CORECCION ANGULAR Y LAS COMPLICACIONES DE LA OSTEOTOMIA DEL PRIMER METATARSO PROXIMAL PARA ALUS VALGUS

RESUMEN

Objetivo Las osteotomías del primer metatarso proximal son recomendadas para el tratamiento quirúrgico del alus valgus de moderado a severo. Este estudio tuvo como objetivo comparar la corrección de los ángulos intermetatarsianos y del alus valgus, junto con sus complicaciones como la cuña de abertura proximal, cuña de cierre proximal y oras osteotomías proximales del primer metatarsiano.

Métodos se realizó una búsqueda sistemática de palabras clave “(juanete o alus) y (proximal o creciente o basilar o apertura o cierre o saliente o Rudolf) y osteotomía” en la base de datos en línea de MEDLINE, Embase, CINAHL, Cochrane, registro central de ensayos controlados y la base de datos de Cochrane de revisiones sistemáticas.

Resultados hubo una media de corrección del ángulos del alus valgus de 20.1 y del ángulo ̊� intermetatarsiano de 8.1 . La tasa global de complicaciones alcanzo el 18.7%. ̊�

Conclusiones: los resultados de este estudio revelaron un mayor poder correctivo de las osteotomías proximales en comparación con las osteotomías con las osteotomías diafisarias.

INTRODUCCION

El alus valgus es caracterizado por desviación lateral del primer del dedo gordo y de primer metatarsiano llevando a la subluxación de la articulación. Se han descrito más de 200 procedimientos quirúrgicos diferentes para tratar esta condición patológica. Las osteotomías metatarsianas correctivas es el tratamiento ce elección para el alus valgus sintomático. Pueden realizarse en la parte distal, diafisaria o proximal del primer metatarsiano. Las osteotomías del primer metatarsiano crean efectos tri-dimensionales en los fragmentos distales, afectando la alineación en los planos axial y sagital así como en la rotación.

La severidad de la deformidad es clasificada con criterios radiológicos. La deformidad leve tiene menos de 15 en el ángulo intermetatarsiano 1-2, la deformidad moderada tiene de 15 – 20 y la deformidad ̊� ̊� severa tiene más de 20 . El análisis matemático revelo que las osteotomías del metatarso distal (DMO) ̊� proveen menos poder correctivo que las osteotomías del metatarso proximal (PMO). Por lo tanto se prefiere la DMO para corregir las deformidades del alus valgus de leves a moderadas. Para las deformidades severas con un exceso de 20 se indica una PMO. ̊�

La fijación en el PMO es crítica y las complicaciones debido a las altas fuerzas de palanca que actúan sobre el sitio de la osteotomía son comunes. Las complicaciones incluyen el acortamiento y la dorsiflexion viciosa consolidada que conduce a insuficiencia. Debido a este hecho, su uso es limitado a pesar de su poder correctivo teóricamente superior en comparación con la DMO.

Las osteotomías proximales más comunes son la osteotomía creciente, la osteotomía de ludloff, la osteotomía proximal chevron, la osteotomía de apertura proximal y la osteotomía cierre proximal. La osteotomíade media luna proximal logra la corrección por medio de la rotación angular después de un corte dorsal a plantar con una hoja de media luna en el aspecto proximal del primer metatarsiano. La osteotomía de Ludloff es una osteotomía oblicua que se inicia 1.5 cm distal a la articulación

metatarsocuneiforme en el aspecto dorsal de la base metatarsiana. La osteotomía proximal de chevron representa una osteotomía desplazada en forma de V con 60 de angulación entre el corte dorsal y ̊� plantar. Las osteotomías de cuña apertura y cuña de cierre proximal son corrigen la IMA cuando rotan el hueso metatarsiano. Mientras la osteotomía de cuña de apertura proporciona el alargamiento, la osteotomía de cuña de cierre acorta el primer hueso metatarsiano.

Muchos autores han estudiado los resultados clínicos y radiográficos de la PMO. Sin embargo, existen sólo unos pocos estudios comparativos con un número limitado de pacientes. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la PMO en términos del poder correctivo y la tasa de complicaciones de la PMO.

