Quemaduras en pediatría

Interno de pediatría: Maximiliano Dote L. Cirugía infantil. HEP. Tutor: Dr. Aravena Dr. Salvo Dr. Zunzunegui

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

Estadística �  Accidentes: primera causa de muerte entre

1 y 5 años �  Primera causa de accidentes entre 1 y 5

años: Quemaduras �  82 % de quemaduras se producen en niños �  Generalmente en el hogar y por agua

caliente �  8-10% de las consultas en SU de hospitales

y SAPU �  10 – 15 % de las quemaduras debe

hospitalizarse

�  Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 años, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 años, y en forma más importante, en el grupo de menores de 5 años.

�  En conjunto, los menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

PIEL

�  3 capas: Epidermis, dermis, tejido celular sc

�  2 plexos vasculares subcutáneos: Red subpapilar (bajo epidermis) Red cutánea (bajo dermis)

�  Inervación: Receptores dérmicos, inervación

autónoma (simpático y parasimpático)

�  Folículos pilosos, glándulas pilosas y sudoríparas.

PIEL Funciones

�  Protección contra infección �  Evitar pérdida de líquidos orgánicos �  Control de temperatura �  Función de órgano excretor (NaCl, urea, etc.) �  Función órgano-sensorial �  Síntesis de Vitamina D

FISIOPATOLOGÍA

�  Integridad microvascular Vasoconstricción transitoria – Vasodilatación y aumento de la permeabilidad – Edema intersticial

�  Alteración de la membrana celular Disminución del potencial de membrana – Alteración de la bomba de Na, edema celular y liberación de enzimas intracelulares (Histamina, Tromboplastina, etc.) – Destrucción de ATP

�  Aumento de presión osmótica en el tejido quemado Aumento de la concentración de Na en el tejido dañado

Aumento permeabilidad capilar

Disminución presión osmótica

Hemoconcentración

Disminución velocidad circulatoria

Salida plasma al tejido intersticial

Aumento espacio intersticial

Edema Hipoproteinemia

Disminución volumen minuto

Hipoxia

Etiología

� Agentes físicos, químicos y biológicos.

�  Físicos: térmico (calor o frío), eléctricos, radiantes

� Químicos: ácidos, álcalis, corrosivos, oxidantes, reductores, disecantes, etc

� Biológicos: seres vivos (insectos, medusas, etc)

DETERMINANTES DE LA MAGNITUD DE LA LESION -  Edad -  Sexo -  Tipo de agente -  Extensión de la quemadura -  Profundidad de la quemadura (intensidad y

tiempo de exposición al agente) -  Localización de la quemadura -  Lesiones asociadas -  Patologías asociadas -  Estado nutricional

ESA PEL UN LEPA

Diagnostico

� Extensión de las quemaduras � Profundidad de las quemaduras � Localización de las quemaduras � Edad del paciente � Gravedad

Extensión de la quemadura

En adultos…

En niños…

En niños (0-15 años), la tabla o la gráfica de Lund y Browder:

Profundidad de la quemadura

�  Existen numerosas clasificaciones de profundidad, pero la mas utilizada en nuestro medio es la clasificacion de BENAIM que hace una relación anatomo-clínica de la profundidad de la lesión.

– Tipo A o Superficiales – Tipo AB o Intermedias – Tipo B o Profundas

Tipo A Características Microscópicas: � Afectan la epidermis , incluso llegando a

comprometer dermis papilar conservando capa basal o germinativa.

Características Clínicas: �  Este tipo de quemadura se puede subdividir

en dos subtipos: ◦  Tipo A eritematosa ◦  Tipo A flictennular

Tipo A eritematosa

�  Son de color rojo o rosado brillante, seca. � Dolorosas inicialmente y luego van

progresivamente haciendose pruriginosas. � El daño es mínimo, comprometiendo solo

la epidermis, la vasodilatación del plexo venoso superficial es el que origina el color rojo de la quemadura y la irritación de las terminales nerviosas intactas el dolor (ej. Quemadura solar).

