Manual de Enfermeria en Cirugia Endoscopica_Parte 1

Cirugía Endoscópica. Concepción García Zarza Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nºM-7510/03 © C.G.Z.

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PRIMERA PARTE AUTOR PRINCIPAL CONCEPCION GARCIA ZARZA Diplomada en Enfermería. Licenciada en Humanidades. Título Superior en Enfermería ( Universidad Europea de Madrid) Centro de trabajo; Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid e-mail: [email protected] OTROS AUTORES PILAR ARRANZ GARCÍA. Diplomada en Enfermería. Licenciada en humanidades. Cursando estudios de Doctorado actualmente. Profesora de la U.E.M. +Enfermería Médico Quirúrgica, pregrado y Tecnología Sanitaria en postgrado) BELÉN CERRO SOMOLINOS. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. H.U.S.C. Madrid ÁNGELES BERMEJO GALÁN. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. H.U.S.C. Madrid ELENA VÁZQUEZ DÍAZ. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. . H.U.S.C. Madrid ANA MOLINA CLAUDIO. Diplomada en Enfermería. Supervisora de Unidad Bloque Quirúrgico. . H.U.S.C. Madrid


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SEGUNDA PARTE AUTOR PRINCIPAL CONCEPCION GARCIA ZARZA Diplomada en Enfermería. Licenciada en Humanidades. Título Superior en Enfermería ( Universidad Europea de Madrid) Centro de trabajo; Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid e-mail: [email protected] OTROS AUTORES PILAR ARRANZ GARCÍA. Diplomada en Enfermería. Licenciada en humanidades. Cursando estudios de Doctorado actualmente. Profesora de la U.E.M. ( Enfermería Médico Quirúrgica, pregrado y Tecnología Sanitaria en postgrado) BELÉN CERRO SOMOLINOS. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. H.U.S.C. Madrid ÁNGELES BERMEJO GALÁN. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. H.U.S.C. Madrid PRISCA GARCÍA AMO Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. H.U.S.C. Madrid MANUELA TRINIDAD BANDERAS Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. H.U.S.C. Madrid MONTSERRAT DONCEL GALLEGO Diplomada en Enfermería. Unidad de Esterilización. H.U.S.C. Madrid AGRADECIMIENTOS A todo el personal de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria y de la Central de Esterilización, por su colaboración en la realización de este trabajo y por la gran profesionalidad demostrada en el trabajo cotidiano. A todos los especialista médicos, tanto anestesistas como cirujanos de diferentas especialidades, con quienes hemos aprendido y compartido tantas horas de trabajo. A la Coordinadora de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Dra García Moncó, y a la Directora del Hospital, Pilar Cayón Cuarental, por el apoyo prestado en la elaboración de este trabajo


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INTRODUCCION.

Dentro de las distintas especialidades quirúrgicas ha representado un desarrollo espectacular en estos últimos 15 años la cirugía endoscópica, que supone un porcentaje del 25% al 40% en la actividad quirúrgica de gran parte de los hospitales.

Los procedimientos quirúrgicos realizados con esta técnica se incluyen en especialidades

como son: Cirugía General, Ginecología, Urología, Traumatología, Urología, CirugíaTorácica, Cirugía O.R.L.

La cirugía endoscópica es muy precisa, específica y requiere unos cuidados especiales,

así como formación constante para seguir la evolución de las nuevas tecnologías, instrumental y aparataje necesarios

Este trabajo abarca la atención global al paciente sometido a cirugía endoscópica, aunque

se centra en la experiencia en los procesos quirúrgicos que se llevan a cabo en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario de Santa Cristina , de Madrid

Las profesionales de Enfermería que han realizado este trabajo tienen una experiencia

laboral en el ámbito quirúrgico de unos 18 años de media, por lo cual, como se menciona más adelante ( la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo fue realizada en 1.985, por el cirujano alemán Eric Mühe), han seguido paso a paso la trayectoria del avance científico aplicado al ámbito quirúrgico.

Considero que la aportación de estas profesionales es muy valiosa, porque recoge el

aprendizaje diario, tanto teórico como práctico, recoge la realidad de un trabajo en equipo donde la Enfermería es imprescindible en la actividad quirúrgica global, y, fundamentalmente, recoge el deseo de ofrecer a los pacientes técnicas y cuidados eficaces y seguros

Este manual refleja el trabajo de las enfermeras “ básicas”, que cada día cuidamos en

áreas asistenciales cada vez más complejas, más dependientes del funcionamiento de aparatos y equipos complejos , de un área de conocimiento especializado pero al cual la enfermería no tiene acceso formativo previo acorde al nivel de requerimientos actuales de las distintas especialidades Quirúrgicas, a diferencia de otros profesionales de la medicina, por no existir actualmente en vigor las especialidades de Enfermería ni ser requisito imprescindible para la inserción en el ámbito laboral los cursos de especialización en el área Quirúrgica.

Espero que pueda resultar útil y que nos ayude a conocer y desenvolver mejor nuestro

apasionante trabajo. Creo que este sigue siendo el “sentir” general de gran parte de las enfermeras y auxiliares “básicas”que año tras año aportan su “granito de arena”más positivo para conseguir la satisfacción del trabajo “ bien hecho “ y con fundamento.

Gracias a todos por vuestra colaboración.

Concepción García Zarza


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JUSTIFICACIÓN El desarrollo social y tecnológico plantea la necesidad de permanecer en constante evolución por parte de todos los miembros del equipo quirúrgico. Para tener una actitud autónoma y participativa en el entorno de una sociedad altamente tecnificada y compleja, es preciso poseer ciertos conocimientos específicos del área quirúrgica, con objeto de conseguir un desarrollo y profundización en la disciplina relacionada con los cuidados proporcionados al paciente quirúrgico. Los conocimientos específicos facilitan la elaboración crítica de una experiencia y la capacidad para afrontar las diferentes situaciones con métodos y criterios de comunicación científica La rápida evolución tecnológica implica una formación constante, debido a la importancia de la planificación, conocimiento de instrumental y material, así como mantenimiento y conservación de todos los elementos imprescindibles para realizar este tipo de cirugía, de gran coste y precisión.

Creo importante señalar el esfuerzo que se ha hecho en la elaboración de sistemáticas de trabajo, avaladas por el conocimiento empírico desempeñado por Enfermería, que ha demostrado una elevada capacidad de adaptación, de capacitación profesional y de corresponsabilidad con el equipo quirúrgico, constituyendo este trabajo una herramienta destinada a la formación de otros profesionales.

La formación está encaminada a mejorar la práctica profesional, permitiendo resolver

problemas con criterios fundados, aumentar la competencia profesional, mejorar la calidad de los cuidados y aumentar la seguridad en el trabajo cotidiano OBJETIVO

El objetivo de este manual es ofrecer una herramienta útil para ayudar a conocer las características de esta cirugía, especialmente para aquellos compañeros que se incorporan por primera vez al mundo laboral.

Los objetivos específicos son:

- Ayudar a conocer las características de esta cirugía. - Obtener los conocimientos teóricos adecuados para afrontar la práctica profesional con profesionalidad y eficacia. - Ofrecer una guía gráfica de los distintos módulos que componen una torre de endoscopia, así como su función y precauciones en cuanto a su utilización. - Descripción del instrumental quirúrgico endoscópico. - Función y características en cuanto a manejo, limpieza, desinfección y esterilización - Describir la atención de Enfermería Perioperatoria, - Desarrollar la capacitación necesaria para localizar los riesgos y problemas potenciales derivados de la complejidad del entorno quirúrgico, para poder afrontarlos con método y rigor científico.


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ESTRUCTURA Este trabajo tiene un carácter unitario, aunque su difusión se va a realizar en dos partes, por su extensión, aunque ambas están estrechamente relacionadas y se hará referencia constante. PRIMERA PARTE

La primera parte es un gran bloque que incluye las características y nociones generales de este tipo de cirugía, las especialidades en las que se realiza, trayectoria histórica y todo lo referente a los equipos y el instrumental necesario para llevarse a cabo la técnica endoscópica

El énfasis que se hace en cada uno de los elementos necesarios para estas intervenciones

y el instrumental se debe a que en el ámbito Quirúrgico cotidiano, el equipamiento, cuya complejidad es cada vez mayor, es manejado por los especialistas que integran el equipo quirúrgico, aunque el personal de Enfermería se encarga de la planificación de dotación de material existente, tanto instrumental como material fungible, del funcionamiento de todos los equipos, así como del mantenimiento y los cuidados que requiere tal material. Estos equipos e instrumental son sumamente delicados, precisos y costosos. Cualquier pequeño fallo en su funcionamiento o manejo pueda dar lugar a que la intervención quirúrgica pueda ser interrumpida o bien dar lugar a una exposición con un elevado nivel de riesgo para el paciente,

Consta de una extensa parte de electro-cirugía, muy importante porque actualmente se

aplica en todos los procedimientos quirúrgicos, tanto de tipo endoscópico como de cirugía “abierta”, que creo que es fundamental conocer por la repercusión de los riesgos eléctricos sobre el paciente. En este sentido, nuestra experiencia avala el alto grado de corresponsabilidad en cuanto a prevención de riesgos, por medio del conocimiento teórico y práctico avalado, señalándose de forma especial las precauciones y consideraciones respecto al manejo, fundamentado en gran medida en el conocimiento empírico asociado a muchos años de trabajo.

En este primer apartado también hay una parte amplia destinada a la aplicación de nuevas tecnologías en el ámbito quirúrgico, concretamente del Quirófano “ Inteligente” , que se inauguró en Enero de 2.002 en nuestro Hospital , representando para la Enfermería una importante adaptación a los nuevos requerimientos quirúrgicos .


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SEGUNDA PARTE Los cuidados de Enfermería en el ámbito Quirúrgico tienen un carácter holístico, que no sólo se centra en el desarrollo científico técnico, sino en a aportación como miembro del equipo con una visión global de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad profesional y ética que de él se deriva.

Los avances de la tecnología endoscópica han modificado la planificación de las áreas quirúrgicasen gran medida. Esto ha provocado la necesidad de pasar de una cirugía convencional con ingreso a una cirugía endoscópica ambulatoria. Con éstas nuevas tendencias se han desarrollado unos circuitos que permiten garantizar una mejor atención Este gran bloque se centra en el trabajo realizado por los distintos profesionales de Enfermería en cuanto a los cuidados que proporciona al paciente Quirúrgico sometido a cirugía endoscópica, en las distintas unidades por las que pasa. La atención de Enfermería comprende las etapas pre, trans y postoperatoria inmediata, la información al alta y la llamada del día siguiente En la etapa transoperatoria se pretende la “comprensión” de las fases de la cirugía, integrando los conceptos mencionados en la primera parte referentes a anestesia, equipamiento e instrumental Para ello, se presentan procedimientos detallados de cada una de las etapas, referidos de forma genérica a los procedimientos realizados, mencionándose la actuación concreta en los procedimientos más frecuentes, en las especialidades (en las que se realiza cirugía endoscópica) con las que cuenta nuestro hospital ( Ginecología, Cirugía General, Urología, Taumatología) No se han mencionado todos los procedimientos por su extensión. En esta segunda parte también se detallan los principales procedimientos, cuya eficacia ha sido comprobada, que están siendo utilizadas en el manejo y tratamiento del material endoscópico. Se centra en las tareas a realizar durante el tiempo postquirúrgico inmediato, como son el desmontaje y limpieza, la inspección y traslado del material reutilizable. Se hace referencia también al manejo el instrumental en la Central de Esterilización, con la descripción de las etapas de las procesos de esterilización, almacenamiento y transporte, por la responsabilidad que tiene la Enfermería en la prevención de la infección nosocomial


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PRIMERA PARTE 1.- NOCIONES GENERALES.

1.1.- CIRUGIA ENDOSCOPICA .CONCEPTO. 1.2. -VENTAJAS E INCONVENIENTES . 1.3.- PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS

2.- HISTORIA DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA. 3.- ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. 4.- QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA. 5.- EQUIPOS : TORRE DE ENDOSCOPIA. ELEMENTOS.

