Linfoma Hodgkin

Godínez Fernández Marcos M.Martínez Muñoz Arely G.

Generalidades del tejido linfoide

• El sistema inmune es un conjunto de estructuras especializadas en el desencadenamiento de mecanismos de protección contra agentes externos e internos.

• El tejido que constituye este sistema consta de linfocitos tanto T como B en diferentes etapas de evolución según la región. También se encuentra otras células inflamatorias (CPA, células NK, macrófagos…) y células de sostén.

• En un corte histológico es muy característico el aspecto de este tejido, tanto que se ha singularizado con el nombre de “tejido linfoide”.

• Los linfocitos constituyen sobre el 20% de los leucocitos y el 99% de las células presentes en la linfa

• Hay tres tipos de células linfoides: Linfocitos T, linfocitos B y células NK.

• Los linfocitos experimentan modificaciones al pasar del estado de virgen al de activado.

Linfocitos vírgenesCélulas pequeñas (6 µm), con citoplasma apenas visible como un anillo que rodea el núcleo. Se encuentran en fase G0.

LinfoblastosCélulas en proceso de mitosis. Miden 15 µm de diámetro. Alta complejidad de orgánulos.

Células efectoras, de memoria o plasmática según sea el caso

Las células NK…• Constituyen el 10% de los linfocitos.• Tienen un aspecto granular y son células grandes.• Son parte de la respuesta innata.• Expresan en su membrana CD16

• Los folículos linfoides son agregados de células linfoides y no linfoides, rodeados de una red de capilares linfáticos.

• Hay dos tipos: primarios y secundarios.

• La población celular es principalmente de linfocitos B, pero puede haber poblaciones (menos numerosas) de Th, macrófagos y células accesorias.

• Los folículos primarios son aquellos en los que no ha ocurrido reconocimiento antigénico.

• Está constituido por células B pequeñas en reposo y células dendríticas.

• Se observan con una densidad de tinción bastante uniforme.

• Los folículos secundarios son más grandes.

• Se observan constituidos por dos zonas: un anillo más teñido (manto) que rodea un centro menos teñido (centro germinal).

• El centro es un foco de linfocitos B activados; estos se encuentran menos densamente empaquetados que las células de la periferia.

Centro germinalCélulas B en

diferentes estadíos de evolución, y

otras células inflamatorias.

MantoCélulas B inactivas, algunas células T, y células accesorias.

• PrimariosMédula óseaTimo

• SecundariosBazoGangliosMALT (GALT y BALT)

Órganos linfoides

*Sistema linfático

• El ganglio linfático es un órgano con forma de haba.

• Las células del ganglio se pueden dividir en tres tipos funcionales:

Células linfoides (de todos los tipos)Células accesorias (macrófagos, incluyendo

CPA).Células del estroma (fibroblastos y células

endoteliales tanto linfáticas como vasculares).

• Tiene una cápsula de la cual se emiten proyecciones (trabéculas), que dan soporte al parénquima.

• Por su lado convexo entran vasos linfáticos aferentes; en el hilio hay un vaso eferente que transporta la linfa a vasos linfáticos colectores más grandes.

• Una red de senos linfáticos se continua con las luces de los vasos linfáticos aferentes y eferentes.

• Una o más arterias ingresan por el hilio; discurren por la médula y se van ramificando en un red de capilares que corresponde a la corteza y a la zona más externa de la paracorteza.

• En la paracorteza, la migración celular tiene lugar a través de las vénulas de endotelio alto.

• El parénquima se puede dividir en tres regiones:

Corteza. Contiene folículos linfoides. Paracorteza. Poblada principalmente por

linfocitos T y células dendríticas. Médula. Se encuentra menos poblada que las

zonas anteriores; las principales células linfoides son las células plasmáticas; también hay macrófagos

Definición

• Es una neoplasia de tejido linfoide.

• Difiere del LNH en varios aspectos:

• Representa el 10% de los linfomas.

• Puede ocurrir a cualquier edad, pero por regla general no antes de los 3 años.

• El 85% de los casos se presenta con un pico de incidencia bimodal: entre los 15 y los 34 años y después de los 50.

