CARRERA DE DERECHO

MALA PRAXIS EN SALUD EN LA PAZ YEL ALTO, 2008 – 2010:

UN ANÁLISIS PROPOSITIVO

TESIS DE GRADO

Tesista: Fortino Jaime Agramont BotelloABOGADO Y MÉDICO NEUMÓLOGO DEL SUBSETOR

PRIVADO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Alto - La Paz, Bolivia2015

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CARRERA DE DERECHOCAPITULO II

MARCO TEÓRICO REFERENCIALMALA PRAXIS EN SALUD EN LA PAZ Y EL

ALTO, 2008 – 2010:UN ANÁLISIS PROPOSITIVO

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El tema de mala praxis en salud tiene diversas facetas de análisis: partende la atención del personal de salud al paciente; busca la solución del problema desalud; y, es su necesidad de salud principal y el de las otras expectativas delpaciente; por tanto, el presente marco teórico referencial, aborda diferentes espaciosteórico explicativos, que iniciándose en las raíces históricas del tema en cuestión,sigue con el contexto en el que se desarrolla la atención en salud, sobre la base deun sistema de salud, tanto con su enfoque estructural como organizativo; de lamisma manera, se detalla lo referente a la atención en salud propiamente dicha y losparámetros de calidad de atención.

Dado que estos aspectos, pueden originar un grado de insatisfacción por partede quienes reciben atención en salud, el o en el paciente como receptor de laatención que puede constituirse en el inicio de la pretensión de realización de unadenuncia por mala praxis, se puntualiza también en el sistema jurídico que, con sumarco legal y administrativo facilita u obstaculiza el proceso de la queja, demanda odenuncia por daños relacionados con mala praxis.

Otro de los aspectos que se plantea en este capítulo, es el marco referencialespacial, donde se desenvolvió la tesis; es decir, los municipios de La Paz y El Alto,con una descripción geo social, que contextualiza el lugar donde se desarrollaron loshechos.

Finalizando esta sección, se brindan los conceptos sobre los cuales estáfundamentado el presente trabajo, desarrollando las diferentes definicionesoperativas, tanto de salud, jurídicas y de procedimientos, utilizadas en el estudio.

II.1 MARCO HISTÓRICOLa problemática de la responsabilidad del personal de salud no es reciente, no

es de hace 20 años ni de este siglo, sino que nació con la historia del hombre; pues,todas las legislaciones escritas hasta la actualidad tienen perfectamentedeterminadas estas situaciones. Si estuvieron contempladas en esas legislacionesfue porque realmente ocurrió, les preocupó y generó situaciones que la justicia, a sumanera, y dentro de sus posibilidades y criterios, tuvieron que resolver.

Por ejemplo, tres o cuatro mil años atrás, el antiguo CP de China ya habló de laresponsabilidad médica, y dijo que el médico únicamente debe responder cuando loque hizo, fue no haber aplicado su conocimiento, su criterio y las reglas de su arte;es decir, cuando no observó el “principio general de prudencia y diligencia”, que es elrelativo a la existencia o no de la “responsabilidad de medios”; determinaron tambiénque se debió nombrar peritos médicos para que consideraran el caso y dieran suasesoramiento a los jueces; también diferenciaron entre las lesiones que se pudieranprovocar en el cuerpo, la salud y los casos de muerte; además, no sólo condenaron alos médicos a indemnizar por la muerte o las lesiones que dejaron en su paciente,

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sino que los inhabilitaron; es decir, que fue muy completo lo establecido en relacióncon la responsabilidad médica en el antiguo CP de China92.

El Código de Hammurabi, creado hace 1.700 años antes de Cristo, que no llegóa tener 240 artículos -llamados ciclas-, en seis o siete de ellos consideró el problemade la responsabilidad médica, y dijo que: "el cirujano que con el punzón de bronce (o seael bisturí), quitare la nube del ojo (las cataratas) y le hiciere perder el ojo a su enfermo, serácondenado amputándosele la mano", conocida como la “Ley del Talión”; y, en caso dedaño menor, se debió compensar económicamente al enfermo93.

En Egipto, la práctica médica estuvo fuertemente regulada por Ley. Quienes seapartaban de las reglas profesionales establecidas en el “Libro de Toth” y provocaranun daño al enfermo corrían peligro de muerte94.

El “Código de Manú”, en la antigua India, estableció también castigos paratratamientos incorrectos, y prohibió a los médicos prestar asistencia a loscriminales95.

Lo mismo, en la legislación romana, el viejo “Código de Justiniano”, del siglo VI,consideró el problema de la responsabilidad médica, incluso retomando legislación yjurisprudencia romana antiguas96.

La “responsabilidad extracontractual o Aquiliana”, fue determinada en la legislaciónromana hace más de 20 o 22 siglos. Por lo tanto, los romanos ya consideraron elproblema de la responsabilidad médica en sus leyes -la ley, el fórum jurídico o fuerojuzgo-; o sea la legislación, la recopilación de legislación visigótica del siglo VII deesta era; lo mismo, las Siete Partidas de Alfonso el Sabio, así como también lanovísima recopilación de las Leyes de Indias97.

En 1.140 -edad media-, el rey normando Roger obligó a los médicos a realizar unexamen de habilitación para el ejercicio de la medicina. Se veló para que los súbditosno se vieran expuestos a la inexperiencia de los profesionales. Quien se equivocaseen el tratamiento de su paciente corría el riesgo de ser condenado a la cárcel98.

En esta primera etapa histórica de la responsabilidad profesional, la estimaciónque se tuvo de los médicos no fue obstáculo para hacerlo responsable por actoscontrarios a las reglas de su profesión; sin embargo, la responsabilidad médica no setradujo generalmente en una remuneración a la víctima, sino más bien en una penapara el médico.

El incremento de las acciones por responsabilidad profesional contra médicos einstituciones fue atribuido a numerosos factores; destacándose entre ellos: 1) eldeterioro de la relación personal de salud – paciente; 2) la despersonalización de la

92 KVITKO, Luis Alberto. Antecedentes históricos de los procesos por responsabilidad profesional médica y la malapraxis enel ejercicio de la medicina legal. DDU. Derecho Médico (Doctrina). Ponencia en las II JORNADAS DERESPONSABILIDAD MÉDICA (1996). Disponible en: http://www.elderechodigital.com.uy/ smu/doctri/SDMD0005.html.

93 Ibíd.94 FERRERES, Alberto R. Responsabilidad Civil y Penal del Médico Cirujano. [en línea]. Disponible en: http://www.sacd.

org.ar/ucerodos.pdf.95 Ibíd.96 Kvitko. Op. cit.97 Ferreres. Op. cit.98 Ferreres. Op. cit.

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medicina de las últimas décadas; y, 3) la mayor conciencia por parte de los pacientesde que los daños pueden ser resarcidos en caso de culpa del profesional.

A partir de la segunda mitad del siglo XX, los juicios por mala praxis, hasta eseentonces excepcionales, tuvieron un crecimiento vertiginoso, no sólo en los EstadosUnidos, donde se iniciaron y fueron más frecuente, sino en todo el mundo.

En los Estados Unidos, el personal de salud e instituciones comenzaron acontratar seguros de responsabilidad profesional a partir de la segunda mitad delsiglo XX, respondiendo al incipiente crecimiento de juicios que se experimentaron endicho país. Los reclamos no fueron frecuentes y los asegurados compraron límitesbajos. En ese entonces, no hubo experiencia en este riesgo emergente y el mercadoestuvo dominado por grandes compañías de seguros generales que ingresaron en elnegocio sin mayores análisis técnicos y sin un manejo especializado de lasuscripción y de los siniestros99.

El mercado de seguros de mala praxis de los Estados Unidos sufrió su primeracrisis a mediados de la década del 70. La industria no estuvo preparada para eldramático aumento que se experimentó en la frecuencia e intensidad de lossiniestros. Las tasas fueron absolutamente inadecuadas y las compañías no tuvieronen cuenta una de las principales características de este riesgo -la demora de años entreal acto negligente y la denuncia del reclamo-. Las pólizas de entonces cubrieron losactos médicos cuestionados ocurridos durante la vigencia de la póliza,independientemente de que el reclamo llegare años después, cuando el seguro nose encontraba ya vigente. Las compañías sufrieron entonces fuertes pérdidas. Estafalta de previsibilidad y la necesidad de establecer reservas por muchos añosdeterminó que la mayoría de las compañías se retiraran del negocio originando unafuerte restricción en la oferta. Las pocas compañías que permanecieron debieronaumentar sustancialmente sus primas100.

En Bolivia, los inicios registrados de mala praxis, datan de la época de lacolonia, luego de la creación de las Universidades, en 1825, que incluían la carrerade Medicina; se instauró en 1830, los llamados “Protomedicatos”, que fueron antiguasinstituciones españolas con antecedentes en el Imperio Romano, y establecidos enlas colonias americanas del Imperio Español101. La función de estas instancias fue lade examinar y de proveer las licencias para el ejercicio de la medicina y de susramas como la boticaria. También revisaron la validez de los títulos de médicos ocirujanos que presentaron los peticionarios para el ejercicio de la profesión;controlaron el expendio de medicamentos y plantas medicinales, y visitaron lasboticas; e, intervinieron en los problemas de salud pública102.

En julio de 1837, se dispuso el reconocimiento para juzgar la mala prácticamédica y el daño a terceros, y en agosto del año 1843 se modificó este reglamento,

99 Mala praxis y seguros de responsabilidad profesional. Noble. Compañía de seguros, [en línea]. Disponible enhttp://www.noble-arp.com/htdocs/index.php?id_seccion=144.

100 Ibíd.101 PRIETO FLORES, Ninett; QUIROGA BLANCO, Jacqueline y ROMERO LEYTÓN, Paúl. Historia de la medicina legal en

Bolivia. Ciencia y Medicina [online]. 2007, vol.8 [citado 2014-08-28], pp. 32-34. Disponible en:http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1816-29082007000100007&lng=es&nrm=iso>.ISSN 1816-2908.

102 DIAZ UGARTE, Oscar. El Protomedicato en la República de Bolivia. Archivos Bolivianos de Historia de la Medicina. Vol. 3No. 1. Enero – junio de 1997.

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asignándose, al “Tribunal del Protomedicato”, funciones, específicamente médico -legales. Por primera vez se trató de sancionar “la poca preparación”, “la impericia” y “lainmoralidad profesional”, con severas sanciones103.

Los Protomedicatos, tuvieron vigencia hasta 1893; en estos casi 70 años devigencia de estas instancias, se sucedieron 25 períodos de gobierno con 20presidentes, según Osorio (citado por Mendizábal), el Protomedicato “ha sido laprimera de las instituciones directoras de la organización médica y encargada de interveniren la vigilancia de la salubridad boliviana”104.

La ley de 4 de diciembre de 1893 del presidente Mariano Baptista, creó losTribunales Médicos105. Sus atribuciones fundamentales fueron de carácter de controly supra-vigilancia, de la formación profesional y su ejercicio, de la práctica delejercicio profesional, de boticas y expendio de remedios y de las alcaldías en susfunciones de salubridad pública106.

Los tribunales médicos, reemplazaron a los Protomedicatos, “se destacandeterminadas diferencias que dan cierta particularidad a esta nueva organización sanitaria:con relación a su dependencia, los protomedicatos dependían del Ministerio de Gobierno, losTribunales Médicos dependían del Ministerio de Justicia e Instrucción Pública, losprotomedicatos debían intervenir sobre todo en la Higiene Pública y el combate a lasenfermedades, así como en su participación en la formación profesional; los tribunalesmédicos tenían más atribuciones en la aplicación de la ley, en la formación y el ejercicioprofesional y en menor grado estuvo a su cargo la supervigilancia de las municipalidadesencargadas de la Salubridad Pública”107. Estas funciones las desempeñaron hasta elaño 1907, con énfasis en la función de examinadores de alumnos y médicos.

A partir del 28 de noviembre de 1906, se promulgó una medida sanitaria, conmiras a la estructuración de una verdadera organización de la salud; se aprobó elproyecto de creación de la Dirección General de Sanidad, bajo el Gobierno de IsmaelMontes, que el 5 de diciembre del mismo año se la proclamó como ley108. Entre susatribuciones se cuenta la regulación del ejercicio legal de la medicina y de la farmaciaen todas sus ramas y la reglamentación sanitaria y administrativa.

A partir de este momento hasta la fecha, el sistema de salud pasó pordiferentes estructuras, con el fin de optimizar su funcionalidad acorde al contexto ypolíticas nacionales. En cuanto a la responsabilidad médica y mala praxis, aunque seintentaron regular a partir de diferentes disposiciones legales, todavía existengrandes vacíos que deben ser solucionados.

II.2. MARCO SECTORIAL DE SALUD EN BOLIVIAII.2.1 Bases de la política de salud boliviana

El derecho a la salud está consagrado en la CPE de Bolivia y en otrasdisposiciones legales, como el Código Nacional de Salud, el Código de Seguridad

103 Op. Cit.104 MENDIZABAL LOZANO, Gregorio. Historia de la salud pública en Bolivia: de las juntas de sanidad a los directorios

locales de salud. La Paz, OPS/OMS. 2002. Disponible en: http://www.ops.org.bo/textocompleto/ nhs18852.pdf.105 PRIETO FLORES, Ninett. Op. Cit.106 MENDIZABAL LOZANO, Gregorio. Op.cit.107 Ibíd.108 Ibíd.

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Social, el Código de Familia, el Código del Niño, Niña y Adolescente, la Ley Marco deAutonomías y Descentralización, la Ley del SUMI – Nº 2426 abrogada por la Ley dePrestaciones de Servicios de Salud Integral Nº 475 de 30/12/2013, el DS 1984 de30/04/2014 que reglamenta la Ley 475, la Resolución Ministerial Nº 0646 de09/06/2014 de reglamentación para la gestión administrativa de la Ley 475, y enotras conexas como la Ley del Medio Ambiente y la Ley del Diálogo 2000, ratificandoel rol del Estado en asumir la responsabilidad en el cuidado de la salud y educacióndel pueblo boliviano, establecido desde la aprobación de la CPE de 1938109; sinembargo, el Estado tiene con la población boliviana una deuda social sanitariaacumulada desde la colonia, agravada en los últimos 20 años con políticas de saludque significaron la privatización del sector, la mercantilización de los servicios y elestablecimiento de una cultura individualista de la salud110. Bajo ese contexto, el SNSno respondió a las necesidades y demandas del pueblo boliviano; al contrario,reprodujo las desigualdades e inequidades de la estructura económica.

El modelo hasta ahora utilizado generó una situación de reproducciónsocial precaria para las mayorías, respecto a los procesos de trabajo y de consumode bienes y servicios, que se expresa en la calidad de vida de las personas y, secaracteriza por insuficiencias y deficiencias en la alimentación, la vivienda, larecreación y el acceso a servicios básicos, a la educación, a la salud, al agua segura,a la energía y a la seguridad. Todo ello derivó en perfiles epidemiológicoscaracterizados por las llamadas enfermedades de la pobreza –tuberculosis, diarreas einfecciones–, que a su vez incidieron en la alta morbi-mortalidad en general y maternoinfantil en particular; además de ahondar las brechas de inequidad y de género, lasdiferencias entre lo urbano y lo rural y, entre indígenas y no indígenas.

Al ser Bolivia un país multiétnico y multicultural, el SNS no reconoció aúnla cosmovisión sanitaria de los pueblos indígena originario campesino y otros111; alcontrario, ignoró el saber ancestral, los usos y costumbres tradicionales, las prácticasy derechos, convirtiéndose esta situación en una de las causas de la exclusión ymarginación en salud, donde los intentos de recuperación sociocultural fueroninsuficientes.

A pesar de que el derecho a la salud está consagrado en la CPE deBolivia, el país no tiene una Ley General de Salud y el sector salud funciona en baseal Código de la Seguridad Social de 1956 y el Código de Salud de 1978.

La gestión del sistema de salud se modificó en los años noventamediante la promulgación de dos disposiciones legales, que significaron el inicio deun proceso de apertura a la participación ciudadana y a una descentralizaciónadministrativa en el manejo de los recursos del sector salud -Ley Nº 1551 deParticipación Popular de 1994- y, con la Ley Nº 1654 de DescentralizaciónAdministrativa de 24 de julio de 1995, se formalizó el proceso de descentralización

109 HURTADO, GÓMEZ Luis. Sindicalismo Médico en Bolivia. Apuntes Históricos sobre la Confederación Médica Sindical deBolivia. Archivos Bolivianos de Historia de la Medicina. Vol. 6 No. 2. Julio – Diciembre de 2000.

110 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Servicios de Salud. Unidad de Servicios de Salud y Calidad.Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural: Red Municipal SAFCI y Red de Servicios. LaPaz: Abbase, 2008.

111 Ibíd.

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administrativa, transfiriendo atribuciones de carácter técnico administrativo al niveldepartamental.

A partir del 2010, se fundamentó un nuevo modelo de desarrollo acorde alas características del país: “surgieron nuevos paradigmas bajo los conceptos deintegralidad, que incluyen a los determinantes de salud como factores que gobiernan elbienestar o malestar de la salud de la población, y que pueden ejercer una mayor influenciasobre sus niveles de salud en general”112; de esta manera, el Estado Boliviano pretendesaldar la deuda social anteriormente contraída a través de la implementación de unSistema de Salud, en el marco de la Política del Modelo de Salud FamiliarComunitario Intercultural (SAFCI) con participación de los actores sociales. Así, en elámbito de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización Nº 031, mediante elDecreto Supremo Nº 29601, que estableció el Nuevo Modelo Sanitario de Bolivia, deAtención y de Gestión en Salud en el marco de la SAFCI, se definió el Modelo deAtención en Salud -estructurado en 3 niveles de atención y organizado en 3 niveles deRedes de Salud-, y el Modelo de Gestión en Salud -estructurado en 4 niveles de gestión-.

II.2.2. Análisis organizacional del sistema de salud bolivianoLos Modelos de Atención y Gestión, ya mencionados, se esquematizan

de la siguiente manera:Figura Nº 2 Modelo de Atención y Gestión en el marco de la SAFCI y surelación con las Redes de Salud

III Nivel

II Nivel

I Nivel Nivel Local

Hospitales deEspecialidades

Básicas

Centros de Salud, Puestos deSalud, Policlínicas y

Policonsultorios, Medicinatradicional y Brigadas Móviles.

Hospitalese Institutosespeciali-

zados

Nivel Municipal

NivelDepartamental

NivelNacional

SEDES

MSD

DILOS

Unidad Básica Administrativa y Operativa

Modelo de Atención en Salud Modelo de Gestión en Salud

Redes de Salud

Red de SaludMunicipal

Red de SaludDepartamental

Red Nacional de Establecimientos de Salud(Conformada por la totalidad de los

Establecimientos de Salud (ES) del país)

RS Dep.

RS Mun.

Conformada:ES 1er y 2do Nivel

Conformada:Redes de Salud Mun.

y ES 3er nivel

Responsabilidad:Coord. De Red

Resp. Municipal deSalud

Responsabilidad:SEDES

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.

El SNS está organizado en redes de servicios de salud para garantizar lacontinuidad de la atención hasta la resolución de los problemas; la red de servicios

112 Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Plan Sectorial de Desarrollo 2010 – 2020. “Hacia la SaludUniversal”. Unidad de Planificación. La Paz, 2009.

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de salud está conformada por establecimientos de diferentes niveles de capacidadresolutiva, entendiendo ésta como la capacidad de diagnosticar, tratar y resolver losproblemas de salud de la población, Existen tres niveles de redes de salud:Municipal, Departamental y la Red Nacional de Establecimientos de Salud; ésteúltimo aglomera a la totalidad de los establecimientos de salud del país. La unidad delas redes de salud, corresponde a la Red de Salud Municipal, conformada porestablecimientos de salud del primer y segundo nivel de atención, cuyaresponsabilidad recae en el Coordinador de Red y Responsable Municipal de Salud.

El conjunto de Redes de Salud Municipales de un departamentoconjuntamente con Establecimientos de Salud del III Nivel de Atención, constituyen laRed de Salud Departamental, cuya responsabilidad recae en los SEDES.

Por último, el conjunto de Redes de Salud Departamentales, constituye laRed Nacional de Establecimientos de Salud, constituido por todos losEstablecimientos de Salud de todo el territorio nacional.

Actualmente, de acuerdo al Plan de Salud 2010 – 2020, el sector saludse encuentra conformada por cuatro subsectores:

1) Subsector públicoEstá encabezado por el Ministerio de Salud, financiado

principalmente por fondos públicos y de cooperación y, descentralizado en sugestión.

2) Subsector de la seguridad social de corto plazoEstá compuesto por diversas cajas de salud o entes gestores que

atiende a los trabajadores asalariados y sus familias y, financiado principalmente porcotizaciones de los empleadores de los afiliados. Está gestionada por el InstitutoNacional de Seguros en Salud (INASES), que es la entidad descentralizadaencargada de normar, implementar, monitorear, evaluar las actividades que realizanlas Cajas de Salud o entes gestores.

3) Subsector privadoEstá conformado por las entidades sin fines de lucro –entre ellas

Iglesias, Fundaciones y ONG´s- que actúan en el campo de la salud; y, losestablecimientos de salud privados con fines de lucro o sin ánimo de quiebra.

4) Subsector de la medicina tradicionalEstá representado oficialmente desde el 6 de marzo de 2006 por el

Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad; atiende aproximadamenteal 10 % de la población, la mayoría rural113.

En relación a la cobertura que cubren estos subsectores, no se cuentancon datos exactos, principalmente de los dos últimos; sin embargo, de acuerdo adatos del informe de Salud de las Américas: Bolivia, de la OMS, actualizado al 11 deabril de 2013, indican que la seguridad social cubre a 30,58 % de la población y, el

113 LEDO, Carmen y SORIA, René. Sistema de Salud de Bolivia. Artículo de revisión. Salud Pública de México. Vol. 53,suplemento 2 de 2011. [en línea] Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v53s2/07.pdf.

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11,8 % está bajo cobertura del subsector público114, lo que indica que el mayorporcentaje de la población (57.62 %) no se encuentra cubierta ni por la seguridadsocial ni por el sector público.

Las puertas de ingreso al sistema de salud son los establecimientos deatención primaria en salud, que interactúan mediante los mecanismos de referencia ycontra-referencia con el segundo y tercer nivel de atención. Siguiendo el principio deinterculturalidad, el modelo de atención SAFCI incluye la articulación de la atenciónbiomédica y la tradicional.

La red de atención de salud de Bolivia está conforma por más de 1.500puestos de salud, 1.441 centros de salud, 213 hospitales básicos, 35 hospitalesgenerales y 26 institutos especializados. En cuanto a la composición porsubsectores, de acuerdo al Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), deltotal de establecimientos de salud del país registrados, el 82,6% pertenecen alsubsector público, 5,4% a la seguridad social de corto plazo, 5,7% al subsectorprivado sin fines de lucro y 6,2% a privados con fines de lucro; aunque estacomposición general varía por departamentos; así, en La Paz, los 775establecimientos registrados en SEDES y el SNIS, se distribuyen segúnsubsectores, de acuerdo a la siguiente composición, tanto a nivel departamental,como específicamente en los Municipios de La Paz y El Alto, que cuentan con 160 y101 establecimientos de salud registrados, respectivamente:

Subsector Departamento La Paz Municipio La Paz Municipio El AltoPúblico 83,5 % 53,6 % 65,3 %Seguros 4,7 % 13,8 % 7,7 %Privados sin FL 3,4 % 9,7 % 5,8 %Privados con FL 8,4 % 22,9 % 21,2 %TOTAL 100.0 % 100.0 % 100.0 %Tabla textual de elaboración propia en base a datos del SNIS, 2013.

Sin embargo, la distribución de los diferentes subsectores, en cuanto alos municipios de La Paz, El Alto y resto del departamento, muestra que la mayorparte de los establecimientos de salud del sector público, se encuentran en el árearural, donde se observó poca presencia de otros subsectores, como lo muestran lossiguientes datos:

Municipios Subsector Subsector Subsector SubsectorPúblico Seguros Privados Privados

sin FL con FLLa Paz 15.9 % 73.0 % 70.4 % 67.2 %El Alto 10.3 % 21.6 % 22.2 % 32.8 %Municipios rurales 73.8 % 5.4 % 7.4 % 0.0 %TOTAL 100.0 % 100.0 % 100.0 % 100.0 %

Tabla textual de elaboración propia en base a datos del SNIS, 2013

114 OPS/OMS. Salud en las Américas. Bolivia. Disponible en: http://www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?id=24&option=com_content. Última actualización: Abril 2013.

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Cuando se analiza el número de camas por habitante, en el contextointernacional, Bolivia cuenta con 1,5 camas por habitantes (similar a Perú y Ecuador,mejor que los países centroamericanos y mejor que Venezuela y Paraguay en Sudamérica),se encuentra después del grupo Argentina, Brasil y Chile que cuentan con 2 a 2,4camas por habitante115.

En cuanto al número de médicos, se observa escasez de este recursohumano, ya que se reportó 1.970 personas por médico en el 2008, muy inferior encomparación con otros países y con lo recomendado por la OMS de 1 médico por1.000 habitantes116.

El nivel central del Ministerio de Salud (MS) es responsable de laspolíticas, programas y normas; los SEDES están a cargo de la asignación de losrecursos humanos; desde el año 2013, las gobernaciones han tomado bajo sudependencia la administración de los hospitales de Tercer Nivel y, los municipios sondueños de la infraestructura de salud, en un escenario de divorcio entre el nivelcentral, el departamental y el municipal. Ello conduce a un funcionamiento caótico,desarticulado y no sistémico. La dimensión territorial de este problema se expresa enuna muy baja articulación de los niveles central y departamental del MS con losniveles municipales de administración y provisión de salud. La expresión delproblema en el nivel central es una marcada falta de articulación entre los distintosjefes de programa al interior del MS y una falta de conocimiento y utilización para lagestión de la información producida por los diversos equipos de trabajo.

II.2.3. Colegio Médico de Bolivia (CMB)El CMB es una institución legalmente reconocida por DS 9944 de

1º/10/1971 y está constituido por todos los profesionales médicos agrupados en 9Colegios Departamentales y Sociedades Nacionales, y Filiales en sus diferenteespecialidades; su principal atribución es la de regular la práctica de la medicina y laética en el ejercicio de dicha profesión; matriculan a los médicos que cumplen con losrequisitos para ejercer la medicina; controlan el ejercicio profesional, registrando yrealizando el seguimiento de las diferentes especialidades; representa en casos deconflictos de los médicos; participa en calificaciones, concurso de méritos y otrosderechos laborales; y, se ocupa de la difusión y mantenimiento de la ética como premisaprofesional mediante los Tribunales de Ética y Deontología117. El Art. 3 del EstatutoOrgánico del CMB previene: “Los médicos para ejercer en el territorio nacional, deberán estarobligatoriamente matriculados en el CMB, enmarcados en el Reglamento establecido”.

El CMB es la entidad colegiada también legalmente reconocida por elEstado mediante el Artículo 5 de la Ley 3131 -Ley del Ejercicio Profesional Médico del 8de agosto del 2005-, como “la máxima entidad organizacional, científica, gremial y deperfeccionamiento profesional del cuerpo médico; se rige por la CPE, las leyes de laRepública, sus Estatutos y Reglamentos”118.

115 Ibíd.116 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2006 - Colaboremos por la salud. Serie Informes.

[en línea]. Disponible en: http://www.who.int/whr/2006/es/.117 Estatuto Orgánico y Reglamentos del Colegio Médico de Bolivia. Noviembre, 2004.Pág. 7.118 Honorable Congreso Nacional. Ley Nº 3131. Ley del Ejercicio Profesional Médico. 8 de agosto de 2005.

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II.2.4. La atención médica en el Modelo Sanitario de BoliviaLa Atención de la Salud, conocida también como atención médica,

asistencia médica, atención sanitaria o atención en salud, es el conjunto de serviciosque se proporciona al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud,a través de los 4 pilares de la atención -Promoción, Prevención, Tratamiento yRehabilitación-; los cuales se realizan en los tres niveles del modelo de atención delsistema de salud -Primer, Segundo y Tercer Nivel-, de acuerdo a la siguiente figura:

Figura Nº 3 Relación de componentes de la Atención de Salud con losniveles de atención del Modelo.

Activid

ades de

Promoc

ión y

Preven

ción

Actividades de Tratamiento yRehabilitación

Primer Nivelde Atención

Segundo Nivelde Atención

Tercer Nivelde Atención

En la figura, se observa que las actividades de Promoción y Prevención,son preponderantes en el Primer Nivel de Atención, a través de la Atención Primariade Salud (APS); pero, también este nivel asume ciertas actividades de Tratamiento yRehabilitación, principalmente comunitaria; es decir, acorde a su capacidadresolutiva. En el segundo nivel de atención, cobran mayor importancia las actividadesde Tratamiento y Rehabilitación, y se van reduciendo las actividades de Promoción yPrevención, orientándose hacia la prevención secundaria. Y, en el tercer nivel deatención, las actividades preponderantes son las referidas a Tratamiento yRehabilitación en las diferentes especialidades, con toda la complejidad que elestablecimiento lo permite, acorde a su capacidad instalada; sin embargo, comopuede observarse en el gráfico, no desaparecen las actividades de Promoción yPrevención, pero son orientadas hacia la prevención terciaria, destinada a prevenirdiscapacidad o muerte por las patologías atendidas en este nivel.

En este contexto de la atención en salud, se desarrolla el quehacer detodo equipo de salud; así, el Art. 4 de la Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico,define al “Acto Médico” como: “Toda intervención profesional del médico respaldada porprotocolos y normativa vigente con calidad y calidez humana”119.

1) Calidad en la atención de saludLa introducción del concepto de calidad en las prestaciones de

salud, es una preocupación en diferentes países desde hace muchos años, con unparticular interés en las dos últimas décadas.

119 Ley 3131. Op. cit.

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Con la finalidad de garantizar la calidad en las prestaciones desalud en los países de América Latina y el Caribe, la OPS/OMS desde los añosochenta, vino desarrollando esfuerzos orientados a incrementar la calidad y eficaciade la atención de los servicios de salud; así como incrementar la eficiencia en el usode los recursos disponibles.

El concepto de calidad en la atención en salud, engloba dosgrandes enfoques: la calidad objetiva y la calidad percibida; la primera se centra en laoferta y mide las características objetivas y verificables de los servicios; la segunda,sin embargo, parte del lado de la demanda y hace referencia a la apreciación de losclientes o usuarios sobre dichas características.

De acuerdo al Proyecto Nacional de Calidad en Salud(PRONACS), cualquier indicador adverso que se registra en los cuadros estadísticos,“es por sí mismo una negación o ausencia de calidad de la situación específica”120. Dentrodel primer enfoque, mencionado en el párrafo precedente, se puede indicar que estemenoscabo de la calidad en salud, no es atribuible únicamente al sector, sino a unaserie de imperfecciones propias de la estructura misma del Estado Nacional,sumándose todos los problemas económicos y sociales, que a su vez soncondicionantes del proceso salud – enfermedad; pese a ello, el sector salud tiene lagran responsabilidad de ofrecer servicios de calidad con satisfacción de los usuarios,para lo cual se enfrenta a las características propias del sector -asistémico,desintegrado, disperso, desarticulado, desregulado, caro, discriminador e inequitativo-121,planteando la necesidad urgente de revertir dicha situación y crear un “sistema desalud”; entendido por tal, al conjunto de componentes que relacionados entre síordenadamente, contribuyen a determinado objetivo: “para el caso de la salud, nopodría ser otro que ofrecer servicios de calidad con satisfacción de los usuarios”122.

En la atención de la salud, la calidad refleja el grado desatisfacción que causa en los usuarios la recepción de servicios; lo cual haceverificable y medible, si estos son buenos, mediocres o malos.

La calidad no es solo gestión, sino el resultado de una acción quese realiza, de un servicio que se presta o de un producto que se entrega; vale decirentonces, que la calidad debe ser comprendida como gestión y resultado; siendoeste último, el que evalúa el usuario.

Por otra parte, si el servicio es la razón de ser de toda instituciónque pretende servir, el no ofrecer la calidad es un “contrasentido a su propiaexistencia”123; por tanto, la calidad se convierte en una condición esencial e intrínseca,más aún si los servicios tienen que ver con la salud y la vida.

2) Dimensiones de la calidad en la atención de saludLa calidad de la atención de salud, de acuerdo al Dr. Avedis

Donabedian -el padre de la calidad en salud-, se define como: “los logros de los mayores

120 Ministerio de Salud y Deportes. Unidad de Servicios de Salud y Calidad. Instituto Nacional de Seguros de Salud. Basespara la Organización y el Funcionamiento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud. La Paz, Editora Presencia2.008- (Serie documentos técnico normativos No. 56)

121 Ibíd.122 Ibíd.123 Ibíd.

35

beneficios posibles de la atención médica, con los menores riesgos para el paciente”124,interpretándose en dos dimensiones interrelacionadas e interdependientes -la técnicay la interpersonal-; la primera –técnica- se refiere a la aplicación de la ciencia y latecnología médicas de una manera que rinda un máximo de beneficio para la salud,con el menor riesgo; y, la segunda –interpersonal- mide el grado de apego a valores,normas, expectativas y aspiraciones de los pacientes125.

En este contexto, Donabedian, planteó el modelo continuo de laatención médica, estableciendo las dimensiones de Estructura, Proceso y Resultadoy los indicadores para evaluarla, como partes interrelacionadas e interdependientes.Con este modelo, se generó una serie de reflexiones al interior del sector salud,estableciendo responsabilidades multidisciplinarias y multisectoriales en la calidad deatención. Los componentes de las dimensiones mencionadas, son los siguientes:

a) Dimensión de Estructura.Son todos los atributos materiales –equipos e instrumentos,

instalaciones físicas- y organizacionales relativamente estables –normas, reglamentos yprocedimientos y sistemas de información-, así como los recursos humanos (Cantidad ycalidad del personal) -siendo uno de los protagonistas fundamentales el médico- yfinancieros disponibles en los sitios en los que se proporciona atención.

b) Dimensión Proceso.Se refieren a lo que el personal de salud y proveedores son

capaces de hacer por los pacientes –acciones del personal y de los pacientes-, lainterrelación con las actividades de apoyo de diagnóstico y tratamiento –precisión,oportunidad-, además de las actitudes, habilidades, destrezas y técnicas con que sellevan a cabo –procesos de comunicación, aplicación de normas y de procedimientos-.

c) Dimensión Resultado.Está referida a la variación de los niveles de salud y a la

satisfacción del paciente por la atención recibida –cumplimiento de indicadores, gastosefectuados-, la cual le otorga una importancia mayor por la necesidad de satisfacer lasexpectativas del usuario mediante un servicio de mayor calidad –acreditacióninstitucional, mejoramiento de la salud del paciente, conocimiento que tiene el paciente sobreel servicio y satisfacción de los usuarios con la atención médica-.

124 DONABEDIAN, Avedis. La Calidad de la atención médica, definición y métodos de evaluación. Editorial La PrensaMédica Mexicana. 1984.

125 TORREZ, Maritza. Modelo de Calidad de la Atención Médica de Avedis Donabedian. Infocalcer. Octubre de 2011.Disponible en: http://infocalser.blogspot.com/2011/10/modelo-de-calidad-de-la-atencion-medica.html.

36

Figura Nº 4 Modelo de Calidad de Atención MédicaModelo de Calidad en la Atención Médica

Calidad en la Atención Médica

DIMENSIÓN:ESTRUCTURA

DIMENSIÓN:PROCESO

DIMENSIÓN:RESULTADO

• Cantidad y calidad del personal• Equipos e instrumentos• Recursos financieros• Instalaciones físicas• Normas• Reglamentos y procedimientos• Sistemas de información

• Acciones del Personal• Acciones de los pacientes• Precisión, oportunidad• Proceso de Comunicación• Aplicación de normas• Aplicación de procedimientos

• Cumplimiento de indicadores• Gastos efectuados• Acreditación institucional• Mejoramiento de la salud del

paciente• Conocimiento que tiene el

paciente sobre el servicio• Satisfacción de los usuarios con

la atención médica

Elaboración en base a Donabedian (1966), citado por Torrez (2011)

Como se indicó anteriormente, este modelo plantearesponsabilidades, roles y características de todos los que intervienen en la atenciónal paciente; siendo el médico, uno de los actores principales, pero no el único dentrode todo el personal de salud de quien dependerá el resultado de la atención. Alrespecto, considerando esta importancia, ya en el marco legal del DS 28562, quereglamenta la Ley 3131 del Ejercicio Profesional, en el Artículo 6 se puntualiza elacto médico como un componente de este modelo126, estableciendo lascaracterísticas que debe tener el mismo para ser considerado de calidad y, que sonlas siguientes:

a) Conocimientos actualizados del profesional.b) Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea.c) Actitud de servicio.d) Actitud de respeto al paciente y su entorno.e) Aplicación de normas y protocolos de atención.f) Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad.g) Eficiencia en el uso de los recursos.h) Enfocado en la equidad de género.

3) Expediente clínico como instrumento de gestión de la atención delpacienteEl registro pormenorizado de todo lo que acontece durante la

atención asistencial de un paciente, debe ser realizado obligatoriamente, de acuerdoa la Ley 3131 de 08/08/2005 (Art. 12 inciso j) en el denominado Expediente Clínico(EC)127, el cual se constituye por la misma ley, en un documento médico oficial,compuesto por el conjunto de la Historia Clínica y los documentos relacionados con

126 Bolivia: Reglamento a la Ley Nº 3131 del Ejercicio Profesional Médico, DS Nº 28562, 22 de diciembre de 2005.127 Ley 3131 Op. cit.

37

el caso, que surjan por fuera del proceso asistencial, que para fines de conciliación,arbitraje, proceso judicial u otros, debe ser llenado por el equipo de salud que realicela atención del paciente y debe ser organizado adecuadamente, siguiendo el ordenestablecido en el artículo 12 del Decreto Supremo Nº 28562 del 22/12/2005128 - 129.

Este conjunto de documentos, refleja el historial de cada personaque busca atención de salud a lo largo de su vida. Es un instrumento médico quepermite evaluar el estado de salud del paciente durante la atención actual y/o duranteatenciones pasadas; consigna el detalle de un interrogatorio –anamnesis- dirigidohacia el motivo de búsqueda de atención, detalle de antecedentes tanto personalesno patológicos como patológicos y familiares, examen clínico general y segmentariocompleto y, de acuerdo a dichos datos, una presunción diagnóstica fundamentada enfunción a normas y protocolos y, una verificación diagnóstica apoyado en serviciosauxiliares de diagnóstico; todo ello da lugar a una conducta de manejo que pretendasolucionar el problema del paciente, la que también se encuentra registrada en losdocumentos clínicos oficiales, constando además la respuesta del paciente a laconducta establecida.

Por tanto, este registro documental que es el EC, se encuentradirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el manejo adecuado de lainformación de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y lasolución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas,curativas y de rehabilitación; constituyéndose en una herramienta obligatoria para lossubsectores público, de la seguridad social y privado del SNS. En su interpretaciónse tomarán en cuenta los principios científicos y éticos que orientan la prácticamédica, atendiendo además, a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que sepresentaron los servicios130.

Cada palabra que se escriba en el expediente clínico, cadaintervención profesional, además de un acto realizado por el personal de salud,conocido comúnmente como acto médico, representa un acto jurídico y, como talgenera consecuencias que pueden terminar en los estrados judiciales.

a) Condiciones básicas del expediente clínicoDe acuerdo a la Norma Técnica para el Manejo del

Expediente Clínico aprobado por la Resolución Ministerial (RM) 090 del 26/02/2008,para lograr que el EC sea un instrumento de interpretación y uso confiable, debecumplir las siguientes condiciones básicas:

i. Veracidad.ii. Carácter Científico.iii. Integridad.iv. Sujeción a la Norma.v. Secuencialidad.vi. Disponibilidad.

128 DS Nº 28562. Op cit.129 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud. Norma

Técnica para el Manejo del Expediente Clínico. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Editora Presencia, 2008130 BAÑUELOS, Delgado Nicolás. Expediente clínico. México, 2003. En: http://www.conamed.gob.mx/comisiones_

estatales/coesamed_nayarit/publicaciones/pdf/expediente_clinico.pdf

38

vii. Exclusividad.viii. Unicidad.ix. Codificación131.

b) Finalidad del expediente clínicoLa Norma Técnica, ya mencionada, para el manejo del EC

define las siguientes finalidades de dicho documento:i. Asistencial.ii. Docencia.iii. Investigación.iv. Gestión y Planificación de recursos.v. Información.vi. Administración.vii. Jurídica Legal.viii. Control de calidad asistencial.ix. Evaluación de la calidad asistencial.x. Comunicación132.

II.2.5. El paciente, blanco de la atención en saludLa palabra “Paciente” se utiliza principalmente como sustantivo, para

designar a aquellas personas que deben ser atendidas por un profesional de lamedicina a causa de algún tipo de dolencia o malestar. Etimológicamente, provienedel griego “pathos”, que significa “sufrimiento” o “dolor”; así, el paciente es quien estápasando por una situación dolorosa a nivel físico, moral, emocional, psicológico osocial, incluso económico y, requiere asistencia adecuada para terminar con esedolor o sufrimiento133.

El paciente se convierte en tal, en el momento que entra en el sistema desalud; lo que significa que una persona puede convertirse en paciente al estar en unasala de espera, al ser recibida por el personal de salud, al ser diagnosticada, etc.134.

Con la incorporación de los conceptos de calidad en la atención en salud,se tiene la tendencia de ir cambiando la denominación por USUARIO o CLIENTE,considerando que se trata de una persona con necesidades, preocupaciones yexpectativas, cuya emoción está muy afectada, especialmente si va por servicioscurativos, y seguramente no siempre tiene la razón, pero tiene que estar en primerlugar si una institución de atención en salud se propone servirla con calidad135.

131 Norma Técnica para el Manejo del Expediente Clínico. Op. Cit.132 Norma Técnica para el Manejo del Expediente Clínico. Op.cit133 Definición de Paciente. Definición ABC. [en línea] Disponible en: http://www.definicionabc.com /salud/paciente.php134 Ibíd.135 CABELLO MORALES, Emilio. ¿Calidad de la Atención Médica: Paciente o Cliente? Rev Med Hered 12 (3), Lima, ene –

jul 2001. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1018-130x2001000300005.

39

1) Clasificación de pacientes

Existen diversos criterios de clasificación, teniendo cada uno deellos su importancia y utilidad durante el proceso asistencial y administrativo, ya queciertas características pueden facilitar un comportamiento determinado por su parte yuna reacción concreta del personal de salud; así, puede clasificarse atendiendo altipo de enfermedad que padecen, a la gravedad de su cuadro clínico o a factores,como por ejemplo sus rasgos psicológicos, su personalidad y otros.

Uno de los criterios más importantes de clasificación, se refiere altipo de manejo de acuerdo a la severidad de su enfermedad, en:

a) Paciente ambulatorio

Es el individuo que acude a un establecimiento de salud con elfin de que le suministren un tratamiento para la mejoría de la dolencia que padece,sin necesidad de ser internado o pasar la noche completa en el establecimiento desalud u hospital.

b) Paciente internado u hospitalizado

Es aquel, que debe pasar toda la noche o algunos días en elhospital, debido al delicado estado de salud, para el suministro de ciertostratamientos y, en caso de ser necesario se debe realizar una intervención quirúrgica.

2) Principales características de los pacientes / usuarios / clientes

Al ser el paciente una persona que en el momento de su atenciónestá sufriendo alguna dolencia que requiere ser solucionada, lleva consigo una“carga” -psicológica, moral, física, emocional, o incluso económica- que afecta en larelación con su entorno, principalmente con el personal de salud que intentasolucionar su problema; más aún, si para la solución de su padecimiento debe serinternado en un establecimiento de salud. Contrariamente a esta posición delpaciente, se encuentra el equipo de salud que “tiene el poder que le confiere susaber”136, que desde el punto de vista del paciente, puede conferir un grado dedesigualdad a la relación –personal de salud – paciente-, generando malestar e inclusoinsatisfacción con la atención en salud.

Frente a una hospitalización, los pacientes suelen percibir lossiguientes aspectos137:

a) La experiencia hospitalaria apertura un sentimiento devulnerabilidad, inseguridad o entrega a algo desconocido, generando la necesidad desentirse protegido y seguro.

b) Existe la idea de la “cosificación” de las personas,percibiéndose como que la persona pierde el valor como “ser humano”, mellando su

136 Feldman, Andrés E. Del Vínculo con el Paciente a la Demanda de Mala Praxis. [en línea] Disponible en:https://www.ebookio.pub/read/del-vinculo-con-el-paciente-a-la-demanda-de-mala-praxis-5538015/

137 Pezoa G, Marcela. ¿Qué elementos de la Atención de Salud son, desde la perspectiva del usuario los que máscontribuyen a que se sienta satisfecho? Superintendencia de Salud de Chile. Departamento de Estudios y Desarrollo,Santiago 2012. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/normativa/571/articles-7392_recurso_1.pdf.

40

dignidad -principalmente en usuarios de hospitales públicos y en la urgencia de algunasclínicas-, con atención deshumanizada, que se vincula directamente con elsentimiento de dolor, pena e indiferencia ante la situación que vive y quepersonalmente afecta aún más su malestar físico.

c) Los pacientes perciben desinformación que les provoca unsentimiento más agudo de inseguridad.

d) Se cree en un “endiosamiento” de los doctores o médicos,quienes a través de un lenguaje formal y técnico alejan a los pacientes de unentendimiento completo de su situación, causando inseguridad y nuevamentevulnerabilidad.

e) Cuando se encuentran con personal de salud que han ejercidotrato personalizado y han abierto canales de comunicación directa con los pacientesy su familia, se genera un sólido sentimiento de seguridad y confianza.

3) Expectativas de los pacientes con la atención en saludCuando una persona utiliza los servicios sanitarios, habitualmente

es que está enfermo y ello marca lógicamente la relación de esa persona comousuario de la atención de salud en el centro de salud a donde acude y con elpersonal médico y no médico que lo van a atender; pues, se trata de una relaciónentre una persona enferma, el paciente y un equipo de personas de un centro oestablecimiento de salud y de las que “va a depender” en gran medida su curación.

En este marco, las relaciones normales de exigencia de un usuarioen relación al cumplimiento de sus derechos sobre cualquier otro tipo de servicios,están mediatizadas por la enorme carga que tiene la relación personal de salud-enfermo que también afecta a los familiares del propio paciente, generando ademásuna serie de expectativas -razonables o no razonables-, de las cuales van a dependerlos diferentes grados de satisfacción o insatisfacción con la atención recibida. Semencionan a continuación las más frecuentes expectativas:

a) Ser tratados como seres humanos con calidez humana yapoyo físico.

b) Ser atendidos con competencia profesional.

c) Recibir información apropiada, completa, entendible y veraz,en términos no médicos.

d) No sentirse abandonados y, que se les demuestrecompromiso y preocupación.

e) Ser atendidos oportunamente, con rapidez y sin tiempos deespera prolongados.

f) Ser diagnosticado (s) oportuna o rápidamente.

g) Que su problema de salud sea solucionado totalmente -almargen del tipo de enfermedad, tiempo de evolución, etc.-.

41

En cuanto al grado de insatisfacción, se observa que existe ungrado de tolerancia que el usuario está dispuesto a aceptar, en caso contrario noregresará. Esta respuesta es más visible en la producción y en los servicios donde élpuede tener libre selección; lo que no acontece siempre en los servicios de salud,donde se puede encontrar con un único proveedor. Sin embargo, aún en este caso,el usuario podría optar por cambiar de establecimiento aunque pertenezca al mismoproveedor. De aquí surge el concepto no solo de satisfacción sino de fidelidad delusuario, que significa que regrese a buscar servicios en el mismo lugar138.

4) Relación personal de salud - paciente en el marco de derechos

La relación personal de salud – paciente es la interacción que seestablece entre el personal de salud y el paciente durante el curso de la enfermedad-aguda o crónica-. Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de basea la gestión de salud. Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en laeficacia del tratamiento.

En la actualidad, la relación personal de salud - paciente es muydiferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde existían profundosvínculos afectivos entre el médico general de aquella época y sus pacientes yfamiliares; lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía.Las características del médico en esa interrelación las resumió Hipócrates hace másde 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidadesfundamentales: -conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad-139.

Hoy, existen varias condiciones diferentes que han repercutidonegativamente en esta relación; entre ellas, la política neoliberal imperante enmuchos países140. Esta situación ha convertido al paciente en un “comprador”, en un“cliente con exigencias”, y al personal de salud en verdaderos “vendedores”; elprofesional de la salud, de benefactor tradicional se ha convertido prácticamente enun “proveedor en salud” del paciente y de la familia.

Sin embargo, es importante tomar en cuenta que la relaciónpersonal de salud - paciente, es fundamental para el adecuado desarrollo de laatención del paciente, por lo que el trabajar en ella, mejorará la calidad de atención yel grado de satisfacción del enfermo y su entorno familiar; para ello, con el fin deestablecer una relación personal de salud - paciente óptima, se debe tomar encuenta las características personales del personal de salud y del paciente. Por partedel personal de salud, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, sunivel de formación, hasta dónde puede manejar una situación determinada y cuándodebe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional desu prestigio científico y social. El profesional de salud, por lo general, es ubicado porel paciente en una posición de superioridad, por lo que el profesional de salud debe,con su actuación, equilibrar esta situación, para lo cual debe abrir adecuados canalesde comunicación.

138 Hospital Universitario del Valle. Proyecto “Evaristo García”. Op. cit.139 RODRIGUEZ SILVA, Héctor. La relación Médico – Paciente. Rev Cubana Salud Pública 2006; 32(4). [en línea].

Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_4_06/spu07406.htm.140 Ibíd.

42

II.3. MARCO JURÍDICO NORMATIVO EN RELACIÓN A LA ATENCIÓNDE SALUD Y EL FUNCIONAMIENTO DE LOSESTABLECIMIENTOS DE SALUDEl marco jurídico está constituido por disposiciones legales concernientes a la

Administración Pública vigentes en el país, al momento en que se realizó el acto uomisión, como ser:

1. La Constitución Política del Estado (CPE).

2. Las Leyes (L).

3. Los Decretos Supremos (DS), Resoluciones Supremas (RS) y lasdisposiciones reglamentarias que emanan del Órgano Ejecutivo.

4. Resoluciones Multi-Ministeriales (RMM), Bi-Ministeriales (RBM),Ministeriales (RM) y Administrativas (RA).

A continuación, en el cuadro de tres columnas se mencionarán la normativa, losArtículos correspondientes y los temas alusivos concordantes a la salud; descripciónin extenso de la normativa que se la presenta en el Anexo Nº 3 y se analizan en elacápite IV.3 de los Resultados de la Fase III.

Cuadro Nº 1. Resumen del Marco Legal en Salud

NORMA_TIVA ARTICULOS TEMAS ALUSIVOS A LA SALUD

CPE(9/01/2009)

9.5,

18.I,18.II,18.III,

30.II.9,

30.II.13,

35.I,35.II,36.I,36.II,37,

38.II,39.I,39.II,40,41.I y 41.II,

Fines y funciones esenciales del Estado en relación a la salud.Garantizar el acceso de las personas a la educación, a la salud y altrabajo.Derecho a la salud. El estado garantiza la inclusión y el acceso a lasalud. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo,intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y controlsocial.Derecho de los pueblos indígena originario campesino a que sussaberes y conocimientos tradicionales, su medicina tradicional, ...seanvalorados, respetados y promocionados.Derecho al sistema de salud universal y gratuito que respete sucosmovisión y prácticas tradicionales.El Estado protegerá el derecho a la salud.El sistema de salud es único e incluye a la medicina tradicional.El Estado garantizará el acceso al seguro universal de salud.El Estado controlará el ejercicio de los sers. públ. y privados de salud.El Estado tiene la obligación de garantizar y sostener el derecho a lasalud.Los servicios de salud serán prestados de manera ininterrumpida.El Estado reconoce el serv. de salud privado; regulará y vigilará.La ley sancionará las acciones u omisiones negligentes.El Estado garantiza la toma de decisiones.El Estado garantiza el acceso a los medicamentos, prioriza los

43

NORMA_TIVA ARTICULOS TEMAS ALUSIVOS A LA SALUD

41.III,42.I y42.III,43,44.I y 44.II,

45.I a 45.VI,46.I.1,70,

72,

172.1,

241.I y III,

242.8,

298.II.17,

299.II.2

medicamentos genéricos y no podrá ser restringido.Es responsabilidad del Estado garantizar la práctica de la medicinatradicional. La ley regulará la medicina tradicional y su calidad.La ley regulará el transplante de órganos.Ninguna persona será sometida a intervención quirúrgica ni aexperimentos científicos.Derecho a acceder a la seguridad social.Derecho al trabajo digno.Toda persona con discapacidad goza de derechos y a ser protegidapor el Estado.El Estado garantiza a las personas con discapacidad los serviciosintegrales de prevención y rehabilitación.Es atribución del Presidente del Estado cumplir y hacer cumplir laCPE y las leyes.El soberano participará en el diseño de políticas y ejercerá control a lacalidad de los servicios públicos.La participación social implica denunciar ante las institucionescorrespondientes.Son competencias exclusivas del nivel central del Estado las políticasdel sistema de educación y salud.Son competencias concurrentes por el nivel central del estado y lasentidades territoriales autónomas la gestión del sistema de salud yeducación.

L 031(19/07/10)

81.I.1, 81.II.1.81.II.2,81.III.1 a 3,D.T. 12.II.3

Competencias de los diferentes niveles de la administración pública,tanto del sector salud como de otros sectores.Competencias de los gobiernos indígenas originario campesinos.Vigencia de la creación de los SEDES.

DL 15629(18/07/78)

1, 2, 134, 135,136, 146, 148,151, 155

Regulación jurídica del accionar del equipo de salud para preservar lasalud de los habitantes.Salud es un bien de interés público.Definición, atribuciones y establecimiento de la autoridad de salud.Consentimiento informado.

L 3351(21/02/06)

4 Atribuciones específicas de los Ministros.

DS 29894(7/02/2009)

90,91,92.

Atribuciones de la Ministra de Salud.Atribuciones de la Vice Ministra de Salud.Atribuciones de la Vice Ministro de Medicina Tradicional.

DS 25233(27/11/98)

1, 2, 3, 5,9,

Modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de losSEDES. Atribuciones de las autoridades de SEDES.

L 2523 Art. 22 Administración de los Establecimientos de Salud.L 2426(21/11/02)

Art. 5 Red de Servicios de Salud.

DS 26875(21/12/02)

Art. 9 Organización de los establecimientos de salud.

44

NORMA_TIVA ARTICULOS TEMAS ALUSIVOS A LA SALUD

L 3131(08/08/05)

1, 2, 3, 6, 7, 11inc. d) y f), 12,13, 14

Regula el Ejercicio Profesional Médico en Bolivia y su respectivaregulación, supervisión y control.Deberes del Médico.Derechos y deberes del paciente.

DS 28562(22/12/05)

2, 4, 5, 7. 10.12. 13. 14.

Normativa del Sistema Nacional de Salud.Gestión de calidad en salud.Funciones del ejercicio profesional médico.Expediente médico.Obligaciones del médico.

RM 025(14/01/05)

1, 2, 3, 4, 7,10, 23, 37, 23,37, 38, 43

Normativa de organización y funcionamiento de los hospitales de II yIII nivel en todo el país. Niveles de atención.Requisitos de habilitación de Establecimientos de Salud.Acreditación y mejoramiento de la calidad.

RM0361/2005

9 a) y b) Clasificación de los establecimientos de salud según complejidad.

RM 0090(26/02/08)

17.7.2 Supervisión en el SNS.

L 2235(31/07/01)

Ley del Diálogo 2000.

DS 29272(12/09/07)

Plan Nacional de desarrollo “Bolivia Digna, soberana, productiva ydemocrática para vivir bien”:

DS 29601(11/06/08)

Modelo de Atención y Gestión en Salud. Salud Familiar ComunitariaIntercultural (SAFCI).

RM 0737 Reglamento de la SAFCI.L 475(30/12/13)

Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacionalde Bolivia.

Ley 1737(17/12/96)

Política Nacional del Medicamento.

L 3058/17/01/08)

Ley de Impuestos Directos a los Hidrocarburos.

L 2341(23/04/02)

17.II, 17.III Plazo máximo para dictar la resolución expresa.

L 1178(20/07/90)

1, 28 Regula los sistemas de administración y Control de los recursos delEstado.

L 004(18/03/10)

Prevención, acabar con la impunidad en hechos de corrupción y laefectiva lucha contra la corrupción.

RM 039(30/01/13

Aprueba y dispone la impresión de la Normativa Nacional deCaracterización de Establecimientos de Salud del I y II Nivel y, laNorma Nacional de Referencia y Contra referencia.

RequisitosHabilitación

2008 y 2009 Requisitos de apertura de establecimientos de salud.

45

II.4. MARCO LEGAL, NORMATIVO Y OTROS QUE REGULAN LACONDUCTA DEL EQUIPO DE SALUDII.4.1 Plan sectorial de desarrollo (PSD) 2010-2020 hacia la salud

universal141

El MS, con visión integral e intersectorial, ha elaborado el PSD orientadoa generar bienestar social, a proteger a la sociedad de riesgos, a garantizar laequidad en salud, la asignación de recursos y a lograr la máxima eficiencia en elimpacto. El PSD es el documento estratégico que orienta el accionar de todo elSector de Salud, alineándose con la CPE, el Plan Nacional de Desarrollo (PND), elPlan de Gobierno y el DS 29601 de la SAFCI.

1) Visión del PSD: “Todos los ciudadanos bolivianos, en sus diferentesciclos de vida, en igualdad de condiciones gozarán de un buen estado de salud y del derecho ala salud, teniendo acceso universal al Sistema Único de Salud, dentro del modelo de SaludFamiliar Comunitaria e Intercultural; se habrá eliminado las barreras de acceso a la salud detipo económico, geográfico y cultural en especial para los grupos vulnerables excluidoshistóricamente, garantizando entre otros, el acceso al Seguro Universal de Salud y lapresencia de personal de salud suficiente, capacitado y comprometido con las políticasnacionales de Salud”142.

“Mediante una estrategia integral de Promoción de la Salud, la poblacióntendrá prácticas saludables y actuará positivamente sobre las determinantes sociales yeconómicas de la salud –alimentación, educación, vivienda, vestimenta, recreación, serviciosbásicos, seguridad ciudadana y trabajo-; además, la población participará en laplanificación, gestión y control social de las políticas de salud mediante instancias formalesde participación social en salud”143.

El MS ejercerá la rectoría sobre todo el Sector Salud gracias a unacapacidad de gestión fortalecida y, asegurará la aplicación de las políticas nacionales deacuerdo a las necesidades de la población”144.

2) Objetivo general del PSD 2010-2020: “Mejorar el estado de salud detodos los Bolivianos, en sus diferentes ciclos de vida mediante la implementación del modelode Salud Familiar Comunitario Intercultural que será integral, participativo, intercultural,intersectorial e incluyente de la medicina tradicional145”.

3) Conjunto Integral de Ejes estratégicos, coordinados entre ellos, dedesarrollo que orientarán al accionar del Sector Salud:

o Acceso Universal al Sistema Único de SAFCI.

o Promoción de la salud en el marco de la SAFCI

o Soberanía y rectoría en el marco del SU SAFCI

141 Plan Sectorial de Desarrollo 2010 – 2020. Hacia la Salud Universal. Op. Cit.142 Ibíd.143 Ibíd.144 Ibíd.145 Ibíd.

46

4) Actores del PSD:

o Actores Públicos: Son el conjunto de entidades públicas queforman parte del Sector y tienen el mandato de brindar servicios y/o productos a losactores directos:

Actores directos:o Ministerios:

1. Ministerio de Salud. Es la máxima autoridadsanitaria en el sector salud; su rol es establecer las políticas nacionales de salud, denormar, conducir y regular el sector salud y de implementar las políticas de salud através de sus estrategias, programas y proyectos, mediante Leyes, DDSS, RRMM,RRAA, normas y disposiciones.

2. SEDES. Cumplen y hacen cumplir lasdisposiciones emanadas del MS –Políticas de salud, disposiciones, normas en susjurisdicciones territoriales-; también es responsable de contratar personal y cancelarlos sueldos y salarios del sub sector público, a través de transferencias del TGE.

3. Gobiernos Municipales. Mediante el DILOS esresponsable del abastecimiento de insumos, medicamentos y alimentación, de losgastos operativos, construcción, mantenimiento y equipamiento de losestablecimientos de salud públicos de su jurisdicción territorial, incluyendo lo quecorresponde a los Seguros Públicos de Salud.

4. Establecimientos de Salud. Conforman lainstancia que provee los servicios de salud de tipo promocional, preventivo, curativoy rehabilitación.

5. Instituciones de la Seguridad Social. Estánconstituidos por el INASES –entidad descentralizada encargada de normar, implementar,monitorear y evaluar las actividades de las Cajas de Salud- y los entes gestores de laseguridad social –CNS, CPS, CSC, CSBE, CSBP, SSU, COSSMIL y Seguros Delegados(COTEL)-. Las Cajas de Salud cubren las prestaciones en servicios, especie y dineroy supervisan el cumplimiento de las asignaciones familiares.

o Viceministerios.o Instituciones públicas desconcentradaso Instituciones públicas descentralizadas.o Instituciones públicas autárquicas.o Empresas públicas relacionadas con el Sector.o Además de contrapartes en el nivel departamental,

regional, municipal y comunal. Actores Indirectos:

o Comprenden a las instituciones y organizaciones–públicas, privadas y sociales- de los niveles nacionales y sub-nacionales que ayudan acumplir los objetivos de los actores directos, a ampliar su radio de acción y susimpactos.

o Se dividen en:

47

Actores privados con fines de lucro. Sonorganizaciones empresariales, individuales, formales e informales con financiamientoy administración privadas.

Actores privados sin fines de lucro. ConformanOrganizaciones No Gubernamentales que otorgan prestaciones de atención médica,insumos, servicios de apoyo diagnóstico y medicamentos.

En el ámbito del plan funcional se deberántomar en cuenta la existencia de otros actores institucionales públicos o de laseguridad social que ofertan servicios de salud –FFAA, Policía e Iglesia, entre otras-.

Actores de apoyo:5) Programas del Plan:

1. Universalización del Acceso al Sistema de Salud (SS).a. Objetivos del Programa:

o Disminuir la magnitud de las barreras al acceso alSS, de tipo económico, geográfico, cultural, y relacionadas a la calidad de atenciónpara incrementar el acceso de los bolivianos al SS.

b. Proyectos sectoriales respectivos a cada programa:o Extensión de Coberturas de los Servicios de salud

SAFCI.o Fortalecimiento de las Redes de salud.o Medicina tradicional e Interculturalidad.o Vigilancia y gestión de la calidad de bienes y

servicios de salud.o SUGS.

2. Participación Social y Determinantes de la Salud.a. Objetivos del Programa:

o Desarrollar la participación social y la promoción dela salud para mejorar y disminuir las desigualdadesen el estilo de vida de los bolivianos.

b. Proyectos sectoriales respectivos a cada programa:o Intersectorialidad para un entorno saludable.o Gestión, movilización y Control Social en el marco

de la SAFCI.o Nutrición y Seguridad Alimentaria.o Reducción de la violencia.o Integración de las Personas con Discapacidad.o Gestión del riesgo ambiental en salud y adaptación

al cambio climático.o Deporte y Salud.

48

o Educación y Comunicación en Salud en el marco dela SAFCI.

3. Alineación y compromiso del Sector Salud con las políticasnacionales.a. Objetivos del Programa:

o Realizar tareas efectivas de coordinación yseguimiento para la aplicación de las políticasnacionales de salud en todo el Sector y en todo elterritorio.

b. Proyectos sectoriales respectivos a cada programa:o Fortalecimiento de la capacidad de Gestión en el

SNS.o Integración de los sub sectores en el SU SAFCI.o Gestión del financiamiento del SNS.o Gestión de tecnología e investigación.

II.4.2. Juramento hipocráticoEl juramento hipocrático es un juramento público que hacen los que van

a empezar sus prácticas con pacientes o se gradúan en medicina, fisioterapia,logopedia o fonoaudiología, odontología o personal de enfermería, lo hacenigualmente otras personas del área de la salud. En Anexo Nº 4, se presentan lasversiones clásicas y otras del juramento hipocrático.

II.4.3. Lex artisEste concepto –“ley de arte” en castellano- hace referencia al conjunto de

prácticas que un personal de salud debe llevar a cabo para salvar la vida de unpaciente en un momento dado y con unos medios determinados.

Lex Artis Medicae es la ciencia y el arte146 que de acuerdo con losavances técnicos y científicos de la medicina, reconocidos y validados por lacomunidad médica internacional, aplica y ejerce el profesional médico después de unproceso formal de capacitación superior universitaria.

II.4.4. Declaración de Ginebra - Asociación Médica Mundial (AMM)Fue adoptada por la 2ª Asamblea General de la AMM, Ginebra, Suiza,

septiembre 1948; y, enmendadas por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sydney,Australia, agosto 1968; la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre1983; y, la 46ª Asamblea General de la AMM, Estocolmo, Suecia, septiembre 1994:

En el momento de ser admitido como miembro de la profesiónmédica:

Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de lahumanidad,

Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen,

146 HERNÁNDEZ GIL, Ángel. Op. cit. p.13

49

Ejercer mi profesión a conciencia y dignamente,

Velar ante todo por la salud de mi paciente,

Guardar y respetar los secretos confiados a mí, incluso después delfallecimiento del paciente,

Mantener incólume, por todos los medios a mi alcance, el honor ylas nobles tradiciones de la profesión médica,

Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas,

No permitiré que consideraciones de afiliación política, clase social,credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen étnico, raza, sexo otendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente,

Velar con el máximo respeto por la vida humana desde sucomienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos paracontravenir las leyes humanas,

Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra dehonor.

II.4.5. Normas, protocolos y guías técnicas de atenciónLas Normas son documentos establecidos por consenso y aprobados

por el Ministerio del área de Salud; implica para el personal del SNS, reglas y líneasdirectrices o características para sus actividades o resultados que garanticen un nivelóptimo de orden.

Las Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) son documentostécnico normativos que fueron emitidos por el MS en la gestión 2012. La publicaciónvía electrónica puede obtenerse de la siguiente página: http://www.sn.gob.bo;http://www.saludpublica.bvsp.org.bo. Este documento es de aplicación en el ámbitodel SNS y consta de dos partes; la primera: Aspectos Generales; y, la segunda:Normas Nacionales de atención Clínica en 24 Unidades de Enfermedades.

El Protocolo es una disposición técnica reconocida que refleja el estadodel arte o el estado de la técnica en el momento, y ajustado a una norma vigente.

Por su parte el INASES, en las gestiones 2008 aprobada por ResoluciónAdministrativa Nº 233 – 2008 de 29 de julio de 2008, y 2012 aprobada porResolución Ministerial Nº 1880 de 18 de diciembre de 2012, emitió Normas deDiagnóstico y Tratamiento con el nombre de Protocolos de Diagnóstico y Tratamientode Emergencias en las diferentes especialidades y sub especialidades, cuyo alcancees en los entes gestores de la Seguridad Social y está disponible en la página web:www.inases.gov.bo.

La Guía técnica es el conjunto de procedimientos consensuados entreprestadores y usuarios, en el marco de la interculturalidad, en relación a un serviciodeterminado de salud. Dentro de estos documentos se tiene la Guía Básica deConducta Sanitaria y las Guías de Evaluación y Acreditación de establecimientos desalud de I, II y III Nivel de Atención, disponibles en: www.sns.gov.bo.

50

II.4.6. Tipos penales relacionados con la mala praxisLos delitos tipificados de resultado culposo de daños relacionados o

derivados de mala praxis, en los que se puede atribuir responsabilidad del personalde salud establecidos en el CP Boliviano o el de otros países sudamericanos, son lossiguientes:

1) Artículo 260. (Homicidio Culposo)El que por culpa causare la muerte de una persona incurrirá en

reclusión de seis meses a tres años. Si la muerte se produjere como consecuenciade una grave violación culpable de los deberes inherentes a una profesión, oficio ocargo, la sanción será de reclusión de uno a cinco años.

2) Artículo 274. (Lesiones Culposas)El que culposamente causare a otro alguna de las lesiones

previstas en este capítulo III (Delitos contra la integridad corporal y la salud del CP, Arts.270 a 273), será sancionado con multa hasta de doscientos cuarenta días oprestación de trabajo hasta un año.

3) Artículo 87. (Responsabilidad Civil)Toda persona responsable penalmente, lo es también civilmente y

está obligada a la reparación de los daños materiales y morales causados por eldelito.

II.4.7 Procedimientos legales ante reclamos, denuncias, quejas, etc.Las quejas o reclamaciones de la omisión o comisión de algún error

susceptible de ser culposo y que haya ocasionado un daño reparable o irreparable,con nexo causal entre ellos, deben ser presentadas ante el sujeto sindicado, ante elinmediatamente superior, ante el Director o Gerente del establecimiento de salud,ante la autoridad administrativa rectora de dicho establecimiento, llámese el SERESEA o el SEDES LP; en caso de no ser oído o atendida la reclamación o queja, puedecanalizarse vía Ministerio de Salud, Ministerio de Transparencia y Lucha contra laCorrupción u otras instituciones u organizaciones que defiendan los derechos de laspersonas o víctimas.

La institución llamada por ley para investigar mediante la realización deuna auditoría médica externa de acuerdo al mandato establecido en el Art. 17 del DS28562, en relación al Art. 39.I de la CPE es el SEDES; quien, en el plazo de 48 horasde presentada la solicitud y en cumplimiento del Manual de Auditoría Externa, deberáconformar la Comisión Departamental de Auditoría Médica y designar a dosauditores; quienes tendrán la facultad de excusarse o ser recusados si hubierecausales señalados en el Art. 10 de la Ley 2341. El o los auditores habilitados seapersonarán por el establecimiento de salud y requerirán el expediente clínicooriginal y dejarán fotocopias autenticadas; y, en el menor tiempo posible, deberánemitir el dictamen de la auditoría médica externa.

Ante la existencia de suficientes indicios de responsabilidad penal, lavíctima, sus familiares o responsable legal, tiene (n) la opción de presentardirectamente o simultáneamente la denuncia en contra de los que resultarenpresuntamente culpables, o ante resultados positivos o negativos emitidos por la

51

autoridad competente. En caso de flagrancia de la comisión de un delito, la autoridadadministrativa o el Fiscal asignado al caso, tiene la facultad de intervenirdirectamente, recolectar indicios y hasta secuestrar el expediente clínico.

Son requisitos fundamentales para la demostración de la comisión dealgún delito relacionado con mala praxis el examen médico legal exhaustivo delexpediente clínico; la realización de auditoría médica externa; el peritaje de puntosen los que se presuma o se tenga evidencias de responsabilidad de acción u omisióndel acto médico o del personal de salud; la inspección técnica ocular de la unidad,servicio o establecimiento en que presuntamente se cometió el delito; la declaracióndel o los presuntos responsables y testigos del hecho, así como del o losdenunciantes.

Recolectados los suficientes indicios de responsabilidad de la existenciadel hecho, de la participación del o los sindicados y la tipificación de la conductailícita por el investigador asignado bajo la dirección del director funcional del caso, elFiscal deberá imputar, luego acusar y proseguir el proceso penal con la faseintermedia y la etapa de juicio oral público y contradictorio. Como se esquematiza enla siguiente figura:

52

Figura Nº 5. Procedimiento Ordinario

QUERELLAANTE ELFISCAL

ART. 290

DENUNCIAANTE ELFISCAL

ART. 289

DENUNCIAANTE ELSUBPRE-FECTO OCORREGI-

DOR

ART. 284

DENUNCIAANTE LAPOLICÍA

ART. 288 –293 - 296

PREVEN-CIÓN

POLICIAL

AR-T. 293

PROCEDIMIEN-TO INMEDIATOPARA DELITOSFLAGRANTES

art. 393 BIS

OBJECIÓN DELA QUERELLAY APELACIÓN

DE LAOBJECIÓN

3 DIAS

ART. 291

AVISOAL JUEZ DE LAINSTRUCCIÓN

DENTRO DE LAS 24HRS.

ART.298

MINISTERIO

PUBLIO

HECHO

PUNIBLE

DILIG

PRELI

MINARES

A CARGODE LA

POLICÍAMÁXIMO20 DÍASDESDE

SUPRIMERAACTUA-CIÓN.

ART. 390

ESTUDIO

ACTUACIONES

POLICIA-LES

POR ELFISCAL

ART 301

DELAS

24HRS.

8HRS.

24HRS.

3DIAS

24HRS.

COMPLEMEN-TACIÓN DE

DILIGENCIAS PORLA POLICÍA

MÁXIMO 90 DÍAS

ART. 301 NUM. 2)

RECHAZO DE LADENUNCIA,

QUERELLA OACTUACIONES

POLICIALES O SUARCHIVO

ART. 301 NUM. 3)

SALIDASALTERNATIVAS

ART. 301NUM. 4)

IMPUTACIÓNFORMAL

ART. 301NUM. 1)

SALIDASALTERNATI-

VASART. 323NUM. 2

ACUSACIÓN

ART. 323NUM. 1

SOLICITUDDE APLICA-CIÓN PDTOINMEDIATO

AUDIENCIAORAL

ART. 393 terSALIDAS

ALTERNATI-VAS

ART. 301NUM. 4

ACUSA-CIÓN

FORMALART. 301NUM. 4

PREPARA-CIÓN DEL

JUICIOINMEDIATO

ART. 301NUM. 4

JUICIOINMEDIATO

ART. 393quinquer

SENTEN CIAART. 393

sexterRECURSOS

SALIDAS ALTERNATI VASART. 301 NUM. 4

INVESTIGACIÓN

AUDIENCIACONCLU-

SIVA

ART. 325NUM. 4

CONVOCA-TORIA AU-DIENCIAORAL Y

PUBLICANO (-) A 6DIAS NI (+)

A 20

ART. 325

INSTALA-CIÓN DEAUDIEN-

CIAINC. a-b-

c-d-e

ART. 325

FUNDAMEN-TACIÓN DE

LASPARTES

•Fiscal•Acusador•Particular•Defensa

ART. 325

ACLARARO CORRE-

GIR LAACUSA-

CION

ART. 325

SE TIENEPOR

SANEADA

ART.325

NO

SI

EXAMEN DELREQUERI-MIENTO.

CONCLUSIVO:ACTUACIO-NES, EVI-DENCIAS,

MEDIOS DEPRUEBA

ART. 325

SOBRESEI-MIENTOART. 323NUM. 3.

NUEVOREQUERI-

MIENTO EN5 DIAS

MAXIMO

ART.325

FIN

CONTROLJERARQUICO ANTE

OBJECIÓN DELSOBRESEIMIENTO

ART. 324

RATIFICACIÓNDEL SOBRESEI-

MIENTOART. 324

SI

NO

24HRS

3DIAS

5DIAS

10 DIAS

DELITO FLAGRANTE

FIN

REMISIÓNAL

TRIBUNALDE

SENTENCIAJUICIOORAL

FIN

FIN

FIN

FIN

FIN

SUSPENSIÓNCONDICIONAL DELPROCESO ART. 23

CONCILIACIÓNART. 377

CRITERIOS DEOPORTUNIDAD

ART. 21

PROCEDIMIENTOABREVIADO

ART. 373RESOLU-

CIÓNFUNDA-

MENTADAPARA

APLICARSALIDAS

ALTERNA-TIVAS

ART 325

A PROCEDIMIENTO PORDELITO DE ACCIÓN PRIVADA

ART. 375

CONVERSIÓNDE ACCIONES

ART. 305

RATIFICA-CIÓN DELRECHAZOART. 305

CONTROLJERÁRQUICO

ANTEOBJECIÓN

DELRECHAZO

ART 305

SI

NOPROCEDIMIENTO ORDINARIO

Referencias: Proced. Obligatorio Proced. Eventual

Elaborado en base a: Flujogramas de Procedimiento Penal de RamalloNelson, Rojas Roxana y Castro Raul.

53

II.5. LEGISLACIÓN COMPARADAEn el ámbito de la legislación que regula la mala praxis en salud, existe una

amplia variedad en cuanto al desarrollo de las disposiciones y normas legales en losdiferentes países; de los que se considerarán en este subtítulo los más relevantespara la legislación boliviana. En primer lugar, Argentina, por ser uno de los paíseslatinoamericanos, en el que más demandas por mala praxis se producen y,Venezuela, por ser uno de los pocos países donde no se encuentra contemplado eltema de mala praxis en su legislación.

II.5.1. ArgentinaEl Código Civil Argentino contempla la responsabilidad emergente de la

mala praxis y la obligatoriedad de su resarcimiento económico (Arts. 1073 a 1090) yde la prestación asistencial reparadora (Arts. 1109 y 1113). En particular, el Art. 902del Código Civil (CC) establece: "Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia ypleno conocimiento, mayor será la obligación que resulte de la consecuencia posible de loshechos". El Art. 903 del CC prevé: "Las consecuencias inmediatas de los hechos libres, sonimputables al autor de los hechos"; el Art. 904 preceptúa "Las consecuencias mediatas sontambién imputables al autor del hecho, cuando las hubiere previsto, y cuando empleando ladebida atención y conocimiento de la cosa, haya podido preverlas"; el Art. 905 previene:"Las consecuencias puramente casuales no son imputables al autor del hecho, sino cuandodebieron resultar, según las miras que tuvo al ejecutar el hecho"147.

Por su parte, el Código Penal (CP) Argentino tipifica la mala praxis através de los delitos de homicidio culposo (Art. 84 CP) y de lesiones culposas (Art. 94CP) que de ella se deriven, y sanciona a quienes resulten declarados culpables conpenas de prisión y de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión148.

En 1999, el Congreso de la Nación argentina sancionó la Ley 25.189 queincrementó la pena por muerte culposa a un mínimo de prisión por seis meses y a unmáximo de cinco años, e inhabilitación especial de entre cinco y diez años. En lo querespecta a lesiones culposas, determinó la pena de prisión entre un mínimo de tresmeses a un máximo de tres años o multa de $1.000 a $15.000 e inhabilitaciónespecial por uno a cuatro años.

Actualmente se encuentra en tratamiento en el Congreso Nacional unproyecto de Ley que modifica tanto al CC como al CP en lo atinente a laResponsabilidad Legal de los profesionales, en la órbita de la "mala praxis".

Datos sobre reclamos judiciales en la argentinaDe acuerdo a los datos recopilados en las compañías de seguros149: 1)

el 32 % de los reclamos Judiciales recae sobre los médicos; 2) el 68 % restantesobre instituciones médicas, incluyendo obras sociales y empresas de medicinaprepaga; 3) las especialidades más demandadas en hospitales dependientes del

147 Argentina. Código Civil de la Nación. Libro II – De los Derechos Personales en las Relaciones Civiles. Sección Segunda.Disponible en: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/105000-109999/109481/texactley340_libroII_S2_tituloI.htm.

148 Argentina. Código Penal de la Nación Argentina. Ley 11-179 (T.O. 1984 Actualizado). Disponible en: http://www.oas.org/dil/esp/Codigo_Penal_de_la_Republica_Argentina.pdf

149 Ibíd.

54

Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, entre 1982 y 1993 fueron: a) Obstetricia con26 % de los juicios, b) Cirugía con el 25 %, c) Traumatología con el 14 %; 4) duranteese período, el porcentaje de demandas entabladas se incrementó el 1.000 %; 5)por otra parte, hasta el año 1996 en que se impuso la ley 24.557, los juicios poraccidentes de trabajo eran la fuente de recursos más buscada por algunosabogados.

Actualmente, la atención de dichos profesionales está centrada en elaccionar de los médicos y de las instituciones dedicadas al servicio de salud. Porello, entre 1995 y 1996150: 1) la siniestralidad global se incrementó en 40,58 %; 2) elinicio de las acciones legales en sede penal se incrementó en 80 %; y, 3) losreclamos en sede civil aumentaron en 26,42 %. De acuerdo con los datos aportadosluego de un relevamiento realizado por la Asociación Civil de Actividades MédicasIntegradas (ACAMI), que se presentó en el IX Congreso Argentino de Salud previstoentre el 14 y 15 de septiembre en la ciudad de Iguazú, Misiones, el 20 % de losmédicos matriculados de Argentina afrontó alguna demanda judicial por supuestamala praxis y se estima que las denuncias contra los médicos se multiplicarán porcinco durante la próxima década151.

En sus aspectos esenciales, a favor de la atenuación de la judicializaciónde la mala praxis, en Argentina se disminuyó de 10 a 2 años el plazo de prescripciónpara iniciar la acción civil de responsabilidad; establecieron topes para el reclamo dedinero, a fin de evitar condenas que sean absolutamente impagables; y, se redujeronlas penas establecidas por el Art. 84 del CP (muerte por "mala praxis") y por el Art. 94(lesiones derivadas de la "mala praxis")152.

II.5.2. Venezuela“Venezuela es uno de los pocos países que no cuenta con una ley sobre la mala

praxis en la atención de los pacientes. En el acto en que se busque la curación de un pacienteexiste una serie de partícipes que van desde el médico hasta el propio paciente. No es quevamos a perseguir a los médicos. Con esta ley se buscaría también la protección de todo elpersonal de salud”, explica el presidente de la Comisión de Salud y Desarrollo Socialde la Asamblea Nacional153.

El autor precedente considera la necesidad que el país cuente con uninstrumento legal dedicado a establecer normas que rijan la conducta que debenasumir todos los profesionales de la salud para garantizar la integridad de lospacientes, así como la tipificación de los delitos que en estos procedimientos derivenen mala praxis.

150 Ibíd.151 Ibíd.152 ¿Qué es la Mala Praxis Médica? Información Legal y Estadística. MACROSUMA Seguros de Mala Praxis, Asistencia al

Viajero. Asesores Integrales de Seguros. [en línea] Disponible en: http://www.macrosuma.com.ar/mala-praxis-medica.php?PHPSESSID=b3b461dd7987011ea596afada439b2fa.

153 Ley contra Mala Praxis Médica genera debate. Panorama.com.ve. [en línea] (Descolgado viernes 24 de agosto de 201208:44). Disponible en: http://avedefar.blogspot.com/2012/09/ley-contra-la-mala-praxis-medica-genera.html.

55

II.6. MARCO CONTEXTUAL DEL ESTUDIOII.6.1. Municipio de La Paz

Nuestra Señora de LaPaz es la ciudad y municipio del oestede Bolivia, capital del departamentode La Paz, sede del Gobiernoboliviano y de los Poderes Legislativo,Ejecutivo y Electoral.

Desde el 7/12/2014 LaPaz fue calificada como una de lassiete ciudades maravillas delmundo154.

Forma, junto a las ciudades vecinas de El Alto, Viacha, Achocalla yMecapaca, el Área metropolitana de La Paz.

El departamento de La Paz en el que se encuentra el Municipio fuecreado por Decreto Supremo del 23/01/1826 conjuntamente los departamentos deChuquisaca, Potosí, Santa Cruz y Cochabamba durante el gobierno de Antonio Joséde Sucre. Tras la guerra federal de 1898 a 1899, La Paz asumió la sede de gobiernocon poderes Ejecutivo y Legislativo y, se convirtió así en sede política de facto en laadministración nacional.

La Paz es el centro cultural más importante de Bolivia. Una característicarelevante del turismo en la ciudad de La Paz, es su patrimonio arquitectónico,constituido por las construcciones y las viviendas coloniales que se encuentranalrededor de todo el casco viejo y el centro de la ciudad, conjuntamente con variascatedrales que pertenecen a dicha época. Estas construcciones coloniales son lasmás visitadas de toda la ciudad de La Paz. Entre los diferentes museos, los másnotables son los de la calle Jaén, habiendo sido preservado el diseño de su calledesde los días de Colonia; en esta calle se asientan 10 museos diferentes y de todala cultura paceña.

1) Características geográficas

Superficie de 133.985 km² y densidad 5,7 hab/km2. El área urbana del municipio tiene una variación altitudinal

que oscila entre los 3000 metros sobre el nivel del mar y 4100 en sus puntos másaltos.

La ciudad de La Paz está asentada a las riberas del ríoChoqueyapu, que la cruza de norte a sur, y de pequeños ríos que nacen en lasladeras altas y, depositan sus aguas a lo largo del trayecto de este río quedesemboca hacia el norte boliviano.

En la Cordillera Real (al este de la ciudad) se encuentra elIllimani (6.462 msnm), cuya silueta es el emblema de la ciudad desde su fundación.

154 https://www.new7wonders.com/en/cities.

56

El centro de la ciudad está rodeado por barrios que fueronconstruidos en las laderas periféricas, dándole a la ciudad un aspecto de embudo.La mayoría de estos barrios fueron creados por la emigración interna que hubo afinales de los años 60 y principios de los 70 (últimos años de la dictadura boliviana).

El clima de la ciudad es templado de alta montaña. Elpromedio anual es de aproximadamente 16 °C. La temporada de primavera en LaPaz registra una temperatura máxima promedio de 22 °C y una temperatura mínimapromedio de 5 °C. La Paz tiene una precipitación promedio de 575 mm, siendoenero el mes más lluvioso del año.

2) Organización política administrativa

El municipio de La Paz se halla dividido, para suadministración, en 9 macro distritos, cada uno de ellos bajo la tuición de una subalcaldía y una autoridad denominada sub alcalde; a través de estas entidades sedescentralizan algunas actividades administrativas e impositivas.

Los Macro Distritos son los siguientes:

Max Paredes, Periférica, Cotahuma, Centro, San Antonio,Sur, Mallasa, Hampaturi y Zongo.

De ellos, los dos últimos, Hampaturi y Zongo, corresponden alárea rural del municipio y se hallan ocupando la mayor superficie del mismo (91%).

Figura Nº 6 Macrodistritos de La Paz

57

3) Características socio - demográficas

Población: 840.204 habitantes.

La ciudad de La Paz durante el siglo XIX tuvo un porcentajepequeño de crecimiento de población. Es a partir de principios del siglo XX, en queel municipio empezó a tener un importante crecimiento poblacional.

Esto ocurrió hasta 1985, cuando El Alto se separó de laciudad de La Paz y se constituyó en un municipio y ciudad autónoma que hasta esemomento representaba una buena cantidad de la población de la ciudad paceña.

4) Estructura del sector salud

El municipio de La Paz, se encuentra regionalizado en 5Redes de Salud, con un total de 160 establecimientos registrados en el SNIS,distribuidos de la siguiente manera:

Cuadro Nº 2 Estructura de la Red de Establecimientos de Salud segúnsubsectores. Municipio de La Paz

RED DE SALUD DELMUNICIPIO DE LA

PAZPOBLA-

CIÓN

Nº DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

TOTAL PÚBLI-COS

SEGU-ROS DESALUD

PRIVA-DOS SINFINES DELUCRO

PRIVADOS CONFINES DE LUCRO

T O T A L 840.204 160 82 14 30 34Red 1 Sur Oeste 163.033 45 17 5 5 18Red 2 Nor Oeste 176.758 28 15 1 9 3Red 3 NorteCentral 236.651 45 26 6 9 4

Red 4 Este 123.804 15 10 0 2 3Red 5 Sur 139.958 27 14 2 5 6

Elaboración propia en base a datos del SNISII.6.2. Municipio de El Alto

El Alto es una ciudad ymunicipio ubicado en el departamento deLa Paz, (Provincia Murillo) situada aloeste de Bolivia en la meseta altiplánica.Forma parte del Área metropolitana de LaPaz, con la que constituye laaglomeración urbana más grande delpaís.

Es una de las ciudades másjóvenes de Bolivia, con tres décadas deexistencia como entidad políticaindependiente. Fue fundado el 6 de marzo de 1.985 en el marco de la Ley N° 628; el

58

Congreso de la República creó la Cuarta Sección Municipal de la Provincia Murillocon su capital El Alto; el 26/09/1988 el Congreso promulgó la Ley N° 1.014, por elque elevó a El Alto a rango de ciudad.

El Alto fue sede de la Guerra del Gas o Golpe de Estado en democraciaen octubre de 2003, en la que hubo más de 70 muertos a causa de la convulsiónsocial protagonizada por partidos de izquierda en el gobierno democrático delentonces presidente Gonzalo Sánchez de Lozada y, que finalmente terminó con lasolicitud de renuncia al cargo efectivizada el 17 de octubre de ese año.

Los principales movimientos sociales de la historia de El Alto son laFEJUVE (Federación de Juntas Vecinales) y la COR (Central Obrera Regional) El Alto;organizaciones sociales que hasta el precedente gobierno municipal, lo controlaron yusufructuaron de ese poder, bajo amenazas de intervención sino accedían a suschantajes, y sin haber sido elegidos democráticamente para administrar la cosapública.

1) Características geográficas

Superficie de 387,56 Km2 (considerado el Distrito 19) querepresenta el 7,58 % de la superficie total de la Provincia Murillo.

Altitud de 4.070 msnm; lo que la hace la primera ciudad másalta del mundo, con más de 960 mil habitantes.

El 40,24 % de la superficie territorial es área urbana y el59,76 % rural.

El clima es “frío de alta montaña”; por lo tanto, es frío y seco,con un promedio anual de 8.1 °C de temperatura y 600 mm de precipitación.

2) Límites territoriales

Limita al norte con la Sección Capital de la Provincia Murillo;al este con el Municipio de La Paz; al sur con el municipio Viacha, perteneciente a laProvincia Ingavi; y, al Oeste con el municipio Laja, correspondiente a la SegundaSección de la Provincia Los Andes.

3) Organización política administrativa

El Alto identifica 14 distritos que componen la metrópolisaltiplánica. La gestión de muchos proyectos y obras se descentraliza a través deestas entidades, cada una de ellas a la cabeza de un sub alcalde. Los 14 distritosestán divididos en: 9 urbanos y 5 rurales, estos últimos son del 9 al 13.

59

Figura Nº 7 Distritos de El Alto

4) Características socio - demográficas

Población: 960,762 habitantes. El Alto se ha convertido enuna de las ciudades de mayor crecimiento poblacional; de acuerdo al INE, su tasade crecimiento poblacional el año 1985 alcanzó 9,2% y, a la fecha el crecimientointercensal es de 2.1 %.

La población de El Alto está constituida por migrantes quevinieron a poblar sus tierras principalmente durante los años 1976 y 1986; otro fuerteflujo provino de las minas producto de la relocalización de trabajadores mineros porla caída de precio del estaño en 1982 y 1985; también existe una importantemigración que proviene de la ciudad de La Paz; y, se calcula que aproximadamente2.500 habitantes migran de la ciudad de La Paz a El Alto por año.

La población migrante se caracteriza por encontrarse en edadde trabajar, por tener pocos hijos y ser joven.

5) Economía

La población económicamente activa en El Alto en el últimocenso era de 287.820 personas y el desempleo se situaba en el 7,1%; siendo el máselevado entre las ciudades del eje troncal de Bolivia (La Paz, Cochabamba, SantaCruz).

El Alto es una ciudad en crecimiento que se mueve al ritmodel mercado de alimentos, ropa confeccionada en pequeñas unidades industriales,ropa usada, etc.

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Los mercados son una característica imperante de El Alto; laFeria 16 de Julio que se realiza los jueves y domingos, es donde se vende desde untornillo oxidado hasta un automóvil nuevo último modelo, terrenos y casas; así comomercados instalados en varios distritos e incluso en La Ceja, El Alto muestra unpanorama típico comercial e industrial de la ciudad.

El Alto es un punto estratégico para la producción, puesto quees el acceso por vía aérea y terrestre hacia la ciudad de La Paz; es también unpunto de conexión con los puertos de Ilo (593 km), Arica (457 km) y Matarani (787km) en el Pacífico. Se conecta a Oruro a través de la Av. 6 de Marzo – Carretera aOruro, que conecta con la carretera hacia Arica como también con Cochabamba; y,por la Av. Juan Pablo II -Carretera Panamericana- se conecta al Desaguadero yPuerto Acosta (fronteras con Perú).

En lo referente a infraestructura para la producción, El Altocuenta con condiciones para el desarrollo de actividades industriales (conexiones deenergía eléctrica de alta tensión, redes de gas natural, telefonía local e internacional,conexiones de fibra óptica), pero estos servicios todavía no han alcanzado a cubrir latotalidad de su superficie.

El Alto cuenta con una diversidad de tamaños de actividadesindustriales en cuanto a su lógica productiva, en cuyo extremo están las unidadeseconómicas que surgen a partir de iniciativas de autoempleo, con una lógica desubsistencia y un importante conjunto productivo de lógicas empresariales.

Las principales actividades económicas que generan empleoen El Alto y que concentran al 52,22% de la población son: construcción, transporteautomotor de pasajeros, ventas al por menor, fabricación de prendas de vestir,servicios de expendio de comidas, venta al por menor en establecimientos noespecializados, servicio doméstico, fabricación de tejidos y artículos de punto yganchillo y fabricación de muebles de madera.

6) Estructura del sector salud

El Alto se halla regionalizado en 5 Redes de Salud, con untotal de 101 establecimientos en el municipio, de acuerdo a la siguiente disgregaciónpor red de salud y subsector:

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Cuadro Nº 3 Estructura de la Red de Establecimientos de Salud porsubsectores. Municipio El Alto

RED DE SALUDDE

EL ALTOPOBLACIÓN

Nº DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

TOTAL PÚBLICOSSEGUROS

DESALUD

PRIVADOSSIN FINESDE LUCRO

PRIVADOS CONFINES DELUCRO

T O T A L 960.762 101 56 7 25 13Red BolivianoHolandés 172.937 20 11 2 5 2

Red Corea 274.779 31 17 1 10 3Red Los Andes 259.406 25 10 3 7 5Red Lotes yServicios 169.093 16 11 1 2 2

Red Senkata 84.547 9 7 0 1 1Elaboración propia en base a datos del SNIS

Sin embargo, debe notarse que el número deestablecimientos presentados, son aquellos registrados en el SNIS, puesto queexiste importante proliferación de establecimientos de salud presuntamenteclandestinos, sin ningún control de parte del SEDES LP y/o del SERES EA.

II.7 MARCO CONCEPTUALPara el presente estudio, se tomó en cuenta los siguientes conceptos y/o

definiciones operativas:Error. Es la falsa noción que se tiene de algo; es la representación equivocada

de un objeto cierto. Es un estado positivo del ánimo, que concibe falsamente loshechos o el derecho155. El error excluye la responsabilidad tanto a título de dolocomo de imprudencia, por lo que ni siquiera puede hablarse de tipo penal.

Muchos de los errores son simples o excusables y no constituyen mala praxisni generan responsabilidad profesional; en cambio, otros errores de diagnóstico oterapéuticos pueden calificarse como negligentes o inexcusables. La mala praxis nose configura por la sola presencia del error; la presencia del mismo es una condiciónnecesaria pero no definitiva para determinar mala praxis. El error sólo es puniblecuando, a juicio de peritos expertos, ha originado un daño al paciente, cliente ousuario por una actitud imprudente, negligente o descuidada o generada porimpericia, ignorancia o desconocimiento básico de la propia ciencia.

La comisión de un error o una falta da lugar a la aplicación de la sancióncorrespondiente. Son faltas administrativas: 1) el incumplimiento de las normasestablecidas en la Ley y reglamentos; 2) la reiterada resistencia al cumplimiento delas órdenes de sus superiores relacionadas con sus labores; 3) el incurrir en acto de

155 VÁSQUEZ SERRUDO, Víctor Hugo. Diccionario Jurídico de Derecho Penal (Goldestein). La Paz Bolivia, 2011

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violencia, grave indisciplina o faltamiento de palabra en agravio de su superior delpersonal jerárquico y de los compañeros de labor; 4) la negligencia en el desempeñode las funciones; y 5) el impedir el funcionamiento del servicio público.

Interpretación. Es el hecho de que un contenido material, ya dado eindependiente del intérprete, sea “comprendido” o “traducido” a una nueva forma deexpresión.

Es muy diferente a la de cualquier médico legalista capacitado e idóneo e,inclusive pueden ser totalmente contradictorias entre sí, la interpretación que puedahacer la autoridad administrativa sanitaria, el fiscal del Ministerio Público o elabogado de la presunta víctima, de: 1) un informe o certificado médico; 2) parte o latotalidad de un expediente clínico; 3) un análisis médico legal del expediente clínico;4) un dictamen de auditoría médica interna realizada en el mismo establecimiento desalud; 5) un dictamen de auditoría médica externa realizada por la Sociedad deAuditoría Médica, por la Unidad de Gestión de Calidad del SEDES LP o por elINASES; 6) un informe de los puntos de pericia sobre el que el perito se pronunció;o, 7) los Protocolos o Certificados Médico-Forenses de lesiones, autopsias onecropsias. Esta interpretación de los presuntos indicios de responsabilidad, que el olos denunciante (s) obligatoriamente deben acreditar en la etapa preparatoria y quepodría convertirse en prueba inobjetable en el etapa del juicio, es también realizadapor los jueces o tribunales administradores de justicia que son abogados, que nonecesariamente tienen conocimiento de medicina, que se rigen por normas escritasy por el aporte de peritos que puedan ayudar a tener mayor conocimiento a fin depoder emitir sentencia; a su vez, el juez está facultado a juzgar por su propio criterioy, por ese motivo, puede haber distintos fallos y hasta contradictorios de casossemejantes.

Expediente médico o clínico. El expediente clínico o médico (EC)156 es elconjunto de documentos técnicos, científicos, legales, administrativos yconfidenciales, escritos e iconográficos generados durante cada proceso asistencialde la persona atendida, en el que se registra obligatoria y cronológicamente todoslos datos concernientes al proceso salud enfermedad en servicios de emergencias,consulta externa y hospitalización en los establecimientos de salud del SistemaNacional de Salud (SNS); que se inicia con la filiación, el motivo de atención, losantecedentes no patológicos, patológicos y familiares, la descripción detallada de laenfermedad actual, los hallazgos físicos generales y específicos, la presunciónclínica diagnóstica, los servicios complementarios solicitados y realizados, losdiagnósticos confirmados, el plan de tratamiento, la evolución clínico quirúrgicadiaria, el manejo por enfermería y, termina con alguna variedad de alta, ya seahospitalaria, médica, solicitada, por transferencia, fuga o defunción; y, que reflejatoda la información relativa al estado de salud o enfermedad del paciente.

El EC es un elemento probatorio, desde el punto de vista administrativo y legal,que permite a la autoridad administrativa, al fiscal o al juez evaluar, mediante la sanacrítica, si han existido los supuestos de responsabilidad, dictaminados por peritaje,para imputar responsabilidad profesional.

156 Ver Anexo Nº 2

63

Aunque el EC no es el único medio probatorio (a favor de la verdad) sobre elaccionar del personal de salud, un EC mal confeccionado no tendrá un gran valorprobatorio en el caso particular; pero, es un elemento que sin duda la autoridadconsiderará desfavorablemente en perjuicio del o los denunciados. La autoridad, ensu interpretación, al ver parte del trabajo de un profesional, desprolijo, incompleto oausente lo llevará por lo menos a la duda de la idoneidad del mismo; por tanto, laprueba documental fundamental de la idoneidad de atención en salud constituye elEC.

El EC está conformado por: la historia clínica propiamente dicha, la hoja deadmisión, el consentimiento informado, las evoluciones, las indicaciones otratamiento, la solicitud de inter-consulta, el o los informes de juntas médicas, losprotocolos de procedimientos, los resultados de los servicios complementariosdiagnósticos y terapéuticos, la papeleta de alta y la epicrisis o informe final, entreotros, dependientes del nivel de atención de salud del establecimiento de salud.

Acto erróneo del profesional de salud. El personal de salud incurre en lapráctica de un acto erróneo o de una imprecisión grave que cause un daño parcial,permanente y/o momentáneo en el paciente, lo cual debió ser previsto, por ejemploen los siguientes casos: 1) omisión por error involuntario, desconocimiento oirresponsabilidad en el diagnóstico clínico quirúrgico; 2) servicios complementariosno solicitados o no realizados ni justificada su omisión; 3) minimización de lagravedad del caso; 4) procedimientos diagnósticos o terapéuticos omitidosnegligentemente o realizados con impericia o imprudencia; y 5) inobservancia,violación o apartamiento de normas diagnósticas y terapéuticas o deberes y delfuncionamiento del establecimiento de salud157.

Supuestos de mala praxis. Existe mala praxis, cuando a través de una acciónprofesional de prestación de servicios de salud a clientes o usuarios se provoca undaño directo en el cuerpo o en la salud física como mental –afecciones y trastornos deorden psiquiátrico, psicológico, laborales, individuales y de relación, con incidencias en lasdemás personas- o por extensión inclusive sobre prácticamente la totalidad de lasactividades del afectado, parcial o total, temporal o permanente, por presuntos actosde: 1) negligencia u omisión por error involuntario vencible; 2) impericia o falta deexperiencia; 3) imprudencia o, 4) inobservancia, violación o apartamento de normasdiagnósticas y terapéuticas o deberes, a cargo del causante del daño y delfuncionamiento de establecimientos de salud, apartándose de la normativa vigenteaplicable en el orden nacional, el ejercicio profesional de la medicina, la odontologíay las actividades de colaboración profesional de la salud158.

Mala Praxis en salud. Es el conjunto de Procedimientos Clínico Quirúrgicosaplicados por un Profesional de la Medicina que, por obsoletos, erróneos yapartados de las Normas, Manuales, Protocolos, Guías y cánones establecidos porel conjunto de las mejores prácticas universalmente aceptadas generan comoconsecuencia un “Daño” en el cuerpo o en la salud del paciente; sea este daño

157 BAÑUELOS DELGADO, Nicolás. La Mala Práctica. [en línea]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/comisiones_estatales/coesamed_nayarit/publicaciones/pdf/mala_practica.pdf

158 IRAHOLA, Lidia Nora y GUTIÉRREZ ZALDÍVAR, Hernán. Apuntes sobre Responsabilidad Médico Legal y la Mala Praxis,Geosalud.com [en línea] Disponible en: http://www.ama-med.org.ar/servicios_profecional2.asp

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parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, que puede ser Levísimo, Leve,Grave, Gravísimo o desencadenar la “Muerte” del mismo, como consecuencia de unaccionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en suprofesión o arte de curar, o por inobservancia de los deberes de su cargo, conapartamiento de la normativa legal aplicable; es decir, la ignorancia, como laausencia de conocimientos en una materia específica y/o determinada159. Elpersonal de salud, quién es el sujeto activo en el supuesto legal de la mala praxis ensalud, ha de incurrir en la comisión de un acto que no es aceptado ni aceptable,porque éste profesional de la medicina tiene como obligación legal el estarpreparado y actualizado en conocimiento, métodos y procedimientos médicosaceptados universalmente para el momento histórico que él aplica; de aquí seconcluye: 1) para un profesional de salud, la Ignorancia es ilegal simplemente. Unmédico no puede ser ignorante; luego, si lo es, está atentando contra la vida de suspacientes; porque, lo que hoy es aceptado en medicina, al día siguiente puede salirde la práctica habitual de la profesión; o, porque se determinó que dichoprocedimiento era lesivo para los pacientes; 2) que el personal de salud tiene laobligación de estar actualizado en el área específica de su ejercicio profesional, yaque el personal de salud que ofrece un servicio para el cuál no está capacitado estáaceptando de manera preterintencional la posibilidad de causar un grave daño a supaciente160.

Responsabilidad profesional por mala praxis. La acción y la omisión son losgeneradores de responsabilidad. Tradicionalmente, se ha entendido laresponsabilidad profesional desde el concepto de culpa y principalmente de acuerdocon la construcción teórica del concepto civil de culpa; estas conductas negativas deculpa se han definido a partir de cuatro categorías o causas, que son lassiguientes161:

• Impericia: Es una actuación con ausencia o insuficiencia de losconocimientos fundamentales para la atención del caso, que se presume y consideradeban haber sido adquiridos para la obtención del título profesional y el ejercicio dela profesión. Se trata, en última instancia, de una ignorancia inexcusable.

• Imprudencia: Es una actuación precipitada o temeraria, entendida comofalta de moderación, sensatez, tacto, mesura, cautela, precaución, discernimiento obuen juicio, por parte del profesional.

• Negligencia: Es la omisión o demora injustificada en la actuación delprofesional, o bien una actuación perezosa, con falta de celo o cuidado y deconstancia profesional, por un defecto o falta en la aplicación de métodos, técnicas oprocedimientos en las distintas fases de actuación -anamnesis, exploración,diagnóstico, conducta y seguimiento-, que tiene como resultado una afectación que eraprevisible en la salud o la vida del paciente, conforme lo establecido por la “Lex Artis”.

159 ANDREA GONZALES, Gilberto Antonio y DE LEON ALONSO DE ANDREA, Emilia. Derecho Médico: “La Mala PraxisMédica”. 28 de enero 2010. [en línea] Disponible en: http://abogadoespecialista.blogspot.com/ 2010/02/derecho-medico-la-mala-praxis-medica.html.

160 DE LEON ALONSO DE ANDREA, Emilia y ANDREA GONZALES, Gilberto Antonio. Mala Praxis Médica: “La Ignorancia,Impericia & Negligencia son directamente proporcionales a la Mala Praxis Médica" 23 de septiembre 2014. [en línea]Disponible en: http://andreadeleonabogados.blogspot.com/2014/09/mala-praxis-medicala-ignorancia.html.

161 Centro de Investigación Jurídica en Línea. Op. cit.

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Está de moda el concepto, “falta del debido cuidado”, el cual surge de la comparaciónentre la conducta realizada y la exigida por el deber de cuidado de evitar peligrospara la vida e integridad física de otros en la situación concreta162.

• Inobservancia de normas o reglamentos y/o apartamiento de la normativa legalaplicable: Es el incumplimiento de atribuciones, funciones o deberes orientativos,imperativos u obligatorios para el eficaz y adecuado cumplimiento de la prestacióndel ejercicio profesional que tienen todos los prestadores de servicios, establecidosen manuales de funciones y procedimientos, protocolos o planes establecidos,reglamentos internos o específicos de la institución, resoluciones administrativas oministeriales, decretos supremos, leyes y la Constitución Política del Estado, asícomo los principios éticos y los derechos de los usuarios. Su conocimiento ypermanente lectura, permiten a los profesionales, mantener presente la buenapraxis, a la par que les referencia sobre las conductas debidas e indebidas.

Omisión de obtener el consentimiento informado. Si bien constituye unaafrenta a la autonomía del paciente y como tal una lesión a los derechos de lapersonalidad, ello no quiere decir que el personal de salud haya causado el daño;pues, la lesión no obedece a culpa de los profesionales, sino que constituye unriesgo propio -caso fortuito- de esa intervención. En estos casos, bien se puede decirque no existe relación de causalidad adecuada entre la no obtención delconsentimiento informado y el resultado final que obedece al riesgo propio deltratamiento; sin embargo, la doctrina y jurisprudencia exige como un requisito de labuena praxis en salud; así también, un sólido criterio jurisprudencial sostiene que:“…no debe endilgarse al médico demandado la carga de acreditar que la paciente fueinformada adecuadamente de los riesgos de la intervención quirúrgica a que fuesometida”163; en el fallo citado, el Tribunal recordó que en nuestro derecho no existeuna norma positiva que justifique la inversión de la carga de la prueba en materia deresponsabilidad en salud ni en materia de consentimiento informado.

La evolución de la responsabilidad del profesional de salud, y con especialreferencia al tema de la falta de obtención del consentimiento informado, señala queel daño que se debe indemnizar consiste en la privación de la posibilidad delpaciente de rechazar el acto médico. En definitiva, de lo que se trata, es deaveriguar cómo juega la responsabilidad del profesional de salud cuando, si bien harealizado su actividad en forma intachable desde el punto de vista científico-técnico,el único reproche que se le puede hacer es el de no haber informado debidamente alpaciente y obtenido su consentimiento164.

En la práctica tribunalicia, parece tener primacía el criterio elaborado por RogerDalq; según el cual, cuando el profesional de salud actúa sin obtener la voluntad

162 RODRIGEZ ALMADA, Hugo, GRILLE, Antonio y MEDEROS Domingo. Responsabilidad Civil derivada del Acto Médico.El Derecho Digital. Primer Periódico Digital Uruguayo.Suplemento: Derecho Médico. (Doctrina). [en línea] Disponible en:http://www.elderechodigital.com.uy/smu/doctri/SDMD0019.html.

163 VÁZQUEZ FERREIRA, Roberto. Cuantificación de los daños por Mala Praxis Médica. 10/07/2013. SociedadIberoamericana de Derecho Médico. [en línea]. Disponible en: http://www.sideme.org/doctrina/ artículos/art021025-pe.htm.

164 LA OBLIGACION DE INFORMACION DEL MEDICO (Breve Reseña). Blog de Corbetti, Pezzotti & Quijano. [en línea]Disponible en: www.corbettipartners.com/articulos/juridicos/la-obligacion-de-informacion-del-medico.doc+&cd=3&hl=es&ct=clnk.

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debidamente informada del paciente, asume unilateralmente los riesgos propios desu intervención, aun cuando no exista culpa en la producción del daño.

En este sentido el Tribunal Supremo Español, en Sentencia del 23/04/1992 haestablecido que "...la no advertencia al paciente de los riesgos de la intervención y susalternativas hace que sea el cirujano quien asuma los riesgos por sí solo, en lugar delpaciente o de la persona llamada a prestar su consentimiento tras una informaciónapropiada"165. De esta jurisprudencia se deduce que al no haberse desarrolladoadecuadamente la información, corresponde a los profesionales cubrir lasresponsabilidades que la intervención conlleve.

En tal sentido, no cabe duda que la no obtención del consentimiento informadopuede significar una lesión a los derechos de la personalidad del paciente; pero deahí, a responsabilizar íntegramente a los profesionales por un resultado dañosocuando éste no puede ser atribuido a culpa del profesional hay un trecho muy largo,porque no existe fundamento jurídico alguno para trasladar los riesgos de un actodel paciente al profesional de salud, por el solo hecho de que éste no haya obtenidoel consentimiento informado del primero.

En sentido semejante, Castaño de Restrepo afirma que: en nuestro concepto,el nexo de causalidad entre el hecho culposo -es decir la aplicación del tratamiento oprocedimiento no informado adecuadamente o no asentido debidamente por el paciente o porsus responsables (violación de reglamentos, imprudencia)166-, y los daños generados porél, corresponde probarlo al paciente, si nos atenemos a los principios tradicionalesde la responsabilidad civil del profesional de salud o por la prestación de servicios dela salud.

De todas maneras, siempre se debe tener presente que, el consentimientoinformado no legítima conductas negligentes.

El otro problema que puede presentar el tema propuesto es el del hallazgo porel profesional de salud. Éste se presenta cuando en el curso de una intervenciónquirúrgica, el cirujano encuentra que el paciente tiene otra dolencia que requieretambién su intervención, siendo que ésta última no era conocida por el paciente ypor supuesto no pudo haber sido informado al respecto ni mucho menos dado suconsentimiento, la solución es extremadamente casuística; en su búsqueda, habráque tener especialmente en cuenta el criterio de beneficencia según el cual elprofesional de salud debe hacer todo lo que esté a su alcance para sanar alpaciente, sumado al respeto por la autonomía de éste y a la urgencia de la nuevaintervención. De todas maneras, siempre queda el recurso de consultar a losparientes del paciente que muchas veces se encuentran esperando fuera delquirófano.

La jurisprudencia francesa considera que cuando en el curso de unaintervención quirúrgica consentida, aparecen circunstancias nuevas que hacenineludible y urgente una actitud terapéutica distinta, que no permiten diferirla parauna fase posterior, el personal de salud está legitimado y obligado, en el interés del

165 VAZQUEZ FERREIRA Roberto. Cuantificación… Op. cit.166 Ibíd.

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paciente, a continuar y variar en su caso, el tratamiento inicialmente previsto, lo queen este caso resulta vital y, por ende, urgente e inaplazable167.

Motivos de las reclamaciones, demandas o denuncias. Pocas veces lareclamación, demanda, denuncia o querella se origina en un error culposo delpersonal de salud; más es por la simple percepción del paciente o de los familiarescomo “error del personal de salud”, “negligencia” o “mala praxis”; otras veces, lademanda se origina por una falla de la gerencia o dirección de la institución o de otropersonal administrativo del establecimiento de salud; por tanto, trabajar enambientes con deficiente o insuficiente calidad de prestación de servicios de saludincrementa los riesgos laborales de denuncias por daños relacionados con malapraxis.

En la mayoría de los casos, los motivos de las reclamaciones, demandas odenuncias son por: 1) defectos de la información – comunicación del personal desalud a los pacientes, usuarios, familiares y/o responsables y escasa o insuficienteinformación de la evolución de las lesiones; 2) expectativas infundadas de losusuarios; 3) impacto emocional y/o social –Inevitable- por los resultados suscitados;4) opiniones y recomendaciones mal intencionadas de terceros; 5) falta o déficit deconsentimiento; 6) decisión no ajustada a la lex artis, a las guías y/o protocolosexistentes y al pedido del paciente; 7) inexistencia o pobre gestión de prevención deriesgo laboral o sanitario (políticas de seguridad del paciente y de los profesionales de lasalud); 8) falta de documentos en el expediente clínico; 9) mala redacción delexpediente clínico por no anotar síntomas y signos negativos más importantes oescasa descripción de maniobras o procedimientos médico quirúrgicos; 10) falta demonitorización durante la atención del paciente; 11) escasa o insuficiente valoraciónde la situación pre y postquirúrgica; 12) deficiencias en el horario de atención, porcambio de guardia; 13) ausencia o desconocimiento de normas, manuales,protocolos y guías de procedimientos; y, 14) déficit de elementos para defender unaasistencia que, con probabilidad, ha sido ajustada a la lex artis -no antijuricidad-168.Así como inician reclamaciones, demandas o denuncias, la mayoría de ellas sondesestimadas, abandonadas o rechazadas por falta de pruebas.

Por principio general del Derecho, quien invoca o demanda la producción de undaño debe probar la efectiva responsabilidad de los agentes intervinientes en laproducción del daño, su magnitud, y que dicho daño es una consecuencia delaccionar mal práctico169. Esta condición deriva del principio general del derechovigente, que establece: a cargo de quien invoca un daño y un perjuicio, la obligaciónde acreditarlo o probarlo. Sin perjuicio de ello, existen pautas de conductaprofesional que deben ser siempre adoptadas por dichos profesionales, paraprocurar su mejor defensa ante la acusación. De tal manera y para responder antelas acusaciones de imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia de normas,los agentes de la salud deben llevar a cabo, entre otros elementos importantes, unclaro, completo y secuenciado EC; el que debe contener además las pertinentesobservaciones de quien las redacta.

167 VÁZQUEZ FERREIRA, Roberto. La Responsabilidad Civil de los Médicos. [en línea]. Disponible en:http://www.sideme.org/doctrina/articulos/respcivmed_rvf.pdf.

168 NEDER, Jorge Alberto. Op. cit.169 IRAOLA, Lidia. Op. cit.

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Otro elemento hábil en la defensa del agente de la salud, será el previoconsentimiento informado del paciente y/o sus responsables, acerca de lasconductas terapéuticas que se vayan implementando, así como la razón que lasaconseja. El consentimiento informado por escrito, es legalmente exigible en todoslos casos de trasplantes de órganos y otras conductas quirúrgicas, y es siempre, entodos los juicios derivados de "mala praxis", un antecedente evaluado por losjueces170.

Entre la gran cantidad de innovaciones a la legislación comparada existente sepretende que los profesionales de la salud deban ser ellos quienes probasen; esdecir, demostrasen, que habían actuado con pericia, prudencia y diligencia ante laacusación por daños derivados de la mala praxis.

Origen de la obligación legal. El contrato de cumplimiento obligatorio entre unpaciente y un agente de la salud, nace desde el momento que ingresa alestablecimiento de salud público o privado; con dicho contrato se originan losderechos y obligaciones de las partes: 1) el derecho del paciente a recibir la atencióndebida y la condigna obligación de los profesionales de la salud a prestársela; 2) asu vez, nace el derecho de los profesionales a percibir una retribución por susservicios; y, 3) la obligación del paciente o del establecimiento de salud a satisfacerdichos honorarios o retribución económica convenida171.

Configuración jurídica de una mala praxis. Son presupuestos de culpa deexistencia de daño y para que prospere una reclamación, demanda o denuncia pordaños relacionados con mala praxis la: 1) evidencia demostrable de una faltaocasionada en el paciente, cliente o usuario a consecuencia de la ejecución de laconducta por acción u omisión -negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia denormas- por una o más personas; 2) evidencia demostrable de relación o nexo causalentre la ejecución de la falta omisiva o por acción –mala praxis- y el daño –muerte olesiones-; y, 3) existencia demostrable de un daño constatable en la salud delpaciente –tanto físico como mental proyectado sobre la totalidad de la vida del individuo-,ocasionado por la conducta por acción u omisión del personal de salud172-173.

Los 3 ítems, presupuestos o supuestos tienen que estar necesariamentepresentes para que exista o se configure una mala praxis; dos de los trespresupuestos no constituyen mala praxis.

Aunque suene paradójico o incompatible aparentemente, el mal resultadoprofesional o daño en la salud es el principal presupuesto o factor de riesgo laboral aser reclamado, demandado y/o denunciado por mala praxis174. Estos malosresultados, o indeseados por los pacientes o sus familiares, con praxis adecuadas odiligentes –sin negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de normas- son losque generan el mayor porcentaje de reclamaciones, demandas o denuncias pormala praxis; en consecuencia, el personal profesional debe estar en condiciones de

170 Ibíd.171 Ibíd.172 CALVO, Ximena. Op. cit. pp. 94 – 106.173 CILLO, Alicia Beatriz. Responsabilidad Profesional. En su: Entre Colegas. Ed. Colegio de Obstétricas de la Provincia de

Buenos Aires, 2005. pp. 83 – 124. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/ssps/residencias/biblio/pdf_Obstetricia/responsabilidad_profesional_entre_colegas.pdf

174 Ibíd. p. 130.

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probar su falta de culpa y, para lograr esto, es necesario que implemente una seriede medidas de prevención durante toda su actuación profesional y que se constituyeen el mejor método probatorio que el profesional puede acreditar o demostrar que entodo momento actuó con diligencia, cautela y pericia175.

Es importante destacar que, a veces, la calidad percibida por el profesional noes la misma que la calidad percibida por el paciente o el auditor interno o externo,debido sobre todo a la inexistencia de instrumentos uniformes de evaluación. Hoy,los pacientes o usuarios son más exigentes y están mucho más informados queantes; sobre todo, por el fácil acceso a Internet.

Para lograr una buena prestación de servicios, la atención debe estar dirigidaprincipalmente hacia el paciente o usuario como centro de atención y, además quegenere satisfacción en el cliente; para ello, es importante capacitar a todo elpersonal involucrado en la prestación de servicios, a fin de evitar errores que puedangenerar insatisfacción del usuario que deriven en reclamaciones, demandas y/odenuncias.

La creciente exigencia por parte de la sociedad civil en cuanto a la prestaciónde servicios profesionales, y especialmente de salud durante la última década, haestado relacionado el crecimiento de las reclamaciones y denuncias en contra de losprofesionales de la salud, siendo incipientes o inexistentes las demandas; estasreclamaciones, demandas y denuncias, muchas de las veces son infundadas porcuanto se convierten en el medio extorsivo favorito de los abogados litigantes ypacientes insatisfechos que pretenden el cobro indebido de sumas de dinero que,muchas de las veces también, los médicos que sucumben ante la presión,amenazas y extorsiones de los pacientes se ven obligados a otorgar176.

Pese a que algunos autores dicen que la medicina es en general de mediosadecuados, suficientes y actualizados, de acuerdo a los avances de la medicinamoderna y sus técnicas de diagnóstico y tratamiento, y no de resultados como puedeser la cirugía plástica, las denuncias han evolucionado de manera exponencial enlos últimos años; es casi imposible entonces, que un solo médico conozca todas lasespecialidades, y si bien es cierto que esto en la actualidad es real y teniendopresente la afirmación del Profesor Bonnet, en cuanto que la Medicina Legal es laespecialidad de las especialidades, también es verdad y esto lo confirma la prácticaforense que, para actuar como perito en un caso de responsabilidad profesional, elmismo no solo debe ser médico forense, sino debe contar con la especialidad a lacual al otro profesional se le imputa algún delito.

Sujetos de la mala praxis. No hay duda en que el sujeto pasivo es la víctimadirecta de haber sufrido un daño en relación causal directa por acción u omisión dealgún personal de salud, o los familiares o responsables de la misma para solamenteel resarcimiento civil del daño provocado a la víctima directa; en cambio, todos losprofesionales de la salud -directores o gerentes de instituciones, médicos, odontólogos,

175 BRUGUERA, M. et. al. Guía para prevenir las reclamaciones por presunta mala praxis médica, de cómo actuar cuandose producen y cómo defenderse judicialmente. Revista Clínica Española. 2012; 212(4):pp.198 -205. [en línea]. Disponibleen: http://www.revclinesp.es/en/guia-prevenir-las-reclamaciones-por/articulo/S0014256512000550.

176 Médicos acusan a abogados de intento de extorsión. Los Tiempos. [en línea]. Enero de 2006. Disponible en:http://www.lostiempos.com/diario/actualidad/local/20060106/medicos-acusan-a-abogados-de-intento-de-extorsion_364_364.html

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farmacéuticos, bioquímicos, enfermeras, técnicos, administrativos y auxiliares- queparticipan en la atención del paciente dañado, pueden ser considerados sujetosactivos o agentes de mala praxis en su calidad de autores, coautores, cómplices oencubridores.

Los fallos judiciales engloban solidariamente, como agentes o sujetos de lamala praxis, a todos los profesionales de la salud, desde Instituciones médicas ymédicos hasta enfermeras y otros profesionales de servicios complementarios yadministrativos que hayan participado en la atención del paciente dañado,discerniéndose tan solo la gravedad de la pena o sanción económica o disciplinariaque corresponda, de acuerdo al grado de participación o la gravedad de su accionarde los agentes de salud intervinientes en el tratamiento, que puedan haber tenidoparticipación en la producción del daño. La responsabilidad civil entonces, no sóloafecta el accionar del médico, enfermeras y administrativos, sino también a lasinstituciones, -sus representantes legales-177.

Daño. Es toda alteración de la integridad psicofísica de la persona, conrepercusiones materiales e inmateriales; por ejemplo: daño físico (lesiones), dañopsicológico, daño material (económico, incapacidades orgánicas, funcionales o psíquicas),daño inmaterial o moral (sufrimiento, angustias, dolor) y daño estético (para otros esdaño moral).

Clases de daño. Las clases de daño son: patrimonial –mensurables- y extrapatrimonial –no mensurable-; y, directo e indirecto. El daño patrimonial es emergente ylucro cesante, actual y futuro y, al interés negativo y positivo. El daño extrapatrimonial o moral –psíquico, biológico (equilibrio psicofísico), vida de relación, estético,integral- es resarcitorio o sancionatorio178.

Presupuestos para la reparación del daño. Los daños relacionados con lamala praxis del profesional de salud constituyen el único fundamento que acarrearesponsabilidad.

Los requisitos del daño causado son: resarcibilidad del daño, certeza,personalidad, interés legítimo y subsistencia.

Causas de excusación del daño. Son causales de excusación del daño, lainimputabilidad del incumplimiento contractual, por caso fortuito -hecho de lanaturaleza- o por fuerza mayor -hecho del hombre-.

Cuantificación de los daños por mala praxis. El artículo 1109 del CódigoCivil de Argentina establece que quien produce un daño debe repararlo. Laresponsabilidad civil de los profesionales de la salud se enmarca dentro del régimengeneral del Derecho de Daños179. Dentro de las características propias o máscomunes de la responsabilidad civil en los establecimientos de salud, relacionadascon la cuantificación de los daños ocasionados por un acto antijurídico y culpable,suelen presentarse en la generalidad de los casos -los daños a las personas como losmás conflictivos del Derecho de Daños-. La Falta de un criterio jurisprudencial uniformeen el ámbito nacional que permita ajustar las indemnizaciones a parámetros

177 IRAOLA, Lidia Nora. Op. cit.178 RODRÍGUEZ ALMADA, Hugo. Op, cit.179 ARGENTINA. Código Civil de la Nación. Op. cit.

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razonables en las sentencias judiciales, preocupa a todos los operadores delsistema -Tribunales, abogados, aseguradoras, etc.-. En un Curso sobre responsabilidadcivil organizado por el Consejo General del Poder Judicial Español, el MagistradoVela Torres en su ponencia ponía de manifiesto cómo en la valoración del dañocorporal tiene una importancia evidente el tema de la seguridad jurídica. Unaexcesiva oscilación de criterios en la valoración de los daños hace difíciles o casiimposibles en la práctica los arreglos amistosos, con el consiguiente incremento dela litigiosidad en la materia que está llevando a los tribunales a una situaciónangustiosa de sobrecarga de trabajo, pues cada una de las partes tiene laesperanza de que, introduciéndose en la rueda de la fortuna que puede suponer unprocedimiento judicial, sin bases certeras para la determinación de la indemnización,habrá de obtener un resultado más favorable que llegando a un acuerdo amistoso180.

El concepto “Solidaridad” implica, que todos y cada uno de los agentesintervinientes, son individualmente responsables por la totalidad del dañoocasionado, siendo facultad del Juez, de acuerdo a la o las prueba (s) que seproduzca (n) en el juicio, atribuir o exceptuar a cada uno de los agentes de la saludintervinientes, un mayor o menor grado o porcentual de responsabilidad en el hechodañoso181.

Esto es válido, tanto en materia Administrativa, Penal o Civil; pero, mientras losestablecimientos de salud respondan con su patrimonio para afrontar laindemnización dineraria de la condena civil, no tienen en cambio una sanción Penalque les alcance182, habida cuenta que son Personas Jurídicas de existencia ideal yno física y porque la comisión del delito es intuito personae.

La responsabilidad y la condigna solidaridad en la misma, abarca tanto laacción como acción directa del daño y la omisión dañosa de no haberla prevenido.Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento, mayorserá la obligación que resulte de la consecuencia posible de los hechos.

Cuando en el transcurso de un tratamiento han existido diferentes etapas delmismo, realizadas, finalizadas y sin consecuencias dañosas que se proyecten a lasetapas siguientes del tratamiento, existe limitación de la “solidaridad” de los agentesde la salud; es decir, que concluido el tratamiento, para imputar un nuevo daño, elactor debe probar que es consecuencia del anterior en forma inmediata o mediata.

Cuantificación de la pérdida de chance frente a la indemnización del dañoíntegro. Ante el obrar negligente del profesional de salud que impidió al pacientetener una mayor posibilidad o probabilidad de curación o de salvar su vida -pérdidade la chance jurídicamente hablando-183, al establecerse la cuantía indemnizatoria, nose tiene en cuenta que se está tan sólo ante la pérdida de una chance y se manda aindemnizar el daño íntegramente, como si se hubiera probado en forma fehaciente larelación causal entre la conducta del profesional de salud -autor directo del perjuiciofinal de la enfermedad y/o la muerte del paciente que en gran parte obedece a un procesonatural-, como si el profesional de salud hubiera sido el autor directo del perjuicio

180 VAZQUEZ FERREYRA, Roberto. Cuantificación… Op. cit.181 IRAOLA, Lidia Nora. Op. cit.182 Ibíd.183 VAZQUEZ FERREYRA, Roberto. La responsabilidad… Op. cit.

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final. Algo así como que el profesional de salud "puso la enfermedad" en el paciente oes el causante de la enfermedad.

"La chance es la posibilidad de un beneficio probable futuro que integra las facultadesde actuación del sujeto, conlleva un daño aun cuando pueda resultar dificultosa la estimaciónde su medida. En esta concurrencia de factores pasados y futuros, necesarios y contingentes,existe una consecuencia actual y cierta. A raíz del acto imputable se ha perdido una chancepor la que debe reconocerse el derecho a exigir su reparación. La doctrina aconseja efectuarun balance de las perspectivas a favor y en contra. Del saldo resultante se obtendrá laproporción del resarcimiento... La indemnización deberá ser de la chance y no de laganancia perdida"184.

En el terreno de salud, el profesor francés Chabas ejemplifica con un casotípico: "Una mujer sufre hemorragias uterinas. El médico consultado no diagnostica cáncer,no obstante signos clínicos bastante netos. El médico se obstina. Cuando la pacientefinalmente consulta a un especialista es demasiado tarde: el cáncer de útero ha llegado a suestadio último. La enferma muere. No podría decirse que el primer médico mató a lapaciente. Ella hubiese podido, aún tratada a tiempo morir de cualquier manera (laestadística da el coeficiente abstracto de chances de curación de un cáncer tomado en suorigen). Si se considera que el perjuicio es la muerte, no se podría ni siquiera decir que laculpa del médico ha sido una condición sine quánon de ella. Pero obsérvese que la paciente,comprometida en un proceso de muerte, tenía chances de sobrevivir y la culpa médica hizoperder esas chances”185. También se trata de chances perdidas cuando un enfermotiene posibilidades de sanar mediante un tratamiento o una operación correcta. Laestadística, evidentemente abstracta, indica cuáles son esas chances. Por culpa delmédico, por ejemplo, por un error en la operación, la enfermedad deviene definitiva.En todos estos casos, la situación final (muerte o enfermedad definitiva) no puede serleimputada al agente, porque hay dos causas posibles: una causa natural -su propioestado de salud- o el accionar médico -aun cuando este haya sido negligente- (su culpa), yno se sabe cuál es la verdadera. “Cuando el perjuicio es la pérdida de una chance desupervivencia, el juez no tiene la facultad de condenar al médico a pagar una indemnizaciónigual a la que se debería si él hubiese realmente matado al enfermo"186.

Tanzi señala con acierto que: "La omisión de atención adecuada y diligente porparte del médico al paciente puede significar la disminución de posibilidades de sobrevivir osanar. Resulta indudable que una situación de esa naturaleza configura una pérdida dechance, daño cierto y actual que requiere causalidad probada entre el hecho del profesionaly un perjuicio que no es el daño integral sino la oportunidad de éxito remanente que tenía elpaciente"187. El límite de su responsabilidad estará dado por la pérdida de la chancede curación y no por el desarrollo definitivo de la enfermedad.

En estos casos, el dictamen pericial cobra singular importancia, sobretodo encuanto deberá determinar cuál era la expectativa de curación que tenía el pacientede no haber existido negligencia por parte de los médicos.

184 TANZI, Silvia. Citada por VAZQUEZ FERREYRA, Roberto. La responsabilidad…Op. cit.185 Ibíd.186 Ibíd.187 Ibíd.

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Responsabilidad. Es la aptitud o idoneidad de toda persona hábil por derechopara responder por sus actos; significa entonces, la sujeción de una persona –autordel daño- que vulnera un deber de conducta en interés de otro sujeto, a la obligaciónde reparar el daño producido188-189.

En el estudio de la responsabilidad existen dos campos: 1) moral y 2) jurídica.La responsabilidad moral se presenta al momento de vulnerar o infringir las normasmorales o religiosas y cuyo resultado no se exterioriza. La responsabilidad moralsuscita un mero problema de conciencia, que se plantea en el fuero interno delindividuo, no perturba el orden social y queda fuera del dominio del derecho que sóloregula actos humanos que se exteriorizan. En cambio, la responsabilidad jurídicanecesariamente genera un perjuicio –trasciende al campo externo- a una persona –seanatural o jurídica- producto de una acción o de una omisión, o cuando el resultado deesos hechos es contrario al orden social, generando una carga u obligación para elautor del daño –afecta su vida de relación- que puede consistir en una sanción o enuna reparación –repercusión jurídica-190.

La responsabilidad ante el Estado es la obligación que emerge en contra deservidores públicos y de personas particulares, cuando los resultados deldesempeño de sus funciones, atribuciones, deberes u obligaciones han causadoperjuicio al Estado.

Tipos de responsabilidad. Existen 4 tipos de responsabilidadesintrínsecamente relacionadas con lo que se ha venido a denominar “DerechoAdministrativo Sancionador”, que consiste en la potestad de la administración desancionar a los administrados –personas particulares- y a sus funcionarios oservidores públicos por contravenciones al orden jurídico establecido: ejecutiva,administrativa, civil y penal, que se determinará tomando en cuenta los resultados dela acción u omisión191.

• Responsabilidad Ejecutiva. Es aquella acción u omisión de la autoridado ejecutivo, responsable de la administración de la entidad de la que forme parte: 1)de no rendir cuentas no sólo de los objetivos a que se destinaron los recursospúblicos que le fueron confiados, sino también de la forma y resultado de suaplicación (Inc. c. del Art. 1 de la Ley 1178), emergentes del desempeño de lasfunciones, deberes y atribuciones asignados a su cargo (Art. 28 de la ley 1178); 2) laimplantación de los reglamentos específicos para el funcionamiento de los Sistemasde Administración y Control Interno (Art. 27, 1º párrafo); 3) la remisión de copia de suscontratos a la Contraloría y de la documentación sustentatoria dentro de los 5 díasde haber sido perfeccionadas (Art. 27, inc. d); 4) dentro de los 3 meses de concluidoel ejercicio fiscal, la entrega a la entidad que ejerce tuición sobre ella y a laContraloría del Estado los estados financieros de la gestión anterior, junto con lasnotas que correspondieren y el informe del auditor interno en caso de ser entidad

188 BOLIVIA. Ley No. 439. Código Procesal Civil. 19 de noviembre de 2013. Art. 63.189 VERA CARRASCO, Oscar. Op. cit.190 QUINTERO OLIVARES, Gonzalo. La responsabilidad jurídica y la responsabilidad moral. (Encuentro y desencuentro

entre derecho y sociedad) Transcripción de la conferencia inaugural del VIII Congreso Derecho y Salud, impartida por elautor. Disponible en: dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5152138.pdf.

191 Contraloría General del Estado. Gerencia de Comunicación Institucional. Responsabilidad por la función pública. Agostode 2011. Disponible en: www.contraloria.gob.bo/portal/DesktopModules/.../Download.aspx?

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con patrimonio propio y autonomía financiera (Art. 27 inc. e); y, 5) responder lamáxima autoridad colegiada si la hubiere o el ejecutivo superior, ante la Contraloríadel Estado por el respeto a la independencia de la unidad de auditoría interna, y éstapor la imparcialidad y calidad profesional de su trabajo (Art. 27 inc. f), o cuando seencuentre que las deficiencias o negligencia de la gestión ejecutiva son de talmagnitud que no permiten lograr, dentro de las circunstancias existentes, resultadosrazonables en términos de eficacia, eficiencia y economía. En estos casos, seaplicará la sanción de suspensión o destitución del principal ejecutivo y, si fuere elcaso, de la dirección colegiada, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal a quehubiere lugar, informando a las respectivas comisiones de la Asamblea Legislativa,prevista en el inciso g) del Art. 42, todos de la Ley 1178192. El Código Penal, es suArt. 13 ter (Responsabilidad penal del órgano y del representante), establece: “El queactúe como administrador de hecho o de derecho de una persona jurídica, o en nombre orepresentación legal o voluntaria de otro, responderá personalmente siempre que en laentidad o persona en cuyo nombre o representación obre concurran las especiales relaciones,cualidades y circunstancias personales que el correspondiente tipo penal requiere para elagente”193.

• Responsabilidad Administrativa. La naturaleza de la ResponsabilidadAdministrativa es la incursión por el Funcionario o el Servidor Público en una acciónu omisión que contraviene el ordenamiento jurídico administrativo y las normasinternas que regulan la conducta funcionaria de la entidad a la que pertenecen194.

Las principales faltas administrativas son: 1) El incumplimiento de lasnormas establecidas en la Ley y su reglamento; 2) la reiterada resistencia alcumplimiento de las órdenes de sus superiores relacionadas con sus labores; 3) elincurrir en actos de violencia, grave indisciplina, o faltamiento de palabra en agraviode su superior, del personal jerárquico y de los compañeros de labor; 4) lanegligencia en el desempeño de las funciones; 5) el impedir el funcionamiento delservicio público; 6) la utilización o disposición de los bienes de la entidad enbeneficio propio o de terceros; 7) la concurrencia reiterada al trabajo en estado deembriaguez, o bajo la influencia de drogas o sustancias estupefacientes y, aunqueno sea reiterada, cuando por la naturaleza del servicio revista excepcional gravedad;8) el abuso de autoridad o el uso de la función con fines de lucro; 9) el causarintencionalmente daños materiales en los locales, instalaciones, obras, maquinarias,instrumentos, documentos y demás bienes de propiedad de la entidad o en posesiónde ésta; 10) los actos de inmoralidad; 11) y, las ausencia injustificadas por más de 3días consecutivos o por más de 5 días no consecutivos en un período de 30 díascalendario o más de 15 días no consecutivos en un período de 180 días calendario.

La tipificación de las faltas, dependerá de: 1) La circunstancia en quese cometa; 2) la forma de comisión; 3) la concurrencia de varias faltas; 4) laparticipación de uno o más servidores en la comisión de la falta; y, 5) los efectos queproduzca la falta.

192 Contraloría General del Estado. Ley Nº 1178. Ley de Administración y Control gubernamentales. 20 de julio de 1990.193 BOLIVIA. Código Penal Boliviano.194 Contraloría General del Estado. Responsabilidad… Op. cit.

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Por tanto, la sanción de la responsabilidad administrativa es denaturaleza exclusivamente disciplinaria, resultado de procedimiento sancionatorioestablecido en el Capítulo VI de la LPA y es independiente de la responsabilidad civilo penal. Las sanciones administrativas son:195

• Amonestación verbal o escrita. La verbal la efectúa el Jefeinmediato en forma personal y reservada. Para el caso de amonestación escrita lasanción se oficializa por resolución del Jefe de Personal. No proceden más de dosamonestaciones escritas en caso de reincidencia.

• Multa hasta 20 % de la remuneración mensual.• Suspensión sin goce de remuneraciones hasta por 30 días. El

número de días de suspensión será propuesto por el Jefe inmediato y deberá contarcon la aprobación del superior jerárquico de éste. La sanción se oficializa porresolución del Jefe de Personal.

• Cese temporal sin goce de remuneraciones mayor a 30 días yhasta por 12 meses. Se aplica previo proceso administrativo disciplinario. El númerode meses de sanción lo propone la Comisión de Procesos AdministrativosDisciplinarios de la entidad.

• Destitución, previo proceso administrativo disciplinario. Es elmáximo grado de sanción que se aplica previo proceso administrativo disciplinario;quedando el destituido inhabilitado para desempeñarse en la Administración Públicabajo cualquier forma o modalidad, por un período no menor de 5 años. Lassanciones se aplican sin atender necesariamente el orden correlativo señalado.

• La condena penal privativa de la libertad consentida yejecutoriada, por delito doloso, acarrea destitución automática. En el caso de que lacondena sea condicional, la Comisión de Procesos Administrativos Disciplinariosevaluará si el servidor puede seguir prestando servicios, siempre y cuando el delitono esté relacionado con las funciones asignadas ni afecte a la AdministraciónPública.

• Tratándose de concurso de faltas cometidas por el mismoservidor, se impondrá la sanción que corresponda a la falta más grave.

• Del Proceso disciplinario. La acción administrativa disciplinariacomprende las siguientes etapas:

• Denuncia

• Etapa de Investigación.

• Etapa previa al Proceso Administrativo (Calificación por laComisión de Procesos Administrativos Disciplinarios).

• Etapa del Proceso Administrativo Disciplinario.

• Prescripción.

195 BOLIVIA. Honorable Congreso Nacional. Ley 2341de Procedimiento Administrativo. 23 de abril 2002.

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La facultad para determinar la existencia de infraccionesadministrativas prescribe en el plazo de la norma específica; si no la hubiere,prescribe a los dos (2) años.

El cómputo del plazo para la prescripción inicia el día en el que lainfracción se hubiere cometido.

El plazo se suspende con el Inicio del Procedimiento Sancionador.

La prescripción procede sólo a petición del administrado.

Prescribe la falta disciplinaria, si transcurre más de un (01) añodesde que la autoridad competente tomó conocimiento de la denuncia por lacomisión de la falta, y no se haya abierto proceso administrativo disciplinario; encuyo caso, el titular dictará de oficio o a petición de parte la resolucióncorrespondiente señalando las causales, sin perjuicio de la acción penal o civil a quehubiere lugar.

Asimismo dispondrá se efectúen las investigaciones pertinentes, aefecto de determinar la responsabilidad del funcionario o de los funcionarios quepudieran haber retenido indebidamente el expediente.

El plazo de un (01) año para abrir el proceso administrativodisciplinario, deberá contarse desde la fecha en que la autoridad competente tomaconocimiento de la falta o denuncia formulada por escrito.

La Oficina de Auditoría Interna se encargará de efectuar el deslindecorrespondiente; en tal sentido, si la comisión de procesos eleva al titular el informefinal fuera del plazo de los treinta (30) días hábiles no será tomado en cuenta, encuyo caso a petición de parte se expedirá la resolución respectiva declarando lacaducidad del proceso.

• Responsabilidad Civil o Derecho de Daños. Es aquella acción uomisión en la que incurre el funcionario o servidor público o de personas natural oempresa jurídica privada, que por su acción u omisión en el ejercicio de susfunciones haya ocasionado un daño económico al cliente, usuario o paciente, a suentidad o al Estado. Es necesario que el daño económico sea ocasionadoincumpliendo, el funcionario o servidor público, sus funciones, por culpa, sea éstainexcusable o leve196. La obligación del resarcimiento al usuario, a la entidadempleadora privada o al Estado es de carácter contractual y solidaria, y la accióncorrespondiente prescribe a los 10 años de ocurridos los hechos que generan eldaño económico. La responsabilidad civil no requiere el cumplimiento del principio detipicidad. Se caracteriza por su extrema generalidad. En el territorio de laresponsabilidad civil, no siempre el responsable u obligado a resarcir un hecho ilícitoes su autor; en el campo civil, no existe responsabilidad sin perjuicio; sin embargo,puede haber responsabilidad penal sin que exista daño197. Mientras que en sedepenal la prueba requerida para condenar a una persona debe llevar al juzgador a la

196 Contraloría General del Estado. Ley Nº 11778. Op. cit.197 VASQUEZ FERREYRA, Roberto. La responsabilidad… Op. cit.

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certeza sobre la existencia del delito, en la responsabilidad civil no requiere de talcerteza. Son presupuestos de la responsabilidad civil médica:

La antijuridicidad del acto médico, regulada por el sistema legalboliviano, concretamente por la Ley 3131/2005 del Ejercicio Profesional Médico y suDS reglamentario 26825/2005.

Los factores objetivos de atribución de responsabilidad civil son:

Diagnóstico.

Tratamiento.

Responsabilidad indirecta del jefe del equipo médico, colectivade todos los integrantes del equipo en caso de no estarindividualizado -por empleo de cosas en el acto médico-, delProfesional en salud y prevalencia del hecho profesional delacto médico.

Impericia, Imprudencia, Inobservancia de normas yNegligencia.

Culpa del Profesional de salud.

Unidad de la culpa.

Unicidad de la culpa.

Ausencia de gradaciones de la culpa.

Apreciación de la culpa del Profesional de salud.

La asistencia profesional de los cirujanos.

Cirugía estética.

La culpa y la prueba en el deber de cuidado.

Para que exista una condena por mala praxis es imprescindible queexista un daño (presupuesto esencial de la responsabilidad civil).

La entidad estatal condenada judicialmente al pago de daños yprejuicios en favor de entidades públicas o de terceros, repetirá el pago contra laautoridad que resultare responsable de los actos o hechos que motivaron lasanción198.

Responsabilidad Civil del profesional en salud. Desde el momento en queun agente de la salud acepta el ingreso de un usuario a un establecimiento, o biendesde que comienza la atención de un cliente, nace un contrato de cumplimientoobligatorio. El profesional tiene una responsabilidad civil directa si realiza algún actoimprudente, inexperto o negligente u omite las normas debidas y produce por ello undaño al paciente, el profesional debe hacerse responsable e indemnizar al usuario.La obligación que tiene se denomina "de medios", ya que debe poner a disposición

198 CALVO, Ximena, Op. cit. pp. 48 – 62.

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del usuario todos los medios de que disponga y que sepa utilizar a fin de tratarlo199.La relación personal de salud paciente contractual o extra-contractual desde el puntode vista del derecho civil establece: “Todo el que ejecute un hecho que por su culpa onegligencia ocasione un daño a otro está obligado a la reparación del perjuicio”200.Ampliando el concepto en cuanto la mayoría de los profesionales que quierendisminuir su responsabilidad adjuntando su larga experiencia y su enormecurrículum, ello en realidad obliga más a su accionar.

Responsabilidad Civil de los establecimientos de salud. Losestablecimientos también tienen una responsabilidad contractual directa respecto delusuario –se viola un acuerdo de voluntades-. Su deber incluye una obligación tácita deseguridad que funciona con carácter accesorio al de la obligación principal deprestar asistencia a través del personal de salud201.

Responsabilidad Civil extracontractual. Existen algunos casos, en que laResponsabilidad civil del profesional es extra contractual202, por ejemplo:

• Cuando los servicios de salud son requeridos por personas distintas alusuario, siempre que esa persona no obligue al usuario.

• Cuando la acción que produce el daño configura un delito del derechocriminal.

• Cuando el servicio profesional es prestado en forma espontánea, sinintervención de la voluntad del paciente.

• Cuando el contrato celebrado entre el profesional y el usuario es nulo-Celebrado con la voluntad viciada por error, dolo y/o violencia-.

• Cuando el profesional atiende a un incapaz de hecho sin podercomunicarse con el representante legal.

• Cuando la actividad del profesional es desarrollada en contra de lavoluntad del usuario (No asistencia al suicida).

• Cuando la relación entre el profesional y el usuario es impuestacoactivamente a este último, a raíz de la imperatividad de una disposición legal oadministrativa.

• Cuando el profesional actúa con la intención de causar un daño -con dolodelictual-.

• Cuando el usuario fallece y quienes reclaman son sus familiares a títulopropio (iure propio) y no como continuadores de la personalidad del causante (gastosde última enfermedad del causante, indemnización por pérdida de vida humana, daño moral,etc.). En este último caso, que es una de las situaciones de reclamo más comunes,

199 IRAOLA, Lidia Nora. Op. cit.200 ARGENTINA. Código Civil. Op. cit.201 GARAY, Oscar Ernesto. Apostillas sobre la Cadena de Responsabilidad Civil Médica. Médicos. Medicina Global. La

revista de salud y calidad de vida. Nº 55 Julio 2009. [en línea] Disponible en:http://www.revistamedicos.com.ar/numero55/voces_garay.htm-

202 GARCÍA HUAYAMA, Juan Carlos. Responsabilidad Civil de los Médicos. Derecho y cambio social. Revista Nº 21 [enlínea]. Disponible en: http://www.derechoycambiosocial.com/revista021/responsabilidad%20civil%20de%20los%20medicos.pdf

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la responsabilidad es extra contractual, pues quienes reclaman no son aquellos aquien el médico brindó directamente su prestación, sino que son terceros respectodel contrato que la víctima formalizara en vida.

Responsabilidad Civil y Penal203. Frente a un daño, pueden darse dossituaciones distintas:

• Que el daño afecte a una persona determinada; supuesto en que existeresponsabilidad civil. La responsabilidad civil no configura un perjuicio social y nopersigue el castigo del dañador sino la reparación del perjuicio.

• Que el daño atente contra la sociedad; supuesto en que estamos enpresencia de un caso de responsabilidad penal. La responsabilidad penal aparececomo una sanción, que será tanto más severa cuanto más grave fuera laperturbación social. Puede haber responsabilidad penal sin que exista daño; en elcampo civil, no existe responsabilidad sin perjuicio. La prueba requerida paracondenar a una persona en sede penal debe llevar al juzgador a la certeza sobre laexistencia del delito. La responsabilidad civil no requiere de certeza.

Responsabilidad Profesional en la prestación de servicios. En los últimosaños, ha estado relacionada con la creciente estandarización de la prestación deservicios y, ha cobrado vital importancia en el diario vivir por el crecimiento de lasreclamaciones en la vía administrativa, las demandas en materia civil y lasdenuncias en materia penal en contra de los profesionales de la salud. Muchas delas veces éstas son infundadas, a manera de medios extorsivos favoritos deusuarios insatisfechos y de los abogados litigantes, que tienen el objeto de evadir suobligación económica y/o pretender cobros indebidos de sumas de dinero, que aveces otorgan los profesionales en salud que sucumben ante la presión, amenazas yextorsiones de los pacientes y/o de sus abogados. Estos actos extorsivos han tenidouna influencia negativa en el accionar del personal de salud, ya que losprofesionales, víctimas de un desproporcionado aumento de las reclamaciones oamenazas de demandas o denuncias, han relegado gran parte de su accionar, enlos casos en concreto, a la no realización de determinados tratamientos; porque,éstos al tener riesgos normales y predecibles, pueden terminar en determinadaslesiones, que a la postre serían reclamadas, demandadas o denunciadas y cobradaspor parte del supuesto lesionado204. Sin embargo, de la totalidad de las denunciasrealizadas, tanto el profesional en salud como los abogados, no distinguen, nipresuponen que todo daño causado deba tener determinados requisitos legales paraser demostrados; estos requisitos están presentes en la responsabilidad civil y penal,donde la inobservancia o inexistencia del mismo no acarrea responsabilidad algunaa favor de los usuarios, algunas de las veces, insatisfechos por los resultados de losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Responsabilidad Médica. Es una variante de la responsabilidad profesionalque atañe a todos los funcionarios o servidores públicos o privados,

203 CALVO, Ximena. Op. Cit. pp. 88 - 92204 BARREIRO RAMOS, Héctor, et. al. La Responsabilidad profesional del Médico. Revista Cubana de Medicina General

Integral v.1, n 1-2. Ciudad de La Habana. Ene – Abril 2005. [en línea] Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21252005000100023&script=sci_arttext.

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independientemente que ejerzan o no una determinada especialidad205; la diferenciaestriba en que a través de ese ejercicio surja un elemento objetivo -el daño-, quetenga relación con el accionar médico, ya sea por una atención médica, unaintervención quirúrgica, una práctica, etc., y que desde el punto de vista legal, sehalle encuadrado dentro de los denominados delitos culposos; donde laintencionalidad del accionar es no provocar un daño y, que si sucede debe ser porimpericia, imprudencia, inobservancia de normas o negligencia de los deberes de sucargo. Desde el punto de vista médico legal, el Maestro Nerio Rojas propuso elsiguiente esquema de los constituyentes del delito:

• El actor: Es un personal de salud con diploma y título habilitado. Puedeser individual o colectivo.

• El acto: Es el accionar clínico o quirúrgico.• Elemento objetivo: Es el daño en el cuerpo o en la salud, desde una

lesión hasta la muerte. Evalúa la acción.• El Elemento subjetivo: Es la culpa por acción clínica o quirúrgica

–Impericia o imprudencia- u omisión -Inobservancia de normas y/o negligencia-. Evalúa laculpa.

• La Relación de causalidad, entre el acto médico y el daño, debe ser unalínea directa sin ninguna interferencia.

Responsabilidad Penal. Es aquella acción u omisión en la que incurre elfuncionario o servidor público o privado, que en el ejercicio de sus funciones haefectuado un acto u omisión tipificado como delito o falta en el Código Penal;consiguientemente, su naturaleza es punitiva y la determinación de laresponsabilidad penal es de competencia de la autoridad jurisdiccional206. Desde elpunto de vista penal, en los daños relacionados con mala praxis, ante la presunciónde culpa de algún personal de salud, los únicos delitos en los que se puedensubsumir los hechos culposos, producto o a causa de impericia, imprudencia,inobservancia de normas o negligencia, que tengan nexo causal con el daño -muerteo lesiones-, son los tipificados en los artículos 260 (Homicidio culposo) y 274 (Lesionesculposas) que se encuentran en el Título VIII de Delitos contra la Vida y la IntegridadCorporal, Capítulo I Homicidio y Capítulo III Delitos contra la Integridad Corporal y laSalud, que protegen los bienes jurídicos a la vida, la salud y la integridad corporal;ya que el ordenamiento legal nacional no prevé figuras propias de la llamada malapraxis médica o del personal de salud.

La carga de la prueba incumbe al paciente. Se invierte la carga de la pruebapor incumplimiento de: colaboración, información o insuficiencia de la historia clínica.

Eximentes de responsabilidad. El derecho penal se caracteriza por contenerprohibiciones de conductas, las cuales se han considerado jurídicamente relevantespara una convivencia social armónica; además, el derecho penal contemplaautorizaciones o permisos para realizar, solo a manera de excepción, la acciónprohibida. Estas autorizaciones son conocidas, desde un punto de vista técnico,

205 Ibíd.206 CALVO, Ximena. Op. Cit. Pp.88 – 94.

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como eximentes o exenciones de responsabilidad, causas de justificación o causalesde excusación del daño y están reguladas en los artículos 11 (Legítima defensa) -Elque en defensa de cualquier derecho, propio o ajeno, rechaza una agresión injusta actual,siempre que hubiere necesidad racional de la defensa y no existiese evidente desproporcióndel medio empleado-; 12 (Estado de necesidad) -El que para evitar una lesión a un bienjurídico propio o ajeno, no superable de otra manera, incurra en un tipo penal, cuandoconcurran los siguientes requisitos: que, la lesión causada no sea mayor que la que se tratade evitar, tomando en cuenta, principalmente, la equivalencia en la calidad de los bienesjurídicos comprometidos; que, la lesión que se evita sea inminente o actual, e importante;que, la situación de necesidad no hubiera sido provocada intencionadamente por el sujeto; y,que, el necesitado no tenga por su oficio o cargo, la obligación de afrontar el peligro-; 13(No hay pena sin culpabilidad) o falta de culpa o dolo (el accionar médico fue el correcto)-No se le podrá imponer pena al agente, si su actuar no le es reprochable penalmente. Laculpabilidad y no el resultado es el límite de la pena. Si la ley vincula a una especialconsecuencia del hecho una pena mayor, ésta sólo se aplicará cuando la acción que ocasionael resultado más grave se hubiera realizado por lo menos culposamente-; 13 bis (Comisiónpor Omisión) -Los delitos que consistan en la producción de un resultado sólo se entenderáncometidos por omisión cuando el no haberlos evitado, por la infracción de un especial deberjurídico del autor que lo coloca en posición de garante, equivalga, según el sentido de la ley,a su causación-; 16 (Error) -El error invencible sobre un elemento constitutivo del tipo penalexcluye la responsabilidad penal por este delito-, y, 17 (Inimputabilidad) -Está exento depena el que en el momento del hecho por enfermedad mental o por grave perturbación de laconciencia o por grave insuficiencia de la inteligencia, no pueda comprender laantijuridicidad de su acción o conducirse de acuerdo a esta comprensión- o el hecho de lavíctima (el hecho debe ser la causa del daño y estar conectado con el acto médico) v.g.: Noseguimiento de tratamiento, ocultamiento deliberado. Así también, las causas dejustificación que se pueden alegar ante una denuncia por daños relacionados conmala praxis son: 1) el consentimiento del titular del derecho; 2) el estado denecesidad ya referido; 3) el caso fortuito (hecho de la naturaleza) o el de fuerza mayor(hecho del hombre); y, 4) el caso de iatrogenia.

Presupuestos jurídicos para la configuración de la Responsabilidadprofesional. Toda persona que crea haber sufrido un daño actual o futuro por malapraxis o el o los herederos del causante, tiene (n) la posibilidad de interponer unademanda por daños y perjuicios o una denuncia por daños relacionados con malapraxis y/o de percibir resarcimiento económico si ha existido una conductaantijurídica (homicidio o lesiones), si el personal a ser demandado o denunciado haactuado con culpa (negligencia, impericia, imprudencia y/o inobservancia de normas) y siexiste una relación causal entre dicha culpa y el daño sufrido (homicidio o lesiones).Los presupuestos jurídicos son:

• La relación profesional paciente/usuario. Se distinguen dos niveles:uno privado y otro público. La relación del personal de salud con el paciente/usuarioen los servicios de salud privados se trata claramente de un contrato de serviciosprofesionales y de una responsabilidad eventualmente de tipo contractual, ya que elpaciente, cliente o usuario es quien busca por su propia voluntad los servicios desalud del profesional; en cambio, a nivel público o de prestación socializada deservicios de salud, la situación de configuración de la responsabilidad es máscompleja, puesto que los pacientes no pueden escoger al profesional ni éste último a

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sus pacientes o usuarios; en este nivel público, la relación profesional-paciente esasignada por un proceso burocrático y aleatorio, en el cual la responsabilidad noestá pre-constituida en forma contractual alguna con el profesional, sino con lainstitución pública o de la seguridad social.

• La falta del deber de cuidado. Es el resultado de la comparación entre laconducta realizada y la exigida por el deber de cuidado de evitar peligros para lasalud, integridad física y la vida de otros en la situación concreta. El deber decuidado se halla descrito expresa o tácitamente en la normativa legal aplicable alcaso. La mala praxis requiere que en la producción del resultado se haya actuadocon falta del deber de cuidado. A efecto de ilustrar las faltas de deberes de cuidado,resulta importante mencionar algunos de los deberes de los profesionales de lasalud para con sus pacientes; estos ayudan a establecer una correcta relaciónprofesional-paciente, a la vez que constituye una garantía de defensa en laactuación del personal de salud. Algunos de esos deberes son los siguientes:

Conocimiento y cumplimiento del ordenamiento y regulaciónjurídica vigente existente y para la prestación de servicios de salud (estar matriculadoen el Ministerio e inscrito en el colegio profesional correspondientes; colaborar con el SNSen caso de epidemias, desastres y emergencias; informar sobre los riesgos que puedaimplicar el acto médico; respetar el consentimiento expreso de los pacientes; guiarse porprotocolos oficiales; cumplir con el manejo del expediente clínico; guardar el secretomédico; y capacitación médica continua).

Atención profesional ininterrumpida en II y III Nivel de atención.

Atención competente, honesta y diligente, aún en el caso decortesía e indigencia.

Remisión o transferencia del paciente a otro médico oestablecimiento de salud cuando el padecimiento rebase los límites de sucompetencia o capacidad de resolución.

Prohibición de ensayar nuevos medicamentos, métodos dediagnóstico o terapéuticas sin el consentimiento del paciente o de susrepresentantes.

Información continua, al paciente o a sus familiares, sobrediagnósticos, riesgos, tratamientos o complicaciones que se presenten. Además,debe aplicarse, como una regla de oro, la máxima: “A mayor riesgo, más información”.

El cumplimiento del deber de cuidado del profesional de la saludgira alrededor de dos aspectos -la información y la capacitación permanente-; de talforma que, cuando se actúa profesionalmente y exista la posibilidad de poner enriesgo bienes jurídicos penalmente protegidos -la vida, la salud y la integridad física-,surge el deber de informarse y capacitarse. Quien no sabe algo, debe informarse; y,quien no puede o no quiere informarse, debe mejor omitir el ejercicio profesional.

• La producción del resultado. Los delitos culposos se caracterizan por suresultado; de forma tal que, si no hay resultado, no hay delito. El resultado consisteen la producción de alteración o afectación dañina del paciente por la actuaciónindebida del profesional. Para que exista delito culposo, el resultado tiene que estar

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vinculado por medio de una relación de causalidad con la falta del deber de cuidado;es decir, el hecho del resultado o daño -muerte o lesión culposa- se debe producir porla acción u omisión del profesional.

• El informe pericial es un documento clave para demostrar si hubomala praxis.

• El informe pericial esclarecerá si el error cometido por losfacultativos se debe a una mala praxis o a un fallo humano.

• Es fundamental asegurar que la lesión se debe a una mala prácticadel personal de salud, y no a un error humano, en cuyo caso no habráindemnización alguna. Establecer esta diferencia es difícil, pero tambiénfundamental.

Consecuencias de la Responsabilidad. La responsabilidad se la conoce por:1) actos dolosos y 2) actos culposos; que corresponden a la división tradicional dedelitos dolosos y delitos culposos.

• En los delitos dolosos, el sujeto quiere y sabe que va a provocar un dañoen la persona, en los intereses de ésta o en sus bienes. Comete un acto doloso lapersona que sabe la ilicitud de su acto y quiere la realización del hecho tipificadocomo delito.

• Se diferencia así de la culpa, la cual se configura como una falta dediligencia o cuidado; en la culpa, no existe esa voluntad de querer realizar unaconducta prohibida, pero produce el resultado; por lo que se le reprocha al autor,que no haya efectuado todas las diligencias necesarias o cuidados para que estehecho no se produjera.

Incapacidades Preexistentes. A diferencia de lo que ocurre en los supuestosmás comunes de responsabilidad civil, como por ejemplo un accidente de tránsito,donde por lo general la víctima es una persona sana, en los supuestos deresponsabilidad civil del personal de salud, es común que la víctima –paciente-presente una incapacidad previa, motivo de su atención.

El problema se presenta cuando existiendo esa incapacidad previa, ella no seha discriminado de la incapacidad total, la que obedecía a la propia enfermedad delactor que ya portaba; incapacidad que los condenados no habían provocado.

Esta cuestión ha sido tenida expresamente en cuenta en un fallo en el cual seseñaló que: "De la incapacidad física total debe deducirse la que ya sufría el actor al tiempode ingresar en la clínica demandada para someterse a tratamiento quirúrgico...”207.

Daño Biológico. En Italia, se ha definido al daño biológico como la injustalesión a la integridad física de la persona que incide sobre el valor del hombre entoda su dimensión concreta; importa una disminución o aminoración de la integridadpsicofísica de la persona causalmente atribuible al hecho de un tercero. Esteconcepto de daño biológico vino a dar solución a situaciones de injusticiaprovocadas por una admisión muy restringida del daño moral. En un principio al

207 VAZQUEZ FERREYRA, Roberto. Cuantificación… Op. cit.

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daño biológico se lo llamó también daño a la salud, hasta que Busnelli formulóalgunas distinciones208.

Más adelante, la jurisprudencia amplió el concepto de daño biológicososteniendo que es aquella alteración permanente o temporaria a la integridad yeficiencia psicofísica del sujeto, que le impide gozar de la vida en la misma medidaen la cual le era posible hacerlo antes del hecho lesivo, independientemente decualquier referencia a la capacidad laboral y de ganancia.

Daño Estético y el Daño Psicológico. El interrogante que se plantea, es sitales lesiones importan un perjuicio jurídico autónomo, o bien se enmarcan dentrodel tradicional daño moral y daño patrimonial, como sub rubros de dichas partidas.

Con referencia al daño psíquico se ha dicho "En reiteradas oportunidades, señaléque las lesiones a la psiquis no constituyen una categoría autónoma, puesto que tales lesionespueden conculcar intereses de índole patrimonial o moral....”209.

En sentido coincidente puede verse el voto de Eduardo Zannoni en autos "A. R.,L. C/ Dirección de Obra Social de ENTEL" de la Sala F de la Cámara Nacional Civil, defecha 24/04/2002. En dicho fallo el jurista citado explicó que "…a mi juicio, el dañopsíquico constituye siempre un daño moral directo que padece la persona, del mismo modoque lo constituye el daño que se traduce en incapacidades o minusvalías físicas. En amboscasos la víctima sufre mengua en la proyección integral de su existencia como persona, encuanto a si misma y en cuanto a sus relaciones con su medio y, en general, con el mundoexterior. Pero ambos -daño psíquicos y minusvalías psíquicas- pueden ser, además, causa dedaños patrimoniales indirectos si provocan un daño emergente (vgr. gastos paratratamientos, recuperación, medicamentos, etc.) o lucro cesante (v. gr. incapacidadesvinculadas a la actividad laboral del sujeto e, incluso, la disminución de su capacidad paracontinuar desarrollándola)"210.

El análisis debe pasar por el concepto jurídico de daño. Una cosa es el daño ensentido vulgar o naturalístico, donde cabe mencionar los perjuicios, y otra cosa es eldaño en sentido jurídico, el que ha sido definido como lesión a un interés jurídico. Unmismo bien (v.gr. la integridad psicofísica del sujeto) puede satisfacer intereses extrapatrimoniales y patrimoniales, tal como lo explica Zannoni en el fallo antes citado,dando en tal lugar derecho a una indemnización por daño moral y daño patrimonial.Más, lo que es inconcebible es querer generar una tercera categoría de perjuicio talcomo podría ser el daño estético o el daño psíquico.

Es por ello, que tanto uno como otro perjuicio -estético y psíquico-, puedenencuadrar tanto dentro del daño moral como del daño patrimonial -o incluso en ambosa la vez-; más no como perjuicios autónomos. De lo contrario hasta podría darse elcaso de una repetición de indemnizaciones.

Pericia para demostrar incorrección en el expediente clínico. El establecerlos puntos de pericia es imprescindible, a objeto de que el designado perito médico

208 FLORES MADRIGAL, Georgina Alicia. La reparación de los daños causados a la vida e integridad corporal. BibliotecaJurídica Virtual del Instituto de Investigaciones jurídicas de la UNAM. Disponible en:biblio.juridicas.unam.mx/revista/pdf/DerechoPrivado/2/dtr/dtr3.pdf.

209 VAZQUEZ FERREYRA, Roberto. Cuantificación… Op. cit.210 Ibíd.

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legista examinando todo el expediente clínico, incluidos los estudios de laboratorio eimágenes, hojas de enfermería, evoluciones de guardia y de novedades de la Sala, yde ser necesaria los protocolos obrantes en el laboratorio y sección de diagnósticopor imágenes de la institución, determine:

• Si el expediente clínico ha sido confeccionado conforme lasrecomendaciones del Art. 12 de la Ley del Ejercicio Profesional Médico Nº 3131 o elArt. 10 del Decreto Supremo reglamentario, y mencionando cada caso en particular:

• Si los componentes del expediente clínico están ordenados de maneracronológica.

• Si contiene interlineados, borrados, uso de “liquid paper”, correctores decualquier tipo o sobre escrituración.

• Si contiene atestaciones efectuadas fuera de los límites marginales.• Si cada observación está suscripta y sellada por el profesional respectivo.• Si se ha llegado a un diagnóstico y cuáles fueron los estudios utilizados.• Si se hicieron diagnósticos diferenciales.• Si tales estudios están anexados al expediente clínico o si consta su

trascripción. En este último caso sí coinciden con los protocolos de los laboratorios odependencias que los efectuaron.

• Si se realizaron interconsultas y con qué profesionales y cuáles losresultados.

• Si consta en la misma la información que se brindó al paciente respecto aldiagnóstico y pronóstico.

• Si el paciente prestó el debido consentimiento.• Después de todos esos puntos tendientes a demostrar si hubo

irregularidades en el expediente clínico, se podrá solicitar todos los puntos de periciaque hacen a la patología específica de la víctima.

• Allí empieza el análisis de esa información: Se revisa desde el ingreso delpaciente, todos los antecedentes del expediente clínico, exámenescomplementarios; los datos se comparan con las normas, manuales y protocolosvigentes para cada procedimiento y/o para cada patología; incluso, con la normativainterna de cada hospital, para ver si se cumplieron los pasos exigidos.

• Los peritos y/o los auditores médicos tropiezan frecuentemente con lainterpretación de la letra de sus colegas y, principalmente, con el trabajo recargado yretrasado de sus específicas tareas de auditar o realizar el peritaje de casos dedenuncias por mala praxis.

Puntos de pericia psicológica. El perito psicólogo deberá estudiardetalladamente la demanda y/o denuncia y la valoración de incapacidad del actorpor parte del perito médico; deberá realizar un examen pericial del actor utilizando,además de la entrevista, el Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota

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(MMPI 2)211 y/o el test de Psicodiagnóstico de Rorschach212, que deberán serpresentados en el informe pericial y, responder a los siguientes puntos de pericia:

• Los hechos de la litis que constituyen acontecimientos estresantes yextremadamente traumáticos desde el punto de vista psicológico y de qué manera loafectaron. Y, si la respuesta del sujeto ante esos acontecimientos incluye temor,desesperanza y horrores intensos.

• Qué mecanismos de defensa hubiera instrumentado el actor y, simediante esos mecanismos en algunas oportunidades niega la realidad, creyendoque se encuentra mejor psicofísicamente de lo que realmente está.

• Si el actor padece de un trastorno mental como consecuencia de lostraumas sufridos y defina un diagnóstico de acuerdo con el Manual diagnóstico yestadístico de los trastornos mentales, DSM IV, de la Asociación PsiquiátricaAmericana (Editorial Masson, 1995. Buenos Aires).

• Si el actor sufrió una disminución de su capacidad psicológica comoconsecuencia de dicho trastorno mental y cuáles son las manifestaciones de esadisminución.

• Si el actor necesita de un tratamiento psicoterapéutico para surecuperación, qué tipo de tratamiento, duración y costo.

• Las limitaciones de la psicoterapia y la incapacidad psicológica irreversiblesobreviniente y/o determine: a) el porcentaje de incapacidad psicológica posterior alsiniestro; b) el porcentaje a la fecha de la pericia; y, c) el porcentaje de incapacidadpsicológica sobreviniente irreversible, posterior al tratamiento de psicoterapia.

• Y, todo otro dato de interés para la Litis.

211 GONZALEZ, H. Et. Al. MMPI-2 Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2. Informe Interpretativo. [en línea]Disponible en: http://www.web.teaediciones.com/Ejemplos/Ejemplo_Informe_MMPI-2.pdf

212 BADILLA RODRIGUEZ, Raquel y JORQUERA DONAIRE, Cristian. Manual Test de Rorschach. Pruebas ProyectivasSICC 644. [en línea]. Disponible en: http://blog.bettyboop.cat/wp-content/uploads/2013/11/Manual-Test-de-Rorschach.pdf.