SÍNDROME DEL NIÑO AGREDIDO Y ABUSO SEXUALDr. Madrigal

Generalidades de FRACTURAS:

Para que se produzca una fractura (Fx) tienen que haber ciertas condiciones. Si la persona ya tiene una Fx, este ya puede ser un criterio para sospechar. Asociada a cualquier fractura se debe evaluar los mecanismos por los cuales se producen las fracturas. Aunque no es infrecuente que un niño pequeño sufra una caída, es infrecuente sufrir una lesión grave exclusivamente por esa caída.

Estudio en Australia: se observó que las precipitaciones accidentales de niños desde una baja altura (cama, ventana) y se concluyó:

Una precipitación <1 metro raramente produce fx de cráneo o clavícula. <2 metros raramente conmoción cerebral o hematoma subdural. < 3 metros no hay reporte de muerte ni daño cerebral.

Para que haya un trauma severo, debe de haber una energía mayor que simplemente la energía ocasionada por la gravedad.

Estudio de 782 niños de menos de 5 años con precipitaciones desde una cama o un sofá:11 niños tuvieron diagnósticos verdaderamente importantes (fx de clavícula, húmero, cráneo o hematoma subdural).

Un trauma severo requiere cierta fuerza.

Aunque cierto tipo de fx están asociadas a abuso físico por agresión a un niño, ninguna fx simple puede ser considerada como diagnóstica (indicado por la Asociación Americana de Ortopedia), no hay fxpatognomónica en este síndrome.En casos de abuso físico lo mas frecuente son las fx de costilla, cráneo, diáfisis y metáfisis de huesos largos (tibia o peroné, rara vez fémur).

Fx de las diáfisis:1. Fx transversal : pensar en una fuerza perpendicular. Importante tener en cuenta esta

relación para corroborar la historia.2. Fx oblicua o espiral : se piensa en fuerza de rotación. Ej: cuando se alza a un niño de la

cuna donde se hace un movimiento de rotación a pesar de sentir resistencia al movimiento.

Las fracturas de fémur no es común en lactantes, es más común en niños que ya caminan y corren.

Fx de la metáfisis:Requieren una fuerza bastante grande, suelen se por aceleración-desaceleración como en sd niño sacudido. Fx en esquina o en asa de probeta es un tipo. No descarta puñetazos o golpes directos. Suelen producirse por movimientos bruscos de aceleración y desaceleración o torsión de la extremidad a consecuencia de una sacudida violenta. Se observa desprendimientos pequeños

de fragmentos de los extremos de los huesos por sacudidas y rotaciones forzadas, con fragmentación de la metáfisis y fractura de la diáfisisLa fuerza requerida no puede generarse por caídas simples u otros accidentes pequeños en el hogar.

Fx costales:Son infrecuentes a consecuencia de un accidente durante la infancia, se ha visto que si es por maltrato puede estar provocada por compresión de la cavidad torácica, como ocurre en el sd del niño sacudido o también cuando se comprime por una patada o por colocar la pierna y el peso del adulto sobre el niño.Si la compresión es anteroposterior, hay un arco de palanca entre la articulación con la vértebra y se produce una fractura en el arco posterior, las cuales son las más frecuentes. Si la fuerza es lateral, la fractura se da en el arco medio. También ocurren en arco anterior.

En las maniobras de resucitación sólo se presentan fracturas en el 2% de los casos ya que el niño posee huesos con gran capacidad elástica que evita que se fracturen. Dichas fx pueden ser tanto anteriores como posteriores.

Fracturas vertebrales:Se presenta en el maltrato infantil cuando se golpea al niño intencionalmente contra un encimero (como un mueble de cocina) con hiperflexión de la columna. Lo que ocurre es un aplastamiento de los cuerpos vertebrales. Es muy raro que haya una fractura vertebral en un niño.

Fracturas en cráneo:El TCE es la causa más común de muerte por abuso físico. Pueden producirse fracturas lineales, por un golpe directo, el inicio de la factura estaría dado por el sitio de impacto, y correría esta fractura por las zonas del cráneo que sean menos densas y más frágiles. Si se golpea con un martillo podrían verse fracturas deprimidas y con un patrón de araña. El niño podría tener en la parte externa, desde una simple excoriación, hasta una herida contusa o exposición de masa encefálica. Podría producirse también los hematomas subdurales, epidurales o hemorragias subaracnoideas, produciendo, desviación de estructuras de la base del cerebro, causando alteración de la conciencia, lesión de los centros respiratorios y producir la muerte. O también podrían verse hemorragias en el parénquima.Las fracturas nasales son comunes, hay que tomar un perfilograma, con una radiografía AP y otra lateral del cráneo.