Según la OMS, hay 5 variedades:

1. Esclerosis nodular2. Celularidad mixta3. Rico en linfocitos4. Con depleción linfocítica5. De predominio linfocítico

• En los primeros 4 subtipos, las células de Reed-Sternberg tienen un inmunofenotipo similar. Estos subtipos se agrupan como formas clásicas del LH.

• En el subtipo restante, las células de Reed-Sternberg tienen un inmunofenotipo diferente del encontrado en las formas clásicas.

• Inmunofenotipo clásico: positivo a los factores PAX5, CD15 y CD30; y negativo para otros marcadores de linfocitos T y B y CD40.

• Inmunofenotipo no clásico: Expresan marcadores típicos de linfocito B del centro germinal (p. ej., CD20 y BCL6) y negativo a CD15 y CD30.

Etiología

• La causa exacta se desconoce, pero se ha sugerido un origen viral en sujetos genéticamente predispuestos.

• Virus implicados: VEB, citomegalovirus, VHS-2 y retrovirus.

• El defecto genético consiste en una sobreactividad del factor de transcripción NF-KB, quizás por sobreexpresión del protooncogén c-REL (se encuentra en 2p)

• La deficiencia de inmunidad innata y la desnutrición también parecen ser factores predisponentes.

• En todo caso, se sabe que el origen de la célula neoplásica de Reed-Sternberg es un linfocito B del centro germinal

Morfología

• La identificación de la célula de Reed-Sternberg (cRS) es esencial para el Dx.

• Estas son células grandes (> 45 µm de diámetro), multinucleadas o con núcleo multilobulado, cada uno con nucléolos que oscilan entre los 7 y 8 µm de diámetro. Tienen abundante citoplasma.

• Las cRS se encuentran rodeadas por un infiltrado inflamatorio que consta de linfocitos, macrófagos, eosinófilos…

Se han descrito tres variantes…

1. Mononuclear.2. Células lacunares. Se presentan en el subtipo de

esclerosis nodular.3. Variante linfohistocítica. Se presenta en el

subtipo de predominio linfocítico.

Tipo esclerosis nodular

• Constituye el 70% de los casos.• Se caracteriza por la presencia de CRE variante lacunar y

la división de los ganglios en nódulos circunscritos.• Puede aparecer afectación del bazo, hígado, médula

ósea y otros órganos en forma de nódulos tumorales irregulares a su debido tiempo.

Tipo celularidad mixta

• Representa el 20-25% de los casos.• Las variantes mononucleares son abundantes.• En el 70% de los casos, las CRS están infectadas por el

VEB.• Suele asociarse a un estadio tumoral avanzado.

Tipo rico en linfocitos

• Es una forma infrecuente• Los linfocitos constituyen la mayor parte del

infiltrado celular.• Es frecuente la presencia de variantes

mononucleares.• En el 40% de los casos, se asocia al VEB.

Tipo depleción linfocítica

• Menos frecuente (<5%)• Se caracteriza por la escasez de linfocitos.• Las CRS están infectadas por EB en el 90% de los

casos.• Se presenta sobre todo en ancianos y en pacientes

VIH+ sin importar la edad.

Tipo de predominio linfocítico

• Es responsable del 5% de los casos• Las CRS clásicas son difíciles de hallar, pero se hallan

en abundancia las variedades linfohistiocítica.• El 3-5% de los casos se transforma en un tumor

semejante al linfoma difuso de células B grandes.

• El VEB no se asocia con este subtipo.• La mayoría de los pacientes son varones,

normalmente menores de 35 años.• La tasa de recurrencia es mayor que con el resto de

los subtipos.

CUADRO CLINICO

• Linfadenopatía, indolora de consistencia ahulada:

• Cervical • Supraclavicular – sensible a la palpación

2/3 partes de los pacientes tienen infiltración a mediastino

• Síntomas • Compresión traqueal o bronquial • Tos irritativa, disnea, estridor, disfagia y

disfonía.

• Axilar o inguinal poco frecuente • Subdiafragmática ocurre solo en 3%

Síntomas generales

• Fatiga • Anorexia • Fiebre de más de 38°C por 3 días consecutivos

(sin causa aparente) • Pérdida de peso de mas del 10% dentro de 6

meses previos • Diaforesis nocturna. • Prurito o dolor cutáneo (depresión de la

inmunidad celular)

Diseminación

Enfermedad

ganglionar

Enf. Espléni

ca

Enf. Hepática

Médula Otros tejidos

DIAGNOSTICO

•Estatificación •Determina el pronostico •Dirige el tratamiento

Historia clínica, exploración física

Laboratorio

• BH normal o 30 % leucocitosis con neutrofilia, linfopenia, eosinofilia y monocitosis,

• anemia en estadios avanzados• raro trombocitopenia• Deshidrogenosa Láctica (LDH) elevada es

expresión de enfermedad voluminosa• VSG aumentada o normal

Rx

• Abdomen • Pelvis • Tórax. Más del 33% de diámetro del tórax =

mal pronóstico

A P: Opacidad de aspecto de �masa que ocupa dos tercio superiores de hemotórax derecho.

Estudio anatopatológico: Linfoma Hodgkin variedad esclerosis nodular.

Mesa JR, Espinosa E, Hernández C. Enfermedad de Hodgkin: nuevos conceptos clínico–patológico. Rev Cubana Hepatología Inmunología y Hemoterapia. 2000;16(1): 21-7.

TAC

• En pacientes con ganglios cervicales altos• Mejor definición de infiltración a pleura,

pericardio, parenquima pulmonar, pared torácica

• Biopsia de medula ósea en etapas III-IV o síntomas B o cualquier recaída

• Gammagrama • PET

Diagnóstico de certeza es anatomopatológico:

• Correlación entre la edad del debut, la extensión anatómica de la enfermedad y el subtipo histológico

• Nexo común la presencia de células de Reed Stemberg

Esclerosis Nodular

• Mayor frecuencia • Adenopatías supra e infraclavicular y

mediastinales • Frecuentemente en la adolescencia • H=M • DX estadio I y II• cura en un 70 % • Pronóstico bueno.

Predominio linfocítico (10 %)

• Adenopatías axilares e inguinales en estadio I • Predomino masculino 4:1.– Jovenes

Celularidad mixta

• Afecta edad pediátrica y adulto mayor• Incidencia entre el 30 y 50 %. • Se asocia con enfermedades avanzadas

(estadio III).• Mujeres adultos jóvenes y >55 años • Pronóstico malo.

Depleción linfocitaria

• Incidencia baja • Aparece en varones a edades avanzadas en

estadio III y IV con afectación ósea, medular y abdominal.

• Se ha saciado a Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Rico en linfocitos

• Infrecuentes • H>M• Adultos mayores

• Inmunohistoquímica mínima obligatoria para LH clásico: CD30, CD15.

• Inmunohistoquímica mínima obligatoria para LH Predominio Linfocitario: CD20, CD45.

Las enfermedades que cursan con adenomegalia deben diferenciarse del LH:

• Infecciones virales (como mononucleosis)• Tuberculosis ganglionar• Leucemia• Carcinoma• Enfermedades autoinmunes

Estatificación Organización Europea para la Investigacióny Tratamiento del Cáncer

Adriamicina (Doxorubicina)

• Antibiotico • Reduce cardiotoxicidad • Color rojo (orina se tiñe de rojo)• Efectos adversos ampollas en la boca

y perdida de cabello

Bleomicina

• Antineoplásico que actúa produciendo radicales libres• Presentación: ampolleta, con 15 U.• Precauciones: Se debe ser cauteloso en px con

deficiencia del funcionamiento renal o pulmonar.• Efectos adversos: fiebre, escalosfríos, crisis

cerebrovascular, fenómeno de Raynaud, neumonitis, fibrosis pulmonar, vómitos, anorexia.

Dacarbazina

• Antineoplásico que interfiere en la síntesis del material genético, impidiendo su replicación.

• Efectos adversos: náuseas y vómitos de 2 a 24 h tras la administración.

• Efectos secundarios: astenia, alopecia, rubor facial y parestesia facial.

• Es hepatotóxico (incluso puede causar necrosis), su toxicidad hematopoyética afecta principalmente a plaquetas y leucocitos,

• URL: http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/EnferHodgkin.pdf

• http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/rt/printerFriendly/514/html.

• http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202008/vol3%202008/tema15.htm

• http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327326244.pdf