Tipo A flictennular �  Se caracterizan por la formación de ampollas

o flictenas que al romperse dejan la dermis papilar expuesta, son de color rojo intenso y humedas.

�  Esta lesión compromete la epidermis y la dermis papilar, con vasodilatación del plexo dérmico superficial y alteraciones de la permeabilidad que da salida a plasma que levanta la epidermis (flictenas).

�  La irritación de las terminales nerviosas y compresión de estas por el edema provoca la hiperalgesia.

Evolución

� En general van a la reepidermización espontánea, ya que la capa basal esta indemne.

� Este proceso dura entre 7 a 10 días. �  Su evolución es sin secuelas, pudiendo

quedar zonas de hipopigmentación temporales

Tipo AB Características microscópicas : �  Compromiso total de la epidermis y de la dermis

papilar (con compromiso parcial de la dermis reticular).

�  Destrucción total o con algunos remanentes de la capa basal, trombosis del plexo dérmico superficial.

Características clínicas : �  Las lesiones se observan de color rosado pálido o

blanquecinas. El dolor es menor que las tipo A ya que depende del grado de destrucción de las terminales nerviosas de la red superficial.

Evolución

� Depende de la profundidad del compromiso de la dermis, los remanentes de la capa germinativa y fanéreos existentes , donde aún hay elementos epiteliales, desde donde puede regenerarse el tejido dañado por reepitelización.

Las quemaduras tipo AB o Intermedias a su vez se pueden subdividir en dos tipos: Tipo AB-A o Intermedias Superficiales :

Estas pueden reepitelizar a través de un cuidado adecuado y a partir de elementos epiteliales remanentes.

Tipo AB-B o Intermedias Profundas :

En estas los elementos epiteliales son escasos o estos se destruyen por un tratamiento mal llevado lo cual con lleva a que no haya reepitelización, determinando la profundización de la lesión, transformandose en una quemadura tipo B.

� La reepitelización de las tipo AB-A va entre 2 a 3 semanas, dejando como secuelas cicatriciales con cambios de coloración local y tendencia a la hipertrofia.

� Las tipo AB-B dejan secuelas parecidas a las tipo B

Tipo B Característica Microscópicas : �  Destrucción total de todas las estructuras de la piel e incluso

comprometer estructuras mas profundas. Características clínicas : �  La coloración es blanquecina con tonalidades del café incluso

llegando a tejido carbonizado. �  Es seca y acartonada, la gran destrucción de las terminales

nerviosas determina la hipoalgesia incluso llegando a la analgesia.

�  La evolución de estas lesiones va a la formación de escaras , no existiendo posibilidad de regeneración de piel, lo que conlleva a la utilización de INJERTOS para su reparación. Deja secuelas estético funcionales de acuerdo a la magnitud de la lesión y de su ubicación.

Localización de las quemaduras

� La descripción detallada de la localización de las lesiones determinaran los criterios de tratamiento a seguir.

� Es así como debe considerarse el compromiso de las unidades Estético Funcionales , quemaduras de localizaciones especiales, circulares o en manguito.

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional: - cara - cuello - manos y pies - pliegues articulares - genitales y periné - mamas

Edad del paciente

� El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: - Pacientes < 2 años - Pacientes > 60 años

Gravedad

�  Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico, …

� …Y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud.

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:

• Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B • Quemadura respiratoria. • Quemadura de alta tensión. • Politraumatismo. • Quemados con patologías graves asociadas • Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal

Tratamiento � Manejo pre-hospitalario ◦  Rescate en el lugar del accidente ◦  Evaluación y manejo inicial (ABCDEF)

� Manejo intra-hospitalario ◦  Criterios de ingreso a UPC ◦  Vía aérea ◦  Ventilación ◦  Circulación ◦  Soporte nutricional ◦  Analgesia ◦  Prevención y control de infecciones

Manejo pre-hospitalario Rescate en el lugar del accidente: Quemadura por llama • Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios • Retirar las ropas quemadas • Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema • Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla • Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles) • No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Rescate en el lugar del accidente:

Quemaduras químicas: • Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico. • Irrigación copiosa con agua • Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua • No utilizar sustancias neutralizantes • Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente Quemaduras eléctricas • Desconectar la corriente eléctrica • Retirar al paciente de la red • Utilizar siempre materiales no conductores

Evaluación y manejo inicial (ABCDEF)

�  El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma

�  A Vía aérea con control de columna cervical. �  B Ventilación. �  C Circulación �  D Déficit neurológico. �  E Exposición con cuidado temperatura ambiental. �  F Resucitación de fluidos.

Vía aérea Evaluar la capacidad de ventilar adecuadamente. Injuria inhalatoria Los principales índicadores de sospecha son: • Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado. • Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia) • Presencia de humo en el lugar del accidente También debe sospecharse ante: • Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. • Vibrisas chamuscadas. • Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe • Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. • Cambio de la voz (disfonía, tos áspera). • Estridor, taquipnea o disnea. • Broncorrea • Desorientación

� Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.

- Cerciórese de que la vía aérea esté permeable. Es posible que el niño, al sufrir la quemadura, realice una inspiración refleja y aspire algún cuerpo extraño. - Fíjese que el niño pueda hablar, llorar o que movilice aire sin dificultad. - Examine la faringe para descartar la presencia de cuerpos extraños, secreciones u hollín.

Además… �  El manejo de vía aérea debe contemplar

siempre la inmovilización manual de la columna cervical.

�  La maniobra de elección para permeabilizar la vías aérea es la tracción mandibular.

� De no ser eficiente, debe utilizarse el levantamiento del mentón.

�  La inserción de la cánula orofarínea en niños debe ser siempre en paciente inconciente y en forma directa.

� No se recomienda la intubación endotraqueal en niños en el escenario prehospitalario, a menos que lo hagan personas expertas.

�  En este caso, NO SE RECOMIENDA EL USO DE SUCCINILCOLINA EN NIÑOS.

�  El uso de máscara laríngea está supeditado a la experiencia del operador.

� No se recomienda en el prehospitalario la cricotiroidotomia quirurgica ni la traqueostomía

Ventilación

�  Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al100%.

Además…

� La evaluación de la ventilación debe realizarse secuencialmente: ◦ MES (mirar, escuchar y sentir) ◦ Auscultar ruidos pulmonares, buscando

asimetrías ◦ Apoyar la ventilación si se requiere ◦  Entregar siempre oxígeno al 100%

Existen 2 escenarios posibles: a. Paciente con ventilación espontanea y adecuada

i. Permeabilizar vía aérea ii. Colocar cánula mayo si está inconciente iii. Dar oxígeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x´

b. Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea

iv. Permeabilizar vía aérea v. Colocar canula Mayo si está inconciente vi. Apoyar la ventilación con bolsa – máscara con reservorio, oxígeno al 100%

�  La ventilación por bolsa-mascarilla en los niños es un medio eficiente de ventilación. Por lo tanto, durante la reanimación se puede ventilar a una frecuencia de 8 – 10 por minuto (1 ventilación cada 6 a 8 segundos) .

�  El 50% de los pacientes pediátricos politraumatizados cursan con TEC. No se recomienda la hiperventilación en estos pacientes, salvo que haya signos de enclavamiento.

�  En los lactantes, el diafragma se encuentra horizontalizado y su excursión se encuentra muy afectada por el estómago. Se recomienda en el empleo precoz de una sonda orogástrica para descomprimir y así favorecer la ventilación.

Existen algunas condiciones que deben ser diagnosticadas y tratadas en la evaluación inicial del politraumatizado en el prehospitalario

Neumotorax a tensión: Drenaje con aguja en el 2° EI infraclavicular

Tórax abierto (defecto pared > 2/3 diámetro de carina):

Sellar en 3 partes

Circulación � Accesos intravenosos periféricos: deben ser

establecidos preferentemente en áreas no quemadas.

� Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas. �  En niños, si los intentos iniciales para

permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.

� Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartamental.

� Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg.

� Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.

� Cualquier grado de compromiso de conciencia se debe a shock hipovolémico, hasta que se demuestre lo contrario.

�  En presencia de signos de shock, se administra un bolo rápido, entre 10 a 15 minutos de Ringer lactato 20 cc/Kg. de peso.

� Debe repetirse si persisten signos sugerentes de hipovolemia (taquicardia, taquipnea, llene capilar lento, compromiso de sensorio e hipotensión).

Se debe evaluar en forma secuencial: a. Pulsos centrales y periféricos b. Llene capilar, temperatura de la piel, sudoración c. Conciencia d. Idealmente uso de PA no invasiva, oxímetro de pulso y trazado ECG

�  Junto con el aporte de cristaloides, se recomienda controlar el sangrado con compresión directa de las heridas.

� Es indispensable prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias, mantener el abrigo.

No se recomienda: • Usar soluciones hipotónicas (ringer lactato) o glucosadas. • Usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas. • Usar vías centrales. • Usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en lesiones de cuero cabelludo) En caso de politrauma y frente a sospecha de tamponamiento cardíaco, la pericardiocentesis solo será considerada como medida de salvataje en el paciente agónico

Déficit neurológico

� Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.

� Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

Además…

La evaluación neurológica debe ser secuencial:

a. Estado de conciencia: Glasgow (pre y post reanimación) b. Pupilas: tamaño y respuesta a la luz c. Signos de focalización

Motora

Verbal

�  Frente a Glasgow < 8, signos de focalización en el examen neurológico, TEC abierto o fracturas craneales, el paciente debe ser trasladado a un centro que cuente con TAC y Neurocirujano las 24 horas.

�  La hipotensión y la hipoxia son los principales causantes de daño neurológico secundario. Ambos deben ser evitados activamente.

� No se recomienda la hiperventilación salvo enclavamiento.

Exposición � Evaluar paciente por delante y por detrás. � Calcular extensión de quemaduras � Envolver en gasas limpias (no necesario

estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor

� Control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.

� Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.

Exposición en el medio hospitalario: 1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente. 2. Investigar existencia de comorbilidades 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras. 4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación mecánica. 5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis. 6. Exámenes básicos iniciales:

a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión. i. Niveles de COHb si corresponde.

7. Proteger de la contaminación. 8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente. 9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

Manejo intra-hospitalario Criterios de ingreso a UPC 1. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC 2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B 3. Paciente con injuria inhalatoria. 4. Quemaduras por electricidad de alta tensión. 5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encéfalocraneano. 6. Falla en la reanimación. 7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria. 8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes)

� Revisar historia, plazos transcurridos desde el accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia, y volumen de líquido administrado.

� Hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento, uso de ropa estéril y aislamiento de contacto.

Hacer un diagnostico preciso :

Siempre se debe consignar: - La edad - El peso - La profundidad estimada de la lesión - La extensión de la quemadura - La localización - El agente causal - Circunstancia (accidental o intencional) ¿ donde.? ¿hora?

PEPELCACI

Vía aérea

• Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. • La columna cervical debe ser asegurada a menos que no haya evidencia de daño en paciente quemado politraumatizado • Establecido el diagnóstico de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse.

Además… Para todos los procedimientos que se realicen en vía aérea, la inmovilización de la columna cervical debe ser manual. Existen 3 escenarios posibles: �  a. Paciente con TET ◦  i. Evaluar desplazamiento y / o obstrucción del TET ◦  ii. Mantener ventilación con bolsa con reservorio con oxígeno al 100%

�  b. Paciente con ventilación espontanea y adecuada ◦  i. Permeabilizar vía aérea ◦  ii. Colocar cánula mayo si está inconciente ◦  iii. Dar oxígeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x´

�  c. Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea ◦  i. Permeabilizar vía aérea ◦  ii. Apoyar la ventilación con bolsa – máscara con reservorio, oxígeno al

100% ◦  iii. Proceder a intubación endotraqueal con secuencia rápida

�  El método de elección para asegurar la vía aérea pediátrica es la intubación orotraqueal, bajo visión directa. Si se logra una ventilación efectiva con bolsamascarilla o con máscara laríngea, la intubación podrá diferirse hasta la llegada de una persona con experiencia en vía aérea pediátrica.

�  Hasta los 8 años de edad, se utilizan de preferencia tubos endotraqueales sin cuff.

�  Una forma fácil de recordar el número del tubo a utilizar es comparar su diámetro con la falange media del dedo meñique del paciente, utilizar la fórmula [(edad en años +16) / 4] o según la siguiente tabla:

�  Por otra parte, para calcular en qué número debe quedar fijado a la comisura labial (profundidad de inserción), se recomienda la fórmula: Tamaño del TET x 3.

�  Salvo que el paciente se encuentre en Paro Cardiorrespiratorio, se recomienda siempre el empleo de Secuencia de Intubación Rápida.

�  El paciente pediátrico debe ser considerado siempre con estómago lleno e idealmente, se debe descomprimir el estómago con una sonda orogástrica.

La premedicación recomendada para la intubación:

�  La Cricotiroidostomía con aguja es un procedimiento de fácil ejecución en el paciente pediátrico. A falta del equipo ad hoc, se puede realizar con un teflón número 20 a 14, según el tamaño del niño. A menor tamaño del niño, el volumen corriente es menor, lo que hará que la ventilación sea más eficiente que en los adultos y la hipercapnia sea más tardía.

�  La cricotiroidostomía quirúrgica no se recomienda en menores de 8 años, dado lo estrecho de su vía aérea. La opción en estos casos es la traqueostomía.

�  En caso de que se sospeche una disrupción de laringe o traquea (enfisema subcutáneo, estridor, ronquera), se debe preferentemente mantener ventilación espontánea con máscara de alto flujo, evitar la ventilación a presión positiva y derivar a pabellón para intubación en condiciones apropiadas (ej. con fibrobroncoscopía). No se debe plantear cricotiroidostomía, ya que puede agravar estas lesiones.

Ventilación • Asegurar oxigenación y ventilación • Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda • Control gasométrico seriado según necesidad • Rx tórax seriada al menos diaria. • Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía áerea.

Además…

• La evaluación de la ventilación debe realizarse secuencialmente:

a. MES (mirar, escuchar y sentir) b. Asimetrías en la forma y expansión del tórax c. Auscultar ruidos pulmonares

� En pacientes ventilando en forma espontánea y adecuada mantener mascarilla con oxígeno.

� En el paciente con vía aérea artificial, mantener al ventilación con bolsa y reservorio con 100% FIO2

� La ventilación debe ser la suficiente que expanda el tórax.

En el contexto hospitalario, se deben reconocer y manejar algunas lesiones del tórax: �  a. Neumotórax a tensión: ◦  i. Si no viene drenado, descompresión de urgencia en 2° EI

infraclavicular. No hacer Rx tórax. ◦  ii. Tratamiento definitivo: colocación de drenaje pleural en 5° EIC en

línea axilar media. �  b. Tórax abierto: ◦  iii. Oclusión de la herida en tres partes ◦  iv. Colocación de drenaje pleural lejos de la herida ◦  v. Toracotomía

�  c. Tórax volante: ◦  vi. 2 o más fracturas en 2 o más partes ◦  vii. Intubación y ventilación a presión positiva (contusión pulmonar

subyacente) �  d. Hemotórax: ◦  viii. Difícil evaluar cuantía por Rx. Drenar siempre. ◦  ix. Cuidado con la ruptura diafrágmática, más frecuente en niños ◦  x. Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotomía

� El tórax del niño es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente la presencia de fracturas costales. Si estas están presentes, significa un impacto de alta energía y probable contusión pulmonar.

�  Se recomienda considerar intubación y ventilación a presión positiva.

