Revista Chilena de Salud Publica | Vol 17, No 2 2013

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evista Chilenade Salud PúblicaR

Editada por la Escuela de Salud Pública de la Universidadde Chile. Edición cuatrimestral.

Año 2013 Vol. 17 (2): 103-202ISSN 0717-3652

Asociaciones de pacientes

70 años de la Escuela de Salud Pública

Fluoración del agua en Chile

Representación gráfica de información multivariante

Enfoque familiar y comunitario en atención hospitalaria

Historia y salud pública

Representante legalCecilia Sepúlveda

DirectorGiorgio Solimano

Equipo editorial

editorYuri Carvajal

editor asociadoMiguel Kottow

editor asociadoJorge Gaete

coordinación editorialVerónica Zúñiga

referencia, indexación y publicaciónKatherinne Rivas

traducciónEmily Seiter

secretariaSandra Bravo

DomicilioEscuela de Salud Pública

Universidad de Chile

Independencia 939

Santiago de Chile

Fono: (56-2) 9786525

E mail: [email protected]

www.revistasaludpublica.uchile.cl

La Revista Chilena de Salud Pública

está registrada en las bases de datos

Lilacs y Dialnet

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Revista Chilena de salud PúbliCa

Nuestra portada: Sello postal gentileza de Correos de Chile en commemoración de los70 años de nuestra Escuela de Salud Pública

INDICERev Chil Salud Pública 2013;

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INDICERev Chil Salud Pública 2013;

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EDItoRIal• Asociaciones de pacientes. Yuri Carvajal Patient associations

• Enfermo con adjetivo. Ricarte Soto sick of being categorized

tEmas DE aCtualIDaD• Escuela de Salud Pública. 70 años. school of Public health. 70 Years

CIfRas DE hoy• Diferencia de precios entre las distintas marcas de medicamentos y los medica-

mentos genéricos. Comentario de estudio hecho por ANADEUS. Jorge Cienfuegos difference in Price between different Pharmaceutical brands and gene-

rics. comments on a studY carried out bY anadeus

aRtíCulos oRIgINalEs• Representación gráfica de información multivariante. Aplicación al sistema de

salud de Chile (2010). Irene Schiattino, Claudio Silva graPhical rePresentation of multivariate data, aPPlied to the chilean

healthcare sYstem

• Evaluación económica del programa de fluoración del agua de beber en Chile. Rodrigo Mariño

economic evaluation of the fluoridation Program of drinking water in chile

EstuDIo DE Casos• Participación social en salud. ¿Qué rumbo tomar en municipios de Chiapas?

Laura Trujillo, Sofía Villafañe, Néstor García social ParticiPation in health. which Path to take in the municiPalities of

chiaPas?• Modelo integral de salud con Enfoque Familiar y Comunitario: Experiencia en

la implementación desde un equipo de atención hospitalaria. Consuelo Cárdenas, Carolina Pinninghoff

comPrehensive healthcare with a familY and communitY focus: exPeriences from a hosPital-based healthcare team

ENtREvIstas• Francisco Albornoz o moviendo la prodigiosa red pública en las proximidades

de C. Yuri Carvajal, Ingrid González, Jorge Pacheco faster than the sPeed of light: interview with francisco albornoz on the

use of telemedicine within the Public healthcare network

ComENtaRIos y REvIsIoNEs• Algunas visiones sobre la disciplina, práctica y concepto de la salud pública.

Julio C Sarmiento M. some visions on Public health, disciPline, Practice and concePt

• El Sistema de Salud como determinante de la salud poblacional. Alvaro Lefio health sYstems as a determinant of health

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EDItoRIalRev Chil Salud Pública 2013;

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• Diplomacia en Salud Global: Un reto para la nueva agenda de desarrollo. José Antonio Pagés

diPlomacY in global health: a challenge for the new develoPment agenda

INvEstIgaCIoNEs EN hIstoRIa DE la saluD PúblICa• Historias del Hospital San Vicente de Paul; Hoy Hospital Clínico José Joaquín

Aguirre (Segunda parte). Jorge Ahumada L. the historY of san vicente de Paul hosPital, todaY known as José Joa-

quín aguirre clinical hostiPal (Part two)

REImPREsIoNEs• Atención médica en Chile. Ernesto Medina L. healthcare in chile

REvIsta DE REvIstas y lIbRos• Manual de escritura para científicos sociales. Cómo empezar y terminar una

tesis, un libro o un artículo. Howard Becker• Metafísicas caníbales. Líneas de antropología postestructural. Eduardo Viveiros

de Castro

NotICIas y DoCumENtos• Nuevos escenarios para profesionales, trabajadores y usuarios de Salud Post

reforma AUGE-GES new scenarios for Professionals, workers and users of the healthcare

sYstem Post-auge-ges reform

• Declaración de Túnez - V Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social Posicionamiento del FSMS y SS sobre debate de cobertura universal de salud

y Post-ODM 2015 tunez declaration - Position of the v world social forum on health

and social securitY on the universal healthcare coverage debate and Post-mdg 2015

CaRtas al EDItoR• Alberto Minoletti• Patricio Hevia

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Yuri Carvajal

Escuela de Salud Pública,Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

[email protected]

asociaciones de pacientes

Patient assoCiations

Invitamos a Ricarte Soto a editorializar este número de la Revista, por su trabajo preparatorio y liderazgo en la marcha de los enfermos del 4 de mayo pasado. Queríamos conocer por su mano la reflexión suscitada por este acontecimiento. Publicamos el texto que tuvo la gentileza de remitirnos y que agradecemos expre-samente.

A fines de ese mismo mes, la asamblea ciudadana de Quellón cortó el camino que une Castro con esa ciudad por demandas respecto de la atención de salud comunal. El camino fue despejado, tras un acuerdo de 25 puntos, firmado con el Ministro de Salud el 30 de mayo.

Este mismo mes de mayo tuvimos la oportunidad de comentar con estudiantes y docentes de la carrera de enfermería de la Universidad de Concepción, la película How to survive to a plague, del Director David France, reconocida como una de los mejores documentales norteamericanos de 2012. Allí se narra la organización y movilización de pacientes con SIDA en Estados Unidos, para proponer investi-gación, ensayos clínicos y regulaciones desde el inicio de la pandemia en los años 80. Un animado diálogo nos retuvo hasta pasadas las 20 horas el día 24 en el aula magna de la Facultad de Medicina.

Las asociaciones de pacientes tienen larga data. Pero la dimensión que ac-tualmente han tomado, debatiendo al interior de los protocolos acerca de reglas técnicamente fundadas, no pueden seguir siendo abordadas usando las clásicas fórmulas de participación social. Ni tampoco cooptándolos con recursos. Mucho menos considerándolos un frente beligerante al cual aproximarse una vez que las presiones han desbordado todo cauce. Uno de los méritos que reconocemos a la Reforma es la centralidad que asumió el desarrollo tecno-científico y la medicina clínica como orientación del sector público, que ha potenciado esta animación de los pacientes.

Las interrogantes de Walter Lippman (1925) y de John Dewey (1927) acerca de lo público, de sus problemas, de su aparición fantasmal y sus vinculaciones con la democracia, son fuentes valiosas para un acercamiento a estos nuevos hechos, desde una disciplina que adjetiva ese sustantivo en su propio nombre.

Lippman y Dewey debatieron la movilidad y fugacidad de los públicos. Steve Epstein señala hoy la borrosidad de los límites de las asociaciones de pacientes.

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Aún más, desde la perspectiva de Estudios Sociales de Ciencia, se pregunta por las condiciones de desarrollo tecno-científico implicadas en este surgimiento de pacientes y movimientos, de qué manera aspectos específicos de las enfermedades afectan su despliegue y qué tipos de saber emplean esos grupos de pacientes para ejecutar sus acciones.

Las experiencias nacionales con organizaciones de pacientes requieren mayor esfuerzo de Salud Pública para responder algunas de estas inquietudes, además de las provenientes de las mismas asociaciones, así como las que surjan del mismo quehacer. Las asociaciones de pacientes, su actividad pública y sus esfuerzos, no son sólo un desafío temático para la investigación, sino la oportunidad para ge-nerar o traducir nuevos métodos, nuevas concepciones de lo que es una actividad de campo o una salida a terreno, en suma, para ser parte de una experimentación colectiva.

riCarte soto

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Vol 17 (2): 109Enfermo con adjetivo

siCk of being Categorized

En una edición anterior de esta revista encontré un título que, con el perdón del autor, me resultó llamativo para comenzar a garabatear esta página en blanco. “De-mencia un tema urgente para Chile” escribió Jean Gajardo para referirse a ese sín-drome clínico. Este “copia y pega” llega sólo hasta el titular. Mi teclado que ignora todo sobre medicina piensa que la demencia se apoderó hace varias décadas de esta sociedad. Los pobres saben que algo está mal pero, anestesiados por los bonos y subsidios, no identifican muy bien las causas y el típico “está mal pelado el chan-cho” es la más certera conclusión. Juicio más que comprensible en el caso de los que viven en la miseria y sólo tienen tiempo de rebuscárselas para sobrevivir. Sin embargo, al subir por la escala social, encontramos que un sector importante de la clase media también tiene dificultades para explicar el origen de su malestar cró-nico. Y a los que están más arriba, salvo excepciones, simplemente no les interesa reflexionar mucho sobre los cimientos de su posición. En mi opinión, mientras no se ataque el problema del salario en Chile con el pretexto de cuidar el sacrosanto crecimiento económico la mitad de los problemas de país no tiene solución.

Pero volvamos a este plato. Muchos han llegado al convencimiento que, una persona acomodada es privilegiada cuando recibe una atención médica de calidad. Prácticamente, un sinvergüenza que, a costa de vaya a saber quién, puede darse ese “lujo”.

Cuando un paciente es etiquetado según los millones o chauchas que posee, es la pérdida absoluta de una mirada humanista.

Escabrosa reacción que se ha convertido en una peligrosa manía. Cuando se desemboca en esto, quiere decir que el modelo liberal, el original de derecha o ese de la centro tibia izquierda, nos condujeron a la demencia.riCarte soto

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veróniCa zúñiga

sandra vargas

Oficina de ComunicacionesEscuela de Salud Pública

Facultad de MedicinaUniversidad de Chile

70º aniversario de la Escuela de salud Pública

sChool of PubliC health. 70 Years

La Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile conmemoró en el mes de junio sus 70 años de existencia.

La primera actividad de celebración se realizó el 5 de junio, en un acto que contó con las máximas autoridades de la institución y del ámbito de la salud. En efecto, en él estuvieron presentes el Dr. Oscar Arteaga, director de la Escuela de Salud Pública; el profesor Víctor Pérez, rector Universidad de Chile; el Dr. Jaime Mañalich, Ministro de Salud; y la Dra. Cecilia Sepúlveda, decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

“Lo que aquí se está realizando contribuye a que sigamos siendo la universi-dad de todos los chilenos y chilenas. Ello no sólo significa ser la universidad que fue creada por el Estado de Chile, sino ser la universidad que considera que los chilenos y chilenas son el motivo principal de su dedicación y de sus afectos. Son los afectos de la comunidad universitaria de la Escuela de Salud Pública y de esta Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, lo que nos hace hacer nuestra contribución al país”, señaló el Dr. Oscar Arteaga.

En el evento se realizó un reconocimiento a cerca de 30 funcionarios de esta institución, personajes destacados que fueron y siguen siendo un aporte a la salud pública de Chile como, por ejemplo, las doctoras María De la Fuente, Gladys Yentzen, Julia González, Aida Kirschbaum y Erica Taucher, funcionarios con des-tacada trayectoria en la Escuela como Nolberto Carrasco, Nancy Castillo, Víctor Gómez, Blanca Rebolledo, también académicos destacados como el Dr. Giorgio Solimano, la Dra. Paulina Pino, Prof. Waldo Aranda, entre otros.

Otro de los hitos de la ceremonia fue la presentación de un video testimonial en que distintos funcionarios relataban su experiencia en la Escuela de Salud Pú-blica y los cambios que ha experimentado a través de los años, como forma de construir historia y hacerlos partícipes de esta celebración.

Este homenaje contempló además el develamiento de una réplica de la prime-ra placa con el nombre de la Escuela de Salubridad, que actualmente se encuentra en el Instituto de Salud Pública, pero desde ese momento también será parte de la Escuela de Salud Pública.

Dos días después, el 7 de junio, se realizó un acto cultural que comenzó con la ceremonia de lanzamiento y matasellado de la emisión postal “70 años de la

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Escuela de Salud Pública”. En la ocasión, dos sellos, uno con la imagen del frontis del edificio de la Escuela de Salud Pública y otro con los rostros de los doctores Abraham Horwitz, Benjamín Viel y Hugo Behm, fueron presentados a la comu-nidad, y a partir de ese momento son parte de la circulación de Correos de Chile disponibles a lo largo de todo el país.

Para el Dr. Arteaga, la presentación de estos sellos significa una alegría y un orgullo institucional. “Esto representa una convergencia de valoraciones de nues-tro quehacer institucional que no surge de nosotros mismos, sino que emana de la sociedad y se canaliza a través de la decisión de Correos de Chile en un precioso y delicado gesto de reconocimiento social a la Escuela de Salud Pública”.

En dicho encuentro también se puso el nombre de “Dr. Hugo Behm” a la biblioteca institucional, con lo cual se reconoce el valor histórico del Dr. Behm como director de esta institución, durante los años 1968 a 1973, y además en re-cuerdo de su fallecimiento el año 2011.

Se inauguró además la muestra histórico-fotográfica “La salud del pueblo es todo”, que relata los principales hitos de la medicina social en Chile y la contribu-ción de la Escuela desde 1943. Esta muestra pasará a ser una exposición itinerante por diversos espacios universitarios de las principales comunas aledañas a la mis-ma Escuela de Salud Pública.

Las actividades de conmemoración de la Escuela de Salud Pública, contempla además otra muestra fotográfica que recopilará la historia de la Escuela de Salud Pública, a través de sus funcionarios y miembros de la comunidad. Igualmente, durante el mes de agosto, se dará inicio a un Ciclo de Cine y Medicina; así como otras actividades de rescate del patrimonio histórico del ámbito de la salud.

Presentamos a continuación el discurso inaugural del Dr. Oscar Arteaga así como el saludo de agradecimiento de la Dra. Erica Taucher, antiguo y destacado miembro del grupo de Bioestadística de la Escuela.

CoNmEmoRaCIóN DE 70 años DE la EsCuEla DE saluD PúblICaDr. Oscar ArteagaDirector Escuela Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de [email protected]

Quiero iniciar estas palabras dando a todos y to-das ustedes una muy cordial bienvenida a estas aulas de la Facultad de Medicina, de nuestra Uni-versidad de Chile. Como esta universidad, que no solo es nacional sino que también es pública, es decir de todos los chilenos, puedo entonces de-cirles a todos y todas ustedes: ¡A su casa no más llegan!

A mis colegas de la salud pública, compañe-ros en el entusiasmo y pasión por la salud de la población, estimados amigos y amigas de la vida, quiero darles una adicional y muy cálida acogida a

ésta, la Escuela de Salud Pública, que es nuestra y de todos ustedes, que es la gran casa de la Salud Pública de Chile.

Quiero agradecerles por acompañarnos en este acto de conmemoración del aniversario nú-mero 70 de esta Escuela tan querida por todos nosotros, esta Escuela de quienes hemos hecho una opción para ser parte de ella y también de to-dos ustedes que hoy nos acompañan; esta Escuela tan querida y respetada por muchas otras perso-nas, dentro y fuera de Chile, que se han vinculado en algún momento a las innumerables actividades que la Escuela ha desarrollado a lo largo de su historia.

Lo que estamos haciendo en este acto corres-ponde a un rito, es decir un proceso a través del cual los actos que realizamos buscan transmitir un significado especial. La realización de los ritos, en este sentido, previene que el valor que transmite el

DISCURSO CONMEMORACIÓN DE 70 AÑOS DE LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA - Oscar Arteaga, Erica Taucher

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ritual se pierda en el tiempo, en una dinámica que al combatir el olvido preserva la memoria. Lo que hoy hacemos es un acto de reencuentro con nues-tra propia historia, un reencuentro respetuoso, a la vez que cariñoso, lleno de afectos, que busca traer al presente todo el valor de la historia de nuestra Escuela de Salud Pública, única manera de poder construir nuestro futuro.

Hace 70 años, en el contexto de un acuerdo entre la Universidad de Chile, el Servicio Nacional de Salubridad, la Fundación Rockefeller y el Ins-tituto Bacteriológico de Chile, un día 1 de junio de 1943 nació la Escuela de Salubridad, depen-diente de lo que en ese entonces era la Facultad de Biología y Ciencias Médicas. En 1968, al calor de la reforma universitaria, cambia su nombre al de Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina y, finalmente, en 1981 adquiere su actual denominación como Escuela de Salud Pública.

La misión que desde su fundación tuvo la Escuela fue “Mejorar la Salud Pública contribu-yendo a la correcta estimación de los problemas y enseñando la manera de abordarlos con mayor eficacia”, para lo cual se proponía “mejorar la sa-lubridad del país, mediante la formación especiali-zada de los funcionarios que pertenezcan o vayan a ingresar al Servicio Nacional de Salubridad o a otros organismos de la salud pública”, así como “estudiar los problemas nacionales que dicen rela-ción con la prevención de enfermedades y fomen-to de la salud”.

Es desde esta misión que quiero compartir con ustedes algunas reflexiones con ocasión de este aniversario tan especial.

El contexto sanitario en el tiempo de creación de la Escuela se caracterizaba por una mortalidad general que alcanzaba los 21,3 fallecidos por cada 1.000 habitantes en 1940; de cada 1.000 niños que nacían ese año, 191 fallecían antes de cumplir el primer año de vida; la esperanza de vida para el periodo 1939-1942 era de 40,6 años para los hom-bres y 43,1 años para las mujeres; el perfil epide-miológico tenía un predominio sin contrapesos de los problemas infectocontagiosos.

En términos de la respuesta social organizada de la sociedad chilena y expresada en su sistema de salud, se había aprobado en 1924 la ley del se-guro social que permitió establecer un sistema de atención de salud para obreros (es decir, trabaja-

dores manuales para que nos entiendan las gene-raciones más jóvenes). Si bien en 1938 se había aprobado la ley de medicina preventiva, que bus-caba entregar beneficios de medicina preventiva a toda la población, en 1942 se había autorizado la creación del Servicio Médico Nacional de Em-pleados (SERMENA), para que esta institución administrara los beneficios de dicha ley para los empleados, es decir los trabajadores de cuello blanco. Dicho de otro modo, nuestro arreglo de sistema de salud estaba segmentado, segregando de acuerdo al tipo de ocupación de los trabaja-dores.

Setenta años más tarde, el panorama sanitario se ha modificado de manera sustantiva. La morta-lidad general se ha reducido a 5,4 por cada 1.000 habitantes; menos de 8 niños (7,8) de cada 1.000 que nacen fallecen antes de cumplir el primer año de vida; la esperanza de vida para el periodo 2010-2015 ha aumentado a 76,1 años para los hombres y 82,2 años para las mujeres. El perfil epidemio-lógico hoy nos muestra un predominio de las en-fermedades crónicas. Solo las enfermedades car-diovasculares, tumores, diabetes y enfermedades pulmonares crónicas representan más de la mitad de las muertes que ocurren cada año en Chile. Las enfermedades no transmisibles representan el 84% de los años de vida saludable que se pierden en el país.

Sabemos que los promedios esconden des-igualdades. Si consideramos la mortalidad infantil por ejemplo, después de estos 70 años, comunas como Purén con 28 por mil nacidos vivos, Per-quenco con 34,5 por mil nacidos vivos, Sagrada Familia con 22,5 por mil nacidos vivos, tienen aún tasas de mortalidad infantil equivalentes a las que en promedio Chile tenía en la década de los años 80s. Siendo Chile el país con mejor esperanza de vida de América Latina, comunas como Guaitecas o Palena en el sur o Camiña en el norte, tienen cifras equivalentes a las que el país tenía como promedio en los años 70s.

Sabemos también que las enfermedades cró-nicas, al igual que antes hacían las enfermedades transmisibles, golpean con mayor fuerza a los sec-tores más pobres, los mismos grupos más vulne-rables de siempre. Al comparar a la población que tiene menos de 8 años de escolaridad con aque-llos que tienen más de 12 años, la hipertensión tiene una prevalencia que es 3 veces más alta entre

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quienes tienen menor escolaridad; para la diabetes mellitus esta diferencia es de 3,3 veces y para dis-capacidad es de 4,5 veces.

Setenta años después de la creación de la Es-cuela de Salud Pública, más allá de reconocer la tremenda contribución que hizo la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) y el rol que nuestra Escuela de Salud Pública jugó en su desa-rrollo, que en palabras de Roemer, uno de los más destacados estudiosos de los sistemas de salud, fue un modelo de sistema de salud integrado para países en vías de desarrollo, constatamos que hoy la manera en que nuestra sociedad ha organizado la respuesta social a los problemas de salud se ex-presa en un sistema que sigue siendo segmentado, un sistema que no segrega ya por tipo de ocupa-ción entre obreros y empleados, sino que por nivel de ingreso de las personas.

El buen desempeño que Chile ha tenido en su desarrollo económico ha posibilitado que haya ingresado a la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE), el club de los países más ricos y desarrollados del mundo. Sin embargo, esto también implica que nuestro país ya no se compare con el estándar de los paí-ses de América Latina, sino que con el estándar más exigente de los países de la OCDE. En esta comparación, el tema de las desigualdades ha ido emergiendo con fuerza, tanto que se ha transfor-mado en un contenido obligado de las distintas opciones políticas que se ofrecen al país en un año electoral como el presente.

Si como sociedad no entendemos que para enfrentar los problemas de salud que hoy tene-mos requerimos el esfuerzo de todos los actores, simplemente no tendremos éxito. En 2006, bajo la presidencia de Finlandia, la Unión Europea adop-tó el lema de Salud en todas las políticas. Al tomar esta decisión, lo que se hizo fue reconocer que la salud es influenciada en gran medida por los estilos de vida y el ambiente, es decir como las personas viven, trabajan, se movilizan, como usan su tiempo libre, como comen y como beben. Este es el enfoque que debemos adoptar en Chile, con un activo rol del Estado, si queremos construir un país más sano, donde la gente viva más y con me-jor calidad de vida.

En relación con nuestro sistema de salud, cree-mos que hoy existen las condiciones para generar un acuerdo social y político amplio. Creemos que

se ha ido creando conciencia transversal respecto a que el sistema de salud tal como hoy existe en Chile, separado en dos seguros, Isapre y Fonasa, no puede sostenerse por más tiempo. Nosotros estamos convencidos de que debemos avanzar hacia un verdadero seguro social, basado en los principios de la solidaridad.

