Linfoma cutáneo: un reto diagnóstico

Sandro Casavilca ZambranoDepartamento de Patología INEN

Profesor UNMSM

Clasificación de Linfomas Cutáneos (WHO-EORTC)

• Los linfomas primarios cutáneos son la segunda forma más común de linfoma no Hodgkin extranodal, después de tracto digestivo

• Se originan en la piel y están confinados a la misma por largos periodos de tiempo, con cuadros clínicos-histológicos, inmunofenotípicos y genéticos distintos a sus equivalentes nodales

Clasificación

• Los LC no son reconocidos como una entidad independiente hasta los años 70, del siglo pasado

• La clasificación de la EORTC se publica en 1997 representando el primer concenso en la clasificación de LC

• Se enfatiza el cuadro clínico como un elemento esencial en el diagnóstico

Examen del paciente

• El estadiaje completo al momento de la presentación incluye:

• Examen físico• Laboratorio• Estudios de imágenes (Rx)

• EDAD SEXO • LUGAR DE NACIMIENTO • LUGAR DE PROCEDENCIA • A. DATOS CLINICOS• TIEMPO DE ENFERMEDAD

CURSO Indolente Agresivo Muy agresivo• LESION Eritema Placa Nódulo Edema Descamación

Vesícula Ulcera Costra Otros

• NUMERO DE LESIONES:• TAMAÑO • LOCALIZACIÓN Cabeza y cuello Extremidades inferiores

superiores Tronco anterior posterior • DISTRIBUCIÓN Local Regional Generalizada • EXTRACUTANEO Adenopatías Visceromegalia Médula Ósea• Otros • SÍNTOMAS B Ausentes Presentes• ESTADIO

Lesiones en parche (Micosis fungoide)

Placas y nódulos (Micosis Fungoide)

Placas hematodérmicas (Neoplasia de células dendriticas plasmocitoides)

Lesiones ulceradas (Linfoma de células maduras con inmunofenotipo T/NK)

LABORATORIO

• LDH

• BETA 2 MG

• Ca

• VIRUS (método) HTLV1 HIV EBV OTROS

• BACTERIAS

• OTROS DATOS

IMAGENES

• RADIOGRAFIA

• ECOGRAFIA

• TAC

• PETscan

Estadios

- Estadío I: Solo compromiso de piel

- Estadío II: Adenoptías no tumorales

- Estadío III: Adenopatías tumorales

(patología)

- Estadío IV: Diseminación visceral

• Los pacientes con Micosis Fungoides estadio en parches o papulosis linfomatoide no requieren investigación de extensión• La necesidad de biopsia de médula ósea

en pacientes con linfoma de la zona marginal primario cutáneo (MALT) es discutible

EN RELACION A LA BIOPSIA

• La biopsia debe ser tomada de lesio-nes no tratadas (áreas infiltrativas) o suspender el tratamiento tópico de 2 a 4 semanas • 3 o 4 bx tipo punch de 4mm o losan-

ges mayores• No tomar áreas ulceradas

HistomorfologíaPatrón difuso superficial y profundo Patrón nódular

Patrón superficial perivascular

Patrón perivascular superficial y profundo

• CRITERIOS HISTOLOGICOS:

• EPIDERMOTROPISMO

• FOLICULOTROPISMO

• EXTENSION DEL INFILTRADO PERIVASCULAR, SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON ANGIOCENTRICIDAD

• COMPROMISO CELULAR SUB CUTANEO

• ANGIOCENTRICIDAD Y ANGIODESTRUCCION

• INFILTRACION PERINEURAL

• DENSIDAD DEL INFILTRADO

• CRITERIOS CITOLOGICOS:

• PEQUEÑOS Y MEDIANOS CON NIVELES VARIABLES DE ATIPIA, O CÉLULAS GRANDES

• CELULAS SERPENTIFORMES

Epidermotropismo Microabscesos de Pautrier

Atípia leve (Estadio en parche de Micosis Fungoide)

Atípia marcada (Núcleos cerebriformes)

Inmunofenotipo

• CD3, CD2, CD43 Pan T• CD20, CD19 Células B maduras• CD79 a, PAX5 Pan B• TdT Células precursoras• Ki67 (Mib 1) Indice proliferativo

Linfoma de células T maduras

• CD4 Linfocitos T ayudadores• CD8 Linfocitos T citotoxicos y supresores• CD5 Pan T, Timocitos• CD7 Pan T• CD56 Células NK, Mieloma• CD30 (Ki1) Linfoma anaplásico, RS, etc• PD1 Células T del centro germinal• FoxP3 LT reguladores