Radiografía Jorgito: se observa un callo óseo a nivel del arco posterior que tiene zonas radiolúcidas, lo que indica que no está completamente calcificado y que es reciente y que no hubo inmovilización del niño; indicando que le ocurrió una compresión anteroposterior. Esto es muy importante para poder determinar la etiología y el tiempo de la lesión!!!!

AlopeciaCuero cabelludo con alopecia por arrancamiento hay que hacer dxdx con alopecia producida por sífilis, o cualquier otra enfermedad que cause alopecia.

ABDOMENEn pared abdominal pueden verse nada o lesiones mínimas, mientras que internamente se ve la mayoría de lesiones: laceraciones de bazo, intestino, mesenterio, hígado, riñón.Además, puede presentarse una muerte posterior por rabdomiolisis - mioglobinuria, por tanto traumatismo en el músculo, por lesiones severas y producirse una insuficiencia renal.

QUEMADURASSuelen reproducir el objeto que las produce como cigarrillos o plancha.Se dice que solo del 10-25% de las quemaduras son resultado de abuso. Poner mucha atención en casos de lesiones en tándem.

Cuando son quemaduras por agua, hay que hacer dxdx entre inmersión accidental o no accidental.Ej: Por inmersión en una tina… accidental vs no accidental. Imaginarse el siguiente cuadro: Hay una tina con agua caliente, a 60-70° C, hay un niño pequeño el cual puede caminar, él accidentalmente podría introducirse en el agua o que alguien a propósito lo introduzca, ¿cómo diferenciar una de la otra?

En el cerebro de Jorgito se observa hemorragia subdural, por lo que indica que a este niño también, lo golpearon en la cabeza. En el hígado hay una laceración tan grave, que divide los dos grandes lóbulos del hígado. Tenía un hematoma retroperitoneal y una colección a nivel de peritoneo. En el escroto, al abrirlo sale sangre y tenía un hidrocele, por lo que aparente que la sangre a nivel peritoneal había bajado hasta el escroto. Los pulmones tenían edema de pulmón, lo que habla que tenía una sobrevida, que lo agredieron y luego lo dejaron morirse. Hubo un tiempo en el que se podía hacer algo por el niño y no se hizo nada. Lo encontró el padrastro.Al encontrar estos hallazgos anatómicos, se lo indica al jefe y le comunica que le padrastro está esperando el cuerpo.Al preguntarle qué fue lo que pasó con el niño, él cuenta que el niño había quedado dormido en su cama y minutos después cuando él sube, el niño estaba tirado y ya muerto.

• Solo se requiere 1-2s de inmersión para producir una quemadura de segundo grado.

SUSTANCIAS TOXICASUso de tranquilizantes para intoxicar o tranquilizar al niño.

Sd de Munchaussen by proxy (por poderes):la madre principalmente provoca a sus hijos enfermedades ficticias (inducen los síntomas y signos) con el objetivo de obtener una ganancia secundaria mal definida y de origen inconsciente, no es tan obvia la ganancia, es más por una retribución del sistema a la madre. Se los ponen en el fresco, en la leche, en el gerber. Es frecuente en personal de salud porque tiene acceso a los medicamentos y tienen la habilidad.

Se ha visto que de los perpetradores:

• 35-45% son personal de enfermería• 5% empleados de consultas médicas• 3% trabajadores sociales

Estadoponderal:Medir la niño y pesarlo para valorar si tiene una restricción del crecimiento.

EMOCIONALEs la mas severa, la que dura mas en el tiempo y daña más.

En emergencias el niño agredido puede presentarse principalmente de dos formas:1. Terror del niño cuando aparece un doctor hombre y que se calme con una doctora o

viceversa. Ese sexo fue el que le produjo el daño. 2. Vigilancia helada: Rigidez de la cabeza, flacidez de los miembros y que no quite la vista

de quien lo esta revisando.

El niño suele teneruna vigilancia helada: el niño tiene los ojos abiertos, está consciente de todo, probablemente lo siga con la mirada, sienta desconfianza, pero no se mueve, está paralizado, usted lo puede mover, pero tienen flexibilidad cero. Algunos muestran horror, cuando se acerca el adulto, puede ser que sea sólo con el del mismo sexo del agresor. Tienen una actitud indiferente, apática.Está triste, temeroso, cierra los ojos o interpone los brazos cuando el médico se acerca. Están quietos pero atentos a todo lo que el médico hace.Estas suelen ser las pruebas más importantes, ya que las secuelas que dañan más a la persona, cuando sea un adulto hasta que muera, son las del trauma psíquico. La persona que fue abusada ya sea de forma física, psicológica, per sobretodo sexual, suelen tener una vida manchada por esto y siempre en todos los aspectos de su vida van a tener un tinte de diferencia con respecto a todos los demás. Podría verse afectada su relación de pareja, en cuanto al afecto, que no le guste recibir o dar afecto, o para relacionarse sexualmente, pueden tener frigidez, anorgasmia.Se ha relacionado en algunas publicaciones el abuso con fibromialgia. También, en la parte académica, debido a su autoestima baja, tienden a ser excelentes estudiantes y sobresalir, para aplacar el daño. Tienen un hueco en la psique que no lo llena nada. Lo pueden tratar de llenar teniendo muchas parejas sexuales, huyéndole a las relaciones interpersonales, no quieren tener chiquitos, cada persona tendrá sus mecanismos y esto los aleja de la normalidad estadística que podemos tener todos nosotros, por eso se valora este síndrome.

