Programas de intervención para delincuentes violentos. José Romero-Urcelay

“Programas de intervención para delincuentes violentos”

Transición a la Comunidad:

Evaluación, Seguimiento y Control

Dr Jose Romero-Urcelay

Clinical Director

West London Forensic Services, WLMHT

Violencia

Amenaza, intento o daño real físico que es intencional y no consensual

Incluye violencia contra víctimas que carecen de la capacidad de dar consentimiento completo e informado

Incluye acciones que inducen miedo, donde lasamenazas pueden ser implícitas o dirigidas a terceras partes

Se puede predecir la violencia…

La violencia es tan rara que no se puede predecir con ninguna certeza ni por ningún método/instrumento

Las predicciones clínicas son particularmente poco fiables

Los profesionales de Salud Mental no tienen especial experiencia en el campo de la violencia

Las predicciones de violencia precisan una visión determinista de la conducta

¿..O, sí se puede?

La predicción del riesgo de violencia es cuestionable

No hagas ninguna predicción, evalúa el riesgo (Ej.., suicidio)

A pesar de todo, las predicciones realizadas por los profesionales de Salud Mental son más fiables que las realizadas al azar

La literatura científica sobre la violencia es extensa y sigue aumentando

Cualquier decisión humana se puede estudiar científicamente

La Violencia como Elección

La causa proximal de la violencia es una decisión de actuar violentamente

La decisión está influenciada por una multitud de factores biológicos, psicológicos, y sociales

Trastorno neurológico, anormalidad hormonal

Psicosis, Trastorno de la personalidad

Exposición a modelos violentos, actitudes que justifican la violencia

Implicaciones

Las personas pueden (y normalmente) eligen no cometer crímenes y/o violencia

El objetivo de la evaluación es:

Entender cómo y por qué las personas han elegido cometer crímenes o violencia

El objetivo del tratamiento es:

Alentar las decisiones de actuar pro-socialmente

Evaluación del Riesgo

El proceso de entender un riesgo para limitar su potencial impacto negativo

Identificación del riesgo (¿qué acontecimientos ocurren?)Contabilidad del riesgo (¿con qué frecuencia?) Escenarios de exposición (¿bajo quécondiciones?)Caracterización del riesgo (¿circunstancias presentes?) Gestión del riesgo (¿qué intervenciones?)

Naturaleza del Riesgo de Violencia

El riesgo de Violencia es un modelo multifactorial

Naturaleza: ¿Qué tipos de violencia pueden ocurrir?Severidad: ¿Cómo de grave puede ser la violencia?Frecuencia: ¿Con qué frecuencia puede ocurrir la violencia?Inminencia: ¿Qué pronto puede ocurrir la violencia?Probabilidad: ¿Cual es la probabilidad de que ocurra la violencia?

El Riesgo de violencia es contexto específico

Nunca conocemos el riesgo de violencia de una persona; meramente podemos estimarlo asumiendo varias condiciones

Asumiendo institucionalización, asumiendo excarcelamiento con supervisión, asumiendo excarcelamiento sin tratamiento de drogadicción…

Consecuentemente, los juicios relativos o condicionales del riesgo son más útiles que los juicios absolutos o probabilísticos

Violencia y Trastorno Mental

Alta incidencia de psicosis en las prisiones en Estados Unidos

Alta incidencia en las prisiones en el Reino Unido

Alta incidencia de suicidio en presos

El 75% de presos en las prisiones en el Reino Unido tienen un diagnóstico de Trastorno Mental


Existe una percepción generalizada entre la población de que los enfermos mentales están predispuestos al crimen y a la violencia

Los medios de información perpetúan esta percepción


National Confidential InquiryHomicidios Cometidos Por Personas Con

Enfermedad Mental

Recogida de una muestra nacional de todas las condenas por homicidio

Recogida de todos los informes psiquiátricos

Identificación de contactos con los servicios de salud mental

Recogida de información clínica detallada de los servicios de salud mental


Muestra

Inglaterra y Gales

2010 - 2012

N = 6.007 homicidios

N de Victimas: 6.314

National Confidential Enquiry


Homicidios cometidos por pacientes con Trastorno Mental

576 (10 % de la muestra)613 victimasPaciente?: Contacto previos con MHS en los previos 12 meses17 pacientes internos1 CTO2 con previo CTOM


Distribucion por Genero


Historia Clínica y Forense

478 (78%) antecedentes penales

330 (53%) antecedentes penales por violencia

274 (47%) condenas carcelarias previas

39 (6%) Ingresos previos en unidades psiquiátricas forenses

70 (12%) Ingresos previos en PICUs

60 (11%) Ingresos previos involuntarios


Pacientes sin adherencia al tratamiento o seguimiento clínico

86 (16%) no adherencia al tratamiento 1 mes antes del homicidio235 (45%) no acudieron a la ultima cita antes del homicidio