Linfoma de células T maduras

• TIA 1 Linfocitos T citotoxicos• Perforina Linfocitos T citotoxicos • Granzima B Linfocitos T citotoxicos • CD10 Células del centro germinal y

precursoras• CD25 Células T activadas• MUM1 Linfoma de células T y NK, incluyendo

anaplásico de células grandes

Neoplasias de células T/NK que comprometen frecuentemente piel

Linfoma de células B maduras• Bcl6 Células del centro germinal• Bcl2 Linfomas del centro germinal

con t(14;18) (q32;q21)• Ciclina D1 Linfoma de células del

manto t(11;14)(q13;q32)• CD10, LMO2 Centro germinal• MUM1Células B activadas

Linfoma de células B maduras

• CD138 (Syndecan), CD38 Células plasmáticas

• CD5 Células del manto• CD23 Células dendríticas foliculares • CD43 Pan T, positivo en Linfoma B de

la zona marginal, CLL, LPL, MCL• IgM, IgD

Patología molecular

• EBER: EBV• HTLV1, integración viral• TCR, gamma-delta, alfa-beta• IgH, Inmunoglobulinas de superficie• Comentario:

La inmunohistoquímica LMP1 para células infectadas por EBV con patron de latencia 2 o 3 es de sensibilidad limitada

Paciente de 6 años

Lesiones hipopigmentadas Papulas recurrentes eritematosas

Discreto infiltrado linfoide perivascular

Epidermotropismo con halos perinucleares

CD3CD8

CD4

Specimen #2

T-Cell Receptor Gamma Gene Rearrangement Studiesby 32P Labeled PCR and Autoradiography

V1-8γ-Jγ V9γ-Jγ V10γ-Jγ V11γ-Jγ

Both polyclonal

Both polyclonal

Identical clone

Identical clone

#1 #2 #1 #2 #1 #2 #1 #2

Micosis Fungoides hipopigmentada CD8(+)

Linfomas de Células T Cutáneos

• Los Linfomas de Células T Cutáneos, (CTCL) representan del 65% al 75% de todos los linfomas primarios de la piel

• El más frecuente de los cuales es micosis fungoides

CRITERIOS HISTOLOGICOS

Criterios indispensables:• Infiltrado linfocitario superficial perivascular,

epidermotropismo con mínima espongiosis y linfocítos con atípia (hipercromasia e irregularidad nuclear)

CRITERIOS HISTOLOGICOS

Criterios adicionales:• Lifocitos con halo, linfocitos en la epidermis

de mayor tamaño que los de la dermis, linfocitos aislados dispuestos a lo largo de la capa basal, fibrosis de la dermis papilar con fibras de colágeno irregulares, dermatítis de interfase

Micosis Fungoides

• Inmunofenotipo– Perfil típico:

CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-

Relación CD4/CD8 de 1 a 6, generalmente mayor de 2 a 1

Durante la progresión puede haber pérdida de CD7, CD2, CD5, CD4, expresión de antígenos citotóxicos y MUM1 en células grandes.

En etapa de transformación puede expresarse CD30

– Con menor frecuencia:• CD8+, TCRg+

REPORTE

• Diagnóstico: Clínica de MF y hallazgos histológicos de MF

• Compatible: Clínica de MF sin todos los hallazgos histológicos de MF

• Sugestivo: Sin clínica de MF y con hallazgos histológicos de MF

• Incluir en el reporte un comentario adicional sobra la determinación serológica de HTLV1

Microambiente en LC• La presencia de células accesorias no

neoplásicas en el infiltrado cutáneo y extracutáneo en casos de Linfoma, ha tomado relevancia en los últimos años como factor de mantención y desarrollo de procesos linfoproliferativos, mediante la secreción de linfoquinas y factores de crecimiento. Gran número de estas células han sido identificadas y mejor caracterizadas.

Imitadores de Linfoma Cutáneo

• Reacciones liquenoides a medicamentos• Reacción espongiótica a medicamentos• Reacción eczematosa linfomatoide (Dermatítis

de contacto)• Pitiriasis liquenoides (Crónica y PLEVA)• Dermatosis purpúrica pigmentada• Liquen Plano

Imitadores de Linfoma Cutáneo• La reacción adversa a medicamentos puede

imitar LC e incluso pueden demostrar rearreglos para células T y B:

- Eosinofilos fácilmente identificables

- Presencia de células plasmáticas

- Disqueratosis y queratinocitos necróticos

- Mastocitos y edema (urticaria)

- Extravasación de eritrocitos

- Linfocitos activados (pueden ser atípicos)

CONCLUSION

• La inmunohistoquímica es una herramienta crítica en proliferaciones linfoides, pero requiere ser interpretada en un contexto.

• El diagnóstico clínico puede alterar drásticamente la interpretación de un perfil de inmunohistoquímica

A tener en cuenta• Clonalidad no es igual a malignidad• Ingesta de medicamentos/químicos

ocasionalmente pueden imitar desordenes benignos y malignos

• Si hay duda la presentación clínica es generalmente más importante que el cuadro histológico

• En casos de controversia una nueva biopsia posterior al retiro del medicamento o involución de la lesión puede resolver el problema

GRACIAS