MANEJO CLÍNICO FORENSE GENERAL• Interrogatorio con mecanismo de trauma• Contusiones y lesiones (describir longitud, localización y tipo de lesión).• Peso y talla• Signos vitales• Control metabólico• ABC• Maniobras para mantener la vida y conservar la salud.• Laboratorios (control metabólico, hemoleucograma, coagulacion, laquetas, PFH, PFR,

pancreaticas)• Estudio del niño desnudo, en compañía de otro adulto.• Observar actitud y describirla• Observar ropas, el estado de higiene

• Estudio de imágenes y estudios de gabinete.• Estudiar los antecedentes

• Pedir expedientes• Radiológico Barrido Óseo: sirve para ver trauma óseo reciente o antiguo.

Estudio radiologicoAquí es importante siempre revisar todos los antecedentes del paciente, y ojala pedir todos los expedientes que tenga el niño. Para el estudio radiológico, los niños muy pequeños caben en una placa y a esto se le llama un barrido y en la medida de los posible siempre hay que tomarlo. Si hay un hermano, sobre todo si es gemelo, y hay un hallazgo radiológico en el niño en estudio, hay que tomarle una radiografía también al hermano, pues es muy frecuente que haya maltrato en toda la familia y sobre todo en los hermanos gemelos, de acuerdo a los estudios que se han realizado. Si el niño ya es más grande y no se le puede hacer un barrido, se le toma una placa a todos los huesos del cuerpo: cráneo, tórax, huesos largos, manos, pies, pelvis y columna vertebral. Ya una vez que se encuentre la lesión, se pueden hacer otros estudios como el TAC si se quiere ver algún tipo de hemorragia, o la resonancia para ver un poco más el edema cerebral y los tejidos blandos.

Estudios de laboratorioRealizar pruebas de coagulación y plaquetas porque si se encuentra algún tipo de hematoma, tumor o sangrado, en un juicio pueden decirnos que estas lesiones no son traumáticas, sino que son por alguna enfermedad, entonces nosotros sacamos estas pruebas y exámenes de laboratorio para demostrar que todo estaba normal.

Hacer pruebas de función hepática, sobre todo cuando hay trauma abdominal porque pueden estar alteradas al igual que las enzimas pancreáticas.

En general, se debe realizar cualquier otro examen o estudio que esté relacionado con el caso o que pueda tener relevancia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl dx diferencial es todo el curso de pediatría, porque en general cualquier cosa podría mimetizar un síndrome de menor agredido, sin embargo se van a mencionar algunos de los más importantes que se deben tomar en cuenta:

• De las equimosis tipo petequial

Llanto, vómito o tos vigorosa: pueden producir petequias sobre todo en la faringe y en la cara de niño. También pueden producir hemorragias subconjuntivales.

Trombocitopenia y PTL y cualquier otra discrasia sanguínea. Faringitis estreptocóccica. Puede producir petequias o eritema a nivel de la boca

y a nivel de la orofaringe. Meningococcemia. Produce un rash puntiforme. Tosferina

• De las equimosis en general

Púrpuras Hemofilias Hemangiomas Mancha mongólica: es una mancha café con leche usualmente localizada entre

el sacro y las nalgas, se nace con eso y no tiene nada que ver con trauma. Dengue

• De enfermedades de los huesos

Osteogénesis imperfecta Osteopetrosis: es una hiperostosis o crecimiento exagerado del hueso que se

manifiesta en el cráneo usualmente. Da un signo radiológico conocido como signo del antifaz.

Sífilis terciaria, aunque también la secundaria puede ser un diagnóstico diferencial sobre todo por el rash.

Raquitismo: casi no se ve en la actualidad. Osteosarcoma Osteonecrosis

• Dermatitis por contacto

Hay muchas patologías que se van a ver en pediatría que tienen que ver con rash, por ejemplo la enfermedad de Kawasaki y muchas otras que producen alteraciones en la piel que podrían hacer pensar en trauma, equimosis, petequias y asfixia y por eso es importante el diagnóstico diferencial.

