Proceso de enfermeria pediatrica

Universidad de Sonora

División de Ciencias Biológicas Y de la Salud

Departamento de Enfermería

Ciclo Escolar 2012-2

Proceso de atención de Enfermería a usuaria pediátrica con diagnostico medico de Neumonía + Parálisis Cerebral Infantil

Materia: Enfermeria Clínica III

Grupo: N03

Alumna:

Valery Palacios Arteaga

Docentes:

MCE. Myrna Carola Montoya

MED. Martin Jesus Lozania Soto

MCS. Iliana Catalina Obregon Calzada.

Hermosillo Sonora 12 de septiembre del 2012

Índice

Introducción.

Objetivos.

I .Metodología.

1.1. Lugar.

1.2. Limite de tiempo.

1.3. Universo de trabajo.

1.4. Recursos.

1.4.1. Humanos. 1.4.2. Materiales. 1.4.3. Financieros.

II. Valoración de enfermería.

2.1. Historia de enfermería. 2.2. Examen Físico. 2.3. Resultado de los exámenes de laboratorio. 2.4. Documentación.

III. Diagnósticos de enfermería.

IV. Plan de cuidados de enfermería.

V. Conclusión.

VI. Bibliografía.

VII. Anexos (Descripción dela patología y Guía para la valoración pediátrica por patrones).

INTRODUCCION.

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un

método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el

logro de resultados esperados, apoyándose en el método científico realizado por

un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para

administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que

cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real

o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de

problemas, y esta clasificado como una teoría deductiva en si misma.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en

las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un

todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería

enfocadas especialmente a el y no solo a su enfermedad.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva

enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de

enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

OBJETIVOS.

- Favorecer la rehabilitación y reintegrar al niño al núcleo familiar y social con

mejores expectativas de vida.

- Determinar los diagnósticos de enfermería para el usuario pediátrico en el

servicio de medicina interna.

- Identificar las intervenciones y resultados de enfermería en el usuario

pediátrico.

I. METODOLOGIA

1. Lugar: Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES).

2. Limite de tiempo.

- Fecha: 23 de agosto al 2 de septiembre del 2012.

- Hora: 2:00 pm a 7:00 pm.

- Duración: 5 horas.

3. Universo de trabajo: usuaria (LESS) y madre (ESS).

4. Recursos:

- Humanos: VAPA.

- Materiales: cuaderno, lápiz, carpetas, guía de valoración según los patrones

de salud de Marjorie Gordon, libros (NANDA, NIC y NOC), estuche de

diagnostico y equipo de signos vitales (baumanometro y estetoscopio).

- Financieros: (sin especificar).

II. VALORACION DE ENFERMERIA:

2.1. Historia de enfermería:

a) Datos básicos de ingreso:

Usuaria de nombre (LESS), tiene 12 años de edad, de sexo femenino.Procedente

de Tepic, Nayarit, residiendo al poniente de Hermosillo Sonora. Valorada los días

23 y 24 de agosto a las 15:00 horas, en el servicio de Infectologia en el Hospital

Infantil del Estado de Sonora (HIES), ingresando el dia 23 de agosto del 2012 al

servicio de urgencias. Llego con su madre (ESS), ya que presentaba fiebre, los

medicamentos que tiene prescritos son Cefuroxima 1 gr IV, Nebulización con

salbutamol 0.5 ml + 2.5 ml de solución hipertónica, nebulización con atrovin 0.7 ml

+ 2.5 ml de solución hipertónica y paracetamol 480 mg. La persona para contactar

es su madre (ESS).

Antecedentes Personales:

Antecedentes patológicos:

Ninguno

Antecedentes no patológicos:

Inmunizaciones.

Antecedentes heredo-familiares:

Nervios, parálisis cerebral y ceguera por parte de los tios.

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la salud:

Considera que la salud de su hija (LESS) es regular, le cepilla los dientes cuando

la baña, en los hábitos de higiene general se baña cada 8 días con cambios de

ropa al bañarse, lavado de manos antes y después de comer y antes y después

del uso del sanitario, no presenta alergias,asiste a consulta médica aunque no

esté enferma, el motivo de su hospitalización fue por una neumonía, antes de

traerla al hospital tomaba tempra y ambroxol, sigue el tratamiento y

recomendaciones de enfermería. La vivienda se encuentra construida de lamina y

cartón, una sola habitación, piso con alfombra, sin ventilación ni iluminación, el

mobiliario no es acorde a las necesidades básicas, baño afuera de la casa sin

drenaje, aseo diario de la vivienda, presencia de vectores de moscas, control de

vectores con baygon y se encuentra ningún animal domestico dentro del hogar.

2. Patrón Nutricional-Metabólico:

Considera que el apetito de su hija es bueno, consume 2 comidas al día, con

menú de desayuno de caldo de frijol, huevos y papas y comidas de atoles y jugos

(carbohidratos, proteínas y vitaminas), Sus alimentos favoritos son la leche, papas,

aguacate y plátano, consume 2 litros de agua al dia, apetito normal, disminución

de peso en los últimos 6 meses debido a su enfermedad, dificultad para la

deglución de sólidos, no tiene problemas en la piel o cicatrización, ni problemas en

el cuero cabelludo-cabello ni en uñas, y no tiene presencia de dolor abdominal.

3. Patrón de Eliminación:

Comenta que su hija presenta una eliminación intestinal de una vez al día, con

características normales, cambios de pañal en la mañana y en la noche, presenta

estreñimiento, no utiliza laxantes ni supositorios. Menciona que presenta una

eliminación vesical cuando toma mucha agua, no presenta problemas para la

micción. Menciona no presentar problemas en la sudoración.

4. Patrón de Actividad- Ejercicio:

Refiere que su hija no ha tenido cambios en su función cardiaca al realizar sus

actividades diarias, expresa que su hija se ahoga al estar mucho tiempo acostada,

no ha tenido cambios en su estado vascular periférico, no presenta cambios

neuromusculares y en sus tiempos libres la pasea en la carriola. Menciona que su

hija es dependiente en sus actividades de autocuidado (comer, ir al baño, vestirse,

bañarse, lavarse las manos).

5. Patrón de Sueño y Descanso:

Expresa que su hija duerme 9 horas en la noche, con un horario de 8:00 pm a 5:00

am, no duerme siestas, refiere que su hija toma agua antes de acostarse y no

tiene problemas en relación con el sueño.

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo:

Comenta que su hija tiene la audición, visión, olfato y tacto dentro de los límites

normales, alteraciones en el lenguaje debido a que no habla. Menciona que su

forma de aprender es escuchando y es dependiente para tomar decisiones.

7. Patrón de Autopercepción y Concepto de sí mismo:

Comenta quepresentan dificultades económicas en torno a la hospitalización de su

hija, comenta que la forma de ser de su hija es tranquila y irritable, en el último año

se mudaron de Tepic Nayarit a Hermosillo desempeña el papel de dependiente en

su familia y que su hija presenta problemas para hablar debido a su enfermedad

(PCI).

8. Patrón de Rol Relaciones:

Expresa que viven solas (ESS) madre y (LESS) hija, no presentan problemas

familiares estresantes, la interacción con su hija es buena y presentan problemas

económicos.

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción:

Menciona que a su hija no le ha practicado el autoexamen mamario ni el cervico-

vaginal.

10.Patrón de afrontamiento y Tolerancia al Estrés:

Considera que a su hija presenta estrés porque quiere hablar pero no puede,

presenta estas respuestas al estrés 1 a 2 veces a la semana, sin utilizar ningún

método para controlarlas.

11.Patrón de Valores y Creencias:

Refiere que no practican ninguna religión, por lo tanto su hija no tiene ninguna

restricción durante su hospitalización.

2.2. Examen físico.

1. Aspecto General:

Usuaria femenina de 12 años,Aspecto aliñado, facie normal, seria, alerta,

consciente, no responde a las preguntas, postura semierguida y movimientos

repetitivos.

2. Signos vitales:

Temperatura: 36.6 grados.

Pulso:124x

T/A: 111/81

Respiración:25x


.Peso de 31,800 kg. Talla de 1.35 mts. Presencia de sonda nasogastrica. Piel

color morena oscura, palidez, textura delgada, sin turgencia ni sensibilidad, uñas

gruesas y resistentes, cuero cabelludo con caspa y cabello bien distribuido.

Mucosa bucofaríngea integra, color rosada, faringe color rosada y reflejo nauseoso

presente. Piezas dentarias con número de 32 dientes, presencia de caries en

segundo molar y dientes desalineados. Abdomen plano, perímetro abdominal de

61 cms. Y ruidos peristálticos presentes.


Presento una defecación con frecuencia de una vez al día, pastosa, color marron,

región perianal integra. Orina con frecuencia de una vez al día, con características

normales, no hay dolor durante la micción y región perineal integra y no hay

Alteraciones en su sudoración habitual.


