¿Por qué surgen las controversias?. ¿Y los metanálisis?¿Y las guías?.

Dr. Jesus A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…

… en 1984…. reguladores gubernamentales de EU pidieron a

la AHA y ACC….recomendaciones para el implante de MP *.

…después se publicaron datos ** ….los implantes de MPs

estaban justificados en un 50 % de los casos, e inadecuados en

un 20% .

…estos elementos demostraron la necesidad de desarrollar

líneas directivas que detallarían indicaciones apropiadas…

* Frye R L, Collins J J, De Sanctis R W, et al. Guidelines for permanent cardiac pacemaker implantation, May 1984: a report of the Joint American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Pacemaker Implantation). Circulation. 1984;70:331A–9.** Greenspan AM, Kay HR, Bergor BC, et al. Incidence of unwarranted implantation of permanent cardiac pacemakers in a large medical population. N Engl J Med. 1988;318: 158–163.

después…. Guías en 17 áreas de la medicina…

Comité de expertos….revisan y resumen la evidencia

clínica publicada en la literatura, mediante diversos

estudios, randomizados o no, metanálisis, reportes,

etc. … las guías se han convertido en una medida

cuantitativa para evaluar la calidad de la atención

médica a los pacientes…

J Am Coll Cardiol 2006;48:854–906.

Circulation. 2009;119:1180-5.

Indicación de DAI. Clase I

-Antecedentes de IMA, TV no sostenida, FE < 40% e inducción de FV o

TV sostenida en EEF.

-MD no isquémica, FE ≤ 35% y CF II-III.

FE < 30%

FE < 30%

MUSTT trial

SCD-HeFT trial

Beneficio con el implante de DAI No beneficio o incierto

Myerburg R, Reddy V, Castellanos A. Indications for Implantable Cardioverter Defibrillators based on evidence and judgment. JACC. 2009; 54(9): 747-63.

MADIT: IMA previo, FE ≤ 35%, TVNS, inducible no suprimible.MADIT II: IMA previo, FE ≤ 30%.MUSTT: C isq (95% IMA previo), FE ≤ 40%, TVNS, inducible.SCD-HeFT: MD isq. o no, FE ≤ 35% y CF II o III.

Prev. Pri ma ria

…ECG tipo 1 espontáneo en más de una derivación Si hay o no APF MSC sospechosa SB: EEP (IIA): si positiva: DAI (IIA) si negativa: Sgto cl.…ECG tipo 1 con bloq. de Na en más de una derivaciónAPF MSC sospechosa SB: EEP (IIB): si positiva: DAI (IIB) si negativa: Seguimiento cl.No hay APF MSC: Seguimiento cl.

Asintomáticos

Circulation. 2005;111:659-70.

Síndrome de Brugada.

Clase IIb-EEF a asintomáticos con ECG basal tipo 1(C).

-Quinidina si TE (C).

Una investigación en PubMed con la palabra ‘‘meta-analysis’’

arrojó la cifra de 2100 citas desde Enero a Junio del 2008 y

“meta-analysis and heart” 130 citas. Ya actualmente se están

realizando meta-análisis de meta-análisis llamados meta-meta-

análisis. Está claro que experimentemos una explosión virtual

de este tipo de actividad de investigación.

Meta-Análisis… por Anthony N. De Maria,MD, MACC, Editor-in-Chief, JACC

J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;237-8

… procedimiento estadístico que integra los resultados de estudios independientes, pero con un diseño similar. -… mayor potencia estadística para detectar diferencias entre tratamientos y obtener mayor precisión en los resultados.-… proporciona una estimación más precisa del efecto global, en algunos casos un examen adecuado de la heterogeneidad entre los estudios individuales puede suministar información de gran relevancia clínica.

… pero… discrepancias entre los resultados de algunos meta-análisis y los hallazgos de posteriores ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño han dado lugar a que arrecien las críticas a esta técnica.

Meta-análisis

…en 1982 un meta-análisis combinó pequeños estudios y

sugería que el tratamiento trombolítico con estreptoquinasa

podía reducir la mortalidad por infarto agudo de miocardio en

un 20% *, lo que sería confirmado por grandes ensayos

clínicos efectuados posteriormente **.

* Stampfer MJ, et al.Effect of intravenous streptokinase on acute myocardial infarction. Pooled results from randomized trials. N Engl J Med 1982; 307:1180-2.** Rovelli F, et al. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; I:397-402.

…en un meta-análisis de ocho estudios aleatorizados de

pequeño tamaño se sugería que el magnesio intravenoso

podría reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio en un

55% (p < 0,001) 1,2, lo que fue rebatido por un gran ensayo

clínico aleatorizado en el que participaron 58 050 pacientes3.

1 Yusuf S, Teo K, Woods K. Intravenonus magnesium in acute myocardial infarction. An effective, safe, simple and inexpensive intervention. Circulation 1993; 87:2043-6.2 Horner SM. Efficacy of intravenous magnesium in acute myocardial infarction. Circulation 1992; 86:774-8.3 ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345:669-85.

…atributos positivos..-… identifican fallos en datos existentes y apuntan hacia áreas en las que se necesite investigar…definen el beneficio y efectos adversos posibles de los diferentes manejos.-… establecen resultados no reconocidos… pueden proveer prueba de grado de significación donde estaba previamente ausente… pueden eliminar cualquier sesgo o parcialidad en los estudios individuales.-…mientras las pruebas aleatorizadas prospectivas permanecen en el más alto nivel de investigación clínica, el meta-análisis puede proveer generalidad, lo que está a menudo carente en tales protocolos.

…atributos negativos…-...total dependencia en la calidad de los estudios que son incluidos.. que si son de baja calidad…. -…heterogeneidad entre los estudios.-…los estudios individuales pueden diferir en los resultados obtenidos. -…es muy vulnerable para los efectos de los sesgos de las publicaciones…. los trabajos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de ser publicadosque los que no arrojan diferencias…

-Interrogatorio

-Examen físico

-Diagnóstico presuntivo

-Exámenes complementarios

-Diagnóstico Definitivo

-Manejo Terapéutico

El manejo clínico de un paciente incluye:

Conocimiento médico

…consiste en la integración de la experiencia clínica

individual con la mejor evidencia proveniente de la

investigación científica, una vez asegurada la revisión

crítica y exhaustiva de ésta .

…sin la primera, la práctica clínica se convertiría en una

utilización mecánica de los conocimientos teóricos

adquiridos, pero sin la última quedaría inmediatamente

caduca.

Medicina basada en la evidencia

‘‘The further you can look back, the longer you can look forward.’’

Winston Churchill, College Real of Physicians, 1944.