El niño que es maltratado una el tiene un altísimo riesgo de ser maltratado otra vez. 5-15% son asesinados, 25% son nuevamente maltratados.

Jorgito, que tenía una laceración hepática, una hemorragia en la aurícula derecha, edema pulmonar, fracturas costales, callos óseos, no solo en costillas, sino también en isquion y fémur. Esto evidenciaba que este niño había sido maltratado en el tiempo. Jorgito tenía también una hipoacusia de origen congénito, un hidrocele y un síndrome de déficit atencional con hiperactividad; es decir tenía muchos factores de riesgo, además de tener un padrastro y estar muy pequeñito. Ningún médico sospechó nada, y digamos que esto no está mal porque talvez iba por la hipoacusia y le hacían los controles que tenían que hacerle, o iba por el hidrocele y nada más le examinaban el escroto, porque cuando los médicos se especializan tienden a olvidar el resto del cuerpo. Sin embargo, la autopsia del niño se hizo un 1 de enero, y en la última semana de diciembre el niño consultó a emergencias y lo vio un ortopedista. El niño tenía una fractura de antebrazo pero también tenía callo óseo. El ortopedista puso: “niño se refractura en la muñeca. Plan: enyesar.” Esto fue 3 días antes de que lo mataran; el ortopedista lo que tenía que hacer era haber sospechado y además avisar al poder judicial. No es un homicidio simple, es un homicidio calificado porque ha sido planeada su agresión en el tiempo y terminó en la muerte.

En resumen1. Siempre sospechar.2. Ser cauteloso y no involucrar a la familia falsamente. 3. Usar A/D (a descartar), ee (en estudio), antes de poner un dx definitivo de síndrome de

niño agredido.4. Hacer anotaciones claras, con buena letra que entienda el resto de la población, ya que

pueden ser utilizadas en el fuero judicial para ayudar a las personas que ya no se pueden defender o a los niños que en general no se pueden defender y para lograr este objetivo es necesario leer todos los expedientes que el niño tenga.

5. Entrevistar por separado a padres y niño. Se debe evitar contaminación, represión o re-victimización.

6. Usar fotografías para documentar la lesión.

SÍNDROME DE NIÑO SACUDIDO

Hallazgos: Hematoma subdural, hemorragia retiniana, Fx usualmente costales en arco posterior. Si es sd niño sacudido impactado, puede presentar fx en cráneo con daño encefálico y hemorragia subaracnoidea. Daño axonal difuso, hemorragia nervio óptico, por compresión en el tórax equimosis.

Definición:Síndrome que se produce cuando el niño es tomado por los hombros, axilas o tórax y es sacudido violentamente hacia adelante y hacia atrás respecto al tórax, produciendo fuerzas de aceleración y desaceleración.

El problema es que estas fuerzas de aceleración-desaceleración son capaces de producir daño axonal difuso; es decir son extremadamente lesivas, incluso más que un garrotazo donde probablemente solo se pierda la conciencia unos minutos y ya. Pasan mucho en los accidentes de tránsito, donde hay aceleración y desaceleración de la masa encefálica y se genera de igual forma un daño axonal difuso. Esta fuerza es tan lesiva que el cerebro del niño cuando uno lo extrae es como una gelatina, se rompe. Para evitar esto, lo que se hace es que al momento de la extracción se conserva en formalina. Se ha visto que predomina en niños de 2 años, donde es más fácil de diagnosticar (se ha visto hasta en niños de 5 años) y tiene una alta mortalidad, depende de la biografía y el país, pero por lo general tiene una mortalidad cercana al 30%. Hay técnicas de disección para valorar este síndrome, una de ellas es disecar el cuello por detrás para ver hemorragias que puedan existir en la parte posterior.

Hay un pródromo: Inicialmente, después de sacudir al niño, hay un cuadro muy difuso, se puede parecer a cualquier cosa, incluso una meningitis. El niño tiene letargia, vómito, irritabilidad, pérdida de conciencia, apneas, convulsiones (en un 79% de los casos), fontanela abombada, paresia, hiperreflexia, midriasis y puede caer en coma. Es decir, se puede parecer a cualquier cosa que produzca hipertensión endocraneana, meningismo, meningits, encefalitis, etc. Esta es como la fase prodrómica. Luego se pueden ver las siguientes entidades:

1. Hemorragias retinianas

Estas hemorragias aparecen hasta en un 65-95% de los casos, y suelen disponerse en capas en la retina; en este momento no interesa saber cuáles son esas capas solo saber que hay varias capas. Asocia retinostisis, desdoblamiento o desprendimiento de la retina, hemorragia en humor vítreo. No so patognomónicas, porque también se pueden ver en otras circunstancias, hasta por el parto eutósico.

