Masas PancreáticasRuth González Sánchez

(estudiante 6º curso medicina UPV)18/05/2010

Caso Clínico:Hombre de 66 años que acude a la urgencia por cuadro de vómitos,

asociado a vértigos y malestar abdominal.- AP: HTA, ACFA. No más antecedentes de interés.- Tto habitual: sintrom, digoxina, pantok y enalapril.- Exploración: subictericia, región ligeramente empastada en

mesogastrio-epigastrio sin signos de irritación peritoneal.- Pruebas complementarias:

Analítica: Bb total 1,7Resto de pruebas sin hallazgos patológicos.

- Ante el cuadro de subictericia, y dudoso síndrome general se decide ingreso en medicina interna.

Estudio del pacienteAnalítico:

Marcadores Tumorales: CA 19,9 (25) y CEA (1,5) : normales

Pruebas de Imagen: - Ecografía abdominal: Hígado homogéneo sin lesiones cutáneas, barro biliar sin signos de colecistitis aguda, área pancreática no visualizada por interposición de aire.- TAC toraco-abdomino-pélvico:

Tórax: dos nódulos subcentimétricos en LID, no calcificados, inespecíficos. No adenopatías axilares ni mediastínicasAbdomen: masa en cuerpo-cola de páncreas que presenta áreas más hipodensas en su

interior. lesión de 6 cm de diámetro máximo está en contacto con las arterias del tronco celíaco produciendo su estenosis. La arteria y vena mesentérica superiores se encuentran también infiltradas, así como el eje esplenoportal. La masa infiltra pared gástrica y está en contacto con la glándula suprarrenal izquierda.

En parénquima hepático cuatro lesiones hipodensas compatibles con metástasis.Conclusión: sugestivo de neoplasia pancreática con criterios de irresecabilidad.

Biopsia guiada por Eco de la masa

AP: Carcinoma Ductal Esclerosante

IMAGEN TAC

Cáncer de Páncreas

- Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra.- Curva de incidencia casi igual a la de mortalidad dado su pobre pronóstico- Más frecuente pasados los 50 años

-Factores de riesgo/etiología: -Pancreatitis crónica - Diabetes Mellitus de larga evolución -Tabaco - Factores genéticos-Obesidad gen K-ras p16ink4

genes p53, DPC4, BRCA2-Tipos y Localización:- >90% adenocarcinomas ductales -70% cabeza de páncreas- 5-10% restante tumores de células de los islotes. - 20% cuerpo, 10%cola

-Único tratamiento potencialmente curativo: resección completa ( tan solo el 15-20% de los diagnosticados son candidatos a cirugía)

-Clínica Presentación de forma insidiosa, durante meses previos al diagnóstico

Frecuentes Infrecuentes- Dolor abdominal - Intolerancia a la glucosa- Adelgazamiento - Vesícula palpable-Ictericia (sólo en tumores - Tromboflebitis migratoriade la cabeza pancreática) - Hemorragia digestiva

- Esplenomegalia

-Bioquímicasensibilidad hasta 80%, especificidad hasta 90%

Marcadores tumorales: CA 19-9 necesita de la presencia de Antígeno de Lewis sangre (5-10% de la población son fenotipo Lewis-negativos)

Situaciones que cursan con niveles de CA19-9 elevados en sangreMalignas BenignasCáncer de páncreas Colangitis agudaCáncer de vías biliares Cirrosis, HepatocarcinomaCáncer de colon, estómago, ovario (menos frecuente)Cáncer de pulmón, mama, útero (rarezas)

- Diagnóstico

Pruebas de Imagen

Sensibilidad Especificidad Útiles en estadiaje

Ecografía 80 90 NoEco-Endoscopia 90 90 SiTAC 90 95 SiCPR 90 90 NoRMN 90 90 No Biopsia/aspirado con aguja fina guiado

90 98 No

Diagnóstico Diferencial de la imagen:

-Pancreatitis Crónica

-Tumores de páncreas endocrino

-Pancreatitis autoinmune

-Linfoma

-Otros

Criterios clínicos y radiológicos de estadio:

I Resecable ( T1,T2 ciertos T3 seleccionados NX M0) sin aprisionamiento del tronco celíaco ni de la arteria mesentérica superior. Confluencia del sistema mesentérico- porta permeable. Sin enfermedad extrapancreática.

II Avanzado a nivel local ( T3, NX-1, M0) Aprisionamiento arterial (tronco celíaco o arteria mesentérica superior) u oclusión venosa (mesentérica o porta). Sin enfermedad extrapancreática.

III Metastático (T1-3, NX-1, M1) Metástasis en hígado, peritoneo, o pulmón.

Estadiaje

Tumor primario (T)TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma in situT1: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o más en su dimensión mayor T3: El tumor se extiende más allá del páncreas pero sin implicación alguna del tronco

celíaco o la arteria mesentérica superior T4: El tumor comprende el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor

primario irresecable) Ganglios linfáticos regionales (N) NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M)MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metástasis a distancia M1: Existe metástasis a distancia

Tratamiento

La resección quirúrgica completa de los tumores pancreáticos constituye el único tratamiento eficaz de ésta enfermedad.

Únicamente el 10-15% son aptos para cirugía: suelen ser tumores de cabeza con ictericia como síntoma de presentación.

Importante la experiencia del cirujano (tasa de mortalidad de la cirugía > 15%).Técnica: pancreatectomía total, pancreaticoduonectomía (de Whipple)

No Resecables

Mediana de supervivencia: 6 mesesTratamientos Paliativos: cirugía de derivación biliar, descompresión biliar no

quirúrgica endoscópica o percutánea, drenaje biliar transhepático.Radioterapia por si sola no ha demostrado prolongar supervivencia.Quimioterapia: 5-fluorouracilo, gemcitabina.

Lesiones quísticas del páncreas

Tipo Potencial de malignización

Comunicación con el conducto

Etiología

Quiste simple de retención

Ninguno A veces Desarrollo

Pseudoquiste Ninguno Frecuente Post inflamación

Cistoadenoma seroso Bastante bajo Raramente Neoplásico

Cistoadenomamucinoso

Alto Ocasionalmente Neoplásico

Neoplasia intraductalpapilar mucinosa

Alto Si Neoplásico

Neoplasia pseudopapilar sólida

Moderado Ocasionalmente Neoplásico

DiagnósticoTécnicas de Imagen

TAC multicorte, RMN, Ecografía, Eco-Endoscopia…Valoran tamaño, y localización

Menor de 5mm >5mm Eco-endoscopia

asintomático

Obtención de muestra- Citología

Seguimiento - Marcadores*- Glucógeno, CEA

*ayudan al diagnóstico pero no son concluyentes

Quiste Pseudoquiste Cistoadenoma Cistoadenoma IPMN NeoplasiaSimple seroso mucinoso sólida

pseudopapilar

Guía de La ACG (American College of Gastroenterology) para el diagnóstico y manejo de los quistes pancreáticos neoplásicos

- La prueba de imagen que debiera ser obtenida en primer lugar es un TAC multicorte, seguido de una Eco-endoscopia, siempre dependiendo de la situación clínica

- Los quistes que aparecen en el contexto de una pancreatitis no siempre son pseudoquistes, los IPMN pueden aparecer en el mismo contexto.

- Los quistes asintomáticos/hallados accidentalmente deben ser ESTUDIADOS. Es aceptable que si son menores de 5mm se repita la prueba de imagen en un año, aunque si crecen, o se vuelven sintomáticos deben ser estudiados en el momento.

- La obtención de muestra por biopsia endoscópica debe estar basada en la situación clínica, algunos pseudoquistes con detritus en su interior pueden provocar infección al manipularlos.

- La Eco-endoscopia como única prueba de imagen no es suficiente para el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas; deben obtenerse muestras para el estudio del líquido y búsqueda de marcadores tumorales. El líquido que se obtenga debe ser mandado a citología y análisis de DNA.

- En aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía, los pasos a seguir dependerán del tipo de lesión y la razón por la que no es apto para resección.

Guía de la ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) sobre el manejo de lesiones quísticas y líquidos inflamatorios en el páncreas.

- Las lesiones quísticas pancreáticas, aún encontradas accidentalmente, pueden representar un riesgo de malignidad o pre-malignidad y deben ser estudiadas sea cual sea el tamaño.

- La Eco-endoscopia como única prueba no es suficientemente precisa para el diagnóstico definitivo del tipo de lesión o determinar la potencial malignidad.

- El análisis citológico del líquido obtenido por punción endoscópica carece de alta sensibilidad pero tiene alta especificidad para los quistes mucinosos y las neoplasias.

- La medición de amilasa, lipasa, o varios marcadores tumorales en el líquido obtenido, puede proporcionar información sobre el quiste pero no nos da un diagnóstico definitivo, o determina con certeza si la lesión es maligna.

- La punción/biopsia de la lesión conlleva un riesgo de 2-3% de pancreatitis.- Antes de llevar a cabo la punción endoscópica deben ser administrados

antibióticos de forma profiláctica, también cuando se haga ERCP o procedimientos de drenaje endoscópicos.

Tratamiento

Quistes simples Tratamiento viene dado según sintomatologíaPseudoquistes

Asintomáticos/no crecen Sintomáticos/crecimientoReevaluar resección (cola)/drenaje

Cistoadenoma Manejo determinado por sintomatología, localizaciónSeroso o progresión

Cistoadenoma Resección siempre debido al alto riesgo potencial deMucinoso malignización: - pancreaticoduodenectomía

- pancreatectomía distal

IPMN Debe ser resecado incluso si es asintomático debido al riesgo significativo de convertirse en cáncer invasivo.

Neoplasia Sólida Resecar quirúrgicamente si es posiblepseudopapilar

Conclusiones

- Todo quiste pancreático debe ser estudiado por el riesgo potencial de malignizar.

- Las pruebas de imagen por sí solas no son certeras en el diagnóstico diferencial de los quistes.

- Los marcadores tumorales pueden ayudar, pero no diagnosticar definitivamente un quiste como seroso o mucinoso.

- Las pruebas diagnósticas como la punción endoscópica, no están exentas de riesgos.