REPUBLICA DOMINICANA

REFORMA SALUDREFORMA SALUD

Necesidad de Reformar el Necesidad de Reformar el Modelo de SaludModelo de Salud

Transformar el modelo de salud tradicional, caracterizado por:

•Burocratizado•Ineficiente•Insatisfactorio•No participativo•Inequitativo

Objetivos de la ReformaObjetivos de la Reforma Mejorar el estado de salud

Población de bajos y medianos ingresos.

Mejorar la calidad de los servicios. Adopción de normas de atención y protocolos

clínicos. Habilitación y acreditación de proveedores de

salud.

Descentralización del sistema Transferencia de competencia a niveles regionales

y provinciales.

Priorizar la atención primaria y la promoción y prevención de la salud.

Objetivos de la Reforma (2)Objetivos de la Reforma (2) Separación de funciones de

Financiamiento Rectoría Provisión de servicios de salud. Implantar modelo de gestión y dirección

autónoma en hospitales públicos.

Reorientar los recursos públicos para atender las necesidades básicas de los individuos y su familia.

Promover la participación social. Distribución equitativa de recursos.

Modelo de Salud Tradicional: El usuario ni selecciona ni paga

directamente

PoblaciónPaga impuestos, pero no elige

Asegurador/ProveedorCobra sin relación con los resultados

EstadoAsigna los recursos sin exigir resultados

La población pierde su poder frente al proveedor: no lo selecciona, La población pierde su poder frente al proveedor: no lo selecciona, ni es quién le paga. Los administradores toman las grandes ni es quién le paga. Los administradores toman las grandes

decisiones por los usuarios. decisiones por los usuarios.

Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio.Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio.

Modelo de Salud Propuesto:

El afiliado elige y el Estado paga según elección

La población recupera su poder frente al proveedor: lo La población recupera su poder frente al proveedor: lo selecciona, y el Estado le paga por resultados.selecciona, y el Estado le paga por resultados.

PoblaciónPaga impuestos y selecciona al proveedor

Asegurador/ProveedorCobra por capitación

EstadoPaga según elección de la gente

Elección. Competencia. Participación. Satisfacción.Elección. Competencia. Participación. Satisfacción.

Elección: más poder para los afiliados

IDSS

Igualas Médicas

SNSSeguros Médicos

La familia podrá elegir el servicio que más le satisfaga. El pago a los proveedores según la población protegida incentiva la

competencia por la calidad y el trato considerado a los pacientes !

Pago per cápita

Funcionamiento del SFSFuncionamiento del SFS

Afiliado y su FamiliaAfiliado y su Familia IgualasIgualas

SegurosSeguros

IDSS/SNSIDSS/SNSPSS APSS A

PSS BPSS B

PSS CPSS C

PSS DPSS D

PSS EPSS E

PSS FPSS F

1. Plan básico obligatorio a un costo igual para todos2. Los ingresos de las ARS dependen del # beneficiarios x costo per cápita3. Las ARS contratan a las PSS4. La familia escoge libremente una ARS5. Al ser seleccionada, la ARS recibe el costo de la protección familiar6. Al cambiar de ARS, ésta deja de recibir el costo de la protección.

Seguro Familiar de Salud:Seguro Familiar de Salud:PrestacionesPrestaciones

Plan Básico de salud: único y obligatorio Promoción de la salud y medicina preventiva Atención médica ambulatoria y hospitalaria Tratamientos complejos (catastróficos) Medicamentos ambulatorios Fisioterapia, rehabilitación y prótesis Atención odontológica pediátrica y preventiva

Condiciones mínimas de hotelería hospitalaria

Existencia de planes complementarios.Prestaciones económicas

Subsidios por enfermedad, maternidad y lactanciaAtención médica durante la cesantía

Protección sin exclusión ni discriminación por sexo, edad o condición social !!!.

SENASASENASA

Seguro Nacional de Salud(ARS Pública)

Emp. Públicos Informales Indigentes

IDSSClínicasPrivadas

SESPAS SESPAS

Distribución de los afiliados

Privados

Sin seguro Escoje libremente la ARS/PSS

Con seguro

Sólo IDSS Permanece IDSS 5 años

IDSS + iguala Permanece en la iguala sin doble cotización

Públicos

Sin seguro Afiliado obligatorio al SNS

Con seguroAutoadm. Permanece en el mismo

Iguala Dos años en la iguala sin doble cotización

Nuevos Afiliado obligatorio al SNS

Nuevos Escoje libremente la ARS/PSS

Médico primario

Laboratorio

ClínicaEspecialista

Organización del cuidado de la saludOrganización del cuidado de la salud

Farmacia

Familia

La atención primaria será la entrada al Sistema

ARS: principales funciones ARS: principales funciones

Administradora deRiesgos de Salud

ARS

Administradora deRiesgos de Salud

ARS

Organizar la red de proveedores

Organizar la red de proveedores

Asumir el aseguramiento

Asumir el aseguramiento

Evaluar su modelo de atención

Evaluar su modelo de atención

Monitorear y supervisar

Monitorear y supervisar

Contratar y pagar a los proveedoresContratar y pagar a los proveedores

Rendir informes regulares

Rendir informes regulares

Desamparo familiar: protección de los dependientes y posibilidad de afiliación de otros familiares

Cobertura excluyente: inscripción de los empleados públicos y privados, sin excepción

Doble cotización: sistema único de afiliación y cotización y articulación de los proveedores privados

Ausencia de opciones: libre elección familiar del proveedor que le inspire mayor confianza y garantía de servicio

Discriminación y exclusión: protección obligatoria sin importar la edad, sexo, condición social o estado de salud

Planes insuficientes: plan básico de salud único definido por el Estado. Planes complementarios opcionales

Ausencia de regulación: regulación y supervisión de todas las ARSBaja calidad y trato desconsiderado: la libre elección familiar y la

capitación permiten influir sobre la calidad, oportunidad y calidez del servicio.

Principales problemas y solucionesPrincipales problemas y soluciones

Riesgos y oportunidades Riesgos y oportunidades RIESGOS:RIESGOS: Incrementar el gasto público en salud sin lograr mejoras

significativas en la calidad y acceso a los servicios. Mantener el nivel actual del gasto de salud de las familias

contradiciendo la lucha contra la pobreza.

OPORTUNIDADES:OPORTUNIDADES: Transformar el cuidado de la salud en un derecho de la gente. Regular y fiscalizar a los aseguradores privados para eliminar

exclusiones. Modernizar y eficientizar al IDSS. Saldar una deuda social de más de medio siglo. Impulsar una política de desarrollo humano sostenible. Fortalecer la función de rectoría de la SESPA.