Posiblemente quien puede ayudarnos a ver esto es un oftalmólogo, por lo que si vemos algo que nos parezca una hemorragia retiniana debemos llamar a un oftalmólogo. Hay varios mecanismos que se han postulado en relación con su génesis, pero no se van a ver. En la autopsia, se sacan los globos oculares y se puede hacer una histología y enviarla a patología y además suele verse hemorragia dentro del parénquima cerebral con la misma forma de los nervios ópticos. Estas hemorragias pueden complicarse con una hemorragia vítrea o con un desprendimiento de retina incluso.Es importante tener en cuenta que las hemorragias retinianas NO son patognomónicas de este síndrome, pueden verse en cualquier otro tipo de patología, incluyendo cualquier traume por fuerzas de aceleración-desaceleración. Además suelen verse hasta en un 40% de los nacidos por parto eutócico, sin embargo resuelven en 4 semanas. Otras causas son

▫ Trastornos hematológicos▫ Trastornos de coagulación▫ Vasculopatías▫ Deformaciones craneales▫ Meningits▫ Hipertensión intracraneana

Hay que tener en cuenta que producir una hemorragia retiniana en niños tampoco es tan fácil. Una precipitación de 3 a 4 pies de altura (aproximadamente 1m) en los estudios, se ha descrito como causa de hemorragia retiniana UNILATERAL intraretinal en bebes de 1 a 4 meses. Es decir que tiene que ser un traumatismo bastante severo para que produzca una hemorragia en ambos ojos, lo cual sí suele suceder en un sd del niño agredido. En casos de traumatismo directo, puede ser que lo que veamos sea algo unilateral.

2. Hematoma subdural

Entre la duramadre y la corteza cerebral existen unas venas que se llaman las venas puente. Cuando hay un movimiento de sacudida y aceleración-desaceleración, estas venas se rompen produciendo un hematoma subdural. Usualmente en este síndrome es interhemisférico posterior, porque es por laceración de las venas puente, no es por una laceración de la dura. El hematoma subdural también se puede ver en traumatismos directos, precipitaciones, etc.

3. Hallazgos cerebrales Daño axonal difuso: como consecuencias de las fuerzas de aceleración y

desaceleración. Este daño axonal es por una elongación de los axones que permite salidas de neurotransmisores, alteración de la cognición, procesos inflamatorios, etc. Este daño se ha visto también en golpes bastante importantes pero vamos a aprenderlo como solo en fuerzas de aceleración desaceleración.

Edema cerebral: Normalmente es secundario a la irritación por alguna hemorragia subaracnoidea que se haya producido en el impacto, por el efecto de masa, o por la sacudida per se que en cuyo caso sería algo primario. Lo que hace el edema cerebral es comprimir estructuras cefálicas, disminuye el aporte de oxígeno y se produce hipoxia y por lo tanto puede infartarse inclusive con isquemia importante(lesión isquémico-hipóxica que me produce edema cerebral). Hay personas que tienen un edema tan severo que se les licúa el cerebro.

Sd de Compresión.

4. Fracturas metafisiarias en asa de cubeta

Debido a que se sacude el cuerpo y con ello los huesos largos, una buena parte de la metáfisis se rompe (Fx en forma de cuña). Ese pequeño fragmento queda ahí aislado y es lo que se llama una fractura en esquina metafisiaria y obviamente tiene que haber una fuerza importante y un movimiento brusco para que se pueda producir. Se da tanto en miembro inferior como superior.

5. Fracturas del arco posterior costal

Se dan en 30-70% de los casos. Efecto de palanca con respecto al eje vertebral. Se dan entre T4 y T9 usualmente.

SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO IMPACTADO

Una cosa es que se sacuda el niño y otra cosa es que después de sacudirlo se golpee contra la pared. Este síndrome se caracteriza por presentar una lesión por contusión primaria que sería un golpe en la zona de traumatismo; pueden verse equimosis, hematomas epicraneanos, heridas contusas, hemorragias por contusión cerebral, entre otras.

Fuerzas triviales como aquellas relacionadas con juegos de rutina, columpiarse o caídas de baja altura son INSUFICIENTES para explicar las causas de todo el síndrome. No siempre está todo florido, es decir con todos los elementos que se acaban de ver, sin embargo los casos son altamente sospechosos. Ninguna otra condición médica mimetiza todos los hallazgos de este síndrome de sacudida-impacto, lo más parecido es un accidente de tránsito por colisión o por caídas que involucren fuerzas de aceleración y desaceleración, pero en este tipo de accidente hay otros hallazgos también. En otras palabras no hay nada patognomónico del sd del niño sacudido impactado y por lo tanto se pone en el expediente A/D (a descartar).

Este síndrome se ve en niños menores, ya en adultos no, aunque si uno le agita la cabeza alguien con movimiento angulares fuertes podría producirle rupturas de venas puente, hematoma subdural e incluso daño axonal difuso, pero no el síndrome.

DELITOS SEXUALES

Agresión sexual: relación de carácter sexual no consentida que se consigue por medio de la violencia lo intimidación.

Ningún menor de edad está en capacidad física, psicológica o emocional o legal, para consentir un contacto sexual con un adulto, por lo que un menor siempre está en una posición de desventaja en comparación con un adulto.

La ley hace una distinción entre abuso sexual y violación. Abuso sexual seria tocamiento en área genital, pechos, nalgas, exposición a pornografía. Violación necesariamente implica penetración con pene, dedos u objetos, por vía oral, vaginal o anal.

ABUSO SEXUAL ≠ VIOLACIÓN

Se menciona que bajo esta definición de abuso y violación que tiene la Ley si durante la realización de un examen físico le evaluamos mucosa a una persona sin su consentimiento y esta nos denuncia nos podrían culpar de violación. En resumen SIEMPRE PIDAN PERMISO

Es importante tener en cuenta que el concepto violación es un término judicial, no es un término médico. Esto quiere decir que un médico no puedo poner en un expediente el diagnóstico de violación, lo que se debe poner es: “agresión sexual en estudio”.

Ni siquiera el médico legal utiliza el término: violación. Ejemplo de un juicio donde hay signos de que hubo penetración:

Juez: -Doctor, ¿hubo violación?Doctor: -Señor juez, reformúleme la pregunta.Juez: - Doctor, hay evidencia clínica que sugiera que en la víctima hubo penetración de algún objeto compatible con la introducción de un objeto romo y duro, como lo puede ser un pene en erección. Doctor: -Sí

Y ya con esta respuesta, es el juez el que interpreta que sí hubo violación.

Para hacer examen físico se divide el cuerpo en tres1. El área genital: incluye genitales y ano. 2. Área Paragenital: incluye hipogastrio, cara interna del muslo, nalgas y periné3. Área extragenital: el resto del cuerpo.

Esto se divide asi porque los hallazgos del área genital pueden extenderse al área paragenital, por ejemplo, pelos, fibras, fluidos, piedras, sangre, saliva.

Anatomía femenina

A demás de las estructuras que se mencionan en la imagen de la izquierda, hay una estructura que no se toma en cuenta con frecuencia pero a nivel de la medicina forense es muy importante. Esta estructura es la horquilla perineal, la cual se encuentra inferior al vestíbulo; su importancia radica en que este sitio se encuentra con frecuencia muchas lesiones. Debido a esto es importante identificar dos regiones: Fosa navicular: Se encuentra entre el borde del himen y el borde de la horquilla. Es la

región donde se forma como un “camanance” al separar las piernas. Fosa posterior: Se encuentra inferior a la horquilla, es donde se

tensa la horquilla al separar las piernas. También se conoce como fosa posterior Fourchette. Esta zona es importante en medicina forense, ya que es un sitio frecuente de lesiones en caso de penetración forzada a través de la vagina, especialmente en niñas; debido a la friabilidad del tejido mucoso.

Himen

En la mitología griega, Himen (Himeneo) era un joven bien parecido, hijo de afrodita, era el dios del matrimonio. Es un repliegue de mucosa que oblitera parcialmente la desembocadura de la vagina.

Para explorarlo tenemos dos posiciones;

1. Posición de rana: La paciente se coloca sobre la camilla en decúbito dorsal, y se flexionan y separan las rodillas de la paciente.

2. Posición de rana sobre la madre: Es una adaptación de la posición anterior. En esta posición la madre o alguna persona de confianza de la niña (preferiblemente del mimo sexo que la víctima) se coloca sobre la camilla, y sobre los regazos de dicha persona se coloca a la paciente. Se le pide a la madre que abra las piernas de la niña y la sostenga.

A demás de colocar a la paciente en la posición de rana, se deben de realizar otras maniobras con el fin de ver el himen; como la tracción de los labios mayores. Lo que se hace es colapsar los labios mayores hacia el centro y luego traccionarlos hacia donde se encuentra el examinador separándolos, como se muestra en la imagen de la derecha. Está técnica funciona en el 60% de los casos, en el otro 40% no, por lo que muchas veces se debe repetir esta maniobra.