Uso concomitante de Alcohol o Drogas

463 (76%) historia de abuso de alcohol474 (77%) historia de uso de drogas73 (12%) diagnostico de alcoholismo91 (14%) diagnostico de depencia a drogas144 (23%) diagnostioc dual (Enfermedad mental y uso/abuso de alcohol y/o drogas


Homicidio y Esquizofrenia

347 Diagnóstico de Esquizofrenia273 (79%) Síntomas psicóticos positivos 198 (57%) eran pacientes activos48 (28%) no adherentes al tratamiento76 (42%) no acudieron a la ultima cita


Relación Homicida y Víctima

Conocidos 230 (42%)Pareja 115 (21%)Familiar 113 (21%)Desconocidos 91 (17%)


Diagnóstico Primario


21

12

6

49

50

17

12

49

59

8

30

43

15

50

17

29

0 10 20 30 40 50 60 70

Mayor numero de personal

Mas camas/servicios

Mas unidades de seguridad

Mejor formación del personal

Mejor comunicación entre el personal

Uso de la Acta de Salud Mental

Diferentes cláusulas de la Acta

Supervisión mas intensa

Mejor cooperación del paciente

Dosis mas altas de medicación

Disponibilidad de doble diagnostico

Mejor comunicación entre servicios

Seguimiento cercano al alta del enfermo

Mejor comunicación con familiares

Disponibilidad de otros tratamientos

Otros factores

Frecuencia

Factores que disminuyen el riesgo de homicidio

Psiquiatría Forense en el

Reino Unido

Acta de Lunáticos Criminales 1800

Bethlem Hospital 1450

1816: “Asilo Nacional para Lunáticos Criminales”

May 1863Broadmoor Hospital “Asilo para Lunáticos Criminales”

Acta de Salud Mental

Acta de Manicomios 1774, 1828, 1832

Acta de Lunáticos 1845, 1890

Acta de Tratamiento Mental 1930

Acta de Salud Mental 1959, 1983, 1995, 2007

Desarrollo de los Servicios de Psiquiatría Forense

1816 – Asilo Nacional para Lunáticos Criminales

1863 – Broadmoor Hospital

Asilos se convierten en hospitales en 1948

Hospitales crean “Unidades de Seguridad”

Ministro de Interior control de ingresos hasta 1959

Servicios de Psiquiatría Forense en el Reino Unido

Población del Reino UnidoAprox. 60 millones

Servicios Penitenciarios: Aprox. 130 prisionesAprox. 84.000 presos

Servicios Hospitalarios de Psiquiatría Forense

Seguridad Tipo de Servicio

Máxima Seguridad Máxima Media de Ingreso (7-8 aňos)

Media Seguridad Media Media de Ingreso (2-5 aňos)Ingresos de larga estancia Servicios de psiquiatría forense comunitaria

Hospitales de distrito Baja/Ninguna Salas abiertas y cerradas

Hospitales Privados Baja/Media Unidades de baja y media seguridad

Servicios de Psiquiatría Forense en el Reino Unido

4 Hospitales de Máxima SeguridadAprox. 1.000 camas

64 Hospitales de Media SeguridadApprox. 3.000 camas (60% en el NHS)

Servicios de Psiquiatría Forense en Prisiones (NHS)

Detención

136

MHA Ingreso

Magistrados

L&D

CC

Prision

Libertad CondicionalLibertad

Detención/Imputación SentenciaJuicioPrisión

Preventiva

Traslado a Servicios dePsiquiatría Forense

3536

48/49

3837/4145A

Baja Seguridad

Media Seguridad

MáximaSeguridad

Hostal

Comunidad

Alta condicional o absoluta MoJ

MHRT

Probation

MAPPA

Supervision en la comunidad

MHA

Referencia a Servicios de Psiquiatría Forense

Principio: De Retribución a Tratamiento

El alta depende de la evaluación de la rehabilitación y riesgoCuando el delito es grave restricciones al alta (MHRT)Si el trastorno mental es aparente durante la sentencia la transferencia a un servicio de psiquiatría forense puede conllevar detención más allá de la determinada en la sentencia

Tratamiento/Rehabilitación en Prisiones

Equipos multidisciplinarios de Salud Mental (NHS)

Equipos de Psicología de Servicios Penitenciarios

Equipos especiales para tratamiento de Toxicomanías (NHS)

Unidades especiales para el tratamiento de Trastornos de la Personalidad y PIPES (NHS + SP)

Acceso a tratamiento dependiente de la duración de la sentencia

Que ofrecen las unidades penitenciarias de tratamiento

Seguridad física

Personal especializado

Reducción de ansiedad en la población general

Entorno físico que contiene y reduce la agitación de individuos violentos

Intervenciones psicológicas optimizadas y basadas en la evidencia para el tratamiento de psiques complejas

Factores que influyen en la reducción del riesgo

Actitudes Antisociales y actitud a intervenciones terapéuticas

La relación entre el diagnostico y el riesgo difícil de entender (Multifactorial: Factores internos, interpersonales, substancias etc

Los factores de riesgo tras excarcelación pueden ser diferentes que los presentes en el ingreso

La formulación del riesgo ha de ser flexible y revisable

Modelo biopsicosocial y desarrollo del TP

El desarrollo de Trastorno de Personalidad es el resultado de la interacción:

Vulnerabilidades Biológicas

Experiencias interpersonales en la infancia

Factores sociales

Imaging findings on structural and functional brain abnormalities in children & adolescents with antisocial behaviour/callous traits suggest a neuro-development basis to antisocial/psychopathic behaviour (Raine, et al 2010):

Maldevelopment of limbic and septalstructures predisposes to the spectrumof antisocial behaviours; BPD associatedwith frontal and limbic region structuralanomalies

Respuestas terapéutica adecuada a comportamientos conflictivos y amenazantes

• Las personas valoran ser tratadas con amabilidad

• Hemos de ver mas allá de las conductas violentas yantisociales

• Los individuos ansiosos, paranoides y suspicaces tienengran dificultad en participar en programas de tratamiento

• La alianza terapéutica esta basada en el desarrollo deconfianza y actitud positiva hacia el paciente

Patient Care Pathway

Admissions

High Dependency Intensive Care Medium

Dependency

Assertive Rehabilitation

PERSONALITY DISORDERMENTAL ILLNESS PATHWAYS of CARE

Community (CTO)

Prison

MSU

Tratamientos Psicológicos Individuales

Evaluación: Física, Neuropsicológica, Uso/abuso de substancias, Riesgo (estructurado/semiestructurado, análisis funcional del delito),, Psicosexual

Terapia enfocada a patología especifica: ansiedad, depresión, PTSD, OCD, CBT para Psicosis, especifica al delito, schema focused intervention, CBT, terapia psicodinámica, DBT.

Abanico de modelos terapéuticos: CBT, psicodinámica, sistémica, DBT, mentalización (MBT)

El perfil psicológico de los delincuentes violentos es substancialmente diferente a los pacientes sin condenas por delitos violentos

• Por general los delincuentes violentos acceden al tratamiento por coacción en lugar de por voluntad propia

• Frecuentemente carecen de motivación interna para cambiar conductas delictivas de las que derivan placer (delitos sexuales, sadismo etc)

Delincuentes como pacientes

Intervenciones terapéuticas grupales

UPD

VOG

S&D

ANG

DBT

ETS

Leavers

SMUADMISSION

DISCHARGE

Pathway option:PD - Emotion dysregulation

Index Offence - Attempted Murder

UPD

FARS

SOG

MBT

ANG

ETS

LEAVERSADMISSION

DISCHARGE

Pathway option:PD – Antisocial

Index Offence – Sexual Murder

UMI

LEAVERS

HOM

VOG

ETS

ADMISSION

DISCHARGE

Pathway option:MI – Schizophrenia (well controlled)Index Offence – Intra-familial Murder

Obejtivo de Intervenciones Psicológicas Grupales

Re moralización: esperanza, universalidad, aceptación, gua social

Revelación Interna: “Insight”

Aprendizaje interpersonal

Apoyo del grupo

Eficacia Clínica

Como mantnener la calidad/eficacia de las intervenciones clinicas?

Planificación

Cohesión del equipo terapéutico durante las sesiones

Supervisión interna y externa

Auditoria –feedback de los participantes

Evaluación de resultados

Formación

Revisiones estructuradas de los programas

Asegurar intervenciones están basadas en la evidencia

Tratamiento/Rehabilitación en Prisiones

Tratamiento Farmacológico: Voluntario (MHA no aplicable)

Tratamiento Psicológico:Programas específicos para delitos de violencia físicaProgramas específicos para delitos de violencia sexual(Excepciones PCLR≥30)Programas específicos para delitos de violencia de género

Cadenas Perpetuas y PPOsPosibilidad de excarcelación dependiente de evidencia de disminución del riesgo de reincidencia

Libertad Condicional y “Probation”

MAPPA

¿Funcionan los Servicios Psiquiátricos Forenses?

Entre 1999 y 2004 > 1000 pacientes “con restricción” dados de alta

Tras 2 aňos, 9 cometieron delitos “graves” > 99% éxito

63 pacientes cometieron delitos no serios


Prevención“El mejor indicador de violencia es la violencia previa”

Marco Jurídico: Optimizado para la prevención de violencia y la protección de los derechos de los enfermosServicios EspecialesFormación del personalCombinación de tratamientos farmacológicos y tratamientos psicológicos enfocados específicamente a la disminución del riesgo de violenciaDesarrollo de sistemas efectivos de comunicación multidisciplinaría e inter-agencialSeguimiento estricto con énfasis en la comunicación con la familiaIntervención rápida

El factor mas importante para la prevención de la violencia asociada al Trastorno Mental es La Evaluación del Riesgo:

Uso de nuevos modelos/tecnología de evaluación

[email protected]@nhs.net

Programas de intervención para delincuentes violentos. José Romero-Urcelay

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