República Bolivariana de VenezuelaFacultad De Medicina

Escuela De EnfermerìaPrograma “petse”

Sección I

Realizado por:Guido González

Alba MonteroMaría E. Garcia

Angélica J usayu

octubre 2013, Edo. Zulia

1. Datos Personales1. Motivo de Consulta2. Enfermedad Actual3. Diagnóstico de Admisión2. Interrogatorio: Personal/Familiar/ Entorno3. Examen Físico5. Ordenes Medicas 6. Reportes de Enfermería 7. Examen de laboratorio8. Planes de atención de enfermería

(real)

Nombre: A.J.G.

Fecha de Nacimiento: 19/05/04

Lugar de Nacimiento: Maracaibo – Edo. Zulia

Dirección: La Concepción , curva de tellería

Enfermedad actual.-Escolar, quien acude por presentar fiebre cuantificada, acompañada de escalofríos y malestar general.

Diagnostico de Ingreso -Hipertermia

-- deshidración leve

Vivienda invadida (ranchoSin red de cloacasAcumulación de basurasAguas de consumo de cisternas

FumadoresDiabético ( papa)Asmática ( hermana

No consume agua hervidaMala manipulación de los Alimentos.

Causas ?Infecciones generales por virusEnfermedades inflamatorias

Signos-temperatura elevada mayor 38cMalestar generalCefaleaDolor muscular

Es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotálamico normal, por encima de los 37'5 grados

Piel: caliente mucosa deshidratada, coloración roja Nariz: mucosas deshidratadas, tabique central Boca: mucosa deshidratadas, paladar integro sin alteraciones patológicas Oído: bien implantado, lineal con el canto externo del ojo, audición presente. Cuello: simétrica, móvil sin alteraciones. Tono Muscular: normalClavículas rectas e integras. Tórax: simétrico, con RCRS/S. Mamas: simétricas, palpables. Ruidos respiratorios: presentes con agregados leves roncus. Abdomen: blando, depresivo, ruidos hidroaereos presentes. Miembros superuores e inferiores normales Constante vitales Valor Valor Normal Frecuencia cardiaca 70X 1 60 a 100 x1Frecuencia respiratoria12X1 12 a 24x1Temperatura 39,3 ºC 37,5 º CPeso 32kgs.

Hidratación parenteral 500cc de solución fisiologíca

al 0,9% en 3 horas

Antipiretico 500mg de dipirona

Examen de laboratoria= hemetologia completa

Control S.V.

Avisar eventualdiad

Se recibe escolar de 9 años de edad, en condiciones clínicas

iregulares, febril, piel y mucosas deshidratas ,con ligera coloración

pálida. A la auscultación cardiopulmonar Ms Vs As AsCs Ps C/A, Rc

Rs S/S. A la palpación abdomen blando, depresible Rs Hs Ps ,

continua en observación.

Examen Valores normales Resultados Interpretaciones Fecha

WBCLymph%Seg% HgbPLT

5.0 – 10 x 109/L 20.0 – 40.0 %50.0 – 70.0 % 11.0 – 160 gr/dL150.000- 450.000

12.2 x 10 `g/L60 % 40 % 11.9 gr/dl100 x 10 g/ L

Indican infección viral Indican infección bacteriana Se encarga de transportar el O2

la indican posible insuficiencia de la médula óseala indican posible hemorragia o cáncer

28/09/13

Diagnostico de enfermería

Meta Acciones de enfermería

Evaluación  

DeshidrataciònR/C

Temperatura corporal elevada

M/P- Temp. 39,3c- Piel y

mucosas secas

Hidratar al escolar en un lapso de 3 horas

Criterios:-temp.37,5c

-Valorar el estado general del paciente-Medicion de signos vitales-Cumplir medicamentos: antipireticos (dipirona 500mgs)Hidración parenteral 500cc sol.fisiologica 0,9%-Aplicar medios fisicosEducar a la mamá de como bajar la temp. En casa.

Meta lograda en 3 horas