Lo que hace un genuino arreglo de seguridad social es distribuir los riesgos individuales en el conjunto de la sociedad y, por lo mismo, se sus-tenta en la obligatoriedad de todos los integrantes de la sociedad a contribuir al financiamiento del sistema en función de sus capacidades. Al hacer esto, el arreglo de seguridad social despliega su ca-racterística más definitoria: desliga el riesgo indi-vidual de la capacidad de contribución individual. De este modo, y tal como recomienda la Organi-zación Mundial de la Salud, el sistema se financia de acuerdo a las capacidades de contribución de cada persona y se usa en función de las necesi-dades de cada persona, plasmando así el valor de la solidaridad que se expresa en que los sanos fi-nancian a los enfermos, los ricos financian a los pobres y los jóvenes financian a los viejos.

Hace casi 70 años, el Dr. Hernán Romero, pri-mer director de la Escuela de Salubridad, en un ensayo publicado en 1944 en la revista Previsión Social, en el que explicaba las razones por las cua-les la Escuela que se fundaba en ese entonces se llamaba Escuela de Salubridad, concluía indicando que Chile estaba “colocado en una disyuntiva que muchos ven, pero que pocos quieren reconocer: o vuelve al sistema liberal, lo que parece absurdo e imposible, o endereza rumbos, de manera decidi-da, hacia una medicina realmente social”.

La Escuela de Salud Pública a lo largo de su historia no es sino las personas que la han con-formado. Esta Escuela de hoy somos las personas que hemos hecho una opción para estar aquí. Y estamos aquí porque queremos contribuir, desde la Universidad de Chile, al desarrollo de nuestro país. Estamos aquí porque nuestra vocación es por la salud pública y entendemos la salud como un derecho ciudadano en un camino para el logro de una mayor equidad social.

Por lo mismo, cuando hoy en Chile enfrenta-mos un dilema que no es esencialmente distinto al que nos planteara Hernán Romero, no podemos sino renovar la vocación inicial con que se fundó la Escuela de Salud Pública. Volvemos, entonces,

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a reivindicar el rol de nuestra Escuela en “Mejorar la Salud Pública contribuyendo a la correcta esti-mación de los problemas y enseñando la manera de abordarlos con mayor eficacia” así como “es-tudiar los problemas nacionales que dicen relación con la prevención de enfermedades y fomento de la salud”.

Enfrentados a los dilemas de hoy y ubicados desde la perspectiva poblacional que caracteriza a la disciplina de la salud pública, expresamos que la reducción de las desigualdades de ingresos es no solo necesaria, sino que urgente, pues el ingreso explica por sí solo desigualdades sociales en salud. Como la educación es también un determinante estructural de la salud, adscribimos a una con-cepción de la educación como un bien público y, por lo mismo, de acceso gratuito para todos y en todos los niveles, financiada por toda la sociedad como se hace con cualquier bien público. Como la actividad laboral también determina el nivel de salud de las personas, abogamos por condiciones laborales justas y saludables. A través de la forma-ción de recursos humanos, de la investigación y de una activa relación con el medio, especialmen-te en la contribución al diseño e implementación de políticas públicas en salud, lo que queremos es contribuir a la construcción de una sociedad que

sea socialmente más integrada, más justa y más cohesionada, más saludable en definitiva.

Muchos de quienes constituimos la actual generación de la Escuela de Salud Pública no tuvimos el privilegio de conocer a nuestros pa-dres fundadores. Sin embargo, la presencia sub-yacente de todos ellos se nos ha desplegado en numerosas circunstancias a lo largo del proceso de construcción de nuestras propias historias en la salud pública. Quienes hoy conformamos la Escuela de Salud de Salud Pública nos sentimos orgullosos herederos de ese pasado que nos hon-ra y que es la sólida base para construir nuestro futuro.

Es, a través del simbolismo de este ritual con-memoratorio, que queremos sacar a la luz la pre-sencia de toda esta tradición de generaciones de especialistas en salud pública con toda su lumino-sidad, de modo que siga alumbrando el camino de las nuevas generaciones, de manera que nos siga ayudando a mejorar las contribuciones que como Escuela, la Escuela de Salud Pública de Chile, ha-cemos a la construcción del futuro que queremos para nuestro país.

Muchas graciasSantiago, 5 de junio de 2013

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saluDo*Dra. Erica taucher

Agradezco el reconocimiento recibido hoy por la Escuela de Salud Pública con la que tengo fuertes nexos afectivos.

No sólo fue mi lugar de trabajo y de aprendi-zaje durante los 17 primeros años de mi carrera profesional. Tres de mis hijas y tres de mis nietas que obtuvieron el título de médico en la Univer-sidad de Chile recibieron la enseñanza de salud pública y de estadística de docentes de esta Es-cuela y además una de esas hijas se graduó aquí de Magíster en Salud Pública.

Difícil es la tarea encomendada, de hablar en nombre de los que hoy hemos sido homenajea-dos. Es un grupo heterogéneo en muchos aspec-tos, entre ellos, edades, actividades y época en la Escuela. No los conozco a todos. Espero, aunque sea difícil, poder interpretarlos.

Lo que probablemente tenemos en común es la satisfacción de sentir que, a través de nuestro trabajo en docencia, en investigación o en permitir el funcionamiento de la Escuela hemos contribui-do de distintas maneras a la difusión del conoci-miento de las bases y de la importancia de la Salud Pública para los pueblos de Chile y de América.

Cuando he visitado instituciones nacionales o internacionales de salud, ha sido frecuente en-contrar algún ex-alumno de la Escuela ocupando cargos de responsabilidad y descubrir aplicaciones de lo que aprendió durante su paso por los dis-tintos cursos. Siempre hacían gratos recuerdos de los funcionarios y de su estadía en estas depen-dencias.

Pero no sólo hemos dado. También hemos re-cibido. A muchos la Escuela nos dio la posibilidad de adquirir nuevos conocimientos o la experiencia para realizarse en sus funciones. Todos tuvimos la oportunidad de conocer alumnos de otros países, ampliando nuestro horizonte con el conocimiento y aprecio de culturas distintas a la nuestra. Per-sonalmente, tuve la posibilidad de desarrollar una carrera profesional internacional para la que me encontraba bien preparada.

Pertenecí a la Escuela entre 1956 y 1973, en el período de su crecimiento, en el que fue funda-mental el gran apoyo de la Organización Paname-ricana de la Salud. Ella contribuyó al perfecciona-miento de su personal con profesores visitantes y con becas, y a su vez hacía posible la llegada de alumnos de todos los países de la Región.

En esa época, además del Curso de Licencia-tura en Salud Pública para Profesionales de la Sa-lud se dio importancia a los Cursos de Estadísticas Vitales y Sanitarias para funcionarios de Registro Civil y de Servicios de Salud, buscando fortalecer la producción de los datos de Estadísticas Vitales y de Salud, esenciales para la programación, el se-guimiento y la evaluación de las acciones en salud. Estos cursos con seguridad han tenido impacto en el prestigio y calidad de esta información en nuestro país.

Viví el cambio desde el edificio en Maratón a la sede de Independencia en 1970.

En los años de la Reforma Universitaria en-tre 1968 y1973 tuve el honor de suceder al doctor Hugo Behm en la Coordinación de la Unidad de Bioestadística y Biomatemática cuando él asumió la dirección de la Escuela, por elección de su co-munidad. Fueron años de muchas reuniones de docentes y alumnos que llevaron a importantes cambios en la carrera académica y en los currícula de las profesiones de la salud.

Además de los Cursos de Licenciados en Salud Pública se dictaban otros dirigidos a profesionales en distintas tareas de administración.

En nuestra Unidad impartíamos anualmente la enseñanza de Estadística y Matemática a más de mil alumnos de pregrado de las diferentes pro-fesiones de la Salud. Desarrollamos también los cursos de Estadísticas de Salud de un año y de Bioestadística de dos años de duración que con-ducían a un grado de Licenciado, equivalentes al actual grado de Magister.

Este trabajo se tradujo en apuntes que después fueron base para el libro de Bioestadística. Con grata sorpresa, hemos visto, aun en el día de hoy, como para estudiantes no sólo de carreras de la

* Entre los académicos destacados, reconocidos por su labor en la Escuela, se solicitó a la Dra. Erica Taucher que tomase la palabra en nombre de ellos. A continuación transcribimos su intervención.

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salud, sino de áreas tan diversas como Antropolo-gía o Agronomía de nuestra y otras Universidades, les es recomendado como texto de estudio para la asignatura de estadística.

Sería más cómodo pero injusto no referirme a las dolorosas consecuencias de las apasionadas controversias políticas que se dieron en la Escuela en los años que precedieron al golpe. Muchos de nuestros compañeros fueron despedidos sin que el fiscal designado para la Escuela acogiera sus descargos: algunos sufrieron encarcelamiento, al-gunos fueron exiliados por largos períodos o por el resto de su vida.

Unos pocos de los hoy homenajeados vivie-ron semejantes experiencias. Hay muchos que habrían merecido el homenaje y que hoy no están. Cuánto quisiera que nuestra experiencia sirviera para influir en nuestro entorno a que

hagamos todos los esfuerzos posibles por res-petarnos siempre en nuestras distintas convic-ciones.

La Salud Pública es una de las disciplinas en las que no es difícil definir objetivos comunes, aunque existan diferentes maneras de cumplirlos. Continuará siendo tarea de esta Escuela, la Escue-la de Salud Pública de la Universidad de Chile, a través de la investigación y el análisis, proponer las soluciones óptimas que puedan fortalecer a nuestros servicios de salud.

Sería deseable que usemos el conocimiento adquirido, las experiencias vividas y los logros ob-tenidos, para promover las actitudes y prácticas de la población que le permitan seguir en la ruta del mejoramiento de su salud.

Muchas gracias por su atención.

CIfRas DE hoyRev Chil Salud Pública 2013;

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jorge Cienfuegos

Químico-Farmacéutico [email protected]

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CIfRas DE hoyRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 117-118

jorge Cienfuegos

Químico-Farmacéutico [email protected]

Diferencia de precios entre las distintas marcas de medicamentos y los medicamentos genéricosComentario de estudio hecho por aNaDEus1

differenCe in PriCe between different PharmaCeutiCal brands and generiCs. Comments on a studY Carried out bY anadeus

Este estudio llevado a cabo por esta asociación de consumidores tiene una serie de elementos particulares y dignos de relevar.

Al igual que otros estudios de comparación de precios de medicamentos, como los que confecciona Sernac periódicamente2, toma una muestra de medicamentos para poder comparar sus precios entre las diferentes farmacias objetivo. La pri-mera diferencia es que en la selección de la muestra se utilizaron criterios no sólo económicos, lo que permitió la incorporación de orientaciones epidemiológicas, esto es incluyendo medicamentos utilizados para el tratamiento de las enfermeda-des más prevalentes en Chile. Esto lo convierte en un estudio más atractivo desde el punto de vista de la salud pública.

Otro aspecto relevado en el estudio es la diferencia que existe entre los medi-camentos que se venden, destacando tres grupos:1. Medicamentos nuevos o innovadores (con marca)2. Medicamentos Similares, o también conocido como “genérico de marca” (con

Marca)3. Medicamentos genéricos (sin marca)

Esta diferenciación es muy importante para una comparación de precios, ya que podemos encontrar con un mismo principio activo, tres “tipos de medicamentos”, que a su vez tienen distintos públicos objetivos y por ende precios asociados.

1. Asociación Nacional de Defensa de los Derechos de los Consumidores y Usuarios de la Seguridad Social.

2. http://www.sernac.cl/wp-content/uploads/2013/02/reporte-medicamentos-rm-enero-2013.pdf.

