QUEMADURAS EN PEDIATRÍAHospital General Regional León

MIP Héctor J Contreras Garcidueñas20 de Mayo 2013

Asesor: Dr. Mario Ayala

PROPÓSITOS:

Conocer la epidemiología actual en México de las quemaduras pediátricas

Reforzar conocimientos:

Identificar y clasificar la lesiones

Determinar el tipo de tratamiento en base a la lesión

Criterios de referencia

Bases del tratamientoManejo ambulatorio / hospitalario

Esquema de rehidratación

Lesiones dolorosas que dejan secuelas físicas, funcionales y psicológicas.

80% de las lesiones térmicas en niños son prevenibles

EPIDEMIOLOGÍA (MÉXICO)

Quemaduras: 5.7% de los accidentes, 4to lugar de mortalidad general 1ra causa en escolares y segunda en preescolares INEGI 2006

Los mas afectados: entre 1 y 4 años, en segundo lugar los menores de 1 año. SUIVE 2009

Principal etiología: líquidos calientes.

Lugar más frecuente de accidentes:

Hogar (67%).

Cocina y baño

Más frecuente en menores de 5 años.

Más afectados: clase social baja, extremos de la vida (niños y ancianos).

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

DIFERENTES AGENTES CAUSALES:

Harriet Lane 19 Ed

Tipo de quemadura Descripción / Comentario

Flama Más común; la ropa prolonga la exposición, aumenta la severidad.

Escaldadura /Contacto

La mortalidad es equivalente a la quemadura por flama cuando la ASC involucrada es equivalente.

Químicos El tejido es dañado por coagulación o licuefacción proteica.

Eléctrica Frecuentemente extensas, incluye esqueleto, músculo y otros tejidos además de la piel. *Tejido con menor resistencia – mas sensible al calor*Hueso: Mas resistente, Nervios menos resistente*Puede haber afección cardiaca

Inhalación 30% de las víctimas de quemaduras por flama. Considerar en quemaduras en espacios cerradosSignos: narices afectadas, quemaduras faciales, labios quemados, secreciones carbonizadas, edema faríngeo, tos, sibilancias.

Lesión por frío Lesión directa tisular. Pies, manos y dedos comúnmente afectados.Recalentar en agua (40-43°) por 20-40 min; amputación solo si no hay viabilidad demostrable.

LA PIEL…

• Protección contra patógenos.

• Termorregulación y homeostasis hidroelectrolítica.

• Órgano sensitivo: Diferencias en profundidad de las quemaduras.

• Apariencia física e identidad.

EN LOS NIÑOS ES DIFERENTE…

Vía aérea más vulnerable.

Mayor intoxicación por CO.

Mayor área de superficie corporal; mayor riesgo de

hipotermia.

Diferentes proporciones del ASC, dificultades en cálculo

de la extensión.

Piel menos espesa, lesiones más profundas y graves.

RESPUESTA LOCAL Y SISTÉMICA A LA LESIÓN POR

QUEMADURA

Tres zonas de daño tisular:

Zona de coagulación; zona dañada permanentemente

Zona de estasis; isquemia potencialmente rescatable

Zona de hiperemia; reparación, inflamación, aumento vascularidad

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146

Patrón de respuesta inflamatoria sistémica en quemaduras graves…

Liberación de mediadores químicos (citocinas, histamina, tromboxano y radicales libres)

Elevación de interleucinas a los 5 días

Respuesta hipermetabólica, liberación de hormonas

Cortisol, catecolaminas y glucagón

EVALUACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE

PRIMEROS AUXILIOS

Asegurar la escena al acercarse al paciente.

Si el paciente esta en llamas, cubrirlo con una manta y hacerlo rodar

Retirar la ropa y la joyería en lo posible.

Enfriar las quemaduras con agua corriente a 8-15 ° por lo menos durante 20 min.

No hielo

Evitar hipotermia

Cubrir lesión con apósitos y vendaje.

Evitar tratamientos tópicos.

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

TRATAMIENTOS INÚTILES

Huevo

Pasta de dientes

Aloe Vera

Aceite de oliva

MANEJO DEL PACIENTE…

EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA: PROFUNDIDAD

LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN

Extensión; porcentaje de ASC afectada:

Regla de los 9

Método palmar

Tabla de Lund y Browder

Lund y Browder: Ideal para niños, la cuantificación correcta de la superficie corporal quemada es importante para determinar la necesidad de líquidos y criterios de

traslado o referencia…

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

American Burn Asociation 2001

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

SCP

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN

Apariencia y llenado capilar

Profundidad determina parte del tratamiento

Profundización: < 1 año, sitios de pobre circulación, infección, edema, inflamación severa

La sensibilidad o es recomendable para calcular profundidad.

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel

de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

SUPERFICIAL

Tx Ambulatorio

ESPESOR PARCIAL

SUPERFICIAL

Tx Ambulatorio / Hospitalario

ESPESOR PARCIAL

PROFUNDO

Tx Hospitalario

ESPESOR TOTAL

Tx Ambulatorio / referencia

Variaciones de la sensibilidad…

¿Porque una lesión de espesor superficial es la más dolorosa?

¿Por qué una profunda total no duele?

LOCALIZACIÓN

Zonas como manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales, se clasificarán en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas.

Implicaciones estéticas y funcionales que precisan tratamiento más especializado.

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México Secretaría de salud Noviembre 2012

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en

el primer nivel de atención, México Secretaría de salud

Noviembre 2012

Quemadura leve Quemadura moderada Quemadura grave

•Intermedias < 5% ASC

•Profundas < 2% ASC

•Intermedias 5 – 10% ASC•Profundas 2-5% ASC (No

áreas especiales)

•Intermedias > 10% ASC•Profundas > 5% ASC

•Afección de áreas especiales *•Quemaduras eléctricas, químicas y asociadas a lesión por inhalación o

traumatismo•Circunferenciales de extremidades

o tórax•Enfermedades concomitantes•Si resolución por > 2 semanas

•Sospecha de maltrato

•Tratamientoambulatorio

•Tratamiento hospitalario •Tratamiento hospitalario, unidad de quemados

¡REFERENCIA A CENTROESPECIALIZADO!

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Compresas frías en sitio de quemadura (lesión 30-60 min antes de ingreso) No aceites

Escoger analgésico

Lavar con gasas y agua estéril, retirar tejido necrótico

Secar y cubrir con ATB tópico (Sulfadiazina, nitrofurazona)

Toxoide tetánico *

Posibilidad de curaciones en casa

Lavado con agua y jabón desinfectante 2 x día

Remover capa de ATB y aplicar nueva capa

Analgésico

Cubrir con gasas

Epitelización; lavado 1 x día (Prurito)*

Datos de alarma de herida

TRATAMIENTO HOSPITALARIO: MANEJO EMERGENTE

ESTABILIZACIÓN

a) Vía aérea con estabilización cervical:

a) Establecer vía aérea con datos de afección por inhalación

b) Considerar vía aérea definitiva en quemaduras de >20% ASC * INTUBACIÓN PRECOZ

b) Respiración:

a) Lesión por inhalación: Asumir intoxicación por CO con quemaduras en espacios cerrados

a) Administrar o2 humidificado al 100% hasta que la COHb baje a <10%*

Harriet Lane 19 Ed

ESTABILIZACIÓN

c) Circulación

1. Fórmula de Parkland:

• Reanimación hídrica en quemaduras >15% ASC o con evidencia de inhalación de humo.

The Parkland formula has been renamed the Consensus formula because it is the most widely used resuscitation guideline. The Advanced Burn Life Support curriculum supports the use of the Consensus formula for resuscitation in burninjury… Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10

Harriet Lane 19 Ed

Harriet Lane 19 Ed

TRATAMIENTO HOSPITALARIO: MANEJO SECUNDARIO

1. Análisis cabeza – pie Identificar lesiones asociadas traumáticas

Quemaduras eléctricas: Daño profundo de tejidos, trombosis, afección cardiaca, contracción muscular etc

2. Buscar datos de síndrome compartimental Especialmente post inicio de hidratación

3. Sistema gastrointestinal: Sonda de descompresión, antagonista H2 o IBP

4. Ojos Examen y profilaxis ATB

5. Urinario: Sonda foley para cuantificación urinaria

6. Manejo del dolor Desde paracetamol hasta narcóticos IV (fentanyl)

Harriet Lane 19 Ed

BIBLIOGRAFÍA

Gomez MD, C. Cancio MD, Management of Burn Wounds in the EmergencyDepartment; Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146

Peñalba Citores A, Marañón R, Tratamiento de las quemaduras en urgencias; Protocolos de urgencias pediátricas, capítulo 22, 2010, 2da edición, Ed Ergón, Asociación Española de Pediatría; disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención, México, Secretaría de salud, Noviembre 2012, Guía de práctica clínica actualización parcial 2012, Evidencias y recomendaciones. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Latenser, MD, FACS, Critical care of the burn patient: The first 48 hours, CritCare Med 2009 Vol. 37, No. 10

Tschudy, Arcara, The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 19 ed, Elsevier Mosby, Part I Pediatric Acute Care, 4 Trauma, Burns, And CommonCritical Care Emergencies, IV Burns, pp 97-102.

Maya Hijuelos, Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez, CCAP Año 3 Módulo 2; Sociedad colombiana de pediatría, disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf