Según datos de los Estados Unidos de América, el 55% de la radiación recibida por una persona está unida a la exposición emitida por el radón presente en la Tierra y en materiales de construcción.

El resto, se reparte entre radiaciones ionizantes de origen médico, radiaciones cósmicas y otros isótopos de origen natural

Un TAC craneal en edad pediátrica

puede aumentar levemente el riesgo de

cáncer a lo largo de la vida

Se sugiere alguna relación entre el TAC

craneal a corta edad y el deterioro

cognitivo futuro

Se estima que 1 de cada 1000 personas

expuestas a un TAC de cuello, tórax,

abdomen o de pelvis, tendrá un cáncer

atribuible a dicha radiación

Un estudio sugiere que 29000 casos de

cáncer futuros en los Estados Unidos

serán atribuibles a los estudios con TAC

realizados sólo durante el año 2007

Daño biológico por unidad de radiación

Se estima un aumento del riesgo de

entre 5% de cáncer para dosis de 1

Sievert en todo el cuerpo

Dosis de 0.003 Sievert=3 miliSievert se

consideran seguras

Dosis efectiva

(mSv)

Número de Rx

de tórax

posteroanterior

y lateral

Rx de tórax 0.1 1

Rx mano/pie 0,001 0,01

Rx rodilla 0,005 0,05

Rx hombro 0,01 0,1

Rx cadera 0,7 7

Rx cervical 0,2 2

Rx columna

dorsal

1 10

Rx columna

lumbar

1,5 15

TAC craneal 2 20

TAC abdominal 8 80

• 40 RX TÓRAX

• 4000 RX MANO/PIE

• 2 TAC craneal

Las Reglas de Predicción Clínica (RPC)

son una herramienta clínica que

cuantifica las contribuciones individuales

que diferentes variables (componentes

de la historia clínica, exploración física,

pruebas de laboratorio) aportan al

diagnóstico, pronóstico o respuesta

probable al tratamiento de un paciente

concreto (Fisterra)

Menor variabilidad clínica

Sujeto a protocolo-defensa frente a

reclamaciones/procesos judiciales?

Seguridad del paciente; cuantificación

del riesgo de aplicarlo

Reducen la incertidumbre

Exige un conocimiento exhaustivo de

pacientes incluibles y excluibles

Se centran en características

homogéneas para poblaciones

heterogéneas

Pueden ser complejas de

entender/aplicar

Resultado de la

prueba

Diagnóstico

verdadero

Enfermo Sano

Positivo Verdadero positivo Falso positivo

Negativo Falso negativo Verdadero negativo

En Up to Date y la American College of

Emergency Physicians hacen una síntesis

de ambas

PEDIR TAC SI CUMPLE CUALQUIERA:

Glasgow inferior a 15

Dos o más episodios de vómitos

Sospecha de fractura craneal

Signos de fractura de base de cráneo

› Hemotímpano

› Signo de Battle

› Rino u otorragia de liquido cefalorraquídeo

65 años de edad o más

Amnesia de lo ocurrido 30 minutos antes

o más

Caída de más de 0,9 metros o 5

escalones

Ejección desde vehículo a motor

Atropello de un viandante por un

vehículo motorizado

Coagulopatías o toma de

anticoagulantes orales

Convulsiones

Focalidad neurológica

Intoxicados (alcohol y otras drogas)

Sensibilidad cercana al 100% para detectar lesiones neuroquirúrgicas en paciente con TCE leve (Glasgow 13-15)

Estudiado y validado en una cohorte

pediátrica amplia (población>8000)

Sensibilidad del 100% en menores de dos

años y del 97% en mayores de dos años

Si no cumplen todos los criterios, derivar

a Urgencias de Pediatría donde

decidirán la actitud a seguir, que varía

desde la Observación a la petición de

TAC craneal

Tienen que cumplir todos para alta a

domicilio:

- Estatus mental normal

- Comportamiento normal valorado por

su cuidador/a habitual

- No pérdida de conocimiento

- No traumatismo de alto impacto (caída

desde más de 0,9 metros)

Ausencia de hematoma tipo scalp en

una localización distinta a la frontal

Sin signos de fractura craneal

No relacionado con un accidente en

coche, moto, bicicleta; atropello

Exige un conocimiento consolidado de

la “normalidad” neurológica de los

menores de dos años

La derivación hospitalaria será inevitable

si no tenemos amplia experiencia en la

“normalidad” neurológica

Tiene que cumplir todos para alta a

domicilio:

- Ausencia de agitación, somnolencia,

reiteración en las preguntas o

bradipsiquia

- Sin pérdida de conocimiento

- Ausencia de vómitos

Ausencia de traumatismo de alto

impacto (caída >1.5 m, tráfico)

Ausencia de cefalea severa

Ausencia de signos de fractura de base

craneal (Signo de Battle, hematoma

postauricular, hemotímpano,

rino/otorrea de líquido cefalorraquídeo)

Se estima que menos de 15% de los

consultantes por dolor de tobillo agudo

postraumático en Urgencias

hospitalarias en EEUU tenían una fractura

Sensibilidad cercana al 100%

Con las reglas de Ottawa se pueden

reducir el número innecesario de

radiografía entre un 30% y 40%

Menos de un 2% de los que no cumplen

los criterios para sospecha de fractura la

tuvieron de acuerdo con una revisión

que incluyó a más de 15000 pacientes

Únicamente radiografía de tobillo en 3

proyecciones (anterolateral, posterior y

vista de mortaja)

Tiene que tener dolor en la zona

maleolar (zona I) y cualquiera de las

siguientes:

Incapacidad para descargar el peso

sobre el pie afectado durante la

exploración

Incapacidad para dar 4 pasos

inmediatamente después del

traumatismo o en el Servicio de

Urgencias

Dolor selectivo a la palpación en la

cresta o zona media y distal del maléolo

peroneo (lateral)

Dolor selectivo a la palpación de cara

posterior y distal de maléolo tibial

(medial)

Rx de pie en 3 proyecciones

Sólo rx de medio pie si existe dolor en el

medio pie (zona II) y alguna de las

siguientes:

Incapacidad para descargar el peso

sobre el pie afectado durante la

exploración

Incapacidad para dar 4 pasos

inmediatamente después del

traumatismo o en el Servicio de

Urgencias

Dolor a la palpación en la base del 5º

metatarsiano

Dolor a la palpación en escafoides

(hueso navicular)

Menores de 16 años

Lesiones múltiples

Lesiones sólo en la piel

Diez días desde la lesión

Deformidad obvia

Embarazo

Alteración del nivel de conciencia

› Intoxicados

› Lesiones neurológicas

› Traumatismo craneal

Atención con los criterios de

inclusión/exclusión

Intoxicados

3 proyecciones

Regla del Tobillo de Bajo Riesgo

Sensibilidad de entre el 98-100% para detectar fractura clínicamente importantes

Puede hacer disminuír la petición de placas en un 22%

Algunas fracturas no detectables por la regla, evolucionan bien con tratamiento conservador

Fracturas de Salter Harris I y II

Fracturas por arrancamiento de

peroneo distal

Incluso si la Regla se cumple y no se

hace rx, aconsejan inmovilización con

vendaje compresivo o férula posterior,

muletas si es capaz de usarlas y

reevaluación a los 7 días

15-20% de las fracturas en niños sólo

eran visibles en una de las 3

proyecciones

Rx en 3 proyecciones: Anteroposterior,

Lateral y Mortise-Mortaja

Si con la regla no se puede excluír

fractura: rx

Si con la regla se puede excluír fractura,

informar a los padres-tutores del posible

riesgo de que haya una fractura visible

en rx, pero con buena evolución con

tratamiento conservador pero con la

necesidad de reevaluación en unos 7

días

TIENE QUE CUMPLIR TODAS:

Sin patología que predispongan a fracturas patológicas (p.e. osteogénesis imperfecta

La lesión es aguda< 3

Ausencia de anormalidades congénitas en pie o tobillo

Capacidad del niño para poder expresar dolor espontáneo o a la palpación

Dolor a la palpación localizado en el

peroneo distal o adyacente a los

ligamentos laterales distalmente a la

línea articular tibial anterior (zonas A y B)

Ausencia de deformidades, compromiso

neurovascular u otras lesiones serias que

puedan disminuír la atención sobre las

lesiones en el tobillo

Solicitar rx en 3 proyecciones si:

› Dolor severo en el pie

› Deformidad

› Dolor a la palpación en escafoides o base

del 5º metatarsiano

PEDIR RX SI CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES:

Edad superior o igual a 55 años

Dolor aislado a la palpación de la rótula (en ausencia de otro dolor óseo en dicha rodilla)

Dolor a la palpación de la cabeza del peroné

Imposibilidad para flexionar la rodilla por

encima de 90º

Incapacidad para dar cuatro pasos

apoyando el peso del cuerpo –aunque

cojee– inmediatamente después de

tener la lesión y en el servicio de

urgencias

Sensibilidad 99%

Especificidad 49%

Resultados muy similares en niños

Indicar al paciente que vuelva si el dolor

no mejora en 7 días

Edad menor de 5 años

Embarazo

Lesión cutánea aislada

Siete días desde la lesión

Afectación del grado de conciencia

Parapléjico

Múltiples lesiones

Antecedente de traumatismo no

investigado que cumple las reglas de

Ottawa

Historia compleja

Derrame significativo no explicado y sin

radiografía anteriores

Bloqueo intermitente

Masa o deformidad obvia o palpable en

crecimiento

Dolor que no remite con tratamiento

conservador en 4 semanas.

En los menores de 8 años, no hay reglas

validadas; mejor derivar

Nexus o Hoffman: se puede usar de 8

años en adelante

› Sensibilidad 99,6%

› Especifidad 12,%

HAY QUE CUMPLIR TODOS

Ausencia de dolor a la palpación en

línea media cervical

Nivel de alerta conservado

No evidencia de intoxicación

Ausencia de hallazgos neurológicos

anormales

Ausencia de lesiones dolorosas que

distraigan la atención

Cervicalgia postraumática en paciente

estable y alerta más una o más de las

siguientes:

• Edad mayor de 65 años

• Parestesias en extremidades

• Mecanismo peligroso de la lesión

Caída desde más de 1 m/5 escalones

Carga axial de la cabeza, p. ej., buceo

Accidente vehículos recreativos

motorizados

Colisión en vehículo de motor a más de

100 km/h, vuelco del vehículo, o

expulsión

Colisión en bicicleta.

Hacer rx si presenta alguna de las

anteriores

Colisión posterior simple del vehículo

(excluye: colisión hacia tráfico que se

aproxima, golpeado por

autobús/camión grande, volcado,

golpeado por vehículo a gran

velocidad).

Paciente sentado en la sala de espera

de emergencias.

Anda en todo momento.

Retraso del comienzo del dolor de cuello

(el dolor no comienza de forma

inmediata).

Ausencia de hipersensibilidad en la línea

media de la espina cervical

Si presenta al menos uno de los factores

de bajo riesgo, continuamos con la

exploración

Si no presenta ninguno, valoración

radiológica

Capacidad de rotar de forma activa el

cuello 45° a derecha e izquierda

• Capaz: no hacer rx

• Incapaz: hacer rx

Up To Date (Agosto 2014): › Biology and clinical features of radiation injury in adults

› Approach to neuroimaging in children-Radiation

› Radiation-related risks of imaging studies

› Concussion and mild traumatic brain injury

› Minor head trauma in infants and children: Evaluation

› Ankle Sprain

› Evaluation of foot and ankle pain in the child or adolescent

athlete

› General evaluation of the adult with knee pain-Up to Date

› Evaluation of cervical spine injuries in children and

adolescents

Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury:results of the WHO collaborating centre risktas forceon mild traumatic brain injury J Rehabil Med 2004; Suppl. 43: 61–75

Protocolo Formación Médica Continuada en Atención Primaria-Protocolo 4/2012-Indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen (parte II)

American College of Radiology http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/AcuteTraumaFoot.pdf

http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmacyfkZ-jMub2NFUgQSkVF2Y23oxCy5Bm7MpLtcvQlLP1r9SrfgBmpo75fCcbXq9Dg

Protocolo Latigazo cervical-Area clinica-www.ekialde.net http://es.slideshare.net/giordanopg/reglas-de-prediccin-clnica http://es.slideshare.net/natachasb/proyecciones-radiologicas-

miembro-inferior http://www.acep.org/clinicalpolicies/ Fisterra: ¿Cómo formular preguntas clínicas contestables?