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Aquí cabe una discusión ética importante, ya que como se presenta en el estudio: “…las prin-cipales empresas farmacéuticas que comercializan medicamentos genéricos en Chile, también son propietarias de similares de marca…”, lo que pro-duce una distorsión del mercado, cuando un labo-ratorio con un medicamento con exactamente el mismo principio activo puede –y lo hace– colocar y posicionar una marca que tenga los mismas ca-racterísticas del medicamento genérico. Esto no implica ninguna mejora para el paciente (ni tera-péutica ni económica). Se trata de un importante “riesgo moral” (moral hazard) en donde “…se es-taría incurriendo en publicidad engañosa, al ven-der un mismo producto con diferente envase y a distinto precio. Médicos y autoridades se convier-ten en cómplices de este daño a las personas.”

Las conclusiones del estudio presentan un panorama conocido por los profesionales de la salud, que en ocasiones pasamos a formar parte de este engaño colectivo, en forma directa, reci-biendo incentivos de parte de laboratorios, o in-directa, al no exigir una política farmacéutica que propenda a medicamentos de igual efecto tera-péutico a precios asequibles o “justos”. Desnuda una realidad que lleva instalada en nuestro país bastante tiempo, y pone en tela de juicio no sólo

a los profesionales de la salud, sino también a los técnicos de salud (dependientes de farmacias) y a la autoridad sanitaria, la cual no ha podido –de manera eficaz– abordarlo de manera exitosa, te-niendo en conocimiento que “Los mercados de medicamentos tienden a ser muy imperfectos, es decir, a no garantizar por sí mismos acceso a los medicamentos para todos los que los necesitan, de modo que no son equitativos ni eficientes”3.

El estudio (con o sin querer) entra a la arena política, entendiéndose por tal, una preocupa-ción que me parece legítima sobre los conflic-tos de poder entre los actores que integran el “mercado de los medicamentos”, una autoridad sanitaria que no regula y lo más importante, consumidores (o pacientes, como nos gusta de-nominarlos a la gente del área de la salud) que bajo una asimetría importante de información quedan indefensos.

Se está avanzando con medidas como la bioequi-valencia, pero para recuperar la confianza en un mercado farmacéutico cuestionado hay que buscar una mayor transparencia, y por sobre todo una po-lítica de medicamentos que dependa del MINSAL y la Superintendencia de Salud (ya que las farmacias actualmente no son consideradas dentro de esta úl-tima), y no sólo a través del mercado y el retail.

3. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2958s/

aRtICulos oRIgINalEsRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 119-125

irene sChiattino

Escuela de Salud PúblicaFacultad de Medicina,Universidad de Chile.

[email protected]

Claudio silva


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Vol 17 (2): 119-125

irene sChiattino


[email protected]

Claudio silva


Representación gráfica de información multivariante.aplicación al sistema de salud de Chile (2010)

REsumEN

Objetivo: Divulgar entre los investigadores en salud pública algunas propuestas de gráficos es-tadísticos multivariantes, tales como las caras de Chernoff, los gráficos de estrella, las curvas de Andrews y gráficos de radar.

Material y método: Los gráficos estadísticos multivariantes propuestos son aplicados para describir los Sistemas de Salud Públicos de Chile, año 2010, (n=29) en base a información cuantitativa de dimensión p=7; ellos son procesados usando software estadísticos standard como R, STATA y SAS.

Resultados: La descripción de los 29 Servicios de Salud del Sistema Público de Chile en base a información cuantitativa de dimensión siete, representados en cada uno de los gráficos multiva-riantes exhibidos, permite determinar conglomerados, estándares y tendencias.

Conclusiones: La disponibilidad de eficientes software estadísticos sugiere complementar las indispen-sables estrategias de análisis exploratorio de nuestra información con representaciones gráficas adecuadas al contexto multidimensional que pueden ayudar a alcanzar una mejor comprensión del problema de interés. La síntesis gráfica generada por la aplicación de gráficos estadísticos multivariantes para describir los Sistemas de Salud Públicos de Chile complementa nuestro conocimiento de este aspecto de la realidad nacional, puede sugerir algunas hipótesis, refutar otras y ayudar en la interpretación de resultados comple-jos. Naturalmente esto es extensible a muchas otras situaciones de interés para el investigador salubrista.

Palabras clave: Investigación en Salud Pública. Representación gráfica. Información multivariante.

graPhiCal rePresentation of multivariate data,aPPlied to the Chilean healthCare sYstem

abstRaCt

Objective : To inform public health researches about some proposal of multivariate statistical graphics, such as Chernoff faces, star charts, Andrews curves and radar graphs. Its use is now possible thanks to recent software development.

Material and method: Proposed multivariate statistical graphics are used to describe the Systems of Public Health of Chile, year 2010 (n = 29), using quantitative information with dimension p = 7; these graphics are processed using standard statistical software such as R, STATA and SAS.

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Results: The description of the 29 systems of public health of Chile based on quantitative information from dimension seven, represented in each of multivariate graphs, allow to determine clusters, standards and trends.

Conclusions: The availability of efficient statistical software indispensable suggests to com-plement strategies of exploratory analysis of our data with appropriate graphical representations of multidimensional context that can help us to achieve a better understanding of the problem of interest. The graphical summary generated by the application of multivariate statistical graphs to describe Public Health Systems of Chile complements our knowledge of this aspect of national life, may suggest hypotheses, refute others and assist in the interpretation of complex results. Nat-urally this can be extended to many other situations of interest to the health care professional.

Key words: Public Health research. Graphics representation, Multivariate information.

INtRoDuCCIóN

La investigación en Salud Pública es esencialmente observacional; por lo tanto siempre estamos en-frentando situaciones de estudio multidimensiona-les, referidas a información naturalmente comple-ja. Familiarizarnos con tal información requiere un análisis exploratorio de datos exhaustivo, no sólo uni y bidimensional, sino multidimensional.

En décadas recientes se ha desarrollado una gran variedad de procedimientos gráficos para representar datos multivariantes (Ver referencias), que la disponibilidad de eficientes software esta-dísticos sugiere aplicar para complementar las es-trategias básicas uni y bidimensionales de análisis exploratorio de la información. Representaciones gráficas novedosas pueden ayudarnos a alcanzar una mejor comprensión del problema de interés.

En esta línea de pensamiento docente-estadís-tico, el objetivo de este trabajo es presentar una aplicación local de algunas de las propuestas de gráficos estadísticos multivariantes, tales como Caras de Chernoff, Gráficos de estrella, Gráficos de radar y Curvas de Andrews. Estos gráficos en general responden a ¿qué variables son las domi-nantes en cada unidad de observación elegida? ¿se pueden establecer similitudes entre estas unida-des? ¿se pueden establecer grupos (“clusters”)? ¿existen valores atípicos?. En la actualidad po-demos encontrar variadas aplicaciones de estos gráficos, en el ámbito de percepción de consumi-dores, calidad de servicio, actitud hacia políticas de protección del medio ambiente, clasificación de productos, ensayos clínicos, ciencias sociales, etc. En este trabajo, son aplicados para describir los Sistemas de Salud Públicos de Chile (n=29) en base a información cuantitativa de dimensión p=7, Año 2010.

Los métodos gráficos descritos son imple-mentados principalmente en los software estadís-ticos R, STATA y SAS.

mEtoDología

El Sistema Público de Salud Chileno cubre el terri-torio nacional y está estructurado en 29 organiza-ciones denominadas Servicios de Salud. La infor-mación estadística sobre el funcionamiento de cada uno de ellos es llevada por el Ministerio de Salud y se actualiza constantemente en la página web del Departamento de Estadísticas e Información de Salud de ese ministerio (www.deis.cl). De esa fuente seleccionamos 7 dimensiones: Dotación, Días Cama Disponibles, Días Cama Ocupados, Días de Estada, Promedio Camas Disponibles, Número de Egresos y Número de Egresos Fallecidos para cada uno de los servicios (año 2010). Un dendrograma clásico evidencia la heterogeneidad de estos 29 “vectores”. (Ver Figura 1). Las variables fueron estandarizadas para evitar que una variable “domine” el cálculo de distancias y el proceso de conglomeración debido a que sus valores son (por un tema de escala) miles de veces mayores que los de las otras variables.

REsultaDos

Caras de ChernoffChernoff (1971, 1973) propuso el uso de una cara o rostro humano para representar puntos en k di-mensiones, asignando a cada unidad de observa-ción una cara de manera que la posición, longitud y forma de cada una de los componentes faciales (ojos, cejas, nariz, boca, orejas, pelo, etc.) refleja el comportamiento de una de las variables que in-tervienen en el estudio. El rango de variabilidad se establece de manera que la estructura global

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Figura 1. Dendograma: 29 Servicios de Salud del Sistema Público Chileno, Año 2010

Figura 2. Caras de Chernoff: 29 Servicios de Salud del Sistema Público Chileno, Año 2010.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE INFORMACIÓN MULTIVARIANTE. APLICACIÓN AL SISTEMA DE SALUD DE CHILE (2010) - Irene Schiattino, Claudio Silva

mantenga las características básicas de una cara. La asignación de cada variable a los párametros faciales es arbitraria.

El algoritmo que los software utilizan en la ac-tualidad fue desarrollado por Flury (1980), Schu-pbach (1987) y Friendly (1991).

La Figura 2 presenta el gráfico de Caras de Chernoff de los Servicios de Salud agrupados en seis cluster según lo sugerido en el Dendograma, obtenido mediante estandarización clásica de sus variables (Ver Figura 1). Cada una de las caras re-presenta un Servicio de Salud y las variables fue-

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sobre los rayos recién mencionados y la conexión de ellos genera la estrella de esa variables. Los grá-ficos de radar son un tipo de gráfico de estrellas, consiste en un conjunto de rayos a partir de un centro, determinados por una variable categórica seleccionada previamente y un conjunto de estre-llas concéntricas definidas por el comportamiento de cada una variables numéricas en un espacio es-pecífico de datos. El espacio determinado es esta-blecido por la unidad de referencia de la variable en todos los subgrupos. La longitud de los datos de un determinado rayo es proporcional a la mag-nitud de la variable para el subgrupo con respec-to al máximo de la variable a través de todos los subconjuntos. La Figura 4 presenta el gráfico de radar de los Servicios de Salud Chilenos. Se aplicó el comando radar del STATA, con la variable que representa los respectivos Servicios de Salud y las siete variables numéricas previamente estandari-zadas.

Curvas de andrewsAndrews (1972) propuso un método basado en la transformación de Fourier para representar datos multivariantes en dos dimensiones. Cada punto k dimensional es representado por una función

fx(t)=X1/√2+X2sent+X3cost+X4sent2+X5cost2+X6sent3+X7cost3+...

en un rango de -∏ <t< ∏ para permitir la re-presentación de los datos y X = X1, X2, ...Xk re-presenta el vector de observaciones. Se puede demostrar que esta representación preserva las distancias euclídeas, en el sentido de que a dos elementos de la población con valores similares de las variables corresponden curvas próximas. Cada variable de cada observación es representa-do por una componente individual en la suma de la transformada de Fourier. La magnitud de cada variable de un sujeto o elemento particular afec-ta la frecuencia, la amplitud y la periodicidad de la función, dando una representación única para cada sujeto.

Las Curvas de Andrews para los Servicios de Salud chilenos replican los conglomerados inicia-les. La Figura 5 presenta las Curvas de Andrews para los Servicios de Salud que conforman el Cluster 1, cada una de las funciones representa el comportamiento de las dimensiones estudiadas. Se programaron las funciones y se aplicó el co-

ron asignadas a los rasgos físicos como se indica: fline=Dotación, isize=Días Cama Disponibles, bcurv=Días Cama Ocupados, hupper=Días de Estada, hdark=Dias de estada, nose=Promedio Camas Disponibles, msize=Número de Egresos, mcurv=Número de egresos Fallecidos.

En el software STATA se aplicó primero el comando chernoff con las especificaciones de los rasgos físicos, seguido de la opción saveall para grabar las caras y a continuación se aplicó el co-mando graph combine para definir los cluster sugeri-dos por el dendograma.

Gráficos de EstrellaLos gráficos de estrella (Chambers, 1983), al igual que las Caras de Chernoff, asignan a cada unidad de observación una estrella con tantos rayos o ejes (igualmente espaciados y que confluyen en un centro geométrico) como variables queramos representar. Las longitudes de los rayos son proporcionales a los valores de las variables en la observación asociada a la estrella. Los extremos de los rayos se conectan con segmentos de líneas rectas para formar una estrella. De esta forma, podemos agrupar las observaciones según las similitudes que presentan las estrellas. En todas las estrellas se usa siempre el mismo rayo o eje para representar la misma variable. El eje j en una estrella i depende de xij en valor absoluto o relativo. Para facilitar la inspección visual que nos permita distinguir entre estrellas, se suelen representar carac-terísticas similares en rayos próximos.

Algunos software ordenan en función de la correlación de cada variable con la primera com-ponente principal.

La Figura 3 presenta el Gráfico de Estrellas de los Servicios de Salud Chilenos, cada una de las estrellas representa un Servicio de Salud y las variables (rayos o ejes de cada estrella) fueron asignadas como se indica en la figura. Se aplicó el comando graph7 del STATA y la opción star, adi-cionalmente se aplicó la opción select para obtener los respectivos clusters.

Gráfico de RadarSe asemeja a un gráfico de estrella, pero se cons-truye en base a UNA estrella para cada variable en estudio y no para cada unidad de observación; las unidades de observación identifican rayos con-céntricos. Los valores individuales de cada varia-ble, debidamente estandarizados, se representan

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Figura 3. Gráficos de Estrellas: 29 Servicios de Salud del Sistema Público Chileno, Año 2010

Figura 4. Gráficos de Radar: 29 Servicios de Salud del Sistema Público Chileno, Año 2010


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Figura 5. Curvas de Andrew’s: Servicios de Salud del Sistema Público Chileno (Cluster 1), año 2010.

mando graph twoway del STATA para reproducir cada cluster.

CoNClusIoNEsLa información multivariante en términos de dis-tancias (euclidianas o no) y su uso para detectar agrupaciones de casos en conglomerados, es fa-miliar en los cursos clásicos de Estadística y, de alguna manera, llega al público general. Sin em-bargo, es innegable que la individualidad de cada atributo desaparece, a menudo, en este enfoque. En cambio, los métodos gráficos ilustrados aquí, respetan, en distinta medida, esa individualidad y son una ayuda en la interpretación de los resulta-dos, determinando clusters, estándares y tenden-cias.

La descripción de los 29 Sistemas de Salud Públicos de Chile en base a información cuanti-tativa de dimensión siete, representados en cada

uno de los gráficos multivariantes, corresponde a una realidad en Chile y resulta motivante que la síntesis gráfica generada por cada método sea consistente con esa percepción: para nuestros alumnos resulta motivador que análisis necesa-riamente sofisticados en términos matemáticos, tengan una cara amistosa, palpable, real y, a ve-ces, hasta cómica. Debemos, además, destacar que la inquietud por representar adecuadamente información multivariante se mantiene vigente y busca explotar las posibilidades tecnológicas más recientes. Por ejemplo, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económi-cos (OECD) ha creado un “Better Life Index” que reúne información de cada uno de sus 36 países miembros sobre 11 índices socio-econó-micos (que a su vez resumen datos sobre 96 va-riables). La representación gráfica multivariante propuesta es muy interesante, colorida y anima-

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da, pero escapa a las posibilidades de un texto clásico; sugerimos visitar http://www.oecdbet-terlifeindex.org/.

REfERENCIas

1. Chernoff H. The Use of Faces to Represent Points in K-Dimensional Space Graphically. Jo-urnal of the American Statistical Association. 1973; 68(342): 361-368.

2. Friendly M. Statistical Graphics for Multivariate Data. Proceedings of the SAS User’s Group In-ternational Conference. 1991;16, 1157-1162

3. Toit S.H.C, Steyn A.G.W, Stumpf R.H. Graphi-cal Exploratory Data Analysis. 1986; pp 54-104. New York: Springer-Verlag

4. Raciborski R. Graphical representation of mul-tivariate data using Chernoff faces. The Stata Journal. 2009; 9 (3): 374-387.

5. Shi-Tao Y, Glaxo S, King P, PA. Using Radar Chart to display Clinical Data. NESUG18 (Nor-theast SAS Users Group Conference Procee-ding).[Online: www.nesug.org/conference/ge-neraconference.htm].

6. Stata Graphics. Reference manual. Release 12 (2011). A Stata Press Publication Stata Corp LP College Station, Texas.

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Evaluación económica del programa de fluoración del agua de beber en Chile

REsumEN

Objetivo: El propósito de este estudio fue realizar un Análisis Costo-Efectividad (ACE), desde el punto de vista social, de añadir fluoruros al agua de beber para prevenir caries dentales en niños de 12 años de edad, versus el status-quo, en la realidad chilena.

Método: En un ACE, los costos de programas alternativos se miden y los resultados se valo-ran en unidades de efectividad. Para el caso, dientes con historia de caries dental, usando el índice de dientes cariados, obturados o perdidos debido a caries dental (COPD). La comparación se hizo respecto de un grupo no expuesto a fluoruración del agua. Todos los costos y los beneficios se calcularon desde una perspectiva de análisis económico social. Los datos sobre efectividad se obtuvieron de la literatura.

Los costos de tratamientos dentales se calcularon usando aranceles de referencia. Costos en gastos a nivel familiar en términos de pérdida de producción, viajes hacia/desde el dentista se to-maron en cuenta. Los costos y beneficios se descontaron usando una tasa de descuento del 3%.

Resultados: El costo de la intervención, sobre la estrategia de no intervención se comparó con los beneficios obtenidos por la intervención. El cociente costo-efectividad indica que, en promedio, este programa dio lugar a ahorros en Pesos Chilenos (2009) (RCH$) de 8.930,49 por diente afectado por caries evitado. Esta mejora se alcanzó a un costo anual de RCH$ 841,33 por niño.

Conclusiones: Considerando nuestros supuestos y para situaciones equivalentes a las que prevalecen en Chile, un programa de fluoruración del agua representa un uso eficiente de los recursos de la comunidad.

Palabras claves: Evaluación económica, Análisis Costo-Efectividad, caries dental, fluoru-ración, Chile.

eConomiC evaluation of the fluoridation Program of drinking water in Chile

abstRaCt

Objective: This paper models the cost-effectiveness, from a social viewpoint, of a dental caries prevention program for children 12 years of age using water fluoridation, compared with non-intervention (or status quo).

Method: In cost-effectiveness analysis (CEA,) the costs of alternative programs are mea-sured as economic costs and the results are valued in units of effectiveness. In this case, teeth

rodrigo mariño

Principal Research Fellow Oral Health

Cooperative Research Centre Melbourne Dental School

The University of [email protected]


Vol 17 (2): 126-133

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with history of dental caries were measured using the DMFT index. The control group was a group that was not exposed to water fluoridation. Data on effectiveness were obtained from the literature.

Costs of dental treatments were calculated using current established prices. Family expenses for the treatment were based on lost income, as well as transport costs to and from the clinic. The costs and benefits were calculated using a discount rate of 3%.

Results: To find the cost of the intervention, the non-intervention strategy was compared to the additional benefits gained as a result of the intervention. The cost-effectiveness ratio indicates that on average, this program saved $ 8,930.49 Chilean pesos at the 2009 value (RCH$) per cavity-affected tooth. This was achieved with an annual cost of RCH$ 841.33 per child.

Conclusions: Taking into account our assumptions, for situations similar to those in Chile, a water fluoridation program would be an efficient use of community resources

Key words: Economic evaluation, Cost-effectiveness analysis, dental caries, fluorida-tion, Chile.

en la Región de Valparaíso. Desde entonces, el programa se ha expandido y en la actualidad aproximadamente 82,3% de la población chilena se abastece por sistemas de agua cuya concentración de fluoruro ha sido ajustada a niveles óptimos para la prevención de caries dental8.

Una evaluación económica (EE) se define como “el análisis comparativo de líneas alternativas, en términos de sus costes y consecuencias para ayudar a las decisiones de política”9. La EE es parte integral del proceso de planificación y de entrega de servicios de salud. La EE es además un componente de toda evaluación objetiva de cualquier programa preventivo10. Existe un volumen considerable de literatura acerca del valor económico de la fluoración del agua de beber y sus resultados continúan apoyando su uso11,12. Sin embargo, en América Latina, con la excepción de evaluaciones económicas de programas de fluoración de la sal13-15, en leche fluorurada16, y en fluoruros tópicos17, no existen evaluaciones económicas publicadas de programas de prevención de caries.

Las EE son contexto específicas, por tanto, no pueden ser usadas para informar políticas en otras poblaciones18. Por consiguiente, una evaluación económica de programas en Chile permitiría conclusiones que reflejen los usos y prácticas para esta realidad nacional, y no la de países donde las EE de programas de fluoruración del agua están disponibles. El propósito de este estudio es estimar la costo-efectividad, desde el punto de vista social (societal), de añadir fluoruros al agua

INtRoDuCCIóN

Por más de 60 años investigaciones de laborato-rio, clínicas y comunitarias han estudiado el uso de fluoruros en la prevención de la caries dental. Su uso es aceptado como un mecanismo seguro, efectivo, eficiente y apropiado para la prevención de la caries dental1,2. Aún más, su uso en la pre-vención de la caries dental se reconoce además como uno de los diez grandes logros de la salud pública del siglo pasado3. El uso del agua de beber como un vehículo para fluoruros (F) es recono-cido internacionalmente, junto con la leche y la sal, como, un vehículo altamente costo-efectivo1, apoyando su implementación como una medida de salud comunitaria.

En Chile, como en muchos otros países, la fluoración del agua potable es una de las principales estrategias para la prevención y control de la caries dental4,5. Intervención que comenzó en 1953 y dio como resultado una sustancial disminución de la caries dental en las ciudades donde fue implementada6. El programa nacional fue interrumpido en 1975 y, a mediados de los ochenta, la prevalencia de caries aumentó a niveles críticos, equivalente a países carentes de programas de fluoración7. En julio de 1981 se lanza un nuevo esfuerzo legislativo con la creación del “Programa Nacional de Fluoración de los Abastos de Agua Potable” (Decreto Supremo No. 915 con fecha 8/07/1981).

En 1985, el primer programa de fluoración de agua bajo esta nueva legislación comenzó

EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL PROGRAMA DE FLUORACIÓN DEL AGUA DE BEBER EN CHILE - Rodrigo Mariño

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de beber para prevenir caries dentales en niños de 12 años de edad, versus una comunidad urbana equivalente sin exposición a un programa de fluoruracion del agua de beber (statu-quo), bajo la realidad chilena.

matERIal y métoDos

La forma de evaluación económica que se usó en este estudio fue el análisis costo-efectividad (ACE). En un ACE los costos de programas al-ternativos son medidos como costos económicos y los resultados son valorados como unidades de efectividad9. Esto es, dientes con historia de caries dental, medidos usando el índice de dien-tes cariados, obturados perdidos debido a caries dental (COPD). Para estimar el costo-efectividad incremental, el modelo asume que 80.000 niños* de 12 años de edad estaban bajo el programa de fluoración del agua de beber. El comparador de esta intervención fue una comunidad urbana equi-valente no expuesta un programa de fluoruración del agua de beber (o statu-quo).