5.1.- MONITOR 5.2.- CAMARA DE VIDEO. 5.3.- FUENTE DE LUZ. 5.4.- MODULO DE INSUFLACION. 5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION. 5.6.- ELECTROBISTURI. 5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA

6.- FUNDAMENTOS DE ELECTROCIRUGIA

6.1.- ELECTROCIRUGIA . CONCEPTO. 6.2.- ELECTROCIRUGIA MONOPOLAR 6.3.- ELECTROCIRUGIA BIPOLAR. 6.4.- APLICACIÓN EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. 6.5.-APLICACIÓN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA Y RESECCION TRANSURETRAL. 6.6.- PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA.

7.- LASER EN ENDOSCOPIA . 8.- QUIROFANO OR 1 . 9.- NUEVAS TECNOLOGIAS . 10.- INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO .

10.1.- FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ. 10.2.- OPTICA O LAPAROSCOPIO. 10.3.- INSTRUMENTAL DE ACCESO. 10.4.- INSTRUMENTAL QUIRURGICO O DE TRABAJO. 10.5.- INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO.

11.MEDIOS DE DISTENSION EN CIRUGIA ENDOSCOPICA.


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1. NOCIONES GENERALES. 1.1 CIRUGIA ENDOSCÓPICA. CONCEPTO.

A lo largo de los últimos años el planteamiento de cirujanos y médicos ha sido: • Diagnosticar las lesiones por visión directa. • Causar el menor daño.

El desarrollo tecnológico superior ha permitido un cambio en los procesos quirúrgicos. A partir de 1.987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica ha conseguido procedimientos para operar, sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo.

ENDOSCOPIA

• La palabra endoscopia procede del griego ”endon”, que significa dentro, interior y de la palabra ”skopein”, que significa ver, examinar, por lo que endoscopia significa ver dentro de una cavidad.

• Es una técnica operatoria que reemplaza la visión directa del ojo del cirujano por un

sistema óptico de visualización indirecta a distancia.

• En vez de efectuarse una cirugía abierta, se utiliza un sistema de canales de trabajo o trócares, realizados con mínimas incisiones en la piel, a través de los cuales se introduce el sistema de visión, así como los instrumentos de trabajo. Por su longitud y mecanismo de acción es posible manipularlos a distancia.

• La endoscopia aplicada a través de la pared abdominal se llama laparoscopia.

Fig 1.1. Artroscopia de rodilla


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CIRUGIA LAPAROSCOPICA. PROCEDIMIENTO. • A través de una pequeña incisión se introduce un trócar o canal de trabajo. • Por la vaina de éste trócar se introduce una óptica con un sistema de lentes para captar esa

imagen, cuya iluminación se consigue a través de una fuente de luz. • A esta óptica se une una videocámara que interpreta y transmite esa imagen a un monitor. • Guiados por esta visión y a través de otros pequeños trócares introducimos los instrumentos

necesarios para realizar la intervención quirúrgica precisa. • En laparoscopias se introduce un gas en el abdomen (CO2) mediante un aparato electrónico

para obtener una cavidad real en la que poder ver, así como manejar los instrumentos. Es lo que se denomina neumoperitoneo. Se realiza para no dañar la cavidad visceral cuando se introducen los instrumentos necesarios para realizar la laparoscopia.

Fig. 1.2. Imagen de Laparoscopia Ginecológica.

Fig 1.3. Dibujo que representa colecistectomía laparoscópica


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1.2 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA

VENTAJAS

• Minimiza el trauma quirúrgico, evitando gran exposición de los tejidos por no existir

apertura laparotómica. • Menor pérdida sanguínea. Menor edema tisular y visceral. • Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos. Esto es muy importante en la

cirugía oncológica del colon. • Menor alteración hemostática (endocrina y metabólica ) • Menor posibilidad de adherencias postoperatorias, ya que se evita la contaminación

ambiental por gasas, guantes, etc. • Preservación del peristaltismo por menor manipulación del paquete intestinal. • Disminución del riesgo de infección. La infección es mucho menos frecuente si la hay es

menos agresiva. • Postoperatorio menos doloroso. • Menor tiempo de hospitalización. • Menor tiempo de convalecencia y recuperación. • Menor impacto estético.

INCONVENIENTES. • Inversión económica elevada en equipos de alta tecnología. • Instrumental quirúrgico más caro. • Preparación y entrenamiento de profesionales. • El periodo de formación es mayor que en la cirugía convencional. • El grado de desarrollo de la cirugía endoscópica en los distintos hospitales es muy desigual.

INDICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA.

Las indicaciones de la cirugía endoscópica van aumentando paralelamente al desarrollo de la tecnología.

Muchas intervenciones se pueden realizar por esta vía, aunque el campo de aplicaciones varía en función de cada hospital.

Es necesaria la selección de pacientes y técnicas, de una forma consensuada entre cirujanos y anestesistas.

CONTRAINDICACIONES En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de alto riesgo, cuyo

problema principal lo constituye el neumoperitoneo. Por otro lado, el tamaño de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la cirugía.

ANESTESICAS.

• Pacientes con alteraciones hematológicas. • Cardiopatías y broncopatías importantes.

QUIRURGICAS • Pacientes con múltiples cirugías previas.


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1.3 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS. CIRUGIA GENERAL. LAPAROSCOPIA QUIRURGICA. CIRUGIA GENERAL PROGRAMADA.

- Colecistectomía: (Extirpación de la vesícula biliar cuando tiene cálculos). - Coledocolitiasis: (Extracción de cálculos del colédoco por vía laparoscópica ). - Apendicectomía: (Diagnóstico y tratamiento de apendicitis aguda). - Herniorrafia :(Inguinal, crural, ventral). - Adrenalectomía: (Extirpación de una glándula suprarrenal ). - Bazo: Esplenectomía : (Extirpación del bazo). - Corrección del reflujo gastroesofágico: (Fundoplicatura de Nissen, de Toupet, de

Hill) . - Distintos tipos de vagotomías: (Tratamiento quirúrgico de úlceras pécticas refractarias a

tratamiento médico). - Cirugía laparoscópica de hígado: (Resección de quistes, adenomas, neoplasias). - Páncreas: (Diagnostico, estadificación, pancreatitis crónica, derivaciones paliativas). - Tiroides y paratiroides : (Hiperfunción, neoplasias). - Cirugía Bariática. Tratamiento de Obesidad mórbida

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA. INDICACIONES

- Evaluación de ciertos tipos de dolor agudo o crónico. - Evaluación del estadio de ciertos tumores. - Procedimientos second - look después de ciertas cirugías. - Trauma abdominal. (conocer si hay afectación peritoneal de heridas ). - Evaluación de distintos tipos de cáncer (Hígado, vesícula biliar ). - Evaluación diagnóstica y terapéutica de hemorragias y tumores de intestino delgado. - Evaluación de hepático – yeyunostomía

CIRUGIA LAPAROSCOPICA ENDOLUMINAL. Consiste en la introducción de trócares secundarios dentro del lúmen de una víscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento diagnóstico o terapéutico, por ejemplo, cisto-gastrostomía laparoscopica, por ejemplo: en el caso de quistes de páncreas.

INDICACIONES EN CIRUGIA URGENTE.

- Abdomen agudo de origen no filiado. - Oclusión intestinal (bridas). - Perforación gastroduodenal. - Colecistitis aguda. - Apendicitis aguda. - Traumatismo abdominal penetrante.


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GINECOLOGIA

- Salpingocleisis: (Ligadura de trompas). - Tumoraciones de ovario. - Endometriosis. - Disección de adherencias pélvicas. - Diagnóstico y tratamiento de esterilidad de origen desconocido. - Extirpación de miomas uterinos subserosos. - Embarazos ectópicos. - Anexectomias, ooforectomías. - Enfermedad inflamatoria pélvica (diagnóstico y tratamiento). - Incontinencias de orina y otras disfunciones del suelo pelviano. - Histerectomía vaginal asistida por Laparoscopia. - Histerectomía por Laparoscopia.

UROLOGIA

- Resección transuretral. (Adenoma de próstata ). - Nefrectomía ( Simple o radical ). - Extirpación de quistes renales. - Linfadenectomía .( Laparoscópica, pelviana, lumboaórtica ) - Varicocelectomía. - Cirugía vesical de la incontinencia urinaria.

CIRUGIA ENDOSCOPICA TRAUMATOLOGICA. ARTROSCOPIA.

- Artroscopia de rodilla.(Lesiones de menisco ) - Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior por vía artroscópica. - Artroscopia de hombro. - Artroscopia de codo. - Artroscopia de muñeca. - Artroscopia de cadera. - Artroscopia de tobillo.

CIRUGIA TORACICA.

- Toracoscopia. CIRUGIA O.R.L

- Cirugía de senos para-nasales


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2.- HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA PRECURSORES Las primeras referencias sobre el instrumental laparoscópico son del siglo XIX.

• 1.805 Bozzini. Consigue visualizar la uretra y la vejiga urinaria de un animal, a través de un tubo y con ayuda de una vela que refleja el rayo luminoso en un espejo.

A este instrumento lo llamó conductor de luz.

• 1.853 Desormeaux. Perfecciona el endoscopio de su antecesor añadiendo un sistema de espejos y lentes. Como fuente de luz introduce una lámpara de queroseno.

Desarrolla el primer cistoscopio.

• Panteleoni utilizó el endoscopio de Desormeaux para extirpar tumores de útero.

• Bruck examinó la faringe de sus pacientes con la luz de un hilo de platino incandescente. Mas tarde, en vista del peligro de quemaduras que presentaban, lo introduce en un tubo lleno de agua y paredes transparentes que permitieran ver y evitaran las quemaduras.

• 1.880. Edison adapta su bombilla incandescente a la punta de un instrumento. El problema que supone la fuente de luz comienza a solucionarse, aunque persiste el inconveniente del calor que esta bombilla produce, así como los peligros de quemadura. La exploración de la vejiga por cistoscopia alcanza un gran desarrollo.

• 1.897. Nitze. Modifica los endoscopios anteriores dotándoles de lentes y en especial de

un conducto operatorio para poder introducir instrumentos para dilataciones uretrales o extracción de cálculos.

• 1.881. Mikulick. Construye el primer gastroscopio.

• 1.901. Kelling Explora la cavidad peritoneal de un perro con un cistoscopio.

Lo denominó celioscopia y es la primera vez que se explora una cavidad cerrada con un endoscopio. Explora la cavidad abdominal introduciendo un tubo a través de una pequeña incisión en la parte inferior de la pared abdominal Desarrolla la técnica del neumo peritoneo. Con una pera de goma y un rudimentario manómetro insufla el aire en la cavidad abdominal Describe que la presión del neumoperitoneo tiene un efecto hemostático.

• 1.911. Jacobaeuxs. Pionero de la exploración endoscópica de la cavidad torácica,

introduciendo un cistoscopio. Lo llamó laparotoracoscopia. Diseñó también un cauterio especial para seccionar las adherencias pleurales, frecuentes en enfermos tuberculosos La sección de adherencias facilitaba completar el neumotórax terapéutico.

• 1.918. Gotz. Diseña una aguja con la que realiza con mayor seguridad el

neumoperitoneo.


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PIONEROS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

• 1.929. Heinz Kalk. Fundador de la escuela alemana de especialistas en cirugía

laparoscópica. Desarrolla un laparoscopio con un complicado sistema de lentes. El año 1.929 inicia la técnica de dos punciones: Un trócar para el tubo del laparoscopio y otro trócar para punciones u otras pequeñas operaciones. En 1.951 publica su experiencia en una serie de 2.000 estudios sin mortalidad.

• 1.937. Ruddock impulsó y desarrolló la cirugía laparoscópica en EE:UU. Llamó a su técnica peritoneoscopia. Publica su experiencia en 500 casos confirmando los buenos resultados y la utilidad que tienen los estudios de las biopsias tomadas.

Mejora la técnica desarrollando un instrumento que permite la electrocoagulación.

• 1.938. Janos Veress. Perfecciona la aguja de punción diseñada años antes por Gotz. Un muelle permite saltar la parte punzante de la aguja y ocultarse dentro de la vaina de la misma. La misma aguja se adaptó para crear el neumoperitoneo en la Cirugía Laparoscópica. Continúa usándose en nuestros días.

• 1.944. Palmer. Describe la conveniencia de colocar al enfermo en posición de

Trendelemburg para exploraciones ginecológicas. Reafirma que debe controlarse la presión de aire en la cavidad abdominal.

• 1.952. Fourestier mejora el laparoscopio. La luz, hasta entonces proporcionada por

bombillas especiales, es sustituida por una varilla de cuarzo que conduce el rayo luminoso desde el exterior a la cavidad abdominal.

• Desde 1.960 Kurt Semm desarrolla la cirugía laparoscópica.

Publica sus experiencias y las diferentes novedades y avances por él desarrollados. Da solución a problemas como:

Presión abdominal: Diseña un insuflador que registra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de inyección. 1.964 .Monta externamente la fuente de luz fría. Además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de fuentes anteriores. Diez años después introduce el cable de fibra óptica , en uso en nuestros días. Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades. Crea un instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado. En 1.978 describe la técnica del nudo extracorpóreo. En 1.988 desarrolla un simulador para prácticas en Cirugía Laparoscópica. Diseño de numerosos instrumentos de corte y disección. K. Semm no solo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, sino que realiza nuevos procedimientos. En 1982 realiza la primera apendicectomía laparoscópica Enseña sus técnicas especialmente en Europa y EE.UU.

• 1.966. Hopkins propone un nuevo diseño en la colocación de las lentes en el laparoscopio.

Este nuevo sistema mejora la definición y brillantez de las imágenes, aumenta el ángulo de visión y disminuye el diámetro del tubo.


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• 1.971. Hasson. Desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo.

Diseña un trócar especial que introduce en el abdomen a través de una incisión de pocos cm. Tiene una vaina en forma de tapón que impide la pérdida de aire del neumoperitoneo.

• 1.971. Jordan M. Phillis funda la Asociación Americana de Ginecólogos

Laparoscopistas.

• 1.980. Patrick Steptoe realiza y recomienda que las operaciones laparoscópicas se realicen en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asepsia.

• 1.981. Sistema de formación de especialistas en Ginecología y Obstetricia Americano

Adapta sus programas para que el residente se forme en cirugía laparoscópica.

• 1.982. Se introduce la vídeo-cámara.

• 1.985. Eric Muhe, Cirujano alemán. Diseña un nuevo laparoscopio, que denomina Galloscope. El diámetro del tubo es mayor, tiene un sistema de visión indirecta.

Muhe realizó la primera colecistectomía laparoscópica. Además del orificio para el Galloscope, coloca dos trócares suprapúbicos. En los años siguientes continuó con ésta técnica operando a 94 enfermos. • 1.985. Aldo Kleiman. Cirujano Argentino. Lee si tesis doctoral: Colecistectomía por

laparoscopia. Modelo experimental en ovejas. Su propuesta es desestimada, concluyéndose que la vesícula no se podrá extraer por un “tubito”.

• Phillipe Mouret. Desarrolla su actividad en Francia. Cirujano pionero en la cirugía

laparoscópica, en una época en la que es una actividad preferente de ginecólogos. Realiza el diagnóstico por laparoscopia de numerosos pacientes con dolor abdominal En 1983 realiza una apendicectomía asistida por una minilaparotomía. En 1987 realiza su primera colecistectomía.

• 1988. Dubois conoce la técnica de Mouret y dominador de la técnica de colecistectomía

porlaparotomía , realizó la primera colecistectomía por laparoscopia en abril de 1988. En los primeros casos no disponían de vídeo-cámara. En los años sucesivos realiza una gran actividad laparoscópica. Desarrolla nuevas técnicas, como la vagotomía en el tratamiento del ulcus en 1989. • Jacques Perissat. Ensaya la litotricia previa de los cálculos de vesícula, para hacer más

fácil la extirpación de vesícula por laparoscopia. Es otro de los maestros de la Cirugía Laparoscópica en Francia.


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3.- ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

TECNICA DEL NEUMOPERITONEO.

La cirugía laparoscopica requiere la inducción del neumoperitoneo para crear un espacio en el abdomen, con objeto de efectuar los procedimientos quirúrgicos en un medio seguro y con riesgos mínimos para el paciente.

Los aspectos fundamentales para facilitar la acción quirúrgica son proporcionar una adecuada profundidad anestésica, junto con una buena relajación muscular. Los gases utilizados para la inducción del neumoperitoneo han sido: - Aire ambiente, que se ha empleado durante muchos años, pero además de ser más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno, tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo, así como lesiones térmicas. - Oxido Nitroso, que tiene el inconveniente de su rápida e incontrolable absorción en la corriente sanguínea. Su eliminación desde la cavidad abdominal es más lenta que en el caso del CO2. Otro inconveniente es que favorece la combustión. - Dióxido de Carbono. Es el gas usado con más frecuencia en la cirugía laparoscópica, no sólo porque es un gas más inocuo, sino porque es más fácil de adquirir, tiene un bajo coste y se maneja fácilmente. Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal. Se solubiliza rápidamente en la sangre. Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria, pudiendo inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml / min sin que se presenten efectos metabólicos serios.

FISIOLOGIA. Sistema respiratorio.

Los aspectos fundamentales para facilitar la acción quirúrgica son :

Proporcionar una buena relajación muscular y de la pared abdominal, favoreciendo un buen intercambio gaseoso.

El equilibrio entre la producción y eliminación de CO2 se ve alterado por la introducción en la cavidad peritoneal de una cantidad importante de este gas, utilizado habitualmente para la insuflación en el peritoneo.

El CO2 es producido por las células de todo el organismo como producto de eliminación

del metabolismo tisular, que consiste en la producción de energía a través de la oxidación de glucosa.

El CO2, a través de la vía venosa, se lleva al corazón derecho, de ahí a los pulmones,

donde se produce el intercambio gaseoso. En los alvéolos pulmonares se produce el intercambio gaseoso, mediante la respiración espontánea o la ventilación artificial.


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El equilibrio gaseoso se puede alterar por la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal

Para obtener un nivel sanguíneo aceptable de CO2 es indispensable poder detectarlo y cuantificarlo oportunamente. Esto se consigue con la determinación arterial de CO2.

Este es un procedimiento invasivo de alto coste. El sistema más aproximado y fácil es el de la capnometría.

El análisis se hace a través de una muestra de gas obtenida al final de la espiración, desde el tubo endotraqueal., siendo el parámetro más aproximado a la concentración de CO2 alveolar.

El sistema de capnómetro o espectrómetros infrarrojos permite ajustar la ventilación controlada, manteniendo niveles compatibles con una buena homeostasis y evitar así los riesgos producidos por altas concentraciones de CO2 en sangre.

Los valores normales en la curva de capnometría oscilan alrededor de 35- 45 mm de Hg.. Una insuflación incorrecta de CO2 puede desencadenar un enfisema subcutáneo, que se puede valorar en la curva de capnometría.

SISTEMA CIRCULATORIO

Las alteraciones de la función cardiovascular se producen por:

- Insuflación de gas en la cavidad abdominal, produciendo aumento de la presión diafragmática.

- Cambios de posición acentuados del paciente (Trendelenburg ). La posición de Trendelenburg produce cambios importantes en la relación ventilación-

perfusión. Las regiones pulmonares superiores y anteriores son las mejores ventiladas por la

posición, pero la relajación muscular hace que sean las menos irrigadas. Las zonas pulmonares posteriores o inferiores son las menos ventiladas pero las más

perfundidas. Estos efectos contribuyen a la elevación de la presión arterial Por otra parte, se produce una disminución del retorno venoso, así como una

disminución de la capacidad residual funcional (CRF): También se pueden producir arritmias cardíacas producidas por aumento excesivo de gas

en la cavidad peritoneal que desaparecen cuando disminuye la presión.

Fig 3.2 Frec.Cardíaca Saturación de O2. Curva CO2 espirado (capnometría).


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SISTEMA DIGESTIVO

Se crean condiciones favorables para la regurgitación de contenido gástrico hacia esófago

eventualmente hacia vías respiratorias. Por otra parte, se puede producir perforación gástrica debido a la inserción de la aguja o

el trócar a través del estómago hinchado. Una forma de protección es el vaciamiento gástrico mediante una sonda orogástrica que

se mantiene durante la intervención para vaciar tanto el contenido líquido como el aire que pudiera haber llegado al estómago durante la respiración manual asistida durante la inducción anestésica. Suele retirarse al terminar la intervención.

POSTOPERATORIO. Es frecuente observar en el postoperatorio inmediato un dolor situado en la región

escapular. Se debe a la irritación peritoneal producida por el CO2 residual de la cavidad

abdominal, especialmente bajo las cúpulas diafragmáticas y cuya inervación en la parte posterior proviene de C4. Por esto el dolor es referido a este nivel.

TIPOS DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

En algunos países, se utiliza anestesia local para ciertos procesos laparoscópicos, como es el caso de la esterilización, aunque es poco frecuente.

En procesos laparoscópicos la técnica de elección es la anestesia general, debido a:

- Los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto.

- La necesidad de una relajación muscular importante no puede darse de la misma forma con las técnicas regionales.

- La intubación endotraqueal permite el control de la ventilación pulmonar para manejar los cambios de CO2 a nivel sanguíneo.

- La presencia de CO2 subdiafragmático ocasiona dolor en la distribución del nervio frénico (C3,C4,C5), lo cual haría necesario un nivel muy alto a alcanzar para conseguir un bloqueo regional.

Fig 3.3 Imagen de neumoperitoneo en laparoscopia


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4.- QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA. • DOTACION BASICA COMUN A TODOS LOS QUIROFANOS.

– RESPIRADOR DE ANESTESIA. – MONITOR DE CONSTANTES VITALES. – LAMPARAS QUIRURGICAS. – MESAS DE OPERACIONES CON ACCESORIOS. – BISTURI ELECTRICO CON MONO Y BIPOLAR. – ASPIRADORES. – SOPORTES DE SUEROS. – MESAS DE INSTRUMENTAL. – TABURETES Y ALZAS.

• DOTACION ESPECÍFICA DE UN QUIROFANO DE CIRUGIA

LAPAROSCOPICA.

- CAPNOGRAFO ( Registra el valor de CO2 espirado por el paciente ). 4.1. - TORRE DE ENDOSCOPIA

Armario metálico con estantes y ruedas en el que se colocan los siguientes aparatos: - MONITOR DE TV. - CAMARA.

- FUENTE DE LUZ. - INSUFLADOR DE CO2.

Fig 4.1. Torre de Laparoscopia. Monitor. Fuente de luz. Cámara. Electrobisturí bipolar. Insuflador.


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4.2.- CIRUGIA TRAUMATOLOGICA. TORRE DE ENDOSCOPIA.

-MONITOR DE TV. -CAMARA. -FUENTE DE LUZ. -CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA.

• EQUIPOS ADICIONALES EN UN QUIROFANO DE CIRUGIA

ENDOSCOPICA

- APARATO DE IRRIGACION-ASPIRACION. - LASER. - BISTURI ULTRASONICO. - SISTEMAS DE REPRODUCCION DE IMAGENES. - 2º O 3º MONITOR DE TV. - MORCELADOR.

Fig 4.2 Torre de E. Traumatológica. Monitor. Consola motor. Cámara. Fuente de luz. Sistema reproductor de imágenes.


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5.- EQUIPOS. TORRE DE ENDOSCOPIA. ELEMENTOS. 5.1.- MONITOR CENTRAL 5.2.- CAMARA DE VÍDEO. 5.3.- FUENTE DE LUZ. 5.4.- MODULO DE INSUFLACION 5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION 5.6.- ELECTROBISTURI 5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA SISTEMA OPTICO. El sistema óptico de la cirugía laparoscöpica esta compuesto por: - MONITOR DE TELEVISION. - CAMARA DE VIDEO. - OPTICA O LAPAROSCOPIO. - FIBRA OPTICA. - FUENTE DE LUZ FRIA. 5.1.-MONITOR CENTRAL Es un monitor con tubo de imagen de alta resolución de 21 pulgadas. Suelen constar de un sistema de vídeo grabación VHS.

Fig 5.1. Monitor de TV.


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5.2.- CAMARA DE VÍDEO. Las imágenes proyectadas por el área de visualización del laparoscopio son bastante pequeñas. Por tanto, para realizar la cirugía con seguridad, estas imágenes deben ser proyectadas y amplificadas. Esto se logra con un sistema de cámara de vídeo. El sistema tiene tres componentes básicos: la cámara, la unidad de control y el monitor. Cámara. Tiene una longitud aproximada de 7,5 cm y 2,5 a 5 cm de ancho

Está formado por: cabezal y cable. Cabezal: Consta básicamente de dos partes:

1.- Video-sensor.

- Es el alma del sistema de la imagen. En él están contenidos los receptores fotocelulares, cada uno de los cuales da origen a un pixel.

- La capacidad de resolución de una cámara de vídeo es directamente proporcional al número de receptores fotocelulares que contenga.

- Las cámaras de alta resolución contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. 2.- Dispositivo para el acoplamiento del cabezal de la cámara a la óptica.

- El cabezal de la cámara se adapta a la pieza ocular de la óptica - Todas las ópticas tienen un a pieza ocular cuyo diámetro es estándar y se ajusta a todas

las cámaras. - En la pieza ocular de la óptica ponemos una funda protectora estéril de forma que cubra

la cámara y el cable permitiendo su manejo de forma estéril. - La cámara suele tener 1 o 2 anillos para el control de:

- Distancia focal (Zoom). - Enfoque

Unidad de control de la cámara

La unidad de control de la cámara permite la adaptación de la imagen en cuanto a color e intensidad lumínica. También conecta la cámara al monitor. Una de las características más importantes de la unidad de control es el balance de blanco.

Fig 5.2.1. Conexión de cámara al cabezal de óptica


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BALANCE DE BLANCO El color de la luz reflejada por un objeto depende del color de la fuente de luz. El cerebro humano es capaz de compensar tales cambios de tonalidad del blanco, sin embargo, los “ blancos" producidos por las distintas fuentes de iluminación son diferentes, porque dependen de la longitud de onda, que varía en intensidad y longitud, haciendo que los objetos puedan parecer más rosados o más verdosos

El balance de blancos en la cámara de vídeo se realiza para que la reproducción de los colores de la cámara se ajuste a las intensidades de color o longitud de onda de la fuente de luz utilizada.

La percepción de luz blanca es en realidad la regulación de diferentes longitudes de onda o intensidades de color. Para realizar el balance se dirige la cámara, conectada al laparoscopio, hacia una superficie blanca, evitando otros colores en el encuadre. Se pulsa la tecla para balance de blanco en su unidad de control. El balance se ha efectuado correctamente cuando en la pantalla aparece el mensaje “white balancing OK”. PRECAUCIONES RESPECTO A LA CAMARA. - La cámara, junto con la óptica, son las piezas más delicadas y costosas de la endoscopia - Debemos fijarlo en el campo estéril y tener la precaución de mantenerlo de forma estable, evitando su caída en los distintos movimientos de posición del enfermo. - La cámara nunca se debe orientar hacia ninguna fuente lumínica de intensidad elevada, como las luces del quirófano, ya que se puede dañar su elemento sensor de luz. - Nunca deben colocarse soluciones cerca de la unidad de control, porque podrían derramarse accidentalmente o salpicar la unidad. - Cuando se termine la intervención, la cámara es lo primero que debemos recoger, retirando la funda estéril y poniendo el protector de la cámara. Dejamos la cámara en un lugar seguro. - El cable se recoge evitando acodamientos, tirones, especialmente en el punto de unión del cable y la cámara. Gran parte de interferencias y pérdida de nitidez de la imagen se deben a éste motivo. - Debemos vigilar la integridad del aislamiento del cable y prevenir su deterioro.

Fig 5.2 2 .Cabezal.de cámara. Fig 5.2.3 . Balance de blancos.


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5.3.- FUENTE DE LUZ. - Los procedimientos endoscópicos requieren una intensidad lumínica acorde con el procedimiento. - La fuente de luz fría se conecta a la óptica a través de la fibra óptica o cable de luz. - La regulación del valor lumínico se efectúa a través de un reductor optomecánico de la luz, controlado por microprocesador, - La intensidad lumínica se puede regular de forma manual o automática en general. Características:

• Facilita la adaptación a la sensibilidad luminosa de distintos tipos de ópticas. • La regulación automática depende del diámetro de la óptica utilizada. • Si se orienta la óptica hacia una superficie poco iluminada, debe mostrar potencia de

suministro máximo. Disponen de una bombilla cuya duración oscila 300-600 horas.

PRECAUCIONES:

- Cuando el equipo no se utiliza, debe ponerse en funcionamiento Stand-By, en una misma sesión quirúrgica, porque la repetida conexión y desconexión de la fuente de luz conduce a desgaste de la lámpara.

- El orificio de salida de la luz y el extremo del cable no siempre tienen el mismo calibre, por tanto, debemos asegurarnos de disponer de adaptadores para conseguir un buen ajuste.

- La fuente de luz debe ser lo ultimo en activarse y lo primero en apagarse en las intervenciones. - Se debe utilizar la fuente de luz fría con el mínimo ajuste de luminosidad necesario. CABLES DE LUZ • El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los

extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio. No se deben depositar los extremos de los cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos inflamables.

Fig 5.3.1Potencia Lumínica . Conector cable de luz. Fig 5.3.2 .Stand-By/. Intensidad./ Modo M/A


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5.4.- MODULO DE INSUFLACION - Es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (CO2) en la cavidad abdominal, con objeto de proporcionar el campo operatorio en la cirugía laparoscópica. - El insuflador debe estar provisto de un fuente de CO2, normalmente una bala, al cual va unido mediante una manguera de alta presión. - El aparato se conecta al paciente a través de un tubo o goma de silicona estéril, en cuyo extremo se coloca la aguja de verres y posteriormente el trócar, o bien al trócar directamente, en el caso de laparoscopia abierta. - Nos proporciona información constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. - Permite preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea trabajar (12-15 mm de Hg), así como el flujo. Se comienza con flujos bajos (1 – 2 l /m). Posteriormente,( 3-4 l /m.) - Posee un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida.

Fig 5.4.1 Nivel Bombona Presión Flujo Volumen.

Fig 5.4.2. Nivel Bombona Flujo. Presión..


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PRECAUCIONES

• Comprobación del nivel de gas de la bombona. - Suelen disponer de un círculo indicador del nivel de gas, representándose en color verde el nivel óptimo de reserva. - Debemos saber donde se encuentran bombonas disponibles de reserva, así como la llave que permite su cambio. - Se debe eliminar el gas residual en el aparato antes del cambio de la bala de CO2.

• Vigilancia del estado del latiguillo o manguera de unión entre el aparato y la bala.

- Puede tener fugas, acodamientos o roturas del aislamiento que debemos detectar, prevenir y comunicar antes de comenzar la intervención quirúrgica (servicio de mantenimiento del hospital) - La precaución se debe extremar en el caso de no tener la bala unida a la torre de laparoscopia.

• Activar la salida de CO2 solo en el momento de comenzar la insuflación.

• Debemos asegurarnos de que el calibre del orificio de salida del gas y el tubo de silicona tienen el mismo tamaño, disponiendo de un filtro y un adaptador para el ajuste de ambos elementos.

Fig 5.4.3. .Flujo .Presión. Volumen. Fig 5.4.4.-Tubo calentamiento de CO2. Hay módulos de insuflación como el de la imagen, que permiten el calentamiento del CO2 que ingresa en la cavidad abdominal, permitiendo una mejor visión a través de la óptica e impidiendo su empañamiento.


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5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION - Equipo que permite el control del flujo y presión de irrigación, así como la presión de succión de los fluidos que se utilizan en las distintas cirugías. - Los sistemas de irrigación y de aspiración se conectan a la cánula de lavado en laparoscopias o bien a la vaina en el caso de histeroscopias o artroscopias. - En general estos aparatos tienen sus propios sistemas de irrigación y succión. SECUENCIA DE COLOCACIÓN DE SISTEMAS

- Esperar calibración del aparato - Ajuste de membrana en el sensor - Colocación de tubos en la rueda - Pinchar bolsas de fluidos y abrir pestañas - Interruptor de inicio para realizar purgado

- En centros donde no se dispone de estos equipos, la irrigación se realiza por medio de caída libre, y la aspiración por medio de un aspirador de pared convencional. - La presión de los sistemas por gravedad o caída libre es aprox. de 25 mm de Hg. por cada 30 cm de altura. PRECAUCIONES - Comprobar que los sistemas de irrigación y aspiración conectan con las cánulas o las vainas que vamos a utilizar. - Disponer de conectores metálicos . - Colocar un filtro entre el aparato y la botella colectora de la succión, para que no pase fluido de la botella por rebosamiento.

Fig 5.5.1 .Flujo.I. Presión I. Succión. Fig 5.5.2. Botella colectora de succión


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5.6.- ELECTROBISTURI • En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos se utiliza bisturí eléctrico.

• No todos son aptos para cirugía endoscópica.

Fig 5.6.1 Electrobisturí 5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE TRAUMATOLOGIA.

• Cada módulo o consola es solo compatible con el motor de la misma casa comercial. • Los motores de traumatología pueden ser para artroscopias, cuyos terminales son

sinoviotomos, o bien para otras cirugías con otros terminales, como brocas , sierras , etc.

Fig 5.7.Consola para motor de artroscopia.


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6.- ELECTROCIRUGIA. 6.1.- ELECTROCIRUGIA. CONCEPTO.

La primera vez que se aplicó la energía eléctrica en cirugía fue en el año 1891, cuando el físico francés Arsonval demostró que la corriente alterna de alta frecuencia, aplicada a los tejidos vivos, determina un efecto térmico sin causar estimulación músculo nerviosa.

Cuando el flujo electrónico de la corriente atraviesa un tejido orgánico, la célula crea una cierta resistencia que se traduce en calor.

El efecto térmico controlado constituye la base de la utilización quirúrgica de la energía eléctrica, sin representar ningún daño colateral al resto del organismo. Se debe a que tanto el sistema nervioso como el muscular presentan demasiada inercia para reaccionar a impulsos eléctricos de alta frecuencia. Por el mismo motivo no tiene efecto electrolítico en el organismo. BIOFISICA DE LA CORRIENTE ELECTRICA

La electricidad se produce cuando se liberan electrones de los átomos de materiales conductivos. Estos electrones producen una corriente eléctrica que es medida en amperios

La diferencia de potencial entre el polo positivo y el negativo proporciona la fuerza

electromotriz (voltaje) para manejar la corriente a través del conductor.

La corriente que fluye en una dirección a través de un circuito se llama corriente continua. Cuando la corriente es alterna, la dirección del movimiento de electrones es en dos direcciones, produciéndose a intervalos regulares. Se expresa en hertzios.

La electrocirugía consiste en la liberación de una corriente de alta frecuencia que ioniza los electrolitos de la célula, produciendo un aumento de la temperatura de los tejidos, permitiendo su corte, disección o fulguración.

Las propiedades de la electricidad responsables del aumento de temperatura de una

sustancia son: - CORRIENTE (I)

LEY DE OHM: – VOLTAJE (V) – RESISTENCIA (R) I = V / R

ENERGIA = POTENCIA x TIEMPO E = W. T POTENCIA = VOLTAJE x CORRIENTE W = V. I E = V. I. T


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La potencia es la proporción de trabajo y se expresa en vatios (W). La cantidad de corriente que fluye a través de un circuito es determinada por la fuerza electromotriz por el circuito y la resistencia que el circuito proporciona a la corriente. La resistencia (R) es la dificultad que ofrecen los materiales al flujo de electrones, medida en ohmios. La resistencia de los tejidos biológicos es muy alto en seco, moderada en tejido adiposo y muy baja en tejido vascular.

La potencia está en función del tamaño del electrodo emisor que esta en contacto con el tejido y de la cantidad de energía que se utiliza. En general, a mayor superficie del electrodo, menor densidad de potencia.

El factor tiempo determina la profundidad y el grado de necrosis de un tejido. EFECTOS DEL ELECTRODO SOBRE EL TEJIDO ORGANICO TEMPERATURA Y TEJIDOS:

– Por encima de los 40º C. comienza la necrosis del tejido.

– Alrededor de 70º C comienza la coagulación por la transformación de colágeno en glucosa.

– Sobre los 90º C comienza la desecación por la deshidratación del tejido. – Por encima de los 100 º C tiene lugar la vaporización del tejido. – La carbonización comienza por encima de los 200 º C (fulguración).

Fig 6.1.Electrobisturí Placa de bisturí. Corte monopolar. Coagulación estándar.Coagulación bipolar. Intensidad.


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6.2.- ELECTROCIRUGÍA MONOPOLAR

La corriente eléctrica fluye desde el electrodo activo, de pequeña superficie, hasta el electrodo pasivo o neutro (placa de bisturí).

El cuerpo del paciente es entonces parte constante de un circuito eléctrico cerrado. CORTE

Utiliza corriente alterna de alta frecuencia, en forma de onda sinusoidal y de emisión continua de energía ininterrumpida de bajo voltaje.

El efecto es proporcional a la densidad de la corriente y a la resistencia de los tejidos. Produce separación del tejido, con mínimo efecto sobre las paredes de la incisión.

El corte electroquirúrgico es un medio de disección que se realiza sin que tenga lugar contacto

entre las dos superficies (electrodo emisor y tejido). Se crea un campo eléctrico que ioniza el aire intermedio.

Debido al flujo constante de corriente y al uso de menor voltaje, la anchura y profundidad de la necrosis de las paredes de la incisión es mínima.

Se utiliza la onda de corte para resección mediante distintos terminales.

Corte blend: Liberación de energía a intervalos que pueden ser controlados produciendo ambos efectos (corte y coagulación).

COAGULACION Se consigue con un voltaje alto, baja presión y una onda discontinua que coagula esparciendo grandes chispas eléctricas sobre la superficie del tejido. La energía es liberada sólo parte del tiempo.

Se utiliza cuando se necesita coagular una zona amplia de sangrado donde es difícil localizar el origen de una hemorragia discontinua.

Con la fulguración se producen escaras superficiales, siendo la profundidad de las necrosis mínimas, ya que la densidad de la potencia no se enfoca en un solo punto

La desecación es otra forma de coagulación.

Se utiliza cuando aparece una hemorragia de tipo discontinua, aplicándose la hemostasia para ocluir el vaso sanguíneo.

Fig 6.2. Electrobistur-Coagulación Bipolar. -Corte monopolar -Coagulación monopolar. -Adaptador trabajo endoscópico monopolar.


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6.3.- ELECTROCIRUGÍA BIPOLAR

La corriente pasa de un electrodo a otro contiguo, produciéndose la hemostasia en el tejido intermedio.

En esta forma de aplicación solo una pequeña parte del tejido ubicada entre los electrodos integra el circuito eléctrico cerrado.

Por esta razón no necesita el electrodo neutro.

En lugar del recorrido a través del paciente, el flujo de corriente alterna es simétricamente distribuido a través del tejido situado entre los polos

Los modernos coaguladores bipolares controlan la impedancia del tejido automáticamente, ajustando así la energía requerida para la coagulación sin dañar los tejidos circundantes.

Las necesidades de potencia son mucho menores que en la cirugía monopolar debido a la concentración real entre los polos. La potencia máxima de salida de los coaguladores bipolares que se utilizan en la práctica diaria oscilan en torno a los 45-50 W.

El daño térmico se limita a un tejido determinado. La corriente concentrada y la distancia pequeña entre los polos hace posible disecar tejido en un medio fluido.

Fig.6.3. Terminal de pinza bipolar.

La proporción de coagulación del tejido es medida por el área de la superficie de los polos, el espesor del pedículo, la formación de una capa de vapor entre los polos y el tejido y el grado de hidratación del tejido. La fase de vapor se termina cuando el tejido está completamente disecado.

Aunque se limita el flujo de corriente y se limitan los efectos térmicos, no evita el riesgo de efectos térmicos en un tejido que se encuentre próximo al lugar de aplicación. Si la corriente se aplica y se mantiene unos segundos más que lo necesario para que el tejido esté completamente disecado, se puede producir una expansión térmica secundaria en los tejidos circundantes

Aporta seguridad en cirugía laparoscópica debido a la precisión en el lugar de la aplicación. Este factor es importante en su aplicación en tejidos próximos a estructuras con peligro de lesión térmica, como asas intestinales.

Existen instrumentos para corte bipolar.


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6.4.- APLICACIÓN EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

El efecto de la electricidad sobre un tejido depende de:

– Tamaño y forma de cada electrodo (pinzas de 5 mm desecan el tejido más despacio que unas de 3 mm)

– Tipo de onda elegida (corte, coagulación, fulguración). – Potencia que se aplique. – Resistencia del tejido al corte.

Es importante el ajuste manual de la corriente del generador cuando se intercambian los electrodos (romos o en forma de aguja).

RIESGOS DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Los peligros potenciales que conlleva el uso de la electrocirugía en la laparoscopia se deben al uso de las vainas del trocar con las que se accede a la cavidad peritoneal, así como al uso de los accesorios laparoscópicos.

La parte aislada del electrodo no se ve en la imagen que ofrece el monitor (solo se ven

unos 5 cm del extremo mas distal). Si el aislamiento se rompe en algún punto de la vaina del electrodo se podrían producir quemaduras importantes.

Efecto condensador: Si se produce transmisión de energía entre el instrumental laparoscópico y la cánula de un trocar mixto (compuesto de dos materiales: metálico y de plástico) puede dar lugar a quemaduras producidas por aumento de densidad de potencia en la parte conductora. Para evitar este peligro es conveniente utilizar cánulas de trocares de un solo material.

También puede ocurrir transmisión de energía cuando se cruza cualquier electrodo y toca accidentalmente el extremo metálico de la óptica durante la activación. Puede producir lesiones térmicas por descarga de electrones.

Con la coagulación se produce humo (vapor con partículas de carbón). Se puede reducir irrigando con soluciones no electrolíticas.

No se deben liberar a gran presión (riesgo de producir difusión intravascular)

Existe instrumental diseñado para la salida simultánea de electricidad y de fluido de irrigación.


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6.5.- APLICACIÓN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA Y RESECCION TRANSURETRAL. La aplicación de la energía eléctrica en este tipo de cirugía es de tipo monopolar. La geometría del electrodo, con una superficie pequeña de sección, da lugar a una densidad mayor local de corriente que facilita el corte del tejido. Una superficie ancha es eficaz para la coagulación. (electrodo de esfera rodante, por ejemplo)

Fig 6.5 Terminales de Resector.

Electrodos uso monopolar.

Para resección se suele usar la onda “ cut blend “con voltaje alto.

Los electrodos de resectoscopia tienen una duración limitada. La eficacia disminuye con su utilización. Para su utilización correcta deberían ser de un solo uso.

Se debe a las incrustaciones en el electrodo o bien a oxidación en el metal que dan lugar a fallos en forma de carencia de corriente en determinados puntos.


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6.6. PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA

Existen importantes niveles de riesgo en los procesos endoscópicos, concentrándose preferentemente en áreas que permanecen fuera del alcance de la vista del cirujano.

Se podrían agrupar en: QUEMADURAS

- Producidas al ajustar potencias demasiado elevadas. - El empleo de instrumental conectado a energía monopolar (tijeras, gancho, disector), puede tener riesgo en zonas próximas a órganos intestinales, porque no se controla exactamente la extensión de la onda que produce el efecto térmico. Si un electrodo, incluso sin activar, entra en contacto con el tejido inmediatamente después del corte/coagulación, puede causar quemaduras. EFECTO INSUFICIENTE

- Por mal contacto en conexiones o empleo de electrodos en mal estado.

FALLOS EN EL AISLAMIENTO. - Cualquier rotura o desgarro en el aislamiento de los cables puede provocar quemaduras. ACTIVACION INVOLUNTARIA DEL GENERADOR DE ALTA FRECUENCIA

- Producida al pulsar por descuido el interruptor de pedal. También puede ser debido a cortocircuito dentro de un cable, o penetración de líquidos conductores de electricidad en el mango del electrodo o en el interruptor de pedal.

Fig 6.6. Electrobisturí apto para distintos terminales de resección.


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APLICACIÓN CORRECTA DEL ELECTRODO NEUTRO O PLACA DE BISTURÍ.

- Placa de Bisturí: Es el polo negativo, electrodo pasivo a través del cual la corriente regresa al generador después de pasar a través del paciente. - El electrodo neutro se sujeta al brazo o muslo más próximo al campo operatorio. - Se aplica en un área con más conductividad eléctrica, como músculos. - Se deben evitar grasas, vello o sudoración. La superficie debe estar limpia y seca. Por otra parte, debemos intentar mantener el campo quirúrgico seco, evitando especialmente acúmulos de líquidos en la superficie de contacto de la piel del paciente y la mesa de quirófano(desinfectantes, fluídos de irrigación,etc), debido a la conductividad eléctrica que tienen.

- La distribución de la corriente en los ángulos y bordes proximales hacia los cuales fluye la corriente es mayor que en los bordes distales, por tanto, el extremo mas largo de la placa de biosturí debe estar orientado hacia el campo operatorio.

- Comprobar que el paciente no tenga nada metálico y que su cuerpo no toque ningún objeto conductor de la electricidad que se encuentre en su entorno.

- Se puede utilizar bisturí eléctrico en el caso de tener el paciente prótesis metálicas fijas de titanio o de acero quirúrgico, aunque extremando las precauciones, en cuanto al ajuste de potencias lo más bajo posible, utilización de placas de bisturí de alta seguridad y de la misma casa comercial que el generador y colocación lo más próxima posible al lugar de aplicación del electrodo activo. - Es importante utilizar aparatos con niveles altos de seguridad que se incapaciten cuando la placa del electrodo neutro no este en suficiente contacto con el paciente. - Disponen de un símbolo indicador del estado de la placa de bisturí (color verde si es correcto).


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PRECAUCIONES RESPECTO A ELECTROCIRUGIA.

Conocer el modo de aplicación en función de cada cirugía (el modo más frecuente es monopolar, tanto para terminales manuales como para cables adaptados para pinzas y terminales de uso endoscópico.

El modo bipolar solo se utiliza con la pinza de coagulación bipolar, (especialmente empleado en ginecología).

En cirugía laparoscópica se puede usar energía monopolar y bipolar, en función del acto quirúrgico concreto, corte de estructuras, hemostasia) siendo preciso en algunos generadores el cambio manual de tipo de corriente.

El modo bipolar lleva cable específico para bipolar y se conecta a la pinza bipolar.

El modo monopolar se conecta a pinzas con distintos terminales (gancho de hook, disectores, tijeras). Lleva cable específico para energía monopolar.

No todos los cables monopolares son compatibles con todas las pinzas, por tanto, debemos comprobar la compatibilidad de pinzas y cables.

Tampoco son compatibles todos los cables con los generadores de energía, por tanto , cuando se monte un estuche de laparoscopia, se debe comprobar compatibilidad con el generador correspondiente. Es útil indicarlo en el estuche.

Revisar que la vaina de las pinzas esté intacta. Si tiene algún defecto en el aislamiento puede producir quemaduras. Prevenirlo, detectarlo y comunicarlo. Pedal: El funcionamiento endoscópico requiere un pedal. Debemos situar el pedal en una posición accesible al cirujano y vigilar integridad del cable, así como que no esté pinzado

COMPROBACION DEL FUNCIONAMIENTO DEL CORTE Y COAGULACION:

En ocasiones puede ocurrir que el cirujano tenga la pinza con el tejido que va a coagular y algo no funcione, con lo cual todos los presentes miran al monitor contemplando la hemorragia sin saber qué hacer. La forma de prevenirlo es: • Instrumentar con antelación para revisar correcto montaje de las pinzas, buen estado de los

cables y compatibilidad con generador. Comprobar que el generador disponga de adaptador para uso endoscópico .

• Disponer de cables estériles sueltos así como guías y vainas sueltas. CORRECTO FUNCIONAMIENTO • Pinza bipolar: Se coloca el extremo de una gasa humedecida en suero fisiológico entre

ambas ramas. Se pulsa en el pedal el símbolo azul. El funcionamiento es correcto si hay emisión de vapor y se produce el ruido característico del generador con buen funcionamiento al activar la pinza.

• Pinzas monopolares: Se pone en el electrobisturí modo monopolar y se realiza el mismo

procedimiento citado anteriormente en el extremo de la pinza, pulsando el símbolo amarillo del pedal.


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7.- LASER EN ENDOSCOPIA

La palabra láser es acrónimo de “light amplification by stimulated emission of radiation”. Significa luz amplificada por emisión estimulada de radiación, en oposición a las fuentes habituales de luz que son espontáneas.

El haz de láser tiene como características fundamentales:

– Los fotones emitidos son coherentes en tiempo y en espacio, es decir, que todos están en la

misma longitud de onda para cada tipo de láser. – La radiación del láser es monocromática, es decir, de una sola longitud de onda, de un solo

color puro. – El haz del rayo láser es unidireccional, es decir, que no se dispersa. Los elementos químicos tienen una emisión que es característica de cada uno de ellos. Para diferenciarlos, la denominación que reciben va acompañada del elemento químico que se utiliza en cada caso.

Los parámetros que controlan la liberación de energía del láser en el tejido son: - El potencial (vatios). - Energía total liberada (vatios respecto al tiempo). - Densidad de potencia (determinada por el tamaño del punto de enfoque que se utilice para intensificar la luz). - Color y vascularización del tejido.

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS RAYOS LÁSER: – Térmico. – Fotoquímico. – Electromecánico.

TIPO DE LASER CO2

Dióxido de Carbono. ARGON Medio gaseoso.

KTP Cristal de sal potasio-titanio –fosfato.

Nd: YAG Neodimio: itrio-aluminio-granate

Longitud de onda 10600 nm (nm: milésima de millón de m.).

458-515 nm 532 nm. 1064 nm

Color Infrarrojo Azul-rojo Verde Infrarrojo

Transmisión. Aire-Endoguía Fibra Fibra Fibra

Corte Excelente Bueno Bueno Bueno

Coagulación Escasa Buena Buena Muy buena

Profundidad 0,5 mm 2,5 mm 0,6-1 mm 3 mm

Absorción de líquidos

Sí No No No


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PRINCIPALES COMPONENTES DEL LÁSER: - Resonador óptico o cavidad óptica, normalmente compuesta por un tubo de vidrio. - Medio del láser, que puede ser líquido, sólido, gaseoso o semiconductor. - Espejos reflectantes, ubicados en cada extremo de la cavidad óptica. - Fuente de bombeo, que estimula a los fotones a crear más fotones (electricidad, calor o luz). PRECAUCIONES DE SEGURIDAD. - Protección de los ojos. Se deben utilizar gafas con protección lateral. El paciente que esté con anestesia local también deberá utilizar protección. Si está sometido a anestesia general, los ojos del paciente se protegen con compresas Húmedas, aseguradas con tela adhesiva. El láser de Nd:Yag requiere el empleo de gafas de seguridad color azul-verde. - No se deben emplear soluciones de preparación con base alcohólica. - Mantener en el campo quirúrgico soluciones salinas para absorber la energía del haz de CO2 en áreas donde no se realiza la aplicación. - Empleo de sistema especial de aspiración para evacuar el humo. - Colocar señales de advertencia en las puertas de entrada. - Cuando el rayo láser no se esté empleando, debe ser colocado en la posición de “ stand-by o “ stop”. - Se debe utilizar mascarilla cada vez que se utilice el láser, especialmente si es de CO2 o de Nd:Yag, para evitar la inhalación del vapor o carbón generado por el tejido. - El pedal de control del láser deberá estar sólo a cargo del médico. Si hay otros pedales, como los del microscopio o los de la unidad electro quirúrgica, los deben controlar los ayudantes. - Tener siempre presentes los riesgos que implica el trabajo con equipos de alto voltaje, como lo es el láser. - Observar siempre las precauciones de seguridad, estableciendo un amplio programa de control de riesgos, incluyendo el establecimiento de un comité de seguridad, que deberá fijar las pautas relacionadas con su composición, propósitos y alcance de responsabilidad.


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8.- QUIROFANO OR1 – Siglas de “Operation Room 1” – Denominado coloquialmente “Quirófano Inteligente”. – Consiste en un quirófano interactivo con avanzado equipamiento que introduce en el recinto

quirúrgico nuevas técnicas informáticas y audiovisuales destinadas a la cirugía endoscópica.

ELEMENTOS INTEGRANTES DEL QUIROFANO OR1 1.- SISTEMA AIDA. 2.- ORDENADOR CENTRAL SCB. 3.- TORRE DE ENDOSCOPIA. 4.- MONITORES.

Fig 8.1.-Vista general de quirófano OR 1.


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RACK La red informática que contiene el software necesario para el funcionamiento de los quirófanos tiene lugar a través de un rack o equipo como el de la imagen .

8.1. - SISTEMA AIDA (Advanted Image and Data Archiving System) Sistema asistido por ordenador para la documentación y archivo de imágenes de vídeo de una cámara vídeoendoscópica y de datos del paciente que pueden registrarse durante una intervención quirúrgica. INTEGRACION EN EL QUIROFANO - Los datos de imágenes, así como su tratamiento, se asignan al paciente seleccionado en cada caso. - El cirujano puede usar configuraciones personalizadas y estandarizadas con sólo introducir su nombre y seleccionar el tipo de intervención. Se entrega al paciente informe de alta con las fotografías de su intervención. Se ha integrado el sistema Aída con el ordenador central del Quirófano OR1.

Fig 8.1 Datos del Paciente .Proceso Quirúrgico.


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8.2. ORDENADOR CENTRAL En el caso concreto de la UCMA Santa Cristina: (S.C.B: Storz Comunication Bus) - Se encuentra dentro del quirófano. - Es un monitor que permite indicar todos los parámetros de los aparatos conectados al S.C.B - Cada uno de los módulos de la torre de endoscopia tiene la representación comprimida de sus funciones, así como la representación visual en esta pantalla de ordenador. - El control se realiza por medio de una pantalla táctil que se manipula desde el campo estéril mediante una funda de plástico estéril. FUNCIONES BASICAS DEL ORDENADOR CENTRAL SCB. - Mando a distancia de todas las funciones de los aparatos (p.ej. insuflación, irrigación, coagulación, potencia lumínica, etc). - Indicación de todos los parámetros de los aparatos (cada uno de los valores de los aparatos configurados previamente, tales como flujo, presión, valores de corte, coagulación, etc.). - Programación de las configuraciones de cada médico (cada médico introduce los parámetros de forma individualizada en relación al proceso quirúrgico concreto). - Permite la grabación de la intervención (por medio de la interconexión con el Rack). - Hace posible enviar imágenes a otras partes del mundo, así como establecer videoconferencia en directo durante la intervención.

Fig 8.2 .Ordenador Central S.C.B.


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8.3.- TORRE DE ENDOSCOPIA O.R.1 ELEMENTOS.

• MONITOR CENTRAL

• TELECAMARA

• FUENTE DE LUZ

• MODULO DE INSUFLACION

• MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION

• ELECTROBISTURI

• CONSOLA PARA MOTOR DE ARTROSCOPIA

Fig 8.3.Torre de Endoscopia Quirófano OR1.


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ELEMENTOS INTEGRANTES DEL QUIROFANO OR1 - La torre portátil se sustituye por un soporte colgado del techo con brazos articulados de los cuales están suspendidos los monitores. - El movimiento de la torre de endoscopia se hace a través de un sistema neumático.

Fig 8.4.Torre y Ordenador SCB en cabecera de camilla.

Fig 8.5.Torre.Vista general de una intervención de artroscopia.


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9.- NUEVAS TECNOLOGIAS Las nuevas tecnologías están desarrollando instrumentos cada vez más ergonómicos con

posibilidad de movimientos que puedan sustituir las articulaciones de nuestro brazo (angulación, rotación) e incluso hay investigaciones basadas en micro motores guiados a distancia, así como con sensibilidad táctil.

Otras investigaciones se basan en el intento de reproducir en el interior de la cavidad

abdominal los movimientos que el cirujano pudiera hacer en el exterior. Esto presupone: - Robotización: Brazos mecánicos que funcionan dependiendo de un programa de ordenador. Existen brazos articulados tele comandados. Su utilidad es sostener y dirigir el endoscopio. - Equipar los instrumentos con sensores de presión. - Miniaturización, con la introducción de micromotores (nanotecnologías). - Tele presencia: Capacidad de transmitir las señales que definen el movimiento de estos instrumentos, a distancia. - Una imagen computerizada en 3 dimensiones permitiría operar virtualmente en un programa de ordenador, el cual .se podría grabar y reproducir mediante un sistema mecánico robotizado. - Un problema aún no resuelto al trabajar con el abdomen cerrado es la prevención y manejo de la hemorragia. Hay investigaciones en la implantación de microsensores de flujo en la punta de los instrumentos que podría suponer una importante medida de seguridad. - Las técnicas quirúrgicas menos invasivas, junto con la puesta en marcha de unidades de CMA, gracias al uso de estas nuevas tecnologías, permitirán atender cada vez a un numero mayor de pacientes. - La hospitalización será sustituida por cirugía ambulatoria, disminuyendo el riesgo de contraer infecciones, así como el período de estancia. - El personal que compone los equipos quirúrgicos tendrá que tener conocimientos de informática, ingeniería, psicología, etc.

Fig 9.1.Robotización. Brazo articulado.


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10.- INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO APLICACIÓN EN DISTINTAS ESPECIALIDADES:

LAPAROSCOPIA

– GINECOLOGIA. – CIRUGIA.

RESECCION:

– INTRAUTERINA ( HISTEROSCOPIA ). – TRANSURETRAL ( UROLOGIA ).

ARTROSCOPIA ( TRAUMATOLOGIA ):

– RODILLA. – HOMBRO.

10. INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO:

10.1.- FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ

10.2.- OPTICA O LAPAROSCOPIO.

10.3.- INSTRUMENTAL DE ACCESO.

10.4.- INSTRUMENTAL QUIRURGICO O DE TRABAJO.

10.5.- INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO.

Fig 10.1 Instrumental de Trabajo.


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10.1. FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ - La fuente de luz fría se conecta la óptica a través de la fibra óptica. - El extremo proximal se conecta a la fuente de luz y el extremo distal se conecta a la óptica. - Es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. - Su longitud varía entre 180-300 cm, con un diámetro que oscila de 3 mm a 10 mm. - La transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro a medida que aumenta la longitud del cable de luz. Esto hace que la luz tenga un tono más cálido, efecto que se evidencia más al aumentar la longitud de estos conductores. - Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta - La cantidad de luz en el extremo de un conductor de 2 m de longitud es de aproximadamente un quinto de la luz incidente inicial. La absorción de la luz en los cables de luz es en torno a un 10% por metro. - Hay otros cables de luz llamados incoherentes o fluidizados, en los que la luz se transmite a través de un líquido especial contenido en el cable. Son menos flexibles. Permiten la obtención de una luz .No se pueden esterilizar al gas ni al autoclave. PRECAUCIONES CON LOS CABLES DE LUZ - El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio. Por este motivo no se deben depositar cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos inflamables. - Debemos evitar que se doblen excesivamente, pues origina rotura de sus fibras. - Cuando se termine el procedimiento, la fuente de luz, junto con la cámara, debe ser lo primero que se apaga o se pone en stand by. - Lo ideal es utilizar fibras de la misma casa comercial que el módulo de fuente de luz porque el conector ajusta perfectamente, evitándose pérdidas de luz, cabeceo, etc. - Si no son de la misma casa comercial debemos disponer de conectores para su ajuste. - Las fibras deben tener una densidad lumínica proporcionada a la intensidad lumínica de la fuente de luz. El uso reiterado de fibras de distinta densidad ocasiona deterioro de los haces de fibra de vidrio, dando lugar a una disminución de su duración.

Fig 10.1 Cable de luz Fig 10.2 Conexión a Fuente de luz.


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10 .2.- OPTICA O LAPAROSCOPIO. - Es un instrumento tubular rígido, dotado de una lente de aumento variable de 18 X o 20 X. - Utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de vídeo. - Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. - Los grados de las ópticas se refieren al ángulo que forma el extremo de la óptica respecto al eje. - En cirugía laparoscópica la óptica más usada es la de 10 mm de diámetro y de 0º de bisel, que proporciona una visión similar a la del ojo humano. - La longitud suele ser de 30 cm, en laparoscopias, cistoscopias, histeroscopias. - Hay ópticas de 5 mm. de diámetro para uso laparoscopico , utilizadas para explorar la cavidad abdominal. También se usan para permitir utilizar el trócar de 10 mm empleado para la óptica para la extracción de la pieza quirúrgica. - Ópticas con canal de trabajo. Evitan una incisión secundaria .

Fig 10.2.1.Óptica de 10 mm y Oº. Fig 10.2.2 Optica. . Conectores - Todas las ópticas tienen un extremo ocular que es universal, adaptándose al acoplador de la cámara. - Todas las ópticas tienen un conector para el cable de luz fría. - Podemos adaptar una óptica a distintos cables de luz, pero necesitamos disponer de adaptadores. - El cabezal de la cámara y el cable deben manipularse de forma estéril, para lo cual se cubren de una funda de plástico estéril.


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ENSAMBLAJE DE LA CAMARA. - La funda está plegada sobre sí misma y tiene un extremo abierto y otro cerrado. - Introducimos el bisel de la óptica desde el extremo abierto hasta el cerrado. - El extremo cerrado se perfora, y la óptica se desliza hasta atravesar la conexión con el cable de luz. - A este nivel se sujeta con una tira adhesiva que viene incorporada. - La enfermera instrumentista ofrece el extremo ocular de la óptica a la circulante. - Una vez adaptada la óptica al acoplador de la cámara, se despliega del extremo de la funda para que progrese cubriendo el cable de la cámara.

Fig 10.2. Ajuste de óptica y cámara. Fig 10.2.4 . Funda estéril cubriendo cable. PRECAUCIONES CON LAS OPTICAS.

- Evitar caídas. Ponerlas en un lugar seguro dentro del campo quirúrgico. - Evitar contactos con otros instrumentos, así como rayaduras. - Cuando termine una intervención es lo primero que se debe limpiar y poner en su estuche, protegiendo los extremos.

EMPAÑAMIENTO DE LAS OPTICAS

- Durante la cirugía es frecuente que la óptica se empañe o ensucie. - Es debido a la proximidad de la corriente fría de CO2 respecto a la de la cavidad abdominal. Esto se evita utilizando un antiempañante como alcohol isopropílico. - Otro método más sencillo es sumergir el extremo de la óptica en agua destilada a unos 50º C durante unos 20 sg. - Otro sistema es aplicar en el extremo de la óptica una gasa impregnada en Povidona Iodada. - En ocasiones se roza la óptica contra una víscera para evitar empañamiento, pero conlleva el riesgo potencial de producir una quemadura. - Hay módulos de insuflación de gas que transmiten el CO2 caliente a la cavidad abdominal, evitando así el empañamiento . - Algunas ópticas disponen de un anillo metálico que transmite el calor de la fibra de vidrio a la lente.


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10.3.- INSTRUMENTAL DE ACCESO El instrumental de acceso a la cavidad abdominal está representado por:

• Aguja de Veress • Distintas variedades de trócares.

AGUJA DE VERESS

- Se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a través de ella CO2 a través de un tubo de silicona, con objeto de crear el neumoperitoneo.

- Son agujas afiladas de entre 6-12 cm de longitud, en cuyo interior hay una cánula roma y retráctil.

- En el centro de la aguja hay un muelle que permite que la cánula interna, roma, cubra la aguja cuando haya atravesado el peritoneo.

- Por el extremo superior se conecta a un tubo de silicona y éste al módulo de insuflación de CO2

- Tienen una válvula para apertura-cierre del gas.

PRECAUCIONES

- Debemos confirmar su permeabilidad y que la cánula roma , interna , se deslice con suavidad dentro de la vaina externa (en agujas metálicas). - Confirmar que conecta bien con el tubo de silicona y éste tiene conexión para adaptarse al módulo de insuflación de gas.

Fig 10.3.1. Agujas de Veress metálicas Aguja desechable Tubos de silicona.


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TROCARES

- Son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal.

- Constituyen los canales de trabajo a través de los cuales se introducen distintos instrumentos.

- Tienen un sistema de válvulas que evitan la perdida del neumoperitoneo durante el procedimiento.

PUEDEN SER:

Reutilizables. Pueden tener punta cónica o piramidal. Se debe mantener la junta flexible de la vaina ajustada, evitando pérdidas de gas.

Desechables Tienen un dispositivo de seguridad que se acciona en el momento en el que la punta atraviesa el peritoneo, cubriéndola.

Fig 10.3.1. Trócar tipo Versapoint Fig 10.3.2. Trócares desechables

TROCARES PRIMARIOS - Se utilizan para introducir la óptica, una vez realizado el neumoperitoneo, mediante la aguja de veress o bien posteriormente a la realización de una pequeña laparotomía abierta. - Las vainas de los trócares que se utilizan para introducir la óptica son unos 0,5 mm más anchas que el diámetro externo del laparoscopio u óptica. - Todos tienen una válvula para contener el gas intraabdominal durante la inserción y posterior retirada de la óptica. - Suelen tener un diámetro de 10-12 mm. - Pueden ser reutilizables o de un solo uso. - La punta puede ser cónica o piramidal


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TIPOS DE TROCARES PRIMARIOS. – Trócar de 10-12 mm . - De punta afilada. Se introduce una vez realizado el neumoperitoneo. - Tiene una pestaña que permite introducir el trócar cargado (hacia abajo) y, una vez que penetra el peritoneo, el punzón tiene un mecanismo por el cual se retrae, siendo cubierto por la funda roma. – Trócar de Hasson .

- Es un trócar con obturador romo que tiene un manguito cónico sobre la funda del trócar, para sellar perfectamente la unión entre la piel abdominal y la vaina del trócar

- Es preciso realizar una pequeña laparotomía hasta llegar a peritoneo. - Se pasa una sutura a través de cada uno de los extremos de la fascia y tales suturas se fijan a

unas arandelas situadas en la vaina del trócar. – Trócar de Balón.

- Trócar cuya fijación es un sistema de hinchado de balón. – Trócar Optico. - Consiste en un obturador hueco de punta transparente. El cirujano introduce la óptica en el interior del obturador y éste en la vaina del trócar. Al introducir el trócar el cirujano obtiene una imagen de las distintas capas que esta atravesando. Fig 10.3.2.Trócar de 10mm y reductor. Fig 10.3.3. Trócares de tipo Hasson.


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TROCARES Y VAINAS SECUNDARIOS.

– Todos los trócares de tipo secundario se insertan bajo visión endoscópica. – Se introducen en la cavidad abdominal y, una vez dentro, se retira el punzón, quedando

solamente la vaina, constituyendo los canales de trabajo por los cuales se introducen los distintos tipos de instrumental.

– Existen gran variedad. Igualmente pueden ser reutilizables o de un solo uso. – Punta piramidal o cónica. – Pueden ser de 5mm o de 10 mm en función de cada cirugía. – Hay trócares de 5 mm que disponen de un mecanismo igual al citado anteriormente en los

trócares de 10 mm . – Se pueden colocar trócares de 10 mm utilizando un reductor. – Algunos disponen de válvulas de aleta y otros no. - Trócar tipo Ternamian.

Es un trócar metálico de 5 mm con estrías y punta roma.

Fig 10.3.5 .Trócar de 5 mm Fig 10.3.6. Trócar tipo ternamian Reductores – Son elementos que prmiten disminuir el diámetro del orificio de entrada del trócar de 10 mm

adaptándolo a uno de 5mm. Se utilizan para adaptarlos a instrumental de menor calibre sin pérdida de gas.

PRECAUCIONES RESPECTO A TROCARES REUTILIZABLES. - Comprobar correcto montaje del trócar en caso, sobretodo, de ser reutilizable. - En caso de utilizar reutilizables las puntas se deben afilar periódicamente. - Las fundas o vainas de los trócares necesitan una junta flexible para evitar la fuga de gas entre la óptica o el accesorio utilizado y la pared interna de la funda del trócar. - Debemos comprobar el estado de la junta flexible de la vaina, para evitar fuga de gas si es demasiado grande o rasgado del orificio de la junta por ser demasiado pequeña.


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10.4 INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO QUIRURGICO O DE TRABAJO – Existe gran variedad de instrumental secundario, tanto para procesos diagnósticos como

terapeúticos. – El diámetro más habitual es de 5 mm y la longitud de 33 cm, aunque también existen

Instrumentos Miniaturizados de 3,5 mmy óptica de 3,3 mm de diámetro. – Pueden estar recubiertos de material aislante para poder ser conectado a una fuente de

diatermia mono o bipolar. Clasificación Genérica:

– 1.- INSTRUMENTOS DE DISECCION, HEMOSTASIA Y CORTE. 5mm – 2.- NSTRUMENTOS DE AGARRE. – 3.- INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA – 4.- INSTRUMENTOS DE PUNCIÓN Y BIOPSIA – 5.- NSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION. – 6.- CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR.

Fig 10.4. Instrumental quirúrgico de trabajo.


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10. 4 .1. - INSTRUMENTOS DE DISECCION.

Permiten la separación de tejidos e identificación de las estructuras sobre las que el cirujano actúa. • HOOK O GANCHO DE DISECCION.

Es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metálico con distintos grados de angulación (el más habitual es el de 90º), que permite su uso como disector y/o electrobisturí. También existen disectores curvos, alguno de los cuales están dotados de un sistema que permite girar el vástago sobre su eje, permitiendo variar la curvatura del instrumento.

Fig 10.4.1. Gancho de disección.

• DISECTORES - Permiten palpar y desplazar la víscera móvil. - Provistos de un sistema de aislamiento. - Tienen distintos tipos de angulación en su extremo metálico - Tienen punta atraumática . Pueden ser curvos o rectos. - Los disectores de Reddick no tienen dientes ni cremallera, de ramas más finas y frágiles que las pinzas de presa. - Otras pinzas laparoscópicas atraumáticas son: Grasper , Maryiland.

Fig 10. 4.2. Extremo de disectores. Fig 10.4.3. Extremo de pinza atraumática tipo Maryland


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10.4.2 INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA. El extremo de las pinzas de endoscopia puede tener un efecto de hemostasia , conectándose a

un generador de corriente monopolar o bien bipolar, mediante un cable. El gancho de hook citado anteriormente, así como los disectores de Reddick , se conectan a

corriente monopolar. Debemos tener en cuenta los principios de seguridad en electrocirugía. (adaptación al generador concreto del quirófano , conexión con el cable, integridad del aislamiento , etc).

Fig 10.4.2.Extremo de pinza atraumática. Fig 10.4.2.2. Pinzas y cables monopolares. PINZAS BIPOLARES - Es la pinza de hemostasia más usada en laparoscopia. - Coagula el tejido situado entre ambas ramas. - La forma de comprobar su funcionamiento es colocar una gasa humedecida en suero entre ambas ramas y al apretar el pedal se emite el sonido característico de coagulación, pudiendo comprobarse la emisión de vapor.

Fig 10.4.2.3.Pinzas bipolares . Fig 10.4.2.4.Pinzas y cables bipolares.


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10.4.3. INSTRUMENTOS DE CORTE

- El material de sección o corte está representado por distintos tipos de tijeras, aisladas o no, rectas o curvas, de acción simple o doble que movilizan ambas mandíbulas, tipo Metzenbaum, etc.

- Tienen casi todas posibilidad de conexión a corriente monopolar, para realizar hemostasia previamente el corte. El tipo de instrumentos cortantes a utilizar depende de la circunstancia particular y de la experiencia del cirujano.

- Recomendable que sean de un solo uso. Si son reutilizables asegurar reposición rápida de guías y disponer de ellas sueltas por la rápida disminución de su eficacia, incluso en el transcurso de la intervención - Las tijeras más usadas son de ramas finas y curvas. - Existen también tijeras adaptadas a corte bipolar.

Fig.10.4.3. Extremo de distintos tipos de tijeras. 10.4.4. - INSTRUMENTOS DE AGARRE. - Tipo Grasper: Son pinzas de agarre para tracción con eje giratorio de 360 º y un sistema de cremallera automática. - Pinzas de Agarre con Dientes. Son pinzas utilizadas para coger un tejido firmemente. - Pinzas Prensoras. Constan de un extremo traumático. - Pinzas de Babcock . Pinzas de 10mm para agarrar firmemente el tejido.

Fig 10.4.4. Extremo pinzas de agarre . Fig 10.4.5. Grasper.


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10.4.5. INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA • PORTA-CLIPS. • PORTAAGUJAS. • EMPUJANUDOS. • SUTURAS. PORTA CLIP : El aplicador de clip es una pinza de 10 mm de diámetro que se utiliza para la colocación de clips de titanio. Este instrumento moviliza la mandíbula superior manteniendo fija la inferior, que es más corta.También permite girar el vástago de la pinza., por lo que se puede variar el ángulo de las mandíbulas en relación al eje. También existen porta-clips cuyo diámetro es de 5 mm. PORTAAGUJAS. Permiten hacer anudados intracorporales. Son curvos. Tienen distinta orientación

EMPUJANUDOS Se utiliza para nudos extracorporales, que son deslizados con tal utensilio. ENDOLAZO. Consta de un aplicador que consiste en un tubo de 3 mm que se coloca a través de la funda del trócar de 5 mm. Los bordes del tejido se unen y a continuación se cogen con el lazo, que se cierra con este aplicador.

Fig 10.4.5.2 Portaagujas.

Fig 10.4.5.1 Portaclips.


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10.4.6.- INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA. 10.4.6.1.- PUNZÓN Es una cánula metálica en cuyo extremo tiene un punzón. Se utiliza para extraer el contenido líquido de un órgano con objeto de hacer biopsia o bien para poder extirpar el órgano con mayor facilidad.

Fig 10.4.6. Extremo de punzones y punzones. 10.4.6.2.- INSTRUMENTOS DE BIOPSIA

Fig 10.4.7. Pinza de biopsia


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10.4.7.- INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION

CANULAS DE LAVADO. - Tienen rueda o empuñadura de doble vía para poder seleccionar aspiración o irrigación.

- Las sondas más comunes son de 28 o 33 cm de longitud y 5 mm de diámetro.

Fig 10.4.7.1 Cánula de irrigación-aspiración. HIDRODISECTOR. - Se conecta igualmente a los terminales de irrigación y de aspiración. - El terminal de la sonda es mucho más fino. Permite un control de los fluidos de irrigación y aspiración más controlado , así como la disección o separación de los tejidos.

Fig 10.4.7.2. Hidrodisector.


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10.4.8.- INSTRUMENTAL DE SEPARACION.

La retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio es más limitado que en la cirugía convencional , por lo que es preciso utilizar instrumentos de separación, como el separador de abanico.

Fig 10.4.8. Separador de tipo “abanico”.

10.4.9 .- INSTRUMENTAL DE EXTRACCION. Para extraer una pieza al concluir la cirugía se dispone de tres métodos:

- Por incisiones abdominales. Apertura incisional pequeña por la que se extraerá la pieza de gran tamaño.

- Por vainas del trócar. Se extrae la pieza por aspiración. - Por bolsas. Se introduce la bolsa por endoscopia dentro de la cavidad abdominal. - Se introduce la pieza en la bolsa y se extrae por un trócar, normalmente de 10 mm. - Algunas tienen un sistema de cierre de

Fig 10.4.9.1. .Bolsa de tipo mariposa.

Fig. 10.4.9. 2. Bolsa de Piezas 2 Fig. 10.4.9.3. Bolsa de Piezas 3


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10.4.10. CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR

– Debemos comprobar su funcionamiento antes de comenzar la intervención. – Es preciso conocer el módulo generador compatible con los cables de cada estuche. – Es una buena precaución tener cables de mono y de bipolar sueltos estériles.

Fig 10.4.10. Cables monopolares. Cable Bipolar.

Fig 10.4.10. Compatibilidad con pinzas


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10. 4.11. MONTAJE DE PINZAS. Las pinzas de endoscopia reutilizables constan de tres partes: - Mango. - Vaina o vástago - Guía. 1º - Se introduce la guía en la vaina o vástago 2º- Se adapta el mango manteniendo las ramas abiertas. 3º - Se gira suavemente hasta que ajusta. 4º - Comprobar funcionamiento. Fig 10.4.11.1 Mango. Vaina de pinza. Guía. Fig 10.4.11.2 Introducción de guía en vaina. Fig 10.4.11.3 Ajuste en mango. Fig 10.4.11.4 Comprobación.


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10.5.- INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO. 10.5.1. MATERIAL PARA MINILAPAROTOMIA. Se utiliza para acceder al peritoneo con visión de los sucesivos planos. Instrumental previo a la introducción de trócar de Hasson o de hinchado de globo o de balón. 10.5.2. MOVILIZADORES UTERINOS. Son instrumentos que, colocados en la cavidad endometrial, permiten la manipulación manual

del útero durante todo el proceso. MOVILIZADORES: – SIMS. – VALTCHEV. – RUMI.

Fig. 10.5.1. • P.disección con y sin/d. • P. Kocher conn dientes. • P. Hemostasia . • Separadores de Faradeuf. • Portaagujas. • Tijeras Metzenbaum y de Mayo.


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11.- MEDIOS DE DISTENSION EN CIRUGIA ENDOSCOPICA.

Para poder trabajar en las distintas cavidades es preciso tener una correcta visión. Esta visión se puede llevar a cabo por medio de gases o fluidos de distensión. 11.1 MEDIOS GASEOSOS:

• DIÓXIDO DE CARBONO. Se utiliza en procedimientos laparoscópicos. Ventajas:

- Se solubiliza rápidamente en la sangre, por lo que las posibilidades de causar una embolia por gas se reducen ,a menos que se utilicen grandes cantidades de éste. - Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal. - No causa combustión ni explosión.

Inconvenientes: - Si la ventilación asistida no es la adecuada, hay peligro de hipercarbia (ver capítulo de anestesia). - Con anestesia local se producen molestias peritoneales.

• OXIDO NITROSO.

Ventajas:

- No es explosivo. - La hipercarbia no supone un peligro.

Inconvenientes: - Se absorbe más despacio que el Dióxido de Carbono desde la cavidad abdominal. 11. 2 MEDIOS LÍQUIDOS.

- Se utiliza en procedimientos como Histeroscopia Quirúrgica, Resección transuretral, Procedimientos artroscópicos.

- El medio de dstensión ideal es aquel que permita claridad de visión, que no sea conductor, que no se mezcle con la sangre y con baja incidencia de efectos secundarios.

Baja Viscosidad:

- Los fluídos de baja viscosidad tienen una corta permanencia en las distintas cavidades.

- Se mezclan con la sangre, por lo que es preciso utilizar flujo continuo.

- Algunos son electrolítico, es decir, conductores de la electricidad. - Es imprescindible la valoración de la cantidad de flujo absorbido, con balance del instilado y del recuperado.


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SUERO FISIOLÓGICO. - Sustancia no tóxica que se absorbe con rapidez. Fácil de obtener. Densidad 307 mosm / l. - El inconveniente es que es electrolítico, por lo que no se puede usar en presencia de corriente de alta frecuencia. - Se utiliza en procedimientos artroscópicos, citologías, procedimientos quirúrgicos en general que se realicen sin electro cirugía o bien que no se utilice simultáneamente. GLICINA. - Aminoácido esencial. Se utiliza diluido al 1,5 en agua. - Es cristalino, hiposmolar (200 mosm/l) - No es electrolítico, es decir, no es conductor de la corriente eléctrica, por tanto, se utiliza cuando es simultáneo el empleo de electrocirugía y de fluído de irrigación, Inconvenientes:

- Es preciso disponer de bomba de irrigación que regule el flujo y la presión. - Puede provocar complicaciones debido a su metabolización. - Puede producir intoxicación acuosa.

Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el empleo de estas soluciones son consecuencia del riesgo de absorción intravascular de la misma. La absorción de pequeñas cantidades no da lugar a problemas, pero la absorción masiva de líquido de irrigación, a través de senos venosos y su entrada en la circulación general, puede provocar un síndrome de intoxicación acuosa. Pueden aparecer reacciones adversas tales como: cefaleas, náuseas, mareos y vómitos. Se puede producir insuficiencia hepática, por la absorción del amoníaco resultante del metabolismo de la glicina (ácido oxiálico e hiperamoniemia). Hiponatremia: Se puede producir expansión de volumen extracelular producida tras la absorción de líquido irrigante, dando lugar a una disminución en la concentración plasmática de sodio. - Se utiliza como medio de distensión en procedimientos en los que se utiliza electrocirugía , tales como histeroscopia quirúrgica , resección transuretral.


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Fluidos de alta viscosidad

DEXTRANO (HYSKON)

- Es un polisacárido, critalino, no electrolítico, no es tóxico ni irritante.

Ventajas:

- Larga permanencia en la cavidad, lo que requiere bajas presiones y cantidades reducidas.

- No se mezcla con la sangre.

Inconvenientes:

- Difícil su obtención.

- Su uso prolongado puede producir edema de endometrio, así como otras complicaciones: edema pulmonar, alteraciones de la coagulación, fallo renal y anuria )

FLUIDOS EMPLEADOS EN IRRIGACION DURANTE UNA INTERVENCION.

- Los más utilizados son el Suero Fisiológico y la solución de Ringer Lactado.

- La solución de Ringer Lactado presenta la ventaja, respecto al suero fisiológico, de ser más fisiológica, debido a que sustituye parte de los iones sodio (25 mmol/l) por los iones calcio y potasio, y parte de los iones cloro por iones lactato. Los iones lactato se transforman en iones bicarbonato, permitiendo una regulación del pH plasmático.

- El fluído es fisiológico, previene la desecación y es útil para comprobar la hemostasia.

Facilita la eliminación de sangre y de restos de tejidos de la cavidad peritoneal.

- También se utiliza la solución de Glicina.

- Existe un tipo de instrumental diseñado para que permita la salida de electricidad y glicina, simultáneamente, a través de la cánula de irrigación-aspiración. El punto de hemorragia se puede ver claramente, permitiendo su mejor coagulación. Al final de la operación, la glicina intraabdominal se aspira.

- Conviene utilizar estas soluciones precalentadas, pero no superar los 30º C, debido a que

favorece la vasodilatación y por tanto, la absorción.

- No se deben liberar a gran presión.


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BIBLIOGRAFIA.

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