Ojos con aspecto normal, no hay presencia de lágrimas, pupilas iguales y

reactivas a la luz, reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos.

Pabellón auricular integro, conducto auditivo externo permeable. Audición intacta,

fosas nasales permeables, tacto sin alteración a la prueba de sensibilidad, prueba

de tolerancia al dolor con intensidad de 5 según la escala y sin capacidad del uso

del lenguaje.

5. Patrón Actividad-Ejercicio:

Expansión torácica asimétrica, tórax elíptico, auscultación de campos pulmonares

con hipoventilacion y estertores en hemitorax derecho, presencia de tos con

flemas, presencia de somnolencia. Red venosa no palpable, llenado capilar no

alterado, presencia de catéter en vena basílica izquierda, ruidos cardiacos claros y

bien diferenciados. Presencia de braquimetatarsia en la 4ta falange de ambos

pies. Capacidad de movilización incompleta. Marcha con ayuda de la silla de

ruedas. Fuerza de manos y piernas débiles, movilidad y sensibilidad de las cuatro

extremidades débil y presenta una lesión por quemadura en la pierna derecha.

6. Patrón Sexualidad Reproducción:

Integridad de los genitales externos, mamas simétricas, tipo II, piel color morena y

sin dolor y cadena ganglionar no palpable.

2.3. Resultados de los exámenes de laboratorio:

1. Patrón Nutricional Metabólico:

Biometría

Hemática

Resultados Unidades Valores de

Referencia

Eritrocitos 3.93 10^6/uL 4.20-6.40

Hemoglobina 10.50 g/dL 12.2-18.1

Hematocrito 34.90 % 36.0-52.0

Hemoglobina

corpuscular media

26.70 Pg 27.0-33.0

Concentración

media de

hemoglobina

corpuscular

30.12 % 32.0-36.0

Linfocitos 16.10 % 20.5-45.0

Neutrófilos 80.70 % 37.0-75.0

Mezcla WB (EO-

BASO-MONO)

3.20 % 4.0-12.0

Linfocitos 0.9 10^3/uL 1.40-3.15

Bioquímica

Creatinina 0.21 Mg/dL 0.5-0.9

Calcio 8.0 Mg/dL 8.6-10.2

Inmunología

Procalcitonina

cuantitativa

3.06 Mg/dL 0.0-0.5

2. Patrón de Actividad-Ejercicio:

Coagulación

Tiempo de

protrombina

17.2 verificado Seg 11.1-14.1

Índice

internacional

1.51 1.00-1.28

normalizado

Fibrinógeno 570 Mg/dL 200-400

2.4. Documentación:

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud:

Su madre le cepilla los dientes cuando la baña, en los hábitos de higiene general

se baña cada 8 días con cambios de ropa al bañarse. La vivienda se encuentra

construida de lámina y cartón, una sola habitación, piso con alfombra, sin

ventilación ni iluminación, el mobiliario no es acorde a las necesidades básicas,

baño afuera de la casa sin drenaje, por lo anterior este patrón se considera

disfuncional.


Consume 2 comidas al día, con menú de desayuno de caldo de frijol, huevos y

papas y comidas de atoles y jugos (carbohidratos, proteínas y vitaminas).

Consume 2 litros de agua al día. Presencia de sonda nasogastrica. Disminución

de peso en los últimos 6 meses debido a su enfermedad. Peso de 31,800 kg. Talla

de 1.35 mts. Temperatura de 36.6 grados. Piel con palidez, textura delgada, cuero

cabelludo con caspa, presencia de caries en segundo molar y dientes

desalineados. Abdomen plano, perímetro abdominal de 61 cms, por lo anterior

este patrón se considera disfuncional.


Presento una defecación pastosa, color marrón, región perianal integra. Orina con

frecuencia de una vez al día, con características normales, y región perineal

integra, por lo anterior este patrón se considera funcional.

4. Patrón de Actividad-Ejercicio:

Expresa que su hija se ahoga al estar mucho tiempo acostada, su hija es

dependiente en sus actividades de autocuidado (comer, ir al baño, vestirse,

bañarse, lavarse las manos). Pulso: 124x, T/A: 111/81, Respiración: 25x,

Expansión torácica asimétrica, auscultación de campos pulmonares con

hipoventilacion y estertores en hemitorax derecho, presencia de tos con flemas,

Presencia de somnolencia. Capacidad de movilización incompleta. Marcha con

ayuda de la silla de ruedas. Fuerza de manos y piernas débiles, movilidad y

sensibilidad de las cuatro extremidades débil y presenta una lesión por quemadura

en la pierna derecha, por lo anterior este patrón se considera disfuncional.

5. Patrón de Sueño-Descanso:

Expresa que su hija duerme 9 horas en la noche, con un horario de 8:00 pm a 5:00

am y su hija toma agua antes de acostarse, por lo anterior este patrón se

considera funcional.


Comenta que su hija tiene la audición, visión, olfato y tacto dentro de los límites

normales, alteraciones en el lenguaje debido a que no habla y es dependiente

para tomar decisiones y no tiene capacidad del uso del lenguaje. Ojos con aspecto

normal, Pabellón auricular integro, fosas nasales permeables, tacto sin alteración

a la prueba de sensibilidad, prueba de tolerancia al dolor con intensidad de 5

según la escala y sin capacidad del uso del lenguaje, por lo anterior este patrón se

considera disfuncional.

7. Patrón Autopercepcion y Concepto de si Mismo:

Comenta que presentan dificultades económicas en torno a la hospitalización de

su hija, LESS desempeña el papel de dependiente en su familia y que su hija

presenta problemas para hablar debido a su enfermedad (PCI), por lo anterior este

patrón se considera en riesgo de disfunción.

8. Patrón Rol-Relaciones:

No presentan problemas familiares estresantes, la interacción con su hija es

buena y presentan problemas económicos, por lo anterior este patrón se considera

en riesgo de disfunción.

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción:

Menciona que a su hija no le ha practicado el autoexamen mamario ni el cervico-

vaginal. Integridad de los genitales externos, mamas simétricas, tipo II, piel color

morena y sin dolor y cadena ganglionar no palpable, por lo anterior este patrón se

considera en riesgo de disfunción.

10.Patrón de afrontamiento y Tolerancia al Estrés:

Presenta estrés porque quiere hablar pero no puede, presenta estas respuestas al

estrés 1 a 2 veces a la semana, sin utilizar ningún método para controlarlas, por lo

anterior este patrón se considera en riesgo de disfunción.

11.Patrón de Valores y Creencias:

Refiere que no practican ninguna religión, por lo tanto su hija no tiene ninguna

restricción durante su hospitalización, por lo anterior este patrón se considera

funcional.

Fortalezas:

- Madre (cuidadora)

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. DOMINIO: 2: Nutrición.

CLASE: 1: Ingestión.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c

factores biológicos m/p informe de ingesta inferior a las cantidades

diarias recomendadas.

2. DOMINIO: 11: Seguridad/Protección.

CLASE: 2: Lesión Física.

Deterioro de la dentición r/c Falta de conocimientos sobre la salud

dental m/p caries en las raíces, mala alineación dental.

3. DOMINIO: 4: Actividad/Reposo.

CLASE: 2: Actividad/Ejercicio.

Deterioro de la movilidad física r/c retraso en el desarrollo m/p

limitación en la amplitud de movimientos.

4. DOMINIO: 5: Percepción/Cognición.

CLASE: 5: Comunicación.

Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema

nervioso central m/p no poder hablar.

5. DOMINIO: 4: Actividad/Reposo.

CLASE: 4: Respuesta cardiovascular/Pulmonar.

Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal m/p alteración de los

movimientos torácicos, disnea.

V. CONCLUSION:

En conclusión puedo decir que los cuidados específicos proporcionados al

paciente ayudaron al mejoramiento de salud. De esta manera puedo deducir que

el Proceso enfermero es un método de trabajo que dará hoy siempre buenos

resultados; En lo personal creo que con este método para el profesional de

enfermería será mucho más fácil reconocer e interpretar, respuestas humanas

anormales estableciendo de esta manera diagnósticos de enfermería y otorgar

cuidados específicos necesarios. La formación clínica en escenarios reales

permite adquirir competencias prácticas, críticas y reflexivas necesarias para

articular teoría- práctica y acción en la construcción de un aprendizaje significativo

y aplicable. Es importante reconocer que en este hospital hay avances

significativos en el personal de enfermería para la correcta utilización del

PROCESO DE ENFERMERÍA, el cual permite otorgar cuidados enfermeros con

bases teórico-metodológicas.

VI. BIBLIOGRAFIA:

- NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.

- Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN. Clasificación de Intervenciones de

enfermería (NIC) (5TA Edición).

- SueMoorehead, MJ, MLM, ES, Clasificación de los resultados de

enfermería (NOC) (4ta edición).

Proceso de enfermeria pediatrica

Education

Transcript of Proceso de enfermeria pediatrica