Costos

Desde una perspectiva social, se identificaron e incluyeron todos los costos importantes y relevantes de la intervención, costos de coordinación del programa, costos de los controles de calidad, etc. Los costos fueron identificados en unidades físicas apropiadas, esto es, número de exámenes de orina realizados, etc. Luego se les otorgó valor usando los costos reales del mercado.

Los gastos totales en el grupo bajo el programa incluyeron los costos del tratamiento dental de los niños de este grupo más los costos asociados con la operación del programa de fluoruración del agua. Éstos fueron: el sueldo del coordinador del programa; los costos de insumos, el alquiler de oficina, el mobiliario de oficina y los costos generales, como electricidad, alquiler, etc. Estos costos fueron estimados en base al costo habitual para el alquiler de oficina y electricidad, el teléfono, limpieza y otros servicios basado en aquellos para Santiago de Chile. Los costos compartidos y los

costos del personal se repartieron de acuerdo al tiempo que dedicaron a la intervención. El espacio para la oficina y el uso de vehículos se establecieron en base al uso real por parte el programa.

Los costos de los insumos del programa se calcularon en base al cargo autorizado por la incorporación la fluoruración del agua potable, por parte el Ministerio de Economía de Chile a las empresas de agua potable. Estos valores se revisan cada cinco años y varían en gran escala en las diferentes comunas de Chile19. Sin embargo, la directriz indica que el costo debe reflejar su valor verdadero. Para los cálculos se tomó como referencia 1,84 pesos por metro cúbico de agua, que corresponde al costo de una comuna de ingresos medios de la ciudad de Santiago20. Se estimó que el consumo de agua para un niño de 6 a 12 años era igual en cada año y correspondía, en promedio, a 196 litros al día19.

Para el cálculo de los recursos familiares utilizados para tratamientos dentales (es decir, transporte y pérdidas de productividad), asumimos que la duración de una visita dental era 1,5 horas y que un viaje era necesario para cada tratamiento. Este tiempo incluyó el tiempo de transporte público desde y hacia el consultorio de salud y para el tratamiento dental. Las pérdidas de productividad de trabajo se calcularon para el adulto que acompaña al niño multiplicando el número de visitas dentales requeridas para cada grupo por el sueldo mínimo por hora en 2009. Los costos por pérdida de productividad para niños no se calcularon. Los gastos de transporte se calcularon para el adulto de que acompañaba multiplicando el número de viajes por el número de visitas dentales requeridas para cada grupo.

Los costos del tratamiento dental se calcularon en base a los aranceles obturaciones y extracciones del sector público. Se asumió que el costo por tratamiento representaba el costo total de la prestación.

Además, el Ministerio de salud tiene pautas de vigilancia epidemiológica para programas de fluoruración comunitaria. Estos protocolos determinan que se debe realizar un examen dental una vez cada cinco años y que se debe monitorear

* 80.000 niños sería la población aproximada de niños de 12 años de edad en la ciudad de Santiago, Chile.

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la excreción urinaria21. Las pautas nacionales establecen que se deben tomar 20 muestras de orina cada 6 meses22.

Los costos totales para el grupo de comparación fueron aquellos asociados con el tratamiento dental. Cuando fue necesario, para ajustar por inflación, se uso el índice de precio al consumidor (IPC) de los años 2003 al 2009. Todos los gastos y los ahorros se calcularon en pesos chilenos al valor del año 2009 (RCH$) (1 US$ = RCH$ 600,00).

Efectividad

Como medida de efectividad se utilizó el índice COPD. Este índice es la suma de los dientes cariados (C), obturados (O) y perdidos (P) por caries en la dentición permanente. Los resultados obtenidos cuando aún no se introducía el programa de agua de beber en la ciudad de Santiago, indican que los niños de 12 años de edad tenían un COPD de 3,1323. Por otra parte, datos de 2007 indican que, niños de 12 años residentes en Santiago, que tuvieron acceso a agua fluorurada desde su nacimiento, mostraron una experiencia de caries dental en sus dientes permanentes (COPD) de 1,8724. Esto que representa una reducción en los índices de caries dental del 40,3%. La diferencia de 1,26 COPD entre las dos medias es estadísticamente significativa (p <0,01) (Ver Tabla 1).

El análisis primario del ACE se efectuó bajo los supuestos siguientes:a) Que el aumento en el componente cariados

(C) y perdidos (P) del índice COPD ocurre con la misma tasa en cada año del estudio.

b) Que los costos asociados al tratamiento de los dientes con caries y las extracciones ocurren

en el mismo año del incremento. c) Los niños en la comunidad bajo el programa

y en el grupo de comparación tiene el mismo incremento anual de caries.

d) Todos los de dientes con caries reciben restau-raciones de una superficie. Esto es porque en el sector público los aranceles son iguales, in-dependientes del número de superficies denta-les afectadas.

e) Todos los dientes afectados con caries serían tratadas.

f) Que el coordinador del programa de fluoru-ración trabaja en el programa con una carga equivalente al 0,10 de un horario a tiempo completo.

g) Se supuso que cada niño recibe un examen bucodental cada 5 años.

h) Los costos de cada uno de los 6 años se des-cuentan al valor presente usando una tasa de descuento del 3%25. Los resultados clínicos no se descontaron.

i) Que todos los beneficios del programa se acu-mulan sólo hasta la edad 12 años de edad.

j) Que una sesión es necesaria para la obturación de cada diente cariado.

k) Que no hay necesidad de reemplazar restaura-ciones de dientes permanentes.

análisis de sensibilidad

Como es posible que algunos de los supuestos utilizados en el análisis primario tengan un grado de incertidumbre, se realizó un análisis de sensi-bilidad de una y dos vías para poner a prueba la robustez de los resultados con los valores de pará-metro claves9. Los parámetros que se modificaron fueron: el tipo de descuento, usando los valores de

Tabla 1. Promedio y desviaciones estándares de dientes cariados, obturados, perdidos (COPD) en niños de 12 años residentes en Santiago antes y después de exposición a agua fluorurada

y disminución en el índice COPD

Status-quo# Con exposición agua fluorurada

Disminución

Dientes cariados 1,82 1,05 (1,68) 0,77Dientes perdidos 0,26 0,07 (0,36) 0,19Dientes obturados 1,05 0,75 (1,33) 0,30Dientes obturados cariados perdidos (COPD)

3,13 (2,73) 1,87 (2,05) 1,26

# Sin exposición agua fluorurada


130


0% y del 6%; y el rango de variabilidad de eficacia, mejores y peores, en reducción de caries por el agua fluorurada de acuerdo a lo que informa la literatura (18% y 60%)2. La condición de empleo del coordinador del programa también fue cam-biada (5% tiempo completo contra 15% tiempo completo).

REsultaDos

En la Tabla 2 se presenta un resumen de la estima-ción de costo para operar un programa de fluoru-ración del agua de beber por seis años para 80.000 niños. Se estimó un valor para un programa de seis años de RCH$ 67.306.224. Esto equivale a aproxi-madamente RCH$ 140,22 por año por niño.

Los costos del tratamiento dental se calcularon usando los costos locales reales para obturaciones y extracciones. Se tomó en cuenta los costos para

la familia por tratamiento, en términos de pérdida sueldo/producción, como también los costos de transporte para viajar al lugar de tratamiento den-tal. La Tabla 3 muestra el costo estimado de los tratamientos dentales durante los seis años para el grupo bajo el programa y para el grupo status-quo, usando una tasa de descuento del tres por ciento. Los costos fueron 60,9% más altos en el grupo de comparación (RCH$ 2.474.207.965 ó RCH$ 5.154,60 por niño por año) comparados con el grupo con agua fluorurada (RCH$ 1.506.608.022 o RCH$ 3.138,77 por niño por año).

Cociente costo-efectividad

Al combinar los costos de operación del pro-grama preventivo con los costos del tratamiento odontológico y al compararlos con los costos del grupo de comparación se obtuvo como resulta-do un ahorro neto total de RCH$ 900.293.719 (o

Tabla 2. Resumen de costos asociados al programa de fluoruración del agua durante seis años

Costos del personal Cantidad (RCH$ *) % del total

Coordinador del Programa a 3.968.194 5,90%

Dentista examinador b 507.806 0,75%

Asistente dental b 128.472 0,20%

Análisis de datos c 840.000 1,24%

Servicios de laboratorio

Análisis de orina d 1.157.390 1,72%

Análisis de agua e 578.695 0,86%

Insumos

Arriendo de oficina mas servicios f 727.502 1,08%

Gastos de oficina g 330.683 0,49%

Instrumental dental h 600.000 0,89%

Gastos de exámenes dental i 55.671 0,08%

Insumos del programa flúor j 58.411.811 86,79%

TOTAL 67.306.224 100%

* (RCH$) [1 US$ = RCH$(2009) 600.00]a Salario del coordinador está basado en el salario de un dentista trabajando en el sector públicob Salario del Dentista y assitente dental están basado en los salarios del sector público.c Costo estándar cobrado por el Instituto de el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile.d Vigilancia epidemiológica en basa lineamentos del Ministerio de Salud para comunidades bajo programas de fluoruración. Costo estándar

cobrado por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile: RCH$ 5.284 por análisis de muestra de orina. e Normas estándares para muestreo de uso en Chile indican que 20 muestras al año es aceptable (Instituto Nacional de Normalización, 1994).

Costo estándar cobrado por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile RCH$ 7,350.f Alquiler de oficina se calculó usando tasas comerciarles estándares, bajo un uso del 10% del tiempo.g Incluye el mobiliario de oficina y los costos generales, como electricidad, etc. calculados usando costos estándares, bajo un uso del 10% del

tiempo.h ncluye 100 espejos y sondas dentales.i Incluye guantes, máscaras, toallas de papel, y otros materiales y equipamientos desechables.j Costo por metro cúbico de agua por adicionar fluoruros por consumo de agua en niños de 6-12 de edad.

131

RCH$ 11.254,00 por niño; RCH$ 2.474.207.965 – RCH$ 1.574.014.244/80.000) atribuible al programa preventivo luego de seis años. De esta forma, una inversión pública de RCH$ 140,22 (67.306.224/80.000/6) por año por niño, tuvo como resultado una reducción en los cos-tos de tratamiento dental por niño por año de RCH$ 1875,67 [(RCH$ 2.474.207.965 – RCH$ 1.574.014.244)/80.000/4].

La Tabla 4 (línea E) resume el cociente incremen-tal costo-efectividad para el grupo de intervención comparándolo con el grupo de comparación para todo el programa. La tasa total estimó un ahorro de RCH$ 8.930,49 por COPD [(RCH$ 2.474.207.965 – RCH$ 1.574.014.244)/100.800]. De forma tal que,

una inversión de RCH$ 140,22 anual por niño ob-tuvo un ahorro neto de RCH$ 8.930,49 por COPD evitado. Por lo tanto, el programa de fluoruración del agua de beber representa, no sólo una reducción en la enfermedad, sino que también un ahorro neto para la comunidad.