Esta maniobra se puede realizar cuantas veces sea necesario, sin embargo es importante tener cuidado al realizar esta maniobra, para evitar romper el himen u otras estructuras . Si la tracción de los labios mayores no es suficiente para observar el himen, también se le puede pedir a la paciente que tosa; ya que esto puede favorecer que el himen se extienda y se pueda observar el orificio.

Clasificación de Himen según forma:

Fosa NavicularFosa

Anular u ovalado, es el más frecuente. Cuando no se encuentra centrado se le llama, anular excéntrico.

Semilunar: Es el segundo en frecuencia, tiene una parte plana y una parte curva. Se debe tener cuidado con esta forma de himen, ya que se podría confundir con desgarros (la parte curva)

Criboso: Tiene varios huequitos. Acorazonado: Con forma de corazón. Con bandas transversales: También es importante

diferenciarlo de la ruptura. Redundante: Es cuando hay tanta membrana que no se ve

tenso, se ve carnoso y protruye. Cuando se comienzan a separar los bordes, se ve que todo está unido. Esta muy asociado con el himen dilatado o complaciente.

Labiado: A nivel longitudinal posee dos salientes, por lo que los bordes superior e inferior parecen rupturas.

Imperforado Fimbriado: Es como un montón de “botellitas de mandarina”.

También existen atipias y malformaciones. Si en el examen físico no se observa se debe anotar en el expediente que no se vio. Si no es capaz de definirlo entonces es mejor no poner nada.

Clasificación por elasticidad:

1. Himen dilatable o complaciente: Es el himen que permite el paso de uno o dos dedos, y al extraer los dedos regresa a su forma original.

2. Himen dilatado: Es el himen que se presenta anormalmente grande, con un reborde himenal adelgazado. En este caso al introducir uno o dos dedos y extraerlos el himen queda abierto o dilatado. El himen dilatado puede ser congénito o adquirido.

En adultas con vida sexual activa se pueden introducir dos dedos a la exploración.

Se usan dos dedos porque puede asemejar el grosor de un pene, por lo que si caben dos dedos cabe un pene. Si me encontré un himen dilatado o dilatable es posible que por ahí pase un pene.

En niñas esto no se explora.

En una adolescente postpuberal puede evaluarse elasticidad al introducir un dedo. A penas se sienta una restricción o la niña se queje entonces se detiene la exploración, en caso de que se logre introducir uno se trata con dos dedos y se detiene ahí.

Diámetro Transverso del Himen< 2 años 4mm

2-5 años 5mm5-9 años 9mm

10 años hasta la pubertad 1,5cm

Violación

No es un término medico sino jurídico. JAMAS PONER EN UN DICTAMEN "VIOLACION".

Actualmente se usa cuando se usa pene, dedos, objeto a través de vagina, ano o boca cuando sea en contra de la voluntad de la persona penetrada.

Medicamente se debe describir los hallazgos y se pone "compatible con la introducción de un objeto romo (como un pene en erección) por el mecanismo de presión...”.

Que puede producirse por una penetración?

● Nada, porque le himen era dilatable● Desgarro

○ Completo, si alcanza el borde de inserción○ Incompleto○ Sabemos si es reciente porque hay sangrado, edema, equimosis, dolor, eritema. ○ No se admite que los ejercicios violentos (equitación, baile, separación brusca o

amplia de las piernas) ni por masturbación. ● Escotadura, muescas en el himen donde no podemos describir su mecanismo y que no

llegan al borde de inserción. Las escotaduras antiguas alcanzan el borde de inserción pero esta cicatrizado, esto significa que la ruptura ocurrió hace más de 10 días. Si tiene los signos anteriores tiene menos de 10 días. Una ruptura del himen nunca se vuelve a pegar.

En las niñas menores de 6 años, el coito es anatómicamente imposible. Esto debido a que el ángulo subpúbico es muy agudo; es una barrera ósea que no permite la introducción del pene. Debido a esto las lesiones suelen ser externas. En el caso de forzar la penetración se producen desgarros que producen la unión de la vagina con el ano. En niñas entre los 6 y 11 años, puede ocurrir el coito, pero con ruptura del periné o tabique rectovaginal. En niñas mayores de 11 años, sí puede haber penetración con o sin ruptura del himen.

Respuesta a la Entidad Judicial

Si al momento de la exploración, se encuentra evidencia de que hubo desgarro himenal, se debe contestar médicamente ante la entidad judicial de la siguiente manera:

“El himen presenta desgarros análogos a los que produciría la introducción de un cuerpo rígido y duro a través de la vagina, como lo podría ser un pene en erección u otros objetos romos”.

Genitales Masculinos

Se debe revisar el: escroto, cuerpo del pene, surco balanoprepucial, glande, uretra, retraer el prepucio, frenillo. Importante tocar los cuerpos cavernosos en busca de fibrosis, exprimir el pene en busca de secreciones, tomar muestras del pene ya que se puede encontrar materia fecal o secreciones vaginales.

Las violaciones en niños, generalmente tienen que ver con un convencimiento, en los varones el sujeto que generalmente es un hombre que comienza a darles regalos, si el niño no tiene una figura paternal, se convierte en una figura paternal para ese niño. Posteriormente comienza a introducir un dedo en el ano, luego dos dedos, y termina introduciendo el dedo. Estas personas suelen amenazar a los niños diciéndoles:

1. Si cuenta, lo mato a usted y/o mato a su familia.

2. Si cuenta, a su papá se lo van a llevar a la cárcel. Y como su papá es el que mantiene a la familia, ustedes no van a tener que comer.

Ano

Es un conducto de aproximadamente 4cm de longitud, (en niños es de 2cm). Se debe valorar:

Pliegues radiados: Son los que se conoce como “el asterisco”. Hay separarlos, ya que entre cada pliegue pueden haber desgarros.

Tono de los músculos esfinterianos:

Esfínter externo (voluntario) Esfínter interno (involuntario)

Existencia de lesiones, como el empalamiento. El empalamiento es un tipo de contusión compleja que se produce al introducir un objeto a través del ano, con tal fuerza que lesiona también los órganos internos.

Signo Reflejo del Ano

Normalmente, cuando una persona se pone de “cuatro patas”, como se muestra en la imagen de la derecha, esta contrae tanto el esfínter interno como el externo. Después de unos segundos cuesta mantener el esfínter externo contraído, por lo que este se abre pero el esfínter interno se mantiene cerrado. En casos de penetración anal violenta que no ha sido precedida por lubricación o la introducción progresiva de un objeto, disminuye el tono del esfínter interno, por lo que cuando se coloca “de cuatro patas”, después de unos segundos cuando se abre el esfínter externo, el esfínter interno

ya se encuentra dilatado por lo que se llega a observar el recto. A este signo se le conoce como signo reflejo del ano.

¿Las personas que han sido violadas a través del ano tienen alguna consecuencia fisiológica? En algunos casos puede haber lesión del esfínter, pero esto ocurre en el menor de los casos. Generalmente el ano sana completamente, por lo que es el órgano que menos habla de una violación. Esto quiere decir, que el hecho de no encontrar una lesión en el ano, no descarta que haya habido una penetración.

Toma de Muestras

1. Primero hay que asegurarse de que haya una cadena de custodia.

2. Hay que asegurarse de tener el material necesario para tomar la muestra de forma adecuada, como lo son: aplicadores estériles de algodón, bolsas de papel.

3. Se debe mantener la muestra seca, ya que si se humedece la muestra se pudre y pierde valor.

Vagina y Ano Boca Para recoger semen en vagina se utilizan 4

aplicadores estériles de algodón. Los dos primeros aplicadores de algodón estériles se

introducen a través del introito hasta el fondo de de saco, y se rotan 360°. Estos son para ADN.

Luego se guardan en bolsas de papel estériles. Los otros dos aplicadores se llaman QLC 3 y 4m y

sirven de prueba por si se desea repetir el estudio, el procedimiento es el mismo que para los primero dos.

Se debe tomar muestra de la cara interna de la mucosa de las mejillas, de la zona debajo de la lengua, y del paladar duro para ADN y semen.

Saliva

Se toman dos aplicadores estériles y se mojan en agua estéril o suero fisiológico, se quita el exceso de líquido, y se pasan suavemente sobre el sitio donde se encuentra la saliva. Así también se puede recoger semen seco o sangre.

Luego se aplican dos aplicadores estériles secos sobre donde se encuentra la muestra, para recoger el resto.

En el caso de encontrar elementos pilosos o fibras, se deben recoger con la mano y se introducen en una bolsita de papel. NO SE DEBEN USAR PINZAS.

Cada muestra que se tome se debe de poner en bolsas por aparte, y debe de mantenerse a una temperatura al menos de 4°C para no dañar la muestra. Se les debe poner el nombre, dónde fueron tomadas, la fecha, y qué es lo que se quiere investigar. Luego se debe sellar, ya sea con cinta o con grapas. Y por último se debe lacrar, que es firmar sobre la parte doblada de la bolsa de papel ya cerrada. Cuando ya se tiene todo se guarda dentro de otra bolsa de papel y por fuera de la bolsa se pone el nombre de la víctima, la fecha, quién tomó la muestra y a quién le van a entregar la muestra. Una vez tomada la muestra, esta no se puede descuidar hasta que sea entregada a la siguiente persona de la cadena de custodia.