1. Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin en nios, nias y adolescentes 2013 - Gua No. 10 Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

2. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de Linfoma de Hodgkin y Linfoma No Hodgkin Aguda en nios, nias y adolescentes. Gua No. 10 ISBN: 978-958-57937-3-6 Bogot. Colombia Abril de 2013 Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

3. GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

4. Tabla de contenido Grupo desarrollador:.................................................................................................................5 Usuarios participantes ............................................................................................................ 11 Participantes en consensos de expertos guias leucemias y linfomas en la edad pediatrica .. 11 Sistema de calificacion de las recomendaciones ...................................................................... 13 Resumen de las recomendaciones linfoma no hodgkin peditrico ........................................... 23 Seccin preliminares ............................................................................................................... 37 Introduccin ........................................................................................................................... 37 Fuente de financiacin ............................................................................................................ 38 Declaracin de conflictos de inters ........................................................................................ 38 Abreviaciones: ........................................................................................................................ 39 Glosario de trminos: .............................................................................................................. 41 Introduccin y justificacin de la gua:..................................................................................... 42 Preguntas clinicas que aborda la Gua de prctica clnica para el diagnostico y manejo de linfomas en poblacion pediatrica ............................................................................................ 46 Seccin de metodologa .......................................................................................................... 48 Formulacin de preguntas clnicas ...................................................................................... 48 Determinacin de desenlaces ............................................................................................. 50 Inclusin de preguntas provenientes de usuarios y pacientes/cuidadores. .......................... 50 Identificacion y seleccin de preguntas econmicas............................................................ 51 Decisin sobre desarrollo o adaptacin............................................................................... 52 Revisin de la literatura ...................................................................................................... 53 Calificacin de la evidencia ................................................................................................. 55 Formulacin derecomendaciones por consenso de expertos: ............................................. 61 Incorporacin de la perspectiva de los pacientes ................................................................ 64 Incorporacin de la perspectiva de los grupos interesados.................................................. 66 Gua de prctica clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin en nios, nias y adolescentes ................................................................. 68 Generalidades clnicas de linfoma de hodgkin ..................................................................... 69 Objetivos: ........................................................................................................................... 73 Alcance: .............................................................................................................................. 73 poblacin y usuarios diana: ................................................................................................. 74 Deteccin en atencin primaria de linfoma de hodgkin....................................................... 75 Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de linfoma de hodgkin ....................... 77 Signos y sintomas de linfoma de hodgkin para primer nivel de atencin ............................. 78 Examenes paraclnicos en caso de sospecha diagnstica ..................................................... 78

5. Factores de riesgo para la ocurrencia de LH ........................................................................ 80 Diagnstico de linfoma de hodgkin en nios y adolescentes ............................................... 84 Estratificacin de pacientes peditricos con diagnstico confirmado de linfoma de hodgkin ........................................................................................................................................... 88 Evaluacin econmica de costo-efectividad de pet/ct comparado con tac seguido de pet/ct como prueba confirmatoria de un caso positivo en la evaluacin al final del tratamiento en pacientes menores de 18 aos con linfoma hodgkin. .......................................................... 92 Manejo de linfoma de hodgkin en poblacin peditrica en estado temprano o grupo de bajo riesgo ................................................................................................................................. 98 Manejo de linfoma hodgkin en poblacin peditrica estado intermedio ........................... 102 Manejo de linfoma de hodgkin en poblacion pediatrica en estado avanzado o riesgo alto 105 Pruebas diagnsticas ms tiles para el seguimiento adecuado de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin ........................................................................................................... 108 Seguimiento de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin depues de finalizar tratamiento ...................................................................................................................... 113 Factores pronsticos para el resultado del tratamiento de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin........................................................................................................................ 116 Bibliografa ....................................................................................................................... 118 Gua de prctica clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de linfoma no hodgkin en nios, nias y adolescentes ............................................................... 129 Generalidades clnicas de linfoma no hodgkin ................................................................... 130 Objetivos: ......................................................................................................................... 137 Alcance: ............................................................................................................................ 137 Poblacin y usuarios diana: ............................................................................................... 138 Deteccin de linfomas en atencin primaria ..................................................................... 139 Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de linfomas y leucemias agudas ....... 140 Signos y sntomas de linfoma no hodgkin para primer nivel de atencion ........................... 142 Factores de riesgo para la ocurrencia de LNH.................................................................... 142 Diagnstico de linfoma no hodgkin en nios y adolescentes ............................................. 147 Estadificacin de pacientes peditricos con diagnstico confirmado de Linfoma No Hodgkin ......................................................................................................................................... 151 Tratamiento del linfoma no hodgkin ................................................................................. 155 Linfoma de clulas B (burkitt, tipo burkitt y de clula grande y difuso)........................... 157 Linfoma de clulas b en estados localizados en poblacion pediatrica ............................. 158 Linfoma de clulas B en estados avanzados en poblacin peditrica.............................. 162 Linfoma linfoblstico ..................................................................................................... 166 Linfoma anaplsico de clula grande ............................................................................. 168

6. Linfoma no hodgkin anaplsico en poblacin pediatrica en estados avanzados ............. 170 Prevencion de infiltracin del sistema nervioso central ................................................. 172 Radioterapia en tumores primarios ............................................................................... 174 Pruebas diagnsticas ms utiles para el seguimiento adecuado de pacientes peditricos con linfoma no hodgkin ........................................................................................................... 176 Factores pronsticos ......................................................................................................... 179 Indicacin del factor estimulante de colonias de granulocitos como tratamiento complementario para disminuir las complicaciones asociadas a infeccin en pacientes peditricos con linfoma no hodgkin .................................................................................. 185 Bibliografa ....................................................................................................................... 187 Preguntas generales acerca de la leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda, linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin en nios y adolescentes..................................................... 201 Condiciones mnimas de las instituciones que atienden a nios y adolescentes con leucemias y linfomas en la edad peditrica........................................................................................ 201 Estrategia de prevencion de lisis tumoral aguda................................................................ 204 Cambios emocionales de los nios con cncer .................................................................. 210 Efectividad de los cardioprotectores ................................................................................. 213 Plan de actualizacion............................................................................................................. 217 Plan de implementacion ....................................................................................................... 219 AnexoS.................................................................................................................................. 256 Anexo 1. Modulo atencion temprana ................................................................................ 256 Anexo 2. Filtros de busqueda para GPC linfoma hodgkin y no hodgkin infantiles .............. 258 Anexo 3. Identificacion de guias de prctica clinica y decision de adaptacion .................... 263 Anexo 4. Tablas de evidencia ........................................................................................... 271 Anexo 5. Algortimo de manejo .......................................................................................... 322 Anexo 6. Evaluacion economica ........................................................................................ 326 Anexo 7. Inclusin de perspectiva de pacientes en la guia................................................. 331 Anexo 8. Consenso de expertos guias de atencion integral leucemias y linfomas en la edad peditrica ......................................................................................................................... 335

7. GRUPO DESARROLLADOR: INVESTIGADORA PRINCIPAL LDER DE LA GUA ADRIANA LINARES BALLESTEROS, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Biotica, Profesional de la Salud, Clnica de Marly, Clnica Infantil Colsubsidio, Profesora Asociada Departamento de Pediatra, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DESARROLLADOR ANA MARCELA TORRES AMAYA, Qumica Farmacutica, Magster en Epidemiologa Clnica, Gerente Editorial Grupo Cochrane ETS. Grupo de Evaluacin de Tecnologas y Polticas en Salud. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Metodolgica. HELVERT FELIPE MOLINA LEN, Mdico Cirujano, Magster en Metodologas de Investigacin en Salud, Profesor Investigador, Fundacin Sanitas, Experto en Investigacin Cualitativa. SUBGUA LINFOMA HODGKIN: ISABEL CRISTINA SARMIENTO URBINA, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica y Epidemiologa, Lder Servicio Oncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia, Lder de la Sub-Gua. ADRIANA LINARES BALLESTEROS, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Biotica, Profesional de la Salud, Clnica de Marly, Clnica Infantil Colsubsidio, Profesora Asociada Departamento de Pediatra, Universidad Nacional de Colombia.

8. ANA MARCELA TORRES AMAYA, Qumica Farmacutica, Magster en Epidemiologa Clnica, Gerente Editorial Grupo Cochrane ETS. Grupo de Evaluacin de Tecnologas y Polticas en Salud. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Metodolgica. Coordinadora Epidemiolgica de la sub-gua de Linfoma de Hodgkin. CARLOS ALBERTO PARDO GONZALEZ, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra y Oncohematologa Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Revisor. EMILIA PRIETO VILLATE, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Candidata a Magster en Epidemiologa Clnica, Mdica Pediatra, Clnica Colsanitas, Revisora. DIANA PATRICIA RIVERA, Mdico Cirujano, Magster en Salud Pblica, Magster en Epidemiologa Clnica (c), Revisora. SUBGUA LINFOMA NO HODGKIN: SILVERIO CASTAO Oncohematologa BOADA, Peditrica, Mdico Cirujano, Especialista Profesor Asistente Departamento en Pediatra- de Pediatria Universidad Nacional de Colombia, Lder de la Subgua. FLOR MARCELA ESTUPIN PEALOZA, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia, Experto temtico. EDGAR VLADIMIR CABRERA BERNAL, Mdico Cirujano, Especialista en PediatraOncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia, Experto temtico. OSCAR ALEXANDER GUEVARA CRUZ, Mdico Cirujano, Especialista en Ciruga General, Magster en Epidemiologa Clnica, Coordinador de la Maestra en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua.

9. CARLOS PINZN, Mdico Cirujano, Magster en Epidemiologa Clnica, Coordinador Centro Colaborador Cochrane Colombia, Doctorado en Sistemas de Salud PhD (C), Epidemilogo. NGEL CASTRO DAJER, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra y Oncohematologa Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Revisor. MARTN ALONSO CAN MUOZ, Mdico Cirujano, especialista en Medicina Familiar, Maestra en Epidemiologa Clnica (Msc), Docente, Fundacin Universitaria Sanitas, Revisor. EQUIPO DE DIRECCIN Director General: RODRIGO PARDO TURRIAGO, Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa Clnica, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Acadmica: PAOLA ANDREA MOSQUERA MNDEZ, Psicloga, Especialista en Epidemiologa, Magster en Poltica Social, Candidata a Doctora en Salud Pblica, Investigadora Asociada, Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador de Guas: EDGAR CORTS REYES, Fisioterapeuta-Economista, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Director del Departamento de Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

10. Gerente administrativo: RICARDO LOSADA SAENZ, Ingeniero Industrial, Magster en Suficiencia Investigadora y Magster en Salud Pblica. Documentalista: SARA JULIETA ROMERO VANEGAS, Psicloga, Candidata a Magster en Psicologa con lneas en Neuropsicologa Clnica y Cognoscitiva, Docente de Psicologa e Investigadora Asociada de la Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS: MARIO GARCA MOLINA, Economista, Magister en Historia, Doctor en Economa. Grupo de Investigacin GITIACE, Profesor Titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador General Evaluaciones Econmicas y Coordinador Evaluaciones Econmicas GPC Leucemias y Linfomas. LILIANA ALEJANDRA CHICAIZA BECERRA, Administradora de Empresas, Especialista en Evaluacin Social de Proyectos, Doctora en Economa y Gestin de la Salud. Grupo de Investigacin GITIACE, Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora de Evaluaciones Econmicas GPC Embarazo. JORGE AUGUSTO DAZ ROJAS, Qumico Farmacutico, Especialista en Farmacologa, Magister en Ciencias Econmicas. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Evaluaciones Econmicas GPC ITS. CARLOS JAVIER RINCN RODRGUEZ, Estadstico, Magster en Epidemiologa Clnica. GIANCARLO ROMANO GMEZ, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.

11. JOS RICARDO URREGO NOVOA, Qumico Farmacutico, Especialista en Administracin y en Farmacologa, Magister en Toxicologa y en Administracin. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. FREDY RODRGUEZ PAEZ, Mdico Cirujano, Especialista Evaluacin Social de Proyectos, Magster en Salud Pblica. MARA DE LOS NGELES BERMDEZ RAMREZ, Bacteriloga y Laboratorista Clnica. Especialista en Administracin y Gerencia en Sistemas de Gestin de la Calidad. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. JAIRO ALEXANDER MORENO CALDERN, Ingeniero Industrial. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. NELLY ASTRID MORENO SILVA. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. MABEL JULIET MORENO VISCAYA. Economista, Especialista en Estadstica. Grupo de Investigacin GITIACE. SANDRA PAOLA OVIEDO ARIZA. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. VCTOR ALFONSO PRIETO MARTNEZ, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. HOOVER QUITIAN REYES, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DE COMUNICACIONES: CARLOS HERNN CAICEDO ESCOBAR, Ingeniero Metalrgico y Administrador de Empresas, Especialista en Gestin Tecnolgica y en Sistemas de Informacin, Magster

12. en Investigacin, Magster en Ciencias de la Gestin, Profesor Asociado Facultad de Ingeniera; Director del Instituto de Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. VIVIAN MARCELA MOLANO SOTO, Comunicadora Social-Periodista, Magster en Estudios Polticos, Asesora del Instituto de Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. EVALUADOR EXTERNO Dr.Mario Tristan, Director del Centro Colaborador. Centroamericano de la Red Cochrane Iberoamericana

13. USUARIOS PARTICIPANTES PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LINFOMA DE HODGKIN ACHOP-INC Amaranto Suarez ACHOP-Hospital Federico Lleras Acosta Patricia Montenegro Fundacin Hospital de la Misericordia Mauricio Corts Bernal ACHOP-INC Mauricio Mesa OPNICER Mnica Medina (Directora) Ministerio de la Proteccin Social Efran Meneses G. Radiologa UNAL Rubn Danilo Montoya Fundacin Leucemia y Linfoma Yolima Mndez PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LINFOMA NO HODGKIN ACHOP-Clnica de las Amricas Gloria Suarez Sociedad Colombiana De Pediatra lvaro Jcome Fundacin SANAR. Aida Cruz Ministerio de Salud Dr. Leonardo Arregocs Instituto Nacional de Salud Margareth Raba Instituto Nacional de Salud Nidia Gonzlez Radiologa UNAL Rubn Danilo Montoya Universidad del Valle Margarita Quintero PARTICIPANTES EN CONSENSOS DE EXPERTOS GUIAS LEUCEMIAS Y LINFOMAS EN LA EDAD PEDIATRICA EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO GUIA LINFOMA NO HODGKIN Instituto Nacional de Martha Ligia Pia Quintero Bogot Cancerologa Agustn Daro Contreras Bogot Fundacin Hospital La

14. Acosta Diego Ivn Estupan Perico Lylliam Patricia Montenegro Aguilar Bucaramanga Ibagu Ernesto Ruedas Arenas Bucaramanga Oscar Javier Muoz Narvez Bogot Mara Adelaida Aristizabal Gil Medelln Nelson Ramrez Plazas Neiva Gloria Elena Suarez Vallejo Medelln Misericordia/ Saludcoop Clnica San Luis LTDA Hospital Federico Lleras Acosta/ Saludcoop Hospital Universitario de Santander/ Clnica San Luis LTDA. Unidad oncolgica clnica universitaria Colombia y Centro de Oncologa Clnica del Country Universidad de Antioquia Hospital Universitario de Neiva Instituto de Cancerologa Clnica Las Amricas EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO DE DIAGNSTICO PATOLGICO Lina Jaramillo Barberi Fundacin Hospital La Bogot Misericordia/Universidad Nacional de Colombia Carlos Saavedra Andrade Bogot Fundacin Santa F de Bogot Roco Orduz Bogot Clnica Universitaria Colombia Ana Mara Uribe Bogot Hospital de San Ignacio Claudia Ortega Bogot Clnica Infantil Colsubsidio Carmen Lucia Roa Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Roberto Jaramillo Cali Fundacin Pohema Maryoris Cervantes Barranquilla Jess Prez Barranquilla Universidad Libre Alex Pava Manizales Instituto Caldense de Patologa Carolina Echeverri Hospital Pablo Tobn/ Clnica Medelln de las Amricas Martha Romero Bogot Fundacin Santa F de Bogot Oscar Messa Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Sandra Chinchilla Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Liliana Mendez Bogot Laboratorio Biomolecular Aida Luz Flrez Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Bibiana Martnez Instituto Nacional de Cancerologa Bogot Monica Londoo

15. SISTEMA DE CALIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES Para la etapa de formulacin de las recomendaciones se desarrollaron dos sistemas: Para los aspectos clnicos de factores de riesgo, diagnstico y seguimiento se utiliz el sistema SIGN y para tratamiento se utiliz el sistema GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations) debido a que GRADE solo se encuentra validado para este tipo de preguntas clnicas. Las recomendaciones con evidencia contradictoria, controversiales o con ausencia de evidencia se desarroll con el mtodo de consenso formal RAND. EL SISTEMA SIGN: Este sistema utiliza un juicio de ponderacin de la evidencia cientfica junto con la experiencia del GDG. Niveles de evidencia cientfica 1++ 1+ 12++ 2+ 23 4 Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos. Grados de recomendacin A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

16. C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. EL SISTEMA GRADE El sistema GRADE es un mtodo de elaboracin de recomendaciones explcito y transparente, de fcil manejo por los equipos elaboradores de GPC. GRADE permite tomar en consideracin los diferentes aspectos que influencian las recomendaciones. (www.gradeworkingroup.com). GRADE FUERTE A FAVOR DEBIL A FAVOR RECOMENDACION Definitivamente se debe usar la intervencin Probablemente se debe usar la intervencin BALANCE BENEFICIO Los beneficios Los beneficios claramente superan probablemente superan los riesgos los riesgos RIESGO- INCIERTO O NINGUNA DIFERENCIA DEBIL EN CONTRA FUERTE EN CONTRA No hay Probablemente NO Definitivamente recomendacin se debe usar la NO se debe usar la especfica intervencin intervencin Los riesgos Los riesgos No diferencia o probablemente definitivamente balance incierto superan los superan los beneficios beneficios Buenas prcticas Las buenas prcticas son sugerencias basadas en la experiencia del GDG y de las mesas de trabajo de GRADE donde participaron diferente grupos de inters, que aunque no son basadas en la evidencia, hacen parte de las buenas prcticas de diagnstico, tratamiento o seguimiento de los pacientes y apoyan las recomendaciones. Estas fueron validadas por los pares expertos colombianos en unas mesas de trabajo y en un proceso de socializacin nacional.

17. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES LINFOMA HODGKIN PEDITRICO Las recomendaciones con * son claves para la generacin de indicadores. Ver seccin plan de implementacin. 1. DETECCIN OPORTUNA Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel Grado de recomendacin: D primario y secundario de atencin utilice el formato del mdulo de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Atencin Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) * 2. SIGNOS Y SINTOMAS DE LINFOMA DE HODGKIN PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIN Se sugiere evaluar al paciente en bsqueda de los siguientes signos y sntomas: fiebre, adenopata cervical indolora, prdida de peso >10%, adenopata supraclavicular, sudoracin, adenopata axilar, epitroclear, anorexia, masa mediastinal, fatiga, dificultad para respirar, circulacin colateral, tos persistente, ingurgitacin yugular, dolor torcico, sndrome de vena cava superior, prurito, esplenomegalia, hepatomegalia. Grado de recomendacin D 3. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LINFOMA DE HODGKIN Se sugiere que ante la clasificacin de posible cncer o sospecha Grado de recomendacin: diagnstica de linfoma se realice remisin inmediata a un centro D asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncologa oncohematologa peditrica o hematologa peditrica. * peditrica,

18. El centro de atencin de cncer peditrico debe contar con Buena prctica interdependencia e integralidad con los servicios de atencin avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de urgencias 24 horas. Se sugieren como exmenes paraclnicos iniciales hemograma, Grado de recomendacin: VSG, LDH, radiografa de trax y ecografa de abdomen. D La realizacin de los exmenes paraclnicos iniciales no debe Buena prctica retrasar la remisn del paciente 4. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE LINFOMA DE HODGKIN Durante la valoracin de nios, nias y Grado de recomendacin: B adolescentes con diagnstico de Linfoma de Hodgkin, se recomienda realizar una historia clnica completa en la que se incluya la estructura familiar y los antecedentes familiares de cncer. Dentro de la historia clnica de pacientes Grado de recomendacin: C peditricos con diagnstico de linfoma de Hodgkin se sugiere preguntar por la exposicin de la madre en embarazo a pesticidas e insecticidas en el hogar. Antecedente de infeccin por el virus de Epstein Barr y de enfermedades autoinmunes como: sarcoidosis y prpura trombocitopnica en el paciente. Se recomienda la lactancia materna. Grado de recomendacin: B La prctica de la lactancia materna debe seguir la Buena prctica recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de la historia clnica oncolgica. Buena prctica

19. 5. RECOMENDACIONES DE DIAGNSTICO ANATOMOPATOLOGICO Se recomienda biopsia por escisin de la Recomendacin: Fuerte a favor adenopata sospechosa, este procedimiento debe realizarse en una unidad de atencin integral de cncer peditrico. Si hay patlogo disponible de manera inmediata, Recomendacin: Fuerte a favor se recomienda transportar el tejido fresco en solucin salina para estudio de patologa bsica y muestra para citometra de flujo, estudios de biologa molecular y gentica Si no hay patlogo disponible de manera inmediata Recomendacin: Fuerte a favor se recomienda fijar en formol tamponado la muestra para estudio de patologa En caso de masa mediastinal o s el estado clnico Recomendacin: Fuerte a favor del paciente no permite realizar biopsia por escisin se recomienda como alternativa realizar biopsia incisional o percutnea para realizar estudio de patologia. Se recomienda estudio de patologa bsica al Recomendacin: Fuerte a favor material sospechoso de linfoma Se recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor inmunohistoqumica en primera lnea diagnstica: CD 30, CD 15, LMP-1 CD 20 , CD 3, PAX 5 Se recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor inmunohistoqumica en casos donde no sea posible confirmar el diagnstico con la primera lnea: CD 57, PD-1, CD 23, CD 68, BCL 2, EBER, CD 21 6. ESTRATIFICACIN DE PACIENTES PEDITRICOS CON DIAGNSTICO CONFIRMADO DE LINFOMA DE HODGKIN

20. Se sugiere para pacientes con diagnstico Grado de recomendacin: D confirmado de LH tomar radiografa de trax, TAC de cuello, trax, abdomen y pelvis e imgenes funcionales. Se recomienda hacer biopsia de mdula sea bilateral para estados IIB, III, y IV. Se recomienda el uso de PET/CT integrado como la Grado de recomendacin: B imagen funcional de primera opcion para la estadificacin inicial de pacientes peditricos con LH. Se recomienda el uso de PET/CT en la evaluacin Grado de recomendacin: B de sitios extranodales (bazo, mdula sea, hueso). Grado de recomendacin: B En caso de no contar con PET/CT, se recomienda como segunda opcin para la estadificacin inicial TAC complementado con gammagrafa con galio como estudio de imagen funcional. 7. RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO: Los pacientes con LH deben mantener la Buena prctica continuidad del protocolo sin interrupciones no justificadas. * Se recomienda que la terapia para pacientes con LH Recomendacin: Fuerte a favor menores de 18 aos, sea adaptada al riesgo, teniendo en cuenta estado clnico patolgico y factores de riesgo: sntomas B, enfermedad voluminosa y extensin extranodal de enfermedad Se recomienda que el paciente con Linfoma de Hodgkin sea evaluado por especialista Buena prctica en radioterapia una vez se confirme el diagnstico para la planeacion de la radioterapia Se recomienda que los pacientes menores de 18 aos con Linfoma de Hodgkin reciban tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia * Recomendacin: Fuerte a favor

21. 8. TRATAMIENTO DE ESTADO TEMPRANO Se recomienda para pacientes peditricos con LH Recomendacin: Fuerte a favor en estado temprano esquemas de quimioterapia combinada basada en ABV (ABVD, COPP/ABV, ABVE) o la combinacin OPPA (OEPA)/ COPP Para pacientes con LH en estado temprano se Recomendacin: Fuerte a favor recomienda administrar entre 2 y 4 ciclos de quimioterapia combinada Se recomienda administrar radioterapia de campos Recomendacin: Fuerte a favor comprometidos con dosis entre 20 y 30 Gy Se recomienda que la radioterapia sea realizada Buena prctica con equipos del tipo acelerador lineal, con simulacin con TAC 9. TRATAMIENTO DE ESTADO INTERMEDIO En los pacientes peditricos con LH estado Recomendacin: Fuerte a favor intermedio se recomienda utilizar esquemas de quimioterapia combinada basadas en ABV (ABVD, ABVD/COEP) o la combinacin OEPA (OPPA) / COPP Para pacientes con LH en estado intermedio se Recomendacin: Fuerte a favor recomienda administrar al menos 4 ciclos de quimioterapia combinada Se recomienda administrar radioterapia de campos Recomendacin: Fuerte a favor comprometidos con dosis entre 20 y 30 Gy Se recomienda que la radioterapia sea realizada con equipos del tipo acelerador lineal, con simulacin con TAC Buena prctica

22. 10. TRATAMIENTO DE ESTADO AVANZADO En pacientes peditricos con LH estado avanzado se Recomendacin: Fuerte a favor recomienda el uso de quimioterapia combinada basada en ABV (ABVD, ABVE/PC) o la combinacin OEPA (OPPA) / COPP Se recomienda administrar al menos 6 ciclos de Recomendacin: Fuerte a favor quimioterapia combinada. Se recomienda adicionar radioterapia a campos Recomendacin: Fuerte a favor inicialmente comprometidos, con dosis entre 20 y 30 Gy. Se recomienda que la radioterapia sea realizada Buena prctica con equipos de tipo acelerador lineal con simulacin con TAC. 11. EVALUACIN INTERMEDIA Se recomienda que los nios con LH sean seguidos Grado de recomendacin: B en su respuesta intermedia con imgenes PET/CT, para estado temprano despus de 2 ciclos y para intermedio y avanzado despus de 3 ciclos Si no se dispone de PET/CT se sugiere el uso de Grado de recomendacin: C gamagrafa con galio ms TAC 12. EVALUACIN AL FINALIZAR TRATAMIENTO Se recomienda que los nios con LH sean evaluados en su respuesta al final del Grado de recomendacin: B tratamiento (quimioterapia y radioterapia) con PET/CT * Se recomienda que toda lesin positiva en PET/CT Grado de recomendacin: B sea confirmada con biopsia Si no se dispone de PET/CT, se sugiere el uso de TAC ms gammagrafa con galio en la evaluacin de la respuesta al final del tratamiento. Grado de recomendacin: C

23. Se recomienda tomar las imgenes de PET/CT 8 a Buena prctica 12 semanas despus de finalizada la radioterapia Se sugiere a los pacientes con LH estados IIB, III, y Grado de recomendacin: D IV realizar biopsia de mdula sea bilateral en la evaluacin de fin de tratamiento 13. SEGUIMIENTO DESPUS DE FINALIZAR TRATAMIENTO Se sugiere que los pacientes tratados para LH sean seguidos por oncohematologa oncologa peditrica o Grado de recomendacin: D peditrica, hematologa peditrica para detectar recadas de la enfemedad los primeros 5 aos y despus anualmente para deteccin de segundas neoplasias y enfermedades cardiovasculares * 14. SEGUIMIENTO LOS PRIMEROS 2 AOS DE ALTA Se sugiere durante los 2 primeros aos de alta Grado de recomendacin: D evaluar al paciente cada 2 a 4 meses con exmen clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea. Cada 6 meses radiografa de trax o TAC de trax Cada 6-12 meses TAC de abdomen y pelvis Cada ao TSH si recibi radioterapia cervical 15. SEGUIMIENTO DEL SEGUNDO AL QUINTO AO DE ALTA Se sugiere durante los 2 5 aos de alta evaluar al paciente cada 3 a 6 meses con exmen clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea. Cada ao TSH si recibi radioterapia cervical Cada 6 12 meses radiografa de trax o TAC de trax Cada 6- 12 meses TAC de abdomen y pelvis Grado de recomendacin: D

24. 16. SEGUIMIENTO DESPUS DE 5 AOS DE ALTA Se sugiere despus de 5 aos de alta evaluar al Grado de recomendacin: D paciente cada 12 meses con exmen clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea. Cada ao TSH si recibi radioterapia cervical Cada ao radiografa de trax si tiene factores de riesgo: haber recibido tratamiento con bleomicina y/o radioterapia en trax o factores de riesgo para cncer de pulmn Vacuna para influenza anual si recibi radioterapia en trax o tratamiento con bleomicina Vacuna para pneumococo cada 5 7 aos si recibi radioterapia esplnica o esplenectoma Ecocardiograma ms prueba de esfuerzo a los 10 aos de alta Mamografa inicial a los 8 10 aos de finalizado el tratamiento si hubo radioterapia en trax o axilar RNM de seno adicional a la mamografa si la radioterapia fu entre los 10 y 30 aos de edad 17. FACTORES PRONSTICOS PARA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS CON LINFOMA DE HODGKI Se sugiere revisar los factores que predicen Grado de recomendacin: C pronstico del tratamiento de poblacin peditrica con LH durante el tratamiento: gnero masculino, enfermedad mediastinal, hemoglobina menor de 3 11 gr/dl, leucocitos mayores de 13.500/mm , estados avanzados (IIB, III y IV), compromiso esplnico, compromiso de ms de 4 reas. De ser posible se sugiere evaluar: prdida de la expresin del HLA II en clulas tumorales, ausencia de CD68, sobreexpresin gnica del factor tumoral asociado a macrfagos y prdida de expresin de CD15 Grado de recomendacin: C

25. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES LINFOMA NO HODGKIN PEDITRICO 1. DETECCIN OPORTUNA Se sugiere que el personal de salud que atiende Grado de recomendacin: D nios en el primer y segundo nivel de atencin utilice el formato del mdulo de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Atencin Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LINFOMAS Se sugiere que ante la clasificacin de posible Grado de recomendacin D cncer o sospecha diagnstica de linfoma se realice remisin inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncologa peditrica, oncohematologa peditrica o hematologa peditrica. El centro de atencin de cncer peditrico debe Buena prctica contar con interdependencia e integralidad con los servicios de atencin avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de urgencias 24 horas. Se sugieren como exmenes paraclnicos iniciales Grado de recomendacin D hemograma, VSG, LDH, radiografa de trax y ecografa de abdomen. La realizacin de los exmenes paraclnicos Buena prctica iniciales no debe retrasar la remisn del paciente 3. SIGNOS Y SNTOMAS DE LINFOMA NO HODGKIN PARA PRIMER NIVEL DE ATENCION

26. Se sugiere evaluar por los principales signos y sntomas de Linfoma No Hodgkin en poblacin peditrica son: masa abdominal, crecimiento de los ganglios, adenomegalias de cualquier localizacin, Inflamacin del cuello o la mandibula, ingurgitacin venosa del cuello, dificultad para deglutir,asimetria de las amgdalas, dificultad respiratoria, tos, sibilancias, ortopnea, hipoventilacion, dolor seo, fiebre, hepatomegalia y/o esplenomegalia, prdida de peso, palidez, petequias, sangrado, cambios de pigmentacin, aumento del tamao testicular, asimetra facial, parlisis facial central o perifrica, sudoracin nocturna, masa maxilar y/o orbitaria, cefalea, debilidad para la marcha, paraplejia/paraparesia Grado de recomendacin: D 4. FACTORES DE RIESGO Se sugiere indagar en la evaluacin clnica si la madre o el nio tuvieron Grado de contacto con pesticidas durante el embarazo o la infancia temprana. recomendacin: C Se sugiere a la madre embarazada y al padre con quien convive no fumar Grado de durante el embarazo. recomendacin: C Se recomienda realizar una historia clnica completa en la que se incluya, Grado de esquema de vacunacin, estructura familiar y los antecedentes familiares recomendacin: B de cncer. Se sugiere la vacunacin en aquellas enfermedades inmunoprevenibles Grado como la influenza y el seguimiento de pacientes con historia de malaria, recomendacin: C VIH e inmunodeficiencias primarias buscando signos tempranos de linfoma. Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de la historia Buena prctica clnica oncolgica. 5. DIAGNSTICO CONFIRMATORIO Se sugiere tomar hemograma completo, extendido de sangre perifrica, anlisis bioqumico completo: Grado de recomendacin: D de

27. creatinina, nitrogeno ureico, transaminasas, bilirrubinas, cido urico, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio, lactato deshidrogenasa (LDH), radiografa de trax y ecografa abdominal a todo paciente con sospecha de LNH. Se sugiere tomar las muestras para estudio de Grado de recomendacin: C patologa del sitio comprometido de ms fcil acceso y con menor morbilidad para el paciente. Se sugiere realizar siempre y como primera eleccin estudios inmunofenotipo de patologa por bsica tcnicas Grado de recomendacin: C con de inmunohistoquimica o citometra de flujo para la confirmacin y adecuada tipificacin de los casos de LNH. * 6. RECOMENDACIONES DE DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO Se recomienda que la biopsia por escisin de la Recomendacin: Fuerte a favor adenopata sospechosa se realice en una unidad de atencin integral de cncer peditrico. Si hay patlogo disponible de manera inmediata, Recomendacin: Fuerte a favor se recomienda transportar el tejido fresco en solucin salina para estudio de patologa bsica y muestra para citometra de flujo, estudios de biologa molecular y gentica Si no hay patlogo disponible de manera inmediata Recomendacin: Fuerte a favor se recomienda fijar en formol tamponado la muestra para estudio de patologa bsica En caso de masa abdominal, mediastinal o s el Recomendacin: Fuerte a favor estado clnico del paciente no permite realizar biopsia por escisin, se recomienda como alternativa realizar biopsia incisional o con aguja de Trucut (con excepcion de masa abdominal) para realizar estudio de patologa. Se recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor

28. inmunohistoqumica en primera lnea diagnstica: o Linfoma Linfoblstico: CD 3, Ki67, CD 79, TdT PAX 5, CD 10 o Linfoma Burkitt: CD 20, CD 10, BCL2, CD 3, Ki 67, TdT o Linfoma Anaplsico: CD 20, CD 30, ALK, CD 43, CD 2 o Linfoma B Difuso: CD 20, CD10, PAX 5, CD 3, Ki 67 Se recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor inmunohistoqumica en casos donde no sea posible confirmar el diagnstico con la primera lnea: o Linfoma Linfoblstico: CD 20, CD 2, CD 8, CD 4, CD 5, CD 7, BCL2, CD 1a o Linfoma Burkitt: BCL6, prueba gentica de C MYC o Linfoma Anaplsico: CD 15, CD 4, LMP-1, CD 8 ,CD 5 , gramzima, EMA o Linfoma B Difuso: BCL6, BCL2, MUM-1, TdT y pruebas genticas. 7. ESTADIFICACIN INICIAL Se sugiere realizar TAC de cuello, trax, abdomen y Grado de recomendacin: C pelvis con contraste para la estadificacin de los pacientes con LNH. Se sugiere tomar a todos los pacientes con diagnstico de LNH: LDH, aspirado y biopsia de mdula sea bilateral y realizar puncin lumbar con toma de LCR para estudio de citologa y citoqumico. Grado de recomendacin: D

29. 8. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO Los pacientes con LNH deben mantener la Buena prctica continuidad del protocolo sin interrupciones no justificadas. Se recomienda estratificar a los pacientes segn el riesgo utilizando la clasificacin del grupo FAB/BFM Buena prctica 9. TRATAMIENTO LNH B EN ESTADOS TEMPRANOS Se recomienda tratar los pacientes con LNH B Recomendacin: Fuerte a favor estados localizados I y II (riesgo 1 y 2 excepto estado III del riesgo 2) con el protocolo BFM-90 o BFM-95. * Se recomienda en los pacientes con estados Recomendacin: Fuerte a favor localizados I y II usar dosis de metotrexato entre 500 mg/m2 y 1 gramo/m2 en infusin de 4 horas. Se recomienda que el tiempo total de tratamiento Buena prctica sea de mximo 4 meses que incluya prefase y de 2 a 4 ciclos segn clasificacin de riesgo. 10. TRATAMIENTO DE LNH B EN ESTADOS AVANZADOS Se recomienda tratar los pacientes con LHN B Recomendacin: Fuerte a favor estados avanzados (Riesgo 3 y 4 y el estado III del grupo de riesgo 2) con el protocolo BFM-90/95. * Se recomienda utilizar dosis altas de metotrexato 2 de 5 g/m para los pacientes con LNH B en estados Recomendacin: Fuerte a favor

30. avanzados. Se recomienda realizar medicin de los niveles de Buena prctica metotrexato cuando se utilizan dosis altas. Se recomienda como tiempo mximo de Buena prctica tratamiento 6 meses, con 5 a 6 ciclos, segn los grupos de riesgo. Se recomienda omitir la radioterapia teraputica Recomendacin: Fuerte a favor sobre SNC positivo al diagnstico cuando se utilicen protocolos de dosis altas de metotrexato con quimioterapia intratecal triple intensiva. 11. TRATAMIENTO DE LINFOMIA LINFOBLASTICO (LL) ESTADOS LOCALIZADO Y AVANZADO Se recomienda que los pacientes con linfoma no Recomendacin: Fuerte a favor Hodgkin linfoblstico deben ser tratados con las estrategias terapeticas de leucemia linfoide aguda que incluyen Consolidacin Induccin (Protocolo de M), 8 semanas, Reinduccin y Mantenimiento hasta completar 24 meses de terapia. * Para los estados I y II tratar a los pacientes con Recomendacin: Fuerte a favor induccin de 8 semanas, consolidacin (protocolo M) y mantenimiento con quimioterapia intratecal triple, hasta completar 24 meses de terapia. Para los estados III y IV (SNC+ y/o infiltracin de Recomendacin: Fuerte a favor mdula sea mayor al 25%) con induccin de 8 semanas, consolidacin (protocolo M), reinduccin (1 ciclo) y mantenimiento con quimioterapia intratecal triple, hasta completar 24 meses de terapia. * Se recomienda no realizar radioterapia profilctica de SNC en los estados I, II y III. Recomendacin: Fuerte en contra

31. 12. TRATAMIENTO DEL LINFOMA ANAPLSICO DE CLULA GRANDE (LACG) ESTADO LOCALIZADO Se recomienda el protocolo BFM 90/95 para el Recomendacin: Fuerte a favor tratamiento de pacientes con LNH anaplsico de clula grande en estados I y II * 13. TRATAMIENTO DE LACG ESTADO AVANZADO Se recomienda la utilizacin del protocolo LNH- Recomendacin: Fuerte a favor BFM 90/95 para el tratamiento del linfoma anaplsico de clula grande en estados avanzados 14. PREVENCIN DE INFILTRACION DE SNC EN LNH Se recomienda la utilizacin del protocolo BFM Recomendacin: Fuerte a favor 90/95 con dosis de metotrexato entre 0.5 a 5 gramos/m2 ms quimioterapia intratecal triple acorde con la clasificacin de riesgo como mejor estrategia para la prevencin de la infiltracin del SNC. * Se recomienda no utilizar radioterapia profilctica Recomendacin: Fuerte en contra al SNC cuando se aplican protocolos intensivos de quimioterapia como el BFM 90/95. 15. RADIOTERAPIA LOCAL EN SITIO DE TUMOR PRIMARIO Se recomienda no realizar radioterapia complementaria sobre los sitios primarios del tumor en los pacientes peditricos con LNH tanto en los estados avanzados como en los localizados. Recomendacin: Fuerte en contra

32. 16. SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO Se sugiere realizar evaluacin con imgenes de TAC Grado de recomendacin: D con contraste del sitio primario despus de la prefase o el ciclo de induccin 18. SEGUIMIENTO DESPUS DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO Se sugiere realizar evaluacin de fin de tratamiento Grado de recomendacin: D con hemograma completo, extendido de sangre perifrica,LDH, imgenes de TAC con contraste del sitio primario, radiografa de trax y ecografa abdominal. Se recomienda adicionar el estudio de PET/CT al Grado de recomendacin: B seguimiento de los pacientes con antecedente de LNH cuando exista duda sobre la viabilidad tumoral de una lesin residual mediastinal. Se sugiere realizar siempre en LB en la evaluacin Grado de recomendacin: D de fin de tratamiento puncin lumbar para estudio de LCR con citologa y citoqumico. En los dems tipos de LNH se recomienda realizar puncin lumbar para estudio de LCR y estudio de mdula sea si haba compromiso inicial en estos sitios al diagnstico. Se recomienda la consulta de seguimiento de fin de tratamiento por onco-hematologa, Recomendacin: Fuerte a favor oncologa o hematologa peditrica hasta un periodo mximo de 5 aos Se sugiere realizar hemograma, extendido de Grado de recomendacin: D sangre perifrica, radiografa de trax, ecografa abdominal y LDH en cada consulta de seguimiento que se realice Se recomienda realizar biopsia de tejidos o puncin lumbar durante el seguimiento solo si se sospecha recada de la enfermedad. Buena practica

33. Se recomienda vigilar los efectos tardos del Buena practica tratamiento y la posibilidad de segundas neoplasias 19. PRONSTICO Se sugiere realizar pruebas de inmunofenotipo, por Grado de recomendacin: C tcnicas de inmunohistoqumica o citometra de flujo, de manera rutinaria para establecer el linaje celular y el tipo especfico de LNH al diagnstico para determinar pronstico y la estrategia teraputica a seguir. Se recomienda identificar los siguientes factores de Grado de recomendacin: B mal pronstico: gnero femenino, adolescentes, compromiso de SNC, LDH elevada, tener comorbilidades como anemia y falla renal y LACG con compromiso cutneo, de mediastino y visceral (pulmn, hgado y bazo). 20. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS No se recomienda el uso rutinario del factor Recomendacin: Fuerte en contra estimulante de colonias de granulocitos como tratamiento complementario en pacientes peditricos con LNH Se debe considerar su uso solamente en pacientes peditricos con LNH que tengan simultneamente los siguientes factores de riesgo: o Antecedente de neutropenia severa y aplazamiento de ciclo por neutropenia severa o Antecedente de durante tratamiento el antecedente de sepsis fungemia y Recomendacin: Fuerte a favor

34. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE PREGUNTAS GENERALES DE LINFOMAS Y LEUCEMIAS EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES 1. CENTROS PEDIATRICOS Se recomienda que todos los pacientes peditricos Recomendacin: Fuerte a favor con leucemias y linfomas sean tratados en unidades para la atencin integral del cncer peditrico Se sugiere que las unidades funcionales de atencin integral del cncer cuenten con las siguientes condiciones: 1. Especialista en oncologa, onco-hematologa o hematologia peditrica que viva en la ciudad donde esta localizada la unidad. 2.Disponibilidad de atencin prioritaria por pediatras en servicio de urgencias en la misma institucin donde sea tratado el paciente. 3. Personal de enfermera con capacitacin en enfermera oncolgica y pediatra. 4. Protocolos de manejo para las patologas tratadas en la unidad. 5. Disponibilidad de Banco de sangre o unidad transfusional o disponibilidad de soporte transfusional las 24 horas del da. 6. Farmacia con disponibilidad de medicamentos oncolgicos y de medicamentos para el soporte del paciente oncolgico. 7. Disponibilidad de servicio farmacutico con central de mezclas para la preparacin de medicamentos antineoplsicos. 8. Disponibilidad de servicio de infectologa. 9. Disponibilidad de servicio de ciruga peditrica. 10. Disponibilidad de servicio de neurociruga. Recomendacin: Fuerte a favor

35. 11. Disponibilidad de servicio de radioterapia. 12. Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos. 13. Disponibilidad de servicio de rehabilitacin. 14. Disponibilidad de programa de cuidado paliativo. 15. Disponibilidad de soporte de Psicologa y trabajo social. 16. Unidad de imgenes diagnsticas de alta complejidad. 17. Laboratorio clnico. 18. Servicio de patologa. 19. Mecanismos de verificacin y seguimiento de la adherencia al tratamiento. 20. Presencia de camas dedicadas a la atencin de pacientes oncolgicos peditricos. 21. Disponibilidad de sistemas de informacin en oncologa peditrica con indicadores adecuados de proceso, resultado e impacto. 22. Hacer parte del sistema nacional de informacin en cncer peditrico. 2. PREVENCIN DE LISIS TUMORAL Se recomienda establecer el riesgo para desarrollo Buena prctica de sndrome de lisis tumoral aguda en nios con leucemias agudas y linfoma no Hodgkin Se sugiere tener en cuenta los factores de riesgo Grado de recomendacin: C para el desarrollo de sndrome de lisis tumoral aguda (SLTA): masa mediastinal, esplenomegalia, LDH elevada Se sugiere evaluar criterios clnicos y de laboratorio para SLTA en pacientes peditricos con LLA, leucemia mieloide aguda (LMA) y LNH (Burkitt y linfoblstico) Grado de recomendacin: C

36. Se recomienda evaluar la presencia de SLTA Buena prctica utilizando los criterios clnicos y de laboratorio. Se recomienda el uso de Rasburicasa en los Recomendacin: Fuerte a favor pacientes de alto riesgo para desarrollo de SLTA (LLA, LNH y LMA). Para pacientes con niveles elevados de cido rico Recomendacin: Dbil a favor se sugiere el uso de rasburicasa para disminuir rpidamente la hiperuricemia. 3. CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS PACIENTES Se recomienda que el personal de salud reconozca los cambios emocionales que los pacientes presentan y brinden apoyo durante el tratamiento Grado de recomendacin: B

37. 4.CARDIOPROTECTORES No existe evidencia clara para recomendar de Recomendacin: Incierta forma rutinaria los agentes cardioprotectores o formulacin de las formas liposomales de las antraciclinas. Se recomienda mejorar el monitoreo y Buena prctica evaluaciones de la funcin cardaca en los pacientes tratados con antraciclinas y otros antineoplsicos Se recomienda que la administracin de antraciclina sea por infusin continua entre 6 a 24 horas para disminuir la cardiotoxicidad; se debe vigilar la mielotoxicidad. Buena prctica

38. SECCIN PRELIMINARES INTRODUCCIN Una Gua de Prctica Clnica (GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a apoyar a los profesionales de la salud, pacientes y grupos de inters en la toma de decisiones, que permitan una atencin en salud integral basada en la mejor evidencia respecto de las opciones disponibles de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para situaciones clnicas o problemas de salud especficos. Las GPC pretenden aumentar la capacidad en la toma de decisiones de los prestadores de servicios de salud, fomentando el mejoramiento continuo mediante la definicin de estndares y el desarrollo de instrumentos de evaluacin de la calidad de la atencin que conlleven la disminucin de la variabilidad de manejo frente a una situacin clnica determinada. As mismo, una GPC propende por la actualizacin y educacin continua del talento humano en salud y por el mejoramiento de la comunicacin mdico-paciente. En Colombia, el Ministerio de Salud, en asocio con grupos expertos, adelanta el proceso de desarrollo de un grupo de guas en temas prioritarios para la salud de los colombianos. Se espera que las guas, adems de contribuir en los aspectos antes mencionados, promuevan el uso racional de los recursos de salud y faciliten la implementacin de procesos administrativos, cientficos y logsticos de las patologas o condiciones de salud abordadas. En consecuencia, el componente clnico de desarrollo de las guas en conjunto con la evaluacin econmica (EE) de las alternativas seleccionadas como las ms costo-efectivas, hacen parte de lo que el Ministerio de la Proteccin Social ha denominado Guas de atencin integral (GPC), las cuales incluyen adems un tercer componente de evaluacin de impacto presupuestal (EIP) y orientan la toma de decisiones a nivel gubernamental. Estos tres componentes se desarrollan de manera articulada, integral y continua, y pretenden contribuir al fortalecimiento de las polticas y programas de salud que garanticen integralmente la salud individual y colectiva en condiciones de calidad, equidad y eficiencia, con impacto en los resultados de salud de la poblacin en general.

39. FUENTE DE FINANCIACIN El desarrollo de la presente gua ha sido financiado por el Ministerio de la proteccin social y el departamento administrativo de ciencia, tecnologa e innovacin COLCIENCIAS, mediante contrato No. 1609 de 2010 suscrito con la Universidad Nacional de Colombia, institucin seleccionada entre quienes se presentaron a la convocatoria 500 de 2009 para la elaboracin de Guas de Atencin Integral GPC en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS Los responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones de esta gua declaramos no tener conflictos de inters frente a las mismas, no estar involucrados como investigadores en ensayos clnicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de grupos profesionales con conflictos de inters. La elaboracin, desarrollo y publicacin de las recomendaciones contaron con el soporte financiero exclusivo del Ministerio de Salud y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS y los derechos de autor son propiedad de los mismos.

40. ABREVIACIONES: ACHOP: Asociacin Colombiana de Hematologa y Oncologa Peditrica AIEPI: Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia BFM: Berlin Frankfurt Muster CC: casos y controles CCG: Children Cancer Group EH: Enfermedad de Hodgkin GPC: Gua de prctica clnica GDG: Grupo Desarrollador de Guas HR: Hazard Ratio IC: Intervalo de Confianza INC: Instituto Nacional de Cancerologa LB: Linfoma Burkitt LDH: Lactato Deshidrogenasa LH: Linfoma Hodgkin LLA: Leucemia Linfoide Aguda LMA: Leucemia Mieloide Aguda LNH: Linfoma No Hodgkin LNH-B: Linfoma No Hodgkin B LPA: Leucemia Promieloctica Aguda MTX: Metotrexato NCI: National Cancer Institute OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin Panamericana de la Salud OR: Odds Radio. PET/CT: Tomografia con emisin de positrones integrada con tomografia axial computarizada POG: Pediatric Oncology Group PTI: Prpura Trombocitopnica Inmunolgica RME: Radio de Mortalidad Estndarizado RR: Riesgo Relativo

41. SG: Supervivencia Global. SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad SLe: Supervivencia Libre de Evento SLR: Sobrevida Libre de Recada SNC: Sistema Nervioso Central. STNI: Irradioacin subtotal ganglionar TAC: Tomografa Axial Computarizada TGO: Aspartato aminotransferasa TGP: Alanina aminotransferaasa TR: Tasa de Respuesta TRC: Tasa de Remisin Completa UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular

42. GLOSARIO DE TRMINOS: Sin Respuesta NR (No respuesta): menos del 50% en disminucin de lesiones Progresin de enfermedad PE: crecimiento en ms del 25% sobre lesiones inciales o aparicin de nueva lesin Respuesta Completa RC: desaparicin de sntomas y toda evidencia de enfermedad Respuesta Parcial RP : disminucin en ms del 50% del dimetro de las lesiones inciales

43. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA GUA: La OMS calcula que para el ao 2030 habr 12 millones de muertes por cncer, esto significa un incremento del 75% en la incidencia de cncer en los prximos 20 aos en los pases subdesarrollados. En los pases desarrollados, se presentan aproximadamente 33.000 casos anuales de cncer infantil, mientras que en los subdesarrollados ocurren 180.000; en los primeros el 100% de los nios tiene acceso a los tratamientos, mientras que en los segundos, solo el 20% acceden (Ferlay, 2001). Las proyecciones presentan un triste panorama a 2010, cuando las tasas de sobrevida son del 85 a 90% para pases desarrollados y del 20% para los subdesarrollados. Esta situacin exige la existencia de polticas pblicas que desafen esta tendencia, como pases similares al nuestro lo han hecho. (Howard, 2004) El cncer en los nios es completamente distinto al que se presenta en los adultos por tipo de patologa, comportamiento clnico y tratamiento. La diferencia ms importante radica en que la probabilidad de curacin de los nios es un 30% ms alta que la de los adultos de manera global, pudiendo llegar a un 85-90% (Usmani, 2001). Colombia tiene una poblacin estimada para el 2009 de 48.982.063 millones de habitantes, segn datos estimados por el DANE, el 38% son menores de 19 aos, de stos 1 de cada 10.000 desarrollar cncer, traducindose en aproximadamente 2000 casos nuevos por ao, a su vez el 17% morir en el primer ao, 35% abandonar el tratamiento; la tasa global de sobrevida en el pas no supera el 43%, comparado con 85% en pases ms desarrollados (Globacan, 2011). La atencin integral adecuada y oportuna de los nios con cncer puede lograr ese 42% de diferencia en sobrevida, que constituye un alto porcentaje de muertes evitables (Perry, 1999) Los linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) ocupan el tercer lugar en frecuencia de los cnceres en pediatra. El linfoma no Hodgkin (LNH) comprende aproximadamente entre 7 al 10% de las causas de cncer en nios y jvenes menores de 20 aos. En Norte Amrica se diagnostican 800 casos nuevos al ao, con una incidencia de 10 casos por milln de habitantes por ao. En general ocurren ms frecuentemente en la segunda dcada de la vida y no es comn en nios menores de 3 aos. La incidencia en las dos ltimas dcadas ha aumentado en los grupos de edad entre 15 y 19 aos y se ha mantenido estable en menores de 15 aos (Pery, 1999).

44. El linfoma de Hodgkin (LH), tambin llamado enfermedad de Hodgkin (EH), constituye el 6% de las neoplasias de los nios (Reiter, 2006). Su epidemiologa en nios es diferente a la de los adultos: es poco frecuente en menores de 5 aos, los adolescentes son el grupo peditrico donde se presenta con mayor frecuencia; predomina en varones con una razn 4:1 entre 3 y 7 aos, de 3:1 entre 7 y 9 aos y de 1,3:1 en mayores de 10 aos (Tarbell, 1993). Se ha reportado mayor frecuencia de enfermedad en los parientes en primer grado de consanguinidad e incrementos mayores en gemelos monocigotos con una razn de incidencia de 99 (IC 95% 48182) (Mack, 1995). La epidemiologa en los pases en desarrollo es diferente a la de los pases industrializados; es poco frecuente antes de los 5 aos y en Centroamrica y norte de frica se presentan ms casos en menores de 5 aos (Constine, 2009). Los estudios epidemiolgicos han mostrado tres tipos de presentacin de linfoma de Hodgkin: la forma de los nios menores de 14 aos, la forma del adulto joven (entre 14 y 35 aos) y la forma del adulto mayor (entre 55 y 74 aos) (Perry, 1999). En una publicacin sobre la epidemiologa del cncer en pases con ingresos bajos y medios se propuso que la nica forma de conocer cul es el tratamiento ptimo de las patologas oncolgicas es la implementacin de un tratamiento uniforme, con un cuidado basado en protocolos, vigilancia estrecha de causas de muerte, seguimiento al cumplimiento y adherencia al tratamiento, control a los abandonos e identificacin de recadas (Howard, 2007; Hsu 2007). Esto se ha logrado al entender mejor la heterogeneidad de estas enfermedades, utilizar tratamientos modernos con quimioterapia dirigida segn cada subgrupo biolgico, disminuir la variabilidad entre los centros asistenciales que proveen tratamiento y lograr avances en las terapias de soporte. El LH es una enfermedad que puede alcanzar porcentajes globales de curacin superiores al 90% pero en Colombia se logran tasas inferiores (Sarmiento 2009) Es necesario hacer una revisin y propuesta teraputica para alcanzar estos resultados. Los aos de vida perdidos por cncer en Colombia no se han podido calcular, pero se sabe que nuestro pas tiene unas de las menores tasas de curacin en Latinoamrica en muchos de los cnceres peditricos por situaciones como interrupcin de tratamientos, traslados a otras instituciones y tratamientos inadecuados en instituciones no hospitalarias. Las GPC para el tratamiento del LH en edad peditrica tambin son escasas, se encuentra ms informacin para adultos; si bien aspectos como la clasificacin histolgica y el estado clnico son similares, el tratamiento puede diferir en los nios as como las secuelas del mismo.

45. El desarrollo de una GPC para el diagnstico y manejo de los nios, nias y adolescentes con LH y LNH, ofrecer un lineamiento general para el manejo integral de esta patologa de manera que los nios y nias en Colombia reciban una atencin uniforme que permita evaluar realmente el desenlace de estos pacientes en trminos de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad; adems ofrecer una oportunidad de evaluacin de morbilidad asociada al tratamiento y de los efectos tardos del mismo. Existe evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico: una revisin preliminar de la literatura de revisiones sistemticas, ensayos clnicos y estudios observacionales contribuir al desarrollo de novo del proceso de elaboracin de la gua. Adicionalmente, se cuenta con las metodologas y expertos para desarrollar consensos para algunas preguntas clnicas.

46. ALCANCE Y OBJETIVOS PARA LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN PEDITRICO IDENTIFICACIN La definicin de alcance y objetivos se desarroll y llev a cabo a partir de un acuerdo consensuado entre el ente gestor (Ministerio de la Proteccin Social) y el grupo desarrollador de la gua. Para este proceso el grupo desarrollador, mediante una revisin de literatura, estableci de manera preliminar los temas y subtemas, los objetivos, antecedentes y justificacin de la necesidad de elaborar cada gua en trminos de la carga de enfermedad, el impacto hacia los usuarios de las recomendaciones de las mismas, ms una apreciacin acerca de las razones por las cuales su implementacin resultara beneficiosa para el sistema de salud colombiano. Posteriormente, el documento preliminar de alcance y objetivos se discuti con el ente gestor, mediante consulta a expertos en cada una de las reas del Ministerio de la proteccin Social, as mismo el documento fue publicado en pagina web y durante un mes se recibieron comentarios y/o sugerencias las cuales fueron analizadas por el grupo desarrollador en conjunto con el ente gestor. A partir de la retroalimentacin recibida, se realizaron los ajustes pertinentes y el documento definitivo, se fijaron los alcances y objetivos de la gua, los cules fueron publicados en la pgina web (www.http://www.guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org). Teniendo en cuenta el alcance y los objetivos definidos previamente por el GDG en consenso con el ente gestor, se identificaron y seleccionaron los temas mediante la evaluacin del proceso de atencin clnica, el cual permiti establecer los aspectos relevantes relacionados con dificultades o problemas en la prestacin de los servicios por parte de los profesionales de la salud derivados de variaciones en los esquemas de manejo. La priorizacin y seleccin de los tpicos se enfoc en aquellos que implicaban mayor morbilidad, mortalidad, infecciones intrahospitalarias, complicaciones mdico-quirrgicas y calidad de vida de los usuarios, sobre estos se inici el proceso de formulacin de preguntas preliminares. Los objetivos y poblacin diana se presentan en la seccin correspondiente de cada sub-gua.

47. PREGUNTAS CLINICAS QUE ABORDA LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LINFOMAS EN POBLACION PEDIATRICA LINFOMA DE HODGKIN EN POBLACIN PEDITRICA 1. Cules son los factores de riesgo para la ocurrencia de Linfoma de Hodgkin (LH) en los nios, nias y adolescentes? 2. Cules son los signos y sntomas clnicos que indican sospecha diagnstica de LH en nios, nias y adolescentes? 3. Cules son los exmenes paraclnicos iniciales en un paciente menor de 18 aos con sospecha diagnstica de LH? 4. Cual es la mejor estrategia de deteccin oportuna de Linfoma de Hodgkin en menores de 18 aos? 5. Cuales son las pruebas diagnsticas para la confirmacin diagnstica de Linfoma de Hodgkin en pacientes menores de 18 aos? 6. Cules son los estudios complementarios ms efectivos para estadificacin al diagnstico de los pacientes peditricos con Linfoma de Hodgkin? 7. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en estados tempranos (IA, IIA, sin enfermedad bultosa o extensin extranodal) de la enfermedad en relacin a sobrevida libre de enfermedad? 8. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en estados intermedios (IB, IIB, o IIA con enfermedad bultosa, extensin extranodal, IIIA) de la enfermedad en relacin a sobrevida libre de enfermedad? 9. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en estados avanzados (IIIB, IV) de la enfermedad en la relacin a sobrevida libre de enfermedad? 10. Cules son los estudios complementarios ms efectivos para el seguimiento de los pacientes peditricos con Linfoma de Hodgkin? 11. Cules son los factores pronsticos de sobrevida de los pacientes peditricos con enfermedad de Hodgkin? LINFOMA NO HODGKIN EN POBLACIN PEDITRICA 1. Cules son los factores de riesgo en los nios, nias y adolescentes que contribuyen al desarrollo de Linfoma no Hodgkin (LNH)? 2. Cules son los signos y sntomas clnicos que indican sospecha diagnstica de LNH en nios, nias y adolescentes? 3. Cules son los exmenes paraclnicos iniciales en un paciente menor de 18 aos con sospecha diagnostica de LNH? 4. Cual es la mejor estrategia de deteccin oportuna de Linfoma No Hodgkin en menores de 18 aos? 5. Cuales son las pruebas diagnosticas para la confirmacin diagnostica de Linfoma No Hodgkin en pacientes menores de 18 aos? 6. Cul son las pruebas diagnsticas ms tiles para la estadificacin de pacientes peditricos y adolescentes con LNH?

48. 7. En nios con Linfoma de clula B ( Burkitt y clula B grande y difuso), cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I; II) y avanzados (estados III, IV)? 8. En nios con Linfoma Linfoblstico, cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I, II) y avanzados (estados III, IV)? 9. En nios con Linfoma anaplsico, cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I,II) y avanzados (estados III, IV) 10. Cul es la estrategia teraputica ms efectiva para prevenir la infiltracin del sistema nervioso central en pacientes peditricos con LNH? 11. Cul es la utilidad de radioterapia en los sitios comprometidos por tumor primario en los pacientes peditricos con LNH? 12. Cules son los estudios complementarios ms efectivos para el seguimiento de los pacientes peditricos con Linfoma No Hodgkin? 13. Cules son los factores pronsticos en los diferentes subtipos de pacientes peditricos diagnosticados con LNH para sobrevida global? 14. Cual es la efectividad y seguridad de los factores estimulantes de colonias de granulocitos como tratamiento complementario para disminuir las complicaciones asociadas a infeccin en pacientes peditricos con Linfoma No Hodgkin? PREGUNTAS GENERALES PARA LEUCEMIAS Y LINFOMAS 1. Cul es la estrategia ms efectiva para la prevencin del sndrome de lisis tumoral aguda en nios con Linfomas y Leucemias infantiles? 2. Cules son los cambios emocionales en la poblacin peditrica con Linfomas y Leucemias infantiles y sus cuidadores? 3. Cul es el tipo de centro donde los pacientes pediatricos con leucemias y linfomas deben ser atendidos y cuales son sus componentes? 4. Cul es la eficacia y seguridad de los agentes cardio-protectores como coadyuvantes en el tratamiento de los nios/adolescentes con Linfomas y leucemias?

49. SECCIN DE METODOLOGA FORMULACIN DE PREGUNTAS CLNICAS El equipo de trabajo identific los aspectos especficos que la GPC debera abordar y sobre estos se formularon una serie de preguntas clnicas como punto de partida. De esta manera, se cre un mapa de decisiones de manejo clnico de la enfermedad a partir del cual se generaron las preguntas preliminares de cada patologa. Figura 1. Mapa de decisiones del manejo clnico de las leucemias y linfomas infantiles considerando los aspectos a abordar en la GPC. FASES Diagnstico PREGUNTAS RELACIONADAS CON: Sospecha diagnstica Sntomas y signos Pruebas diagnsticas para definir Diagnstico Factores de riesgo Tratamiento Factores de riesgo Estrategias teraputicas diagnstico y estratificacin. Factores de riesgo para desarrollar la enfermedad Estrategias de manejo de primera lnea de tratamiento de la enfermedad. Factores Pronsticos Factores pronsticos Factores pronsticos Seguimiento Seguimiento Pruebas diagnsticas de seguimiento Adaptado de: Esquema genrico del manejo clnico para una gua sobre la angina inestable, en Med Clin (Barc) 200 0; 1 14 supl 2:1 9-23.

50. Posteriormente, el equipo desarroll un listado tentativo de criterios temticos a abordar en la gua, basados en: los aspectos del mapa de decisiones, la revisin preliminar de la literatura y la experiencia profesional. El listado consider la siguiente informacin: rea de contenido: contiene los aspectos a abordar en la GPC, basados en el mapa de decisiones para leucemias y linfomas infantiles. Descripcin del rea: en este campo se describieron los diferentes factores de riesgo, mtodos de diagnstico, tratamiento y seguimiento encontrados en la revisin del tema. Revisin preliminar de la literatura: se realiz una revisin preliminar de la literatura existente sobre leucemias y linfomas infantiles. Preguntas de la prctica clnica: una vez revisadas las guas de prctica clnica, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados, ensayos clnicos controlados o estudios observacionales, en cada aspecto de la enfermedad, se identificaron en cada seccin del diagrama de flujo reas en las que existan controversias o vacos de conocimiento para la atencin integral de leucemias y linfomas en nios. Tambin se consideraron aspectos claves del proceso de atencin. Con la informacin identificada en el paso anterior, cada miembro del equipo realiz un listado de preguntas que consider pertinentes para la GPC. De este primer acercamiento se elabor un listado tentativo de preguntas que fueron sometidas a evaluacin. Para ello cada miembro del equipo asign un puntaje de 1 a 5 de acuerdo a cada tem a evaluar. Una vez cada equipo diligenci la tabla, se realizaron varias sesiones de consenso informal presenciales o virtuales con el fin de definir para cada pregunta su potencial inclusin en la GPC. El resultado del paso anterior fue la seleccin de preguntas clnicas preliminares para los aspectos clnicos a abordar en la GPC. Algunas preguntas relacionadas de forma global con las 4 sub-guas fueron categorizadas como preguntas generales.

51. DETERMINACIN DE DESENLACES Teniendo en cuenta que, la identificacin de los desenlaces considerados ms importantes orientaran las bsquedas de la literatura y permitiran generar las recomendaciones relevantes, se efectu una bsqueda de los mltiples desenlaces para las actividades, procedimientos e intervenciones de diagnstico, tratamiento, seguimiento y pronstico, los cuales fueron calificados basados en la magnitud del efecto reportado, el nivel de evidencia y la factibilidad de la medicin. Adicionalmente, se tuvieron en cuenta las metas de gestin y de resultado en salud establecidas, es decir se identificaron los desenlaces ms importantes asociados a morbilidad, mortalidad, caractersticas operativas de pruebas diagnsticas o costos as como los resultados esperados del proceso de difusin, diseminacin y adherencia de la GPC. Posteriormente se realiz un primer filtro de los desenlaces listados y se seleccionaron los ms importantes de acuerdo a su pertinencia y utilidad para medir los resultados esperados del proceso de implementacin de las recomendaciones de la GPC. Una vez fueron identificados se incluyeron dentro de las preguntas aprobadas y estas a su vez fueron estructuradas en el formato PICO/PECO. Inclusin de preguntas provenientes de usuarios y pacientes/cuidadores. Una vez definidas las preguntas, estas se presentaron a los usuarios y pacientes/cuidadores utilizando diferentes mecanismos de participacin (Ver seccin de inclusin de perspectivas de usuarios y pacientes). Este paso permiti conocer la opinin de estos grupos acerca de las preguntas formuladas, as como conocer que vacos se presentaron. El resultado permiti identificar dos preguntas clnicas: 1. Proveniente de usuarios: cul es el momento para transferir a especialista? Pregunta incluida en la GPC.

52. 2. Proveniente de pacientes: cul es la nutricin que deben recibir los nios, nias y adolescentes durante el tratamiento? Pregunta incluida en la gua de pacientes. FORMULACIN DE PREGUNTAS EN FORMATO PICO Una vez identificadas las preguntas clnicas y los desenlaces asociados a cada pregunta, se formularon las preguntas clnicas en formato PICO/PECO con sus adaptaciones para cada tipo de pregunta. IDENTIFICACION Y SELECCIN DE PREGUNTAS ECONMICAS La identificacin de preguntas preliminares econmicas se efectu conjuntamente con la seleccin y priorizacin de preguntas clnicas. De esta manera, el grupo de evaluacin econmica en conjunto con los expertos clnicos de cada sub-gua, realizaron la seleccin y priorizacin preliminar de preguntas teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Relevancia de la evaluacin econmica (Desde el punto de vista de la pregunta clnica) Necesidad de evaluacin econmica (Existen diferencias apreciables en costos y en la efectividad entre las alternativas consideradas?, Es la alternativa ms efectiva tambin la ms costosa?, existe evidencia de alta calidad sobre la eficacia de las alternativas consideradas? alguna de las alternativas no est incluida en el POS?) A partir del anterior anlisis, se gener un listado de preguntas preliminares y en aquellos casos en que se considero necesario, la pregunta preseleccionada fue reformulada para que en sta, aparecieran claras las alternativas a comparar y los desenlaces en trminos econmicos. Posteriormente las preguntas preseleccionadas para evaluacin econmica fueron analizadas mediante consenso con el GDG desde el punto de vista de la calidad de la evidencia encontrada (ensayos clnicos aleatorizados, meta-anlisis) con respecto a la eficacia de las alternativas consideradas.

53. Adicionalmente se tomaron en cuenta ciertos aspectos tambin relevantes de las alternativas a estudiar tales como: Se recobra o es objeto de tutela? Alguna de las opciones propuestas constituye el deber ser? Posteriormente se procedi a asignar prioridad a las preguntas mediante la utilizacin de la herramienta 20 de la GM, la cual asigna las siguientes puntuaciones: Prioridad alta: para asignar prioridad alta a la pregunta se tuvo en cuenta si los expertos clnicos consideraban que era razonable esperar encontrar evidencia de alta calidad en las alternativas expuestas y sobre la opinin que se tiene acerca de la frecuencia del uso de recobros. Prioridad media: Se asign prioridad media a aquellas preguntas para las cuales los expertos clnicos consideraron que existe alta incertidumbre sobre la calidad de la evidencia que se pudiera encontrar. Finalmente, se procedi a la formulacin estructurada de las potenciales preguntas de evaluacin econmica segn los criterios PECOT + R. DECISIN SOBRE DESARROLLO O ADAPTACIN Una vez formuladas las preguntas clnicas, el GDG procedi a realizar una bsqueda sistemtica de Gua de Prctica Clnica orientada a identificar las GPC nacionales e internacionales disponibles. Posteriormente el GDG, evalu la calidad de las GPC identificadas mediante la utilizacin del Instrumento AGREE II. Cada gua fue evaluada independientemente por cuatro evaluadores capacitados, quienes calificaron cada uno de los tems contenidos en los diferentes dominios de la herramienta y se procedi a establecer un puntaje total ponderado a cada dominio segn

54. las calificaciones individuales otorgadas por los diferentes evaluadores. As mismo, una vez evaluados todos los dominios, cada evaluador emiti un juicio sobre la calidad global de la gua. Adicionalmente, de acuerdo a las recomendaciones de otros GDG internacionales, se evalu para cada gua, el nivel de discrepancia de cada dominio con el fin de identificar dominios que necesitaban ser revisados y que serviran de insumo para la sesin de consenso. Para esto se utilizaron las calculadoras de agencias especializadas. Con la informacin obtenida de calidad global de cada gua y la identificacin de dominios del instrumento AGREE II, se realizaron unas reuniones de consenso no formal con el equipo desarrollador de cada sub-gua con el fin de determinar si existan guas para adaptar o si la gua deba realizarse de novo. Una vez surtidos los pasos anteriormente descritos, el GDG procedi a tomar la decisin de desarrollar de novo o adaptar una o varias GPC existentes, tomando como insumo las calificaciones de calidad e implementabilidad y siguiendo los criterios contenidos en la matriz de decisin de adaptacin o desarrollo de novo de GPC contenida en el manual metodolgico del Ministerio de la Proteccin Social. En coherencia con el proceso previamente desarrollado, para la elaboracin de la Gua de prctica clnica de leucemias y linfomas en edad peditrica el GDG decide que es necesario realizar un desarrollo de novo puesto que no se encontraron guas de prctica clnica de calidad apropiada y con aspectos relevantes que permitan realizar una adaptacin adecuada para el contexto colombiano. REVISIN DE LA LITERATURA El primer paso fue la bsqueda sistemtica de revisiones sistemticas de las siguientes bases de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDRS), MEDLINE, Center for Reviews and Dissemination (CRD) que incluye las bases de datos de Health technology assessment (HTA) database, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), LILACS, Econlit, EMBASE. Adicionalmente se consult litearatura gris.

55. Las revisiones sistemticas (RS) identificadas para los diferentes aspectos clnicos de LH, LNH, LLA y LMA fueron evaluadas utilizando la lista de chequeo de la GM. Desarrollo del protocolo de la revisin Por cada patologa, se realiz un protocolo de revisin sistemtica de la literatura que inclua la actualizacin de las revisiones sistemticas de buena calidad identificadas. De manera global el protocolo est compuesto de las siguientes secciones: Aspecto clnico: incluye las preguntas clnicas de cada aspecto a abordar. Objetivos: descripcin corta de los objetivos de la revisin en cada aspecto clnico. Criterios de inclusin y exclusin de los estudios Fuentes de informacin: bases de datos utilizadas y fechas de inicio de bsqueda para actualizaciones de RS. Estrategias de bsqueda: identificacin de trminos Mesh y palabras clave para la bsqueda en las diferentes bases de datos. Mtodos de la revisin: se especifica la forma en que se seleccion y calific la evidencia identificada para cada aspecto clnico. Bsqueda de la evidencia El GDG con apoyo de epidemilogos con experiencia en revisiones sistemticas y elaboracin de GPC desarroll las estrategias de bsqueda. Las estrategias fueron elaboradas para cada aspecto clnico por medio de la utilizacin de formatos de identificacin de palabras relacionadas con las preguntas clnicas que funcionaron como sustrato para la seleccin de trminos Mesh y palabras clave. Las estrategias finales fueron validadas con los expertos temticos y el Trial Search Coordinator del Grupo Revisor Cochrane de ITS. Los filtros de bsqueda validados para la identificacin de los diferentes tipos de estudio para responder las preguntas fueron utilizados de acuerdo al tipo de aspecto clnico. Se restringi la bsqueda a estudios en ingls y espaol. La bsqueda fue realizada hasta Diciembre del 2011. Las siguientes bases de datos se incluyeron en la bsqueda de la literatura:

56. 1. La librera Cochrane 2. MEDLINE 3. EMBASE 4. LILACS 5. Current controlled trials 6. CRD Centre for Reviews and dissemination database 7. PAHO - catlogo de la biblioteca Sede de la OPS 8. WHOlIS - Sistema de Informacin de la biblioteca de la OMS 9. PubMed: 10. Biomed central: http://www.biomedcentral.com/ 11. Registros de investigacin PdQ clinical trials database http://www.cancer.gov/search/clinical_trials/ 12. NHMRc clinical trials centre: http://www.ctc.usyd.edu.au/ 13. Contactos interpersonales con investigadores 1