El análisis de sensibilidad indica que la varia-ción de las suposiciones, tanto en el lado de los costos, como en el lado de los resultados de la ecuación, resulta en un cociente incremental cos-to-efectividad que varió entre RCH$ 7.950,30 y RCH$ 10.121,33 ahorrados por COPD evitado. El resultado menos favorable se estableció usando el límite inferior del supuesto de efectividad (18%) y una tasa de descuento del 0%. En forma inversa,

Tabla 3. Resumen de los costos de tratamiento dental en las comunidades estudio y control después de seis años de programa

Tratamiento Agua fluorurada (RCH$)d Satus-quo (RCH$)d

Restauracionesa 1.018.503.050 1.623.946.530

Extraccionesa 16.306.337 60.566.393

Trasladosb 288.575.864 483.017.356

Pérdidas laborales c 183.222.771 306.677.686

Total costos 1.506.608.022 2.474.207.965

a Costo de tratamientos en base a aranceles del sector público. RCH$ 7,700 por obturación. Exodoncias se basan en el costo of extracción simple. RCH$ 3,170 por extracción. Ambos procedimientos incluyen los costos del examen dental.

b Costo estimado para viaje de padre y niño: RCH$ 2,100 por viaje.c Salario mínimo mensual en 2009 (RCH$ 160,000). Costo del tiempo de viaje y tratamiento RCH$952 por hora.d Costo estimado calculado multiplicando el componente incremento promedio del COPD por costos de tratamiento dental.

Tabla 4. Costos totales, beneficios totales y cociente de costo-efectividad para la totalidad del programa de fluorización del agua RCH$

A Costos totales comunidad intervenida 1.574.014.244

B Costos totales comunidad control 2.474.207.965

C Costos netos (o ahorros) (900.293.719)

Ahorro por niño luego de 6 años 11.254.00

Costo del programa por niño 841,33

Costo del programa por niño por año 140,22

D Beneficios incrementales (COPD evitados: 1,26 x 80.000) 100.800

E Costos incrementales (o ahorros) RCH$ por COPD evitado (8.930,49)

A. El costo de la comunidad bajo el programa es la suma de los costos del programa, Tabla 2, más el costo de los tratamientos Tabla 3.B. El costo de la comunidad de comparación es el costo de los tratamientos Tabla 3.D. El beneficio incremental se calculo multiplicando la diferencia anual en el COPD entre la comunidad bajo el programa y la

comunidad de comparación (de la Tabla 1) por 80.000.


132


el resultado más favorable se obtuvo al usar el ex-tremo superior de efectividad en la reducción de caries (60%) y una tasa de descuento del 6%.

DIsCusIóN

Nuestro análisis primario estimó que si un pro-grama de prevención de caries que utiliza agua como el vehículo para el fluoruro a la comunidad estuviera disponible para 80.000 niños desde los 6 a los 12 años de edad, el ahorro neto, desde una perspectiva societal, sería de RCH$ 8.930,49 por COPD evitado luego de seis años, comparado a un grupo similar no expuesto al programa (o statu quo). Estos ahorros para la sociedad se logran a un costo anual de RCH$ 140,22 por niño. Como promedio, este programa produciría un retorno para la sociedad en costos de tratamiento dentales equivalente a RCH$ 1.875,67 por niño por año.

El cociente costo-efectividad se mantuvo po-sitivo sobre la alternativa, esto es ahorros, incluso cuando se usaron supuestos más pesimistas que aquellos para un “caso típico”.

Sin embargo, este cociente se puede conside-rar como un cálculo conservador. Por ejemplo, sólo se consideró el costo del tratamiento inicial. Sin embargo, no es inusual que una restauración deba ser reemplazada. Costos adicionales debido a tratamientos más costosos tampoco fueron con-siderados (por ejemplo, el costo de tratamientos de endodoncia, incrustaciones, etc.). Además, to-das las restauraciones fueron consideradas como obturaciones de una superficie. Esto se debió a que bajo el arancel del servicio público chileno, el costo de una restauración es independiente del nú-mero de superficies de diente o la complejidad de tratamiento. Por tanto, es muy probable que esto haya resultado en una subvaloración del cociente y del costo evitado en tratamientos dentales.

Este estudio representa un paso inicial para determinar si un programa preventivo comunita-rio, como el agua fluorurada, representa un uso eficiente de los recursos de la sociedad. Para la mayoría de supuestos del modelo hubo datos dis-ponibles, sin embargo, se requieren estudios lon-gitudinales para definir algunas características con más precisión. Así, estudios se deben realizar para reducir la del uso de supuestos9.

Este estudio es una de las pocas evaluaciones económicas de programa de prevención de salud

bucodental en Chile, lo cual destaca la necesidad de estudios que evalúen sistemáticamente los cos-tos y las consecuencias de programas alternativos para mejorar la salud bucodental de la comunidad que reflejen la situación y las prácticas chilenas ha-bituales.

Por otra parte, aunque la caries dental continúa siendo un problema serio de salud pública a nivel mundial, la situación y las necesidades de salud no son constantes en el tiempo. No obstante, hasta la fecha han habido pocos estudios centrados en cómo la disminución de la caries dental, conjun-tamente con una mayor retención de diente natu-rales ha afectado la economía de la fluoración del agua en una población que envejece12.

En conclusión, aunque el análisis tiene limi-taciones inherentes como consecuencia de su de-pendencia en un número de supuestos, los hallaz-gos indican que el programa de fluoruración del agua de beber es una medida costo-efectivo, que conduce a un mejoramiento de la salud dental de la población, y a una reducción de los costos tota-les (es decir, ahorros) para la sociedad.

Agradecimiento: Parte del material que se presenta fue publicado como parte de un estudio comparativo de diferentes modalidades de prevención de caries. Agracemos a la revista Community Dental Health por permitirnos su uso en esta publicación.

REfERENCIas

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134

Participación social en salud. ¿Qué rumbo tomar en municipios de Chiapas?*

REsumEN

Se parte de reconocer la ambigüedad teórica e ideológica del concepto Participación Social en Salud; asimismo el recrudecimiento de las adversas condiciones de vida y su impacto sobre la salud, particularmente en contextos de alta marginación en Chiapas, México. Con el objetivo de describir las características de participación de las mujeres en dos municipios de alta margi-nación, se aplicó una encuesta probabilística en 10 localidades de Oxchucy, San Lucas. Se usó un instrumento con preguntas abiertas y cerradas, aplicado mediante entrevista domiciliaria a mujeres (n =638). Se identificaron las posibilidades de intervención de las mujeres en la toma de decisiones relativas a salud; tanto en el espacio público como en el ámbito doméstico. La información procede de mujeres adultas, la mayoría se dice unida (87,5% y 82%, respectiva-mente) en San Lucas y Oxchuc, pero no todas viven con la pareja; tienen 5 hijos y 3,5 años de escolaridad, en promedio.

La participación que las mujeres refieren tener en el espacio público es mínima, como asisten-tes sin derecho a voto en reuniones de las unidades médicas; en el ámbito privado únicamente las más jóvenes refieren compartir alguna vez la toma de decisiones sobre aspectos relacionados con la vida y salud propia y de los hijos/as. Se discuten las alternativas para superar la deficitaria participación de mujeres y hombres en la toma de decisiones que afectan a la vida comunitaria, que potencialmente contribuirían al mejoramiento de las condiciones de vida y salud de los habi-tantes de municipios marginados en Chiapas.

Palabras clave: Participación comunitaria; promoción de la salud, empoderamiento.

PartiCiPaCión soCial en salud ¿Qué rumbo tomar en muniCiPios de ChiaPas?

abstRaCt

This paper begins by recognizing the theoretical and ideological ambiguity of the concept social participation in health, as well as the resurgence of the adverse living conditions and their the impact on health in the context of impoverished Chiapas, Mexico. In order to describe the characteristics of women’s participation in two highly marginalized municipalities, we used a random survey in 10 locations in San Lucas and Oxchuc. We designed an instrument with open and closed questions, which we carried out with women in home interviews (n =638). We identi-

laura trujillo1

sofía villafañe2

néstor garCía1

1Facultad de Medicina de laUniversidad Autónoma de Chiapas.

[email protected] / [email protected]

2Facultad de Psicología, Universidad [email protected]

1Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Chiapas.

[email protected]

EstuDIo DE CasosRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 134-140

* Este trabajo recibió apoyo financiero del Sistema Institucional de Investigación de la Universidad Autónoma de Chiapas (SIINV-UNACH), 10a Convocatoria 2011.

135

INtRoDuCCIóN

En este trabajo se concibe a la salud como el resultado de una compleja interacción de deter-minantes1 más comprensiva de como lo hace la Organización Mundial de la Salud, lo que repre-senta un proceso metodológico diferenciado. Se entiende que la salud es, además, un requisito para la paz y el progreso de la sociedad.

Desde la década de 1950 se han reportado experiencias formales de participación social (PS) en distintos ámbitos de la vida comunitaria en América Latina. La participación en salud ha sido desde Alma Ata una condición presente con di-versa ideología, estrategias, instrumentos y resul-tados según el país del cual se trate. Para fines de este trabajo se comprende a la participación social como un fin en sí misma, una percepción de la PS como poder2.

Por PS en salud se comprende al proceso que permite el desarrollo de la población incorporan-do su capacidad creadora, expresando sus necesi-dades y demandas, defendiendo sus intereses, luchando por objetivos definidos, involucrando a la comunidad en su propio desarrollo y partici-pando en el control compartido de las decisiones3. Asimismo, se reconoce que el concepto tiene una fuerte carga ideológica y que ha sido empleado para diversos fines por grupos hegemónicos; su implementación ha observado mudanzas según la instancia que opere, el momento histórico y la población a la cual se dirija el exhorto. Es decir, las particularidades de la PS en salud son heterogé-neas, generalmente debido a que se privilegia la ac-ción por sobre el enfoque teórico y la ideología.

Estas particularidades pasan por el hecho de que en México, durante las dos últimas décadas del S. XX, se aplicó el enfoque de la Atención Pri-

maria Selectiva, con lo cual se asume un enfoque de PS como medio para el logro de objetivos definidos con verticalidad. Este enfoque metodo-lógico matizó la educación en las disciplinas de la salud, favoreciendo la reproducción de relaciones asimétricas y la pasividad de la población, aunado a que el asistencialismo derivado del Estado de Bienestar desvirtuó la potencialidad de la PS, par-ticularmente en el ámbito de la salud4.

En la primera década de este siglo, la iniciativa de Reformas del Sector Salud en América Latina se han venido concretando en México5 en un Sistema de Protección Social en Salud que representa, a todas luces, un futuro incierto en el derecho a la protección de la salud y atención médica en los grupos sociales más vulnerables6.

En México se reporta un acentuado crecimien-to de las condiciones de pobreza, estimada en 46% en 20107. Chiapas, situado en el sureste de México es una de las tres entidades que reportan mayor grado de marginación, donde las desventajas so-ciales se expresan como daños a la salud: mortali-dad infantil, mortalidad materna, reemergencia de tuberculosis pulmonar, entre otras; el derecho a la salud aparece desdibujado en el imaginario de las sociedades empobrecidas de México.

En Chiapas, los programas focalizados, operan bajo un renovado marco constitucional y progra-mático, orientado por los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), sin reporte de tendencia ha-cia la mejoría de los indicadores de salud y educa-ción, por mencionar algunos.

Asimismo, los programas focalizados, como Oportunidades8 requieren la participación social como condición indispensable para el logro de metas y objetivos oficiales, el discurso señala la co-rresponsabilidad de la población beneficiaria. No obstante, se reconoce apatía en la población, lo

fied the potential for involvement in decision-making in health among women, both in public spaces and at home. Those surveyed were adult women, most of them were in a relationship (87.5% and 82%, respectively), and they were living in San Lucas and Oxchuc, but not all were living with their partner. They had, on average, 5 children and 3.5 years of education.