METODOS

METODO DE BUSQUEDA

Se realizó una búsqueda sistemática de palabras clave “(juanete o alus) Y (Proximal o media luna o basilar o abertura o cierre o saliente o ludloff) y osteotomía” en las bases de datos en línea MEDLINE, Embase, CINAHL, registro central de ensayos controlados y la base de datos de Cochrane de revisiones sistemáticas. Se incluyeron en el análisis estudios previos de agosto del 2012 en leguaje alemán e inglés. Se realizó una comprobación manual de referencias de todos los trabajos aceptados y las revisiones recientes para complementar las búsquedas electrónicas y para identificar cualquier estudio potencialmente relevante. Se realizó una búsqueda y selección bibliográfica de acuerdo con el manual de Cochrane para revisiones sistemáticas (http://hiv/cochrane.org/sites/hiv/cochrane.org/files/uploads/Ch13_NRS.pdf)

Los títulos y resúmenes fueron revisados en duplicado y de forma independiente para elegibilidad. Después dos revisores extrajeron independientemente toda la información relevante acerca de los datos demográficos relacionados. Para que un estudio satisfaga los criterios de inclusión, los autores tenían que reportar los ángulos de alus valgus pre y post operatorio, el número de pies, la longitud del seguimiento y el tipo de procedimiento y método de fijación.

Incluimos las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (RCTs) y estudios de series de casos y controles prospectivos y retrospectivos. No hubo restricción para las RCTs porque nuestro objetivo era establecer la corrección angular obtenida por las osteotomías previamente citadas cuando son utilizadas para la corrección quirúrgica del alus valgus. No hubo criterios de longitud mínima de seguimiento por que la corrección angular y radiográfica puede ser establecida precozmente después de la operación. El nivel de evidencia para cada estudio fue asignado de acuerdo a las guías de la academia americana de cirujanos ortopedistas (AAOS).

PARAMETROS DE RESULTADOS

Los dos resultados analizadas fueron las diferencias entre HVA y en IMA antes y después de la cirugía (delta HVA y Delta IMA). Estas medidas de resultados se compararían entre los seis métodos quirúrgicos "Ludloff" (método 1), "Osteotomía proximal de media luna" (método 2), "proximal la apertura de la osteotomía en cuña "(método 3)," cierre proximal osteotomía en cuña "(método 4)," osteotomía proximal chevron "(método 5) y "otros métodos" (método 6).

Como un parámetro de resultado secundario, la tasa global de complicaciones menores y mayores fue comparada con los métodos quirúrgicos y separadamente entre los métodos de fijación 1 al 7 (1= tornillo, 2= placa, 3= placa de cierre, 4= alambre, 5= perno 6= fijación externa y 7= combinación de tornillo con alambre). Se definieron complicaciones mayores como complicaciones que podrían requerir revisión quirúrgica. Estas incluían pseudoatrosis, dorsiflexión, consolidación viciosa, recurrencia, alus varus, fractura, infección profunda y falla del implante. Las complicaciones menores incluían infección superficial o entumecimiento.

ANALISIS DE DATOS

Para esos estudios donde el rango (en términos de valores observados mínimos y máximos) se reportó como medida de varianza, la derivación estándar era estimada por el método de probabilidad máxima haciendo uso de la asunción razonable de valores distribuidos normalmente y de la media disponible de valores mínimos y máximos. La correlación entre los valores pre y post tratamiento era estimada de todos los estudios, donde un estimado para la desviación estándar estaba disponible para pre y post tratamiento y para la media de diferencia. El estimado era de -.43 para HVA y de 0.23 para IMA.

Usando las correlaciones estimadas, se calcularon las desviaciones estándar para las diferencias pre y post tratamiento. Para los estudios donde no se reportó una medida de varianza, la desviación estándar de la diferencia pre y post tratamiento fue estimada como la desviación estándar combinada de los otros estudios.

Un modelo de efectos aleatorios se ajusta para cada método quirúrgico por separado para calcular el efecto del tratamiento promedio en términos de IMA delta o delta HVA y para estimar la variabilidad entre los estudios. El valor indicado I2 es una estimación de la cantidad relativa de la variabilidad total explicada por la heterogeneidad entre los estudios. Los intervalos de confianza (IC) para la edad para el grupo de efectos medios. Se elaboraron gráficos de embudo para comprobar si existía un sesgo de publicación. La inspección de los gráficos en embudo no manifestó ningún signo de sesgo de publicación.

Múltiples modelos de efectos aleatorios fueron probados incluyendo a la cirugía como tipo de moderador. Para estos modelos la hipótesis de efectos medios en cada cirugía fue probada por grupos. Estos cálculos fueron realizados mediante la librería metafor en el ambiente computacional estadístico.

La distribución binominal negativa era usada como modelo de los rangos de complicaciones en diferentes estudios. Los modelos lineales generalizados fueron probados para explicar el rango de complicación por pie tratado mediante tipo de cirugía o tipo de fijación para todos. En estos modelos, los valores del estudio fueron mirados por el tamaño de las muestras. Pruebas de coeficiente de riego fueron calculadas para probar la hipótesis de no diferencia entre la cirugía y el tipo de fijación. Se calcularon los valores estimados de la media para el radio de complicación por pie y 95% CI. Estos cálculos fueron hechos usando PROC GENMOD en SAS 9.3.

RESULTADOS

La búsqueda inicial produjo 808 citas. La base de datos final incluía 62 estudios elegidos primariamente por meta-análisis. Cuatro de estos fueron identificados como estudios con parentesco. Estos estudios incluyeron un total de 2,843 pies. La distribución detallada se presenta en la tabla 1.

El análisis del nivel de evidencia de los estudios seleccionados revelo que la mayoría de los estudios eran de casos seriados (nivel IV) (n=43). Diez estudios fueron de nivel III, tres estudios nivel II y dos estudios nivel I.

Hubo 974 pies que fueron sometidos a osteotomía de media luna proximal, 596 fueron sometidos a osteotomía de cierre de cuña, 326 a osteotomía de abertura de cuña, 446 a osteotomía de chevron, 402 osteotomía de ludloff y 99 pies fueron sometidos a otros tipos de osteotomías proximales del primer metatarsiano.

Para todas las osteotomías proximales del primer metatarsiano la media de corrección de HVA fue de 20.1 (CI 18.7-21.4) y de IMA 8.1 (ci 7.7 -8.9). El análisis por subgrupos revelo un promedio de ̊� ̊� corrección angular de HVA DE 22.4 (CI 19.3-35.7, I=93%) para la osteotomía de ludloff, 23.3 (CI 21.4- ̊� ̊�25.2, i=92%) para osteotomía de media luna, 16.2 (14.0-18.0) I=87%) para osteotomía proximal de ̊� apertura de cuña, 19.6 (CI 16.4-22.9, I=95%) para osteotomía de cuña de cierre 21.0 (18.4-24.2 I=93%) ̊� ̊� para osteotomía próxima chevron y 17.1 (CI 16.0-19.1, I=50%) para otras osteotomías. La diferencia fue ̊� estadísticamente significativa (p=0.0056).

La corrección de IMA promedio fue de 8.2° (CI 6.2–9-2°, I2=95 %) para la osteotomía de ludolff, 9.2° (CI 8.2–10.2°, I2=89 %) para la osteotomía de media luna 8.2° (CI 7.2–9.0°, I2=85 %) para la osteotomía de abertura proximal 7.2° (CI 6.2–9.2°,I2 =96 %) para la osteotomía de cierre proximal 8.2° (CI7.2–10.0°, I2=91 %) para la osteotomía de chevron y 7.2° (CI 3.2–8.2°, I2 =56 %) para otros tipos de osteotomías.

Un total de 534 complicaciones (18.7%) ocurrió con 364 mayor (12.8%), 92 menor (3.2%) y 78 otras complicaciones (2.7%). La complicación mayor más común fue alus varus *n= 121, 4.3%), recurrencia (n= 99, 3.5%) y dorsiflexión con consolidación viciosa (n=59, 2.5%) respectivamente. Los resultados del procedimiento GENMOD compararon las complicaciones que se presentan en la tabla 2 y 3. Encontramos diferencias estadísticamente para las complicaciones mayores entre los diferentes métodos quirúrgicos (p=0.025). La media para los rangos de complicaciones mayores fue de 17.5% (CI 12.8-23.9) en pacientes que fueron sometidos a osteotomía de ludloff, 11.7% (CI 7.2-18.0) para osteotomía de media luna, 14.3% (CI 8.1-25.1) para osteotomía de cuña abierta, 15.7% (CI 10.4-23.4) para osteotomía de cuña cerrada, 6.1% (CI 3.6-10.2) para la osteotomía de chevron y 24.6% (CI 10.1-57.8) para otros métodos. De esta media de valor y CI la única diferencia fue observada en la osteotomía de chevron con rangos de complicaciones menores más pequeños que para otros métodos.

El análisis de los métodos de fijación revelo diferencias estadísticas significativas para total y complicaciones menores. Para la reparación con tornillos humo un total del rango de complicaciones de 24.3% (CI 18.9-31.4) y un rango para complicaciones menores de 2.9% (CI 1.9-4.5), y para la fijación con placa encontramos 16.2% (CI 10.8-24.2) y 1.1% (CI 0.4-3.5), respectivamente. Para el cierre con plata el rango de complicaciones llego a 9.1% y para complicaciones menores 1.8%.

DISCUSION

El objetivo de este estudio era evaluar el poder correctivo y complicaciones de las osteotomías proximales del primer metatarsiano por alus valgus. Este se logró comparando los datos agrupados de 2,834 pies operados. Los métodos quirúrgicos evaluados incluyeron osteotomía de media luna proximal, osteotomía de abertura de cuña, osteotomía de cierre de cuña, osteotomía de ludloff, osteotomía de chevron y algunas osteotomías del primer metatarsiano diferentes. Encontramos una media de

corrección de IMA de 8.1, la HVA mostro un promedio de mejoría de 20.4. Adicionalmente evaluamos el rango de complicaciones y encontramos un total de 18.7%. Hubo una diferencia significativamente satisfactoria que llevo a la reducción de HVA y sobretodo de las complicaciones mayores entre los diferentes métodos quirúrgicos. Todas las complicaciones difirieron estadísticamente entre los diferentes métodos.

Hubo algunas limitaciones asociadas al estudio. Primero un meta-análisis comparativo directo de los diferentes métodos no fue posible debido a que había pocos estudios dirigidos. Solo pudimos llevar a cabo un meta-análisis agrupado de todos los estudios. La calidad de los meta-análisis depende de la calidad de los estudios incluidos. En nuestro análisis la mayoría de los estudios incluidos eran series de casos sin control. Esto es común en una investigación musculo-esquelética. Sin embargo, nos ilustra la necesidad de realizar más estudios comparativos. Básicamente, las osteotomías proximales son recomendadas para el tratamiento de las deformidades de moderadas a severas. Los estudios incluidos en este meta-análisis también tenían pacientes que sufrían de alus valgus leve a moderado. Es por esto que la comparación del poder correctivo de la osteotomía puede estar afectada.

En este estudio, la osteotomía proximal de media luna revelo los mejores resultados en términos de corrección de HVA (23.3) seguido de la osteotomía de Ludolff (22.4) y la osteotomía de chevron (21.0). Las osteotomías de cuña abierta y cerrada nos dieron un poder de corrección de HVA menor. De hecho fue de 16.2 y 19.6, respectivamente. Para la corrección de IMA, la osteotomía proximal de media luna revelo los resultados más favorables con una media de corrección de 9.2, seguido de la proximal de chevron, la de cuña abierta y la osteotomía de ludloff (8.2). La osteotomía de cuña cerrada y otros métodos obtuvieron menos corrección angular (7.2). Sin embargo, los cambios en la IMA no fueron estadísticamente significativos.

La heterogeneidad entre los estudios es considerablemente grande. Esto indica que detrás de las diferencias de la media entre los métodos quirúrgico, el resultado puede depender fuertemente e de factores lejanos que varían entre las áreas de estudios.

En un meta-análisis reciente Smith et al investigo el poder correctivo distal de la osteotomía de scarf y chevron, respectivamente. Para la osteotomía distal de chevron, encontraron en 1,028 pies una media de corrección de IMA de 5.33. El análisis de los 300 pies que fueron sometidos a la osteotomía de scarf mostró una media de corrección de IMA de 6.21. La diferencia fue estadísticamente significativa. Con una media de corrección de 8.2, los resultados de nuestro estudio indican que las osteotomías proximales proveen un poder correctivo mayor que las osteotomías distales o diafisarias. Esto representa una prueba clínica para la teoría matemática.

En uno de los estudios comparativos de este tema por Easley et al ser investigo prospectivamente la osteotomía de media luna y de chevron en pacientes con deformidad moderada a severa. De acuerdo con esta meta-análisis ellos no encontraron diferencias significativas en la corrección de IMA. Sin embargo la osteotomía de chevron mostro un tiempo de curación menor y con menos complicaciones. Esto también corresponde a los resultados de este estudio en donde la osteotomía de chevron mostro un numero mejor de complicaciones mayores. La diferencia de este paramento fue significativa en comparación a las otras osteotomías del primer metatarso proximal.

Recientemente, Park et al compararon las osteotomías proximal y distal de chevron en 77 pies. En contraste los resultados de nuestro estudio comparados con el meta-análisis de Smith et al, ellos no

encontraron diferencias significativas para la corrección de HVA e IMA. Sin embargo hubo un acortamiento en el grupo de osteotomía distal de chevron. Los resultados radiográficos en términos de poder correctivo pueden estar afectado debido a las circunstancias de que no solo las deformidades severas fueron incluidas.

Con 6.1% la osteotomía proximal de chevron mostro el menor rango de complicaciones mayores en nuestro estudio. Después de esto le siguió la osteotomía de media luna, la osteotomía proximal de cuña abierta, la osteotomía de ludloff y otras osteotomías. Las diferencias fueron estadísticamente diferentes.

El método de fijación tiene un papel importante en la PMO debido a las fuertes fuerzas que actúan en el sitio de osteotomía y el riesgo que existe de complicaciones. Esto está asociado con alteraciones funcionales en términos de metatarsalgia. En contraste con la literatura clínica, muchos estudios comparan la estabilidad de la fijación con cierre de placa con dos tornillos y se encontraron mayores resultados para ludloff.

Hofstaetter et al encontraron que la rigidez al construir de la osteotomía próxima de cuña abierta fijada con una placa es inferior a la osteotomía de ludloff con una fijación con tornillo. Para la osteotomía de media luna con fijación de placa dorsal provee más estabilidad que la fijación con un solo tornillo. Estos resultados indican que la fijación rígida es biomecanicamente importante para las osteotomías proximales. En nuestro estudio encontramos diferencias satisfactoriamente significativas respecto al método de fijación.

La fijación con perno revelo resultado inferiores con más complicaciones en comparación con métodos más rígidos de fijación. La fijación con placa mostro resultados más favorables.

Este estudio expuso su mayor objetivo, información prospectiva y controlada en cada procedimiento. Los hallazgos demuestran que la mayoría de los datos disponibles en los resultados de estos procedimientos están basados en seres de casos sin control. Los tamaños de la muestra en muchos estudios fueron pequeños y por un periodo de seguimiento limitado.

CONCLUSION

Para nuestro conocimiento, este es la primera meta-análisis en el poder correctivo y complicaciones de las osteotomías del metatarso proximal para la deformidad por alus valgus. Los resultados de este estudio indican que las osteotomías del primer metatarso proximal lograron una corrección de IMA de 8.1 y una corrección de HVA de 2-.1. El rango global de complicaciones fue de 18.7%. La osteotomía proximal de media luna provee la mayor cantidad de corrección de HVA. Sin embargo la corrección angular así como las complicaciones de la osteotomía proximal de chevron revelaron los resultados más favorables. La fijación rígida es obligatoria para reducir las complicaciones y se necesitan estudios comparativos de alta calidad para observar un cambio en los efectos de la cirugía.