNOSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA

(ATÍPICA)

• DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.

• BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.

• ASMA

• CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)

• MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.

• ARRITMIAS.

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DISFAGIA

HEMORRAGIA

PERDIDA DE PESO

ATAQUE AL ESTADO GENERAL

ANEMIA

COMPLICACION

Estudios complementarios

• Radiologia

@ identifica el reflujo espontaneo, en promedio, en el 40 % de los casos.

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y no debe usarse como tamizaje

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y no debe usarse como tamizaje

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEDE CONTRASTE

Sintomáticos 25-75%Sintomáticos 25-75%

Falsos positivos 20%Falsos positivos 20%

Esofagitis: Esofagitis:

Severa 98.7%Severa 98.7%

Moderada 81.6%Moderada 81.6%

Leve 24.6%Leve 24.6%

Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

ESTENOSIS POR REFLUJO

•UTIL PARA LAS COMPLICACIONES UTIL PARA LAS COMPLICACIONES

•PERMITE VALORAR DE MANERA PERMITE VALORAR DE MANERA

COMPLETA EL ORGANOCOMPLETA EL ORGANO

•PLANEAR LA ESTRATEGIA DE PLANEAR LA ESTRATEGIA DE

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

MÉDICOMÉDICO

DILATACIÓN DILATACIÓN

CIRUGÍACIRUGÍA

ESOFAGOGRAMA CON ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE

Estudios complementarios

• Vaciamiento gastrico

@ comidas marcadas c/radioisotopos.

@ las personas normales vacian el 60 % de una comida dentro de los 90’.

@ puede evaluarse por separado la fase liquida de la solida.

Estudios complementarios

• Manometria estacionaria

@ es el metodo mas exacto para evaluar la funcion del EEI y la motilidad del cuerpo esofagico.

ERGE Manometría.

• Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico.

• Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general.

• En nuestro país es un método disponible.

ERGE Manometría

• Presiones del esfínter menores de 10 mm

de Hg, se observan en el reflujo

patológico ( presión normal de 13 a 20

mm de Hg.)

• Es también muy importante valorar la

motilidad del esófago.

Estudios complemetarios

• pHmetria de 24 hs.

@ sensibilidad y especificidad del 96 %.

@ debe medir la frecuencia/dia de episodios de reflujo, duracion de cada episodio y tiempo total de exposicion de la mucosa esofagica a un pH < 4.

ERGE

phmetría de 24 horas

o Consiste en colocar al paciente una

pequeña sonda en el esófago terminal y en

el estomago, mide el contacto del ácido

con la mucosa esofágica, relacionando la

acidez, con los síntomas, los alimentos, las

emociones, el trabajo, el sueño, etc.

o Esto nos permite correlacionar el cuadro

clínico con lo que sucede en el paciente.

ERGE

pHmetría de 24 horas

Para muchos autores este es el

Estándar de oro y es indispensable

para decidir el tratamiento quirúrgico.

Estudios complementarios

• Endoscopia

@ es el metodo de eleccion para diagnosticar esofagitis y sus complicaciones.

ERGEERGE Estudio Endoscópico Estudio Endoscópico..

Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis

El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida.

Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis

El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida.

Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

E R G E

• Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo

• 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE

• Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo

• 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE

Diagnóstico endoscópico

The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

ERGE ERGE DDiagnóstico endoscópicoiagnóstico endoscópico

• Personal, equipo e instalaciones adecuados

• Pocas contraindicaciones y complicaciones.

• Mejor indicación en formas recurrentes y complicados

• Las clasificaciones son muy útiles.

• ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

• Personal, equipo e instalaciones adecuados

• Pocas contraindicaciones y complicaciones.

• Mejor indicación en formas recurrentes y complicados

• Las clasificaciones son muy útiles.

• ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

E R G E

S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O

S í n t o m a s r e c u r r e n t e s

e n d o s c o p i a S I

S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s

e n d o s c o p i a S I

E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s

C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )

ERGEERGE

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E R G E

S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O

S í n t o m a s r e c u r r e n t e s

e n d o s c o p i a S I

S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s

e n d o s c o p i a S I

E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s

C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )

ERGEINDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO

ERGE TrERGE Tratamientoatamiento

• Medidas mecánicasMedidas mecánicas• Modificación dietética y Modificación dietética y

hábitos socialeshábitos sociales• Reducción de la acidez Reducción de la acidez

gástricagástrica• Fármacos tónicos del Fármacos tónicos del

EEI.EEI.

ERGE ERGE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS MEDIDAS DIETÉTICASDIETÉTICAS

• BAJAR DE PESOBAJAR DE PESO• FRACCIONAR FRACCIONAR

COMIDASCOMIDAS• EVITAR AEROFAGIAEVITAR AEROFAGIA• NO FUMARNO FUMAR• EVITAR LICOREVITAR LICOR• IRRITANTESIRRITANTES

ERGE TRATAMIENTO

MEDIDAS MECÁNICAS

• MasticaciónMasticación• Evitar decúbitoEvitar decúbito• Evitar movimientosEvitar movimientos• Evitar presión Evitar presión

abdominalabdominal

15 cm15 cm

ERGE TRATAMIENTO

• Antiácidos

• Bloqueo h2

• Bloqueo bomba

• Procinéticos

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

ERGEINDICACIONES PARA CIRUGIA

•Imposibilidad de realizar tto. medico.

•Jovenes con severa incompetencia del EEI.

•Presencia de sintomas atipicos con regurgitaciones persistentes.

•Estenosis recidivante o ulcera penetrante.

•Pac. Asintomaticos con esofagitis severa.

•Esofago de Barrett c/displasia G III

CAMBIOS POSTQUIRURGICOS

DeseablesDeseables

Principios de Tratamiento Quirúrgico

• Restablecer presión del EEI,

al doble de gástrica• Esófago abdominal 1.5-2 cm• Relajación del EEI con

deglución. Conservar vagos.• Sin tensión.

PREOPERATORIO POST OPERATORIO

GRACIAS