The amount of participation in public spaces that women reported was minimal. They reported only being non-voting participants in medical committee meetings. In the private sphere, only the youngest of them reported ever participating in decision making on issues related to their own lives and health, and that of their children. We discuss the possible strategies to overcome the low level of participation in decision-making in community life, which could potentially contribute to improving the living conditions and health of the inhabitants of marginalized municipalities in Chiapas.

Key words: Community participation, health promotion, empowerment.

PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD: ¿QUÉ RUMBO TOMAR EN MUNICIPIOS DE CHIAPAS? -Laura Trujillo, Sofía Villafañe, Néstor García

136


que conduce a la exclusión de la mayor parte de los grupos sociales, en particular los pertenecientes a etnias minoritarias; los partidos políticos usurpan la soberanía popular y se profundiza la brecha en-tre Estado y sociedad. En una suerte de círculo vi-cioso donde cada vez se socava aún más la brecha de desigualdad entre los grupos sociales. Es decir, la sociedad se ubica a mayor distancia del espacio donde se toman e imponen las decisiones políticas sin que la ciudadanía pueda expresarse y/o resis-tir. Asimismo, la falta de credibilidad en las ins-tituciones sociales, particularmente las oficiales y políticas, se suman a la falta de información clara y veraz sobre el ejercicio del poder público9.

La limitada PS podría explicarse desde la perspectiva oficial o la popular, en la perspectiva popular se vislumbra un espacio de participación pública y otra privada, en la toma de decisiones re-levantes para la salud y la atención médica. Como señala Menéndez, el sistema capitalismo de los re-cientes 30 años promueven el individualismo, el logro personal y el bienestar individual sobre el bien común, con lo cual se favorece la falta de cohesión social, como resultado de la vaguedad de la percepción de sí mismos como ciudadano con derechos inalienables, como la salud.

Algunos indicadores sobre la condición de los municipios reportados en este documento se re-sumen en la Tabla 1.

En Chiapas, 42% de la población se dedica a actividades económicas primarias; 16% no percibe

ingresos; 73,4% de la población recibe menos de dos salarios mínimos como remuneración ($ 118.00 equivalente a 9 USD por día). Sólo una de cada 5 personas percibe entre dos y 5 salarios mínimos ($ 295.00, equivalente a 22.9 USD), con lo cual se evidencia la polarización de la riqueza10.

Aunque en la actualidad la entidad está divi-dida políticamente en 15 regiones económicas, Oxchuc se ubica en la zona donde emergió el movimiento armado de 1994 en Chiapas. El sur-gimiento del Ejercito Zapatista de Liberación Na-cional (EZLN) marca un parteaguas en la historia regional, el movimiento zapatista reivindica dere-chos inalienables, entre ellos la salud.

El objetivo de este trabajo fue reconocer la situación que guarda la PS en salud en dos mu-nicipios de Chiapas: Oxchuc y San Lucas, ambos identificados con Alta Marginación11.

asPECtos mEtoDológICos

Se realizó un estudio transversal en dos muni-cipios de alta marginación de Chiapas, México: Oxchuc y San Lucas, en el período comprendido entre octubre de 2011 y febrero de 2012.

Se utilizó el muestreo aleatorio, con informa-ción geográfica oficial10; se consideraron única-mente las localidades mayores de 500 habitantes (Oxchuc =18; San Lucas =4); se tomaron seis de Oxcuc y las cuatro de San Lucas. La unidad de muestreo fue la localidad/vivienda; la muestra se

Tabla 1. Indicadores selectos, plano nacional, estatal y municipal. 2010

Indicador México Chiapas Oxchuc San Lucas

Población 2010 (habitantes) 112’337,000 4’797,000 43,350 6,734

Número de localidades ND 20,047 147 14

Población hablante de lengua indígena de 5 años y más

6,7% 27,2% 83,7% (tzeltal) 12,3% (zoque)

Localidades con grado de mar-ginación Muy Alto

ND 87% 57,4% 14,29%

Población >12 años que no sabe leer y escribir

6,9% 17,8% 19,1% 18,1

Tasa mortalidad general(x 1.000 habs.)

5,0 4,3 3,81a 4,46b

Tasa mortalidad infantil (x 1.000 nvr)

13,7 18,8 3,89a NRb

Fuente: INEGI, 2010.a Fuente: http://www.ceieg.chiapas.gob.mx/home/wp-content/uploads/downloads/productosdgei/mapasmunicipales/064.pdfb Fuente: http://www.ceieg.chiapas.gob.mx/home/wp-content/uploads/downloads/productosdgei/mapasmunicipales/110.pdf

137

distribuyó por afijación proporcional; se emplea-ron los mapas municipales oficiales actualizados. Se consideró como informante a la mujer mayor de 16 años, ama de casa.

Previo al diseño del instrumento se sondea-ron, en talleres a los que asistieron mujeres de cada localidad, las posibilidades/espacios/posiciones que pueden desempeñar las mujeres relacionadas con la salud, tanto propia como de integrantes del grupo doméstico. Se construyó un instrumento de preguntas abiertas y cerradas, se aplicaron cuestio-narios a mujeres en Oxchuc (n =322) y San Lucas (n =316), 85% y 17% hablantes de lengua nativa, tzeltal y zoque, respectivamente. Los cuestionarios fueron aplicados por estudiantes universitarias bi-

lingües en el idioma materno de las entrevistadas. Adicionalmente se realizó una serie de entrevistas en profundidad para ahondar en la comprensión del fenómeno, que no serán desarrollados en este documento.

Los datos fueron capturados en un fichero electrónico. Se usan medidas de frecuencia para describir la información.

REsultaDos

La información procede de 668 mujeres adultas, las mujeres de Oxchuc son más jóvenes que las de San Lucas (mediana 32 y 35, respectivamente). La mayoría de ellas vive en pareja y más de la mitad

Tabla 2. Características personales de las mujeres participantes en municipios marginados de Chiapas, 2011

Categorías Oxchuc (n =322) San Lucas (n =316)

Edad (años) 16 a 30 38,51 35,13

31 a 50 49,07 43,99

51 + 12,42 20,89

Total 100,0 100,0

Estado civil Casada 40,37 73,89

Unión libre 41,61 13,69

Soltera 0,62 3,82

Viuda 6,52 5,41

Separada 0,00 0,00

Madre soltera 8,07 2,55

Divorciada 2,80 0,64

Total 100,0 100,0

Vida en pareja Si 72,67 85,52

No 27,33 14,48

Total 100,0 100,0

No. de hijos/as 1-3 56,26 57,50

4-6 33,14 28,57

7 y más 10,6 13,93

Total 100,0 100,0

Número de horas dedicadas al trabajo doméstico

1-4 85,05 60,13

5-8 5,92 30,87

9 y + 9,03 9,00

Total 100,0 100,0

Realiza actividades intradomésti-cas para obtener ingresos

Si 27,95 10,51

No 72,05 89,49

Total 100,0 100,0

Fuente: Elaboración propia con base en el cuestionario PSEDM-2011.


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realizan actividades productivas extradomésticas (con y sin remuneración). Más de la mitad son madres de uno a tres hijos, aunque se reportaron algunas que parieron a más de doce.

Uno de los indicadores de desarrollo más agu-dos es la escolaridad, la de las mujeres en ambos municipios se caracteriza por una alta frecuencia de ellas que no sabe leer y escribir; cuatro de cada cinco mujeres en Oxchuc es además monolingüe. En San Lucas sólo poco menos de una de cada cinco es iletrada y el monolingüismo es excepcio-nal.

Al preguntarles sobre las tareas/puestos o en-cargos que pueden desempeñar las mujeres en el espacio público respondieron de la forma que se resume en la Tabla 3.

Nótese que en Oxchuc las mujeres señalaron que pueden ser policías, con el doble de frecuen-cia que pertenecer a un comité de salud local, lo cual es opuesto a lo que señalan en San Lucas. Re-cordar que San Lucas es de predominio mestizo. Llama la atención que la tasa de no respuesta en esta pregunta es mayor en el municipio de mayoría étnica minoritaria.

La Tabla 4 resume las respuestas a algunos reactivos relacionados con la toma de decisiones en el espacio privado, que van de menor a mayor relevancia.

Cada una de estas decisiones tiene relevancia en el resultado de la condición salud. Es común que los menores de cinco años sean llevados a atención médica de manera tardía; incluso cuando la mujer adulta enferma es la pareja la que decide cuándo y qué agente curador será llamado para la atención. En otros casos, son los hijos quienes deciden.

DIsCusIóN

Los espacios de participación en salud, tanto en el espacio público como en el privado son prác-ticamente simbólicos. De acuerdo con la escalera de la participación de Arnstein12, los tres peldaños iniciales lo son, no únicamente como parte del eu-femismo de los talleres y programas participativos declarados por los servicios de salud, sino como decoración para fines políticos. Hay evidencias de hartazgo en la población.

Sin embargo, la estructura de relaciones de poder que se observa en estos municipios es pro-ducida y reproducida desde el espacio doméstico4; lo que también contribuye al sostenimiento de las desigualdades de género13, entendidas como esas diferencias evitables, injustas e innecesarias que pasan por expresiones de subordinación femeni-na y confinamiento de las mujeres a su vivienda14

Tabla 3. Opciones de participación de las mujeres en el ámbito público de municipios marginados de Chiapas

Participación/Encargo Oxchuc (n =322) San Lucas (n =316)

SI NO NR SI NO NR

Comisaría Ejidal 0,6 95,9 3,4 0,6 99,4 -

Agente municipal 1,9 95,0 3,1 1,3 98,7 -

Juez 1,6 95,0 3,4 7,6 92,4 -

Policía 45,7 51,5 2,8 0,6 99,4 -

Comité de salud 21,4 75,8 2,8 81,8 18,2 -

Proyectos productivos 5,6 91,3 3,1 35,7 64,4 -

Organización de even-tos

9,9 87,0 3,1 35,0 65,0 -

Patronato de feria 9,3 94,7 3,1 37,3 62,7 -

Comité de mejora 1,9 94,7 3,4 33,4 66,6 -

Líder política 10,6 86,0 3,4 37,9 62.1 -


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y por lo cual ellas no participan en decisiones ele-mentales, hasta el extremo de manifestarse como sobremortalidad femenina, como ocurre en San Lucas, asunto que no se documentará en este do-cumento por razones de espacio. La sobremorta-lidad femenina se comprende como el resultado extremo de la violencia de género, que inicia desde temprana edad, pasa por la violencia económica en las adultas y continúa expresándose hasta la tercera edad con los hijos como victimarios.

Estas expresiones de violencia se comprenden como parte de una acumulación de frustraciones, pérdida de certidumbre en el futuro inmediato; vinculado a la falta de credibilidad en las institu-ciones del Estado y, particularmente en las del sec-tor Salud. A esta pérdida de prestigio y confianza se ha contribuido desde el personal del sistema sanitario y, en retrospectiva a la Universidad. Por esta razón, es imperativo visibilizar los alcances y la responsabilidad social que implica la educación

Tabla 4. Espacios de participación de las mujeres en las decisiones cotidianas, ámbito privado, municipios marginados de Chiapas. 2011

En casa quién toma la decisión de: Categorías Oxchuc (n =322) San Lucas (n =316)

Que los niños vayan a la escuela: Madre 24,21 29,90

Padre 8,81 7,72

Ambos 66,98 62,38

Total 100,0 100,0

Los gastos para la comida Madre 23,34 18,39

Padre 31,23 37,42

Ambos 45,43 44,19

Total 100,0 100,0

El pago de las deudas Madre 21,20 14,42

Padre 32,59 42,63

Ambos 46,20 42,95

Total 100,0 100,0

El mantenimiