Manejo de Falla Renal Aguda Terapias de Reemplazo Renal

Dra. Mónica Salinas Q.

Becada Cuidados Intensivos Pediátricos

Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortés

Universidad de Chile

Contenidos

• Definición de falla renal aguda

• Definición de terapia de reemplazo renal

• Indicaciones - Contraindicaciones

• Modalidades

• Prescripción

• HFAV

• Peritoneodiálisis

Definición

Definición

• brusca del filtrado glomerular

• Retención productos nitrogenados

• Incapacidad mantener homeostasis de líquidos, ELP y equilibrio ácido-base.

• urea y creatinina plasmáticas

• de 0,5 mg/dL (0,3 mg/dl) o de 50%, sobre el valor basal de la creatinina sérica

• del 50% en el aclaramiento de creatinina

• Con o sin diuresis (<1ml/kg/hr)

Pediatr Nephrol (2009); 24: 253-263Pediatr Rev (2008);29:299-307

Curr Opin Crit Care (2004); 10:499–504Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48

Diagnóstico

FRA Prerrenal NTA

Osmolaridad urinaria > 400 <350

Na en orina (mmol/l) < 20 >40

BUN/creat >20 <15

FeNa (%) <1 >2

FeNU (%) <35 >35

Terapia de reemplazo renal

Terapia de reemplazo renal

Técnicas que permiten remoción de volumen y solutos utilizando diferentes mecanismos de acción.

Pueden dividirse en intermitentes y continuas

Indicaciones renales y no renales

Indicaciones

• Anuria (6 hrs)

• Oliguria (diuresis <200 ml en 12 hrs)

• Hiperkalemia > 6,5 (que no responde a tratamiento médico)

• Acidosis metabólica grave (pH < 7,2)

• Sobrecarga de volumen con EPA refractario al uso de diuréticos

• BUN > 100

• Complicaciones urémicas (encefalopatía, pericarditis, neuropatía)

Frente a insuficiencia renal aguda los criterios para iniciar terapia:

Indicaciones

• Insuficiencia renal aguda oligúrica

• Insuficiencia renal crónica en paciente con hemodinamia inestable

• Síndrome hépato-renal

• Falla Multiorgánica con IRA

• Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas severas

Indicaciones renales

Indicaciones

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Falla multiorgánica

• Insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen ymala respuesta diurética

• Intoxicaciones

• Post ECMO o cirugía cardíaca

• Hiperamonemias/Errores congénitos del metabolismo

• Hidrops fetalis

• Síndrome de lisis tumoral

• SDRA

Indicaciones no renales

Contraindicaciones

Las propias de la técnica como imposibilidad de canalizar vías venosas

La existencia de sangrado activo

Hemorragia cerebral reciente

Modalidades

O´ Reilly et al. Crit Care Clin 21 (2005) 367– 378

Modalidades

Técnicas de reemplazo renal

Intermitentes Continuas

Hemodiálisis intermitente Diálisis peritoneal continuamanual o automatizada

Hemofiltración continua

Modalidades Diálisis peritoneal

• SCUF: ultrafiltración lenta continua

• CVVH: hemofiltración veno-venosa continua

• CVVHD:Hemodialisis veno-venosa continua

• CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa continua

Hemofiltración continua

Mecanismos de acción

Comparación de TRRModalidad Función Transporte de

solutosControl de Uremia

Tolerancia en pcte. inestable

Hemodiálisis TRR total Difusión Excelente Pobre

Peritoneodiálisis TRR total Difusión Bueno Regular

Hemofiltración Remoción de agua plasmática y solutos <20.000D de PM

Convección Regular Excelente

Hemodiafiltración Combina HFVVC con diálisis a través del filtro

Convección más Difusión

Bueno a excelente

Excelente

Prescripción

¿Cuándo comenzar?

¿Qué modalidad?

¿Qué acceso vascular?

¿Qué hemofiltro?

¿Qué anticoagulación?

¿Que UF neta necesita?

En que momento comenzar TRR

Depende de la etiología de la falla renal

Indicadores bioquímicos absolutos

• Más fácil establecer acceso vascular

• Más corta duración de terapia?

• Urea bajaMejor sobrevida

• Menor sobrecarga de fluidosMejor sobrevida

Inicio precoz mejora la morbimortalidad en falla renal en niños críticamente enfermos.

Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica

Requerimiento individual

Soporte ventilatorio

Experiencia personal

Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda CVVH y CVVHD

¿Cuál modalidad escoger?

¿Intermitente o continua?

Intermitente

• Ventajas

• Remoción rápida de toxinas circulantes

• Más barata

• Menos exposición a la anticoagulación

• Desventajas

• Remoción rápida de fluidos hipotensión

¿Intermitente o continua?

Continua

• Ventajas

• Remoción continua (evita los rebotes)

• Mejor tolerancia HD

• Mejor control del BH

• Desventajas

• Remoción más lenta de solutos

• Necesidad de anticoagulación

• Hipotermia

• Más caro

¿IHD o CRRT?

• No hay evidencia que apoye el uso de CRRT

• Lins RL et al, 2009 316 pacientes UCI randomizados a IHD o HFVVC. Mortalidad 62,5 % vs 58,1%.

• Vinssoneau C, 2006 360 pacientes randomizados HDI o HDFVVC. Mortalidad 31,5 % vs 32,6%.

• Metaanalisis Cochrane, 2007 1550 pacientes, no hay diferencia en cuanto a mortalidad intraUCI, hospitalaria o pacientes sobrevivientes independientes de TRR

Sin embargo…

• Los trabajos en general excluyen pacientes con inestabilidad HD

• HDI reportado 20 – 30% de pacientes con hipotensión o síndrome de desequilibrio. 10 – 20 % de los pacientes no podrán ser sometidos a procedimientos intermitentes

• Se recomienda CRRT en pacientes con inestabilidad hemodinámica y neurocríticos

Accesos Vasculares

Prescripción

Prescripción

Filtros

•Tipo de membrana

•Permeabilidad de membrana

•Superficie de membrana

Algunos filtros son muy efectivos en transporte convectivo, pero pobres en flujo difusivo

Tamaño ideal 0.8 -1 x SC

CRRT Filtros para Prismaflex

Area

Superficie

Volumen

Sebado

Membrana

M60 0.6 m2 93 ml AN 69

M100 0.9 m2 152 ml AN 69

M150 1.5 m2 189 ml AN69

HF 1000 1.1 m2 165 ml PAES

HF 1400 1.4 m2 186 ml PAES

Soluciones de Reposición / Dializante

Hemofiltración de Alto Volumen

• 140 pacientes en shock septico y AKI (al menos I) por menos de 24 h (18 UCIs Francia, Bélgica y Holanda)

• Randomizados

• 70 ml/kg/h

• 35 ml/kg/h

• End point primario Mortalidad a 28 días

• Para detectar una reducción en la mortalidad en un 15%, con un poder de 85%, se debían randomizar 230 pacientes por grupo

37,9 % HFAV vs 40,8% HFVVC

Sólo 4 estudios, 205 pacientes

3 estudios menos de 20 pacientes

Sepsis severa o shock séptico, HFAV vs Hemofiltración estandar

Seguimiento hasta 28 días

La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de la HFAV

en la sepsis severa o shock séptico

Diálisis peritoneal aguda

Modalidad de TRR más utilizada en la pob. Pediátrica

Técnica sencilla, segura y de fácil aprendizaje

Barata

Se prefiere ante falla renal aisladaInt J Nephrol 2011; 1-8

Pediatr Nephrol 2004; 19: 199-207Saudi J Kidney Dis Transplant 2006; 17 (2): 153-158

Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48Clinical Queries: Nephrology 2012; 0101: 76-84

VENTAJAS

• No necesita acceso vascular

• No requiere anticoagulación

• Inestabilidad hemodinámica

DESVENTAJAS

• Intolerancia en patología pulmonar

• Menor eficiencia en remoción de solutos de alto PM

• Técnica gradual poco útil en intoxicaciones, Enf. metabólicasRev Peru Pediatr 2008; 61 (3) 165-169

Int J Nephrol 2011; 1-8

CONTRAINDICACIONES

• Alteraciones de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis)

• Hernia diafragmática congénita

• Cirugía abdominal reciente

• ECN

• Fallo respiratorio agudo grave

• Sd Prune-Belly, VDVP

COMPLICACIONES

• Dolor

• Filtración por catéter

• Disfunción del catéter (acodamiento, obstrucción, fractura, etc)

• Infecciosas: tunelitis, peritonitis

• Metabólicas: hiperglicemia, hipoalbuminemia

• Hernia abdominal, hidrocele, derrame pleural

Parámetros a ajustar

Volumen de cada ciclo

Número de Ciclos

Tiempo de Permanencia

Concentración solución

Conclusiones

• Indicación individual según paciente y centro

• Limitaciones técnicas en pediatría

• No existe superioridad intermitente vs continua

• Inicio precoz pareciera tener mejor pronostico en FOM, claramente asociado con sobrecarga de fluidos

• Protocolos de TRRC deberían ser desarrollados por las UPC, unificando indicaciones, tipos de TRR y seguimiento de estos pacientes

• PD debiera plantearse como primera opción en centros no capacitados