Circulación • Línea arterial para monitoreo y exámenes. Exámenes basales, clasificación grupo y Rh. • Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras. Los accesos venosos (dos) serán periféricos e idealmente, dependiendo de la superficie quemada, el uso de catéteres venosos centrales.

� Dada la facilidad propia de los niños para perder calor, las soluciones a utilizar deberan ser precalentadas en el microondas a 40°.

� No se deben calentar hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa.

�  Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr% se recomienda administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg en bolo.

�  Todo paciente con SCQ mayor al 10% de su superficie corporal total debe recibir líquidos endovenosos isotónicos (suero fisiológico o Ringer lactato).

Primeras 24 horas:

Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.

Otra forma de calcular… Líquido de sustitución: 5000 cc x SCQ m2 Líquido de mantención: 2000 cc x SCT m2

SCT m2 = (kg x 4) + 7 kg + 90

SCQ (m2) = Sup Q (%) x SCT (m2) 100

� 50% del volumen total en las primeras 8 horas

� El 50% restante del volumen, en las siguientes 16 horas.

� El volumen de reposición debe ser ajustado según el monitoreo del paciente, con parámetros clínicos y especialmente la DIURESIS HORARIA.

�  Evitar uso de albúmina en las primeras 24 horas

�  Monitorización: • Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. • Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad. • Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. • El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas

Segundo día

En las siguientes 24 Hrs. se reduce a un 50% el volumen de sustitución. • La reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. • Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g%.

Soporte nutricional

� Debe ser evaluado por equipo de nutrición.

� Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral

� La nutrición parenteral es de excepción: cuando no se logra un adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.

Analgesia

Los más usados… � Dipirona 15 – 30 mg/kg/dosis vo – im 50 mg/kg/día ev infusión contínua 24 hrs

�  Paracetamol 15 mg/kg/dosis vo

� Ketoprofeno 2 mg/kg/dosis ev

� Morfina 0.5 mg/kg/dosis vo 0.2 mg/kg/dosis im 0.02 – 0.05 mg/kg/dosis bolo ev 0.5 – 1 mg/kg/día infusión ev contínua 24

hrs.

Prevención y control de infecciones

• No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. • Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. • Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.

Hospitalizar al niño Sólo se hospitalizarán los niños que requieran acciones y cuidados específicos, para no agregar al estado del niño factores como daño psicológico y colonización con flora bacteriana nosocomial.

Se deben hospitalizar los niños que cumplan al menos una de las siguientes condiciones:

1. Extensión de la quemadura en un área mayor del 10% de la superficie corporal total.

2. Quemadura de cara, cuello, área glúteo - genital y eventualmente manos.

3. Quemadura eléctrica de alto voltaje, o de bajo voltaje en la boca.

4. Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.

5. Quemadura por ácidos o álcalis

6. Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo, sospecha de quemadura de vía respiratoria.

7. Traumatismo mecánico importante asociado

8. Enfermedad metabólica o sistémica asociada

9. Sospecha de maltrato infantil.

10. Marginalidad o ruralidad extrema.

11. Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del niño, recursos económicos escasos, etc.).

12. Infección de quemadura

CRITERIOS DE GRAVEDAD QUE DEFINEN

TRATAMIENTO AMBULATORIO �  Extensión: SCQ < 7 % > 2 años �  Profundidad: superficiales �  Edad: > 2 años (labilidad equilibrio h-e) �  Etiología: casos especiales �  Lesiones concomitantes: no �  Patología asociada: no �  Factores socioeconómicos: adecuados � Ojo zonas especiales

TRATAMIENTO

Objetivos generales

� Preservar la vida � Mantener / recuperar la forma � Mantener / recuperar la función � Mantener / recuperar la estética � Marco psicológico adecuado

TRATAMIENTO

Medidas de urgencia están enfocadas a:

� Calmar el dolor � Prevenir el shock � Evitar la infección

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

Bibliografía

� MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

� Manual de cirugía pediátrica. Hospital Dr Exequiel González Cortés. Capitulo nº 3, quemaduras en pediatría.

� Cirugía pediátrica. Rostión. Capitulo 11. Quemaduras.