Antibióticos en las infecciones

respiratorias

José Mª García-Arenzana Hospital Donostia. Microbiología

ANTIBIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

• 1/3 de las consultas son por causa infecciosa, la mayoría de las vías respiratorias

• 80-90% de las prescripciones son ambulatorias o en urgencias

• La mayoría de las infecciones respiratorias son autolimitadas:

• Bronquitis aguda * EPOC• Otitis media y sinusitis * Neumonía

* Faringoamigdalitis

Los microorganismos y la resistencia antibiótica

• Los humanos tenemos unas 1013 células y unos 1014 microbios colonizantes

• La resistencia antibiótica es un mecanismo natural para los microorganismos, con el que se adaptan a su entorno

• Muchos microorganismos tienen resistencia a los antibióticos aún no comercializados

Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Cepas resistentesraras

xx

Cepas resistentespredominantes

xxxx

xx

xx

xx

Exposición aantimicrobianos

METALOBETALACTAMASAS

E.coli O104:H4 de primavera-verano

de 2011

http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/Home.aspx

Eurobarómetro sobre resistencia antibiótica 2010

• Realizado entre 13 nov. y 9 dic. de 2009• 26.761 entrevistas en toda Europa, 1.023 en España• Antibióticos en últimos 12 meses (53% vs 40%)• Prescrito por facultativo (92% vs 95%)• Antibióticos matan a los virus ? (63% vs 53%)• 32% toma para la gripe y 12% para el dolor de cabeza• Recuerdan campañas informativas sobre el uso

correcto de antibióticos (51% vs 37%)

Acciones:

Conozca su antibiograma local

Conozca su población de pacientes

Enlace a: NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development

Uso acertado de los antimicrobianos

Paso 6: Use datos locales

Hecho:La prevalencia de resistencia puede variar con el tiempo, el lugar, la población de pacientes, la unidad hospitalaria y el período de hospitalización

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados

Información sobre resistencia antibióticas en las infecciones extrahospitalarias

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkhdon11/es/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/pub_guias.html

Principales mensajes de la ECDC, sobre uso de antibióticos, para los médicos de atención primaria

• El aumento de la resistencia antibiótica amenaza la eficacia actual y futura

• El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en at. 1ª, pone freno al aumento de las resistencias bacterianas

• La comunicación con el paciente es fundamental

http://ecdc.europa.eu/es/eaad/antibiotics

Principales problemas de resistencia antibiótica en infecciones respiratorias en

atención 1ª

• Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos, macrólidos, quinolonas, etc..

• Haemophilus influenzae resistente a batalactámicos

• Moraxella catharralis resistente a batalactámicos

• Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A)

http://www.infurg-semes.org/formacion/archivos/1751242733369829.pdf

Streptococcus pyogenesResistencia a Eritromicina (%)

0

5

10

15

20

25

30

35

84-88

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

1043 aislamientos en 2.011

4,4% de R en 2.011

Hospital Donostia. Microbiología

Etiología de la reagudización de las EPOC

• 50% de etiología no infecciosa

• 50% de causa infecciosa– 2/3 bacteriana (H. influenzae, Neumococo,

Moraxella catharralis, Mycoplasma, etc..)– 1/3 viral (gripe, VRS, rinovirus, etc…)

- EPOC leve: FEV1 superior al 80% del valor de referencia- EPOC moderada: FEV1 entre el 50 y 80%- EPOC grave: FEV1 entre el 30 y 50%- EPOC muy grave: FEV1 inferior al 30%

Clasificación de la gravedad de la EPOC (GOLD)

0: ausencia de sensación disneica excepto al realizar ejercicio intenso.1: disnea al caminar deprisa ó subir cuestas.2: incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad.3: disnea al caminar unos 100m en llano a los pocos minutos de andar en llano4: disnea que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.

Clasificación funcional según disnea basal (BMRC)

Indicado tratamiento si:1. Están presentes los 32. Están presentes 2, siendo uno de ellos la purulencia del esputo3. Paciente con insuficiencia respiratoria PaCO2 >50 mmHg y/o PaO2 <60 mmHg4. Existen datos clínicos de gravedad: ● Taquipnea (> 25/min) ● Uso de músculos accesorios ● Signos de insuficiencia cardíaca derecha5. Que requiera ventilación mecánica invasiva o no invasiva6. Que presente más de 4 agudizaciones/año

- Aumento de la disnea- Aumento del volumen del esputo- Esputo purulento (se considera la purulencia del esputo como el dato más indicativo de agudización bacteriana)

Indicación de antibioterapia: Criterios de Anthonisen

Resistencia (%) a Amoxicilina en H. influenzae

26,7

33,5

29,9

24,1

19,5 19,618,1

16,7 16,9

19,8

16,5

19,4

0

5

10

15

20

25

30

35

86-88 89-91 92-93 94-95 96-98 99-01 02-03 04-05 06-07 08-09 2.010 2011

Resistencia de Moraxella catharralis a Amoxicilina en 2011: 96%

Hospital Donostia. Microbiología

Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad

• Etiología variada: neumococo, Legionella, atípicas,…

• Diagnóstico microbiológico: hemocultivo, esputo, antígenos en orina

• Decisión: ambulante o ingresado. Escalas de Fine (PSI) o de CURB-65

• Tipo de paciente y seguimiento las primeras 24-48 horas

>40%Ingreso hospitalario (considerar UCI)4 ó 5

15,50%Ingreso hospitalario en planta3

9,20%Ingreso hospitalario (OBS/UCE/planta)2

2,10%Posible tratamiento ambulatorio1

0,70%Posible tratamiento ambulatorio0

MortalidadEstratificaciónPuntuación

C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona (1 punto) U Urea plasmática > 44 mg/dL (BUN > 19,4 mg/dl) (1 punto) R Frecuencia respiratoria ≥ 30 pm (1 punto) B TA sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg (1 punto) 65 Edad ≥ 65 años ( 1 punto)

Escala CURB-65: Orienta posible destino del paciente

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al (2003). «Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study». Thorax 58 (5): pp. 377–82

ESCALA DE FINE (19 ITEMS)

Clin Infect Dis 2007 (IDSA/ATS)Med Clin 2009,133(2):63-73

Streptococcus pneumoniae. Evolución de la resistencia a Penicilina (%)

819 aislamientos en 2011

0

10

20

30

40

50

60

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

Alta-R Parcial-R

Hospital Donostia. Microbiología

Streptococcus pneumoniaeAlto nivel de resistencia a Penicilina (%)

0

5

10

15

20

25

30

35

1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011

CMI > 1 mg/L

Streptococcus pneumoniae. Evolución de la resistencia a Amoxicilina (%)

819 aislamientos en 2011

0

1

2

3

4

5

6

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Resistencia (> 2 mcg/ml) Alta-R (> 4 mcg/ml)

Hospital Donostia. Microbiología

Evolución de la resistencia en Neumococos

7 (0,9%)8 (1,2%)2 (0,3%)16 (2,13%)3 (0,33%)7 (0,77%)7 (0,85%)Amoxi >4

36 (4,5%)35 (5,1%)12 (3,7%)30 (3,95%)21 (2,37%)22 (2,43%)16 (1,95%)Amoxi >2

819686710784 885904817Nº cepas

2011201020092008200720062005Año

Neumococos invasivos en 2011:

106 pacientes

Con CMI > 1 µg/ml (1%)Con CMI > 4 µg/ml (0%)

Streptococcus pneumoniae % de resistencia en 349 aislamientos invasivos. Años 2.007-2010

1,43,2

1,7

16,7

13,5

17,1

12,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Peni I+R Amoxi Eritro Tetra SxT Levo-R

Los 6 Amoxicilina-R, tienen: 5 CMI= 4 µg/ml y uno CMI= 8 µg/ml

Streptococcus pneumoniae % de resistencia en 101 aislamientos invasivos. Año 2011

13

1

12,9

6,9

10,9

6,9

0

2

4

6

8

10

12

14

Peni I+R Amoxi Eritro Tetra SxT Levo-R

Solo 1 Amoxicilina-R, con CMI > 4 µg/ml

03

Streptococcus pneumoniae Evolución de la resistencia (%) a Eritromicina

819 aislamientos de 2011

19,4 19

22,822,218,6

232423,5

28,631,7

8 9,9

13,5

26,3

0

5

10

15

20

25

30

35

80-8

5

86-9

0

91-9

5

96-9

9

00-0

1

2002

-320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

11

Resumen microbiológico

• Neumococo• H. influenzae• M. catharralis• Str. pyogenes• Legionella

pneumophila

Amoxicilina

Amoxi-clavul.

Macrólidos (Azitromicina)

Doxiciclina

Levofloxacino

Los macrólidos en caso de alergias o con bacterias atípicas. Doxiciclina si Coxiella burnetii (fiebre Q) o Chlamydophila Las quinolonas (Levofloxacino) cubren todo, excepto virus

Resumen clínico-microbiológico

• Faringoamigdalitis estreptocócica

• Neumonía

• EPOC

Amoxicilina

Amox o Amoxiclav (en anciano) o

Azitro o Doxiciclina si es atípica o en caso de duda o alergia Levoflox

Rotar con Amoxiclav, Levoflox y Azitromicina

Uso racional de antibióticos

• Usar bien: o no usar, o administrarlos precozmente si se trata de infecciones graves

• Dar dosis altas y menos tiempo• Guiarse por datos locales• Utilizar tratamientos diferidos o aplazado (OMA,

sinusitis, bronquitis, faringitis,…) • Pruebas rápidas diagnósticas y criterios clínicos

como ayuda en la elección del tratamiento• No abusar del amplio espectro o desescalar y/o rotar• No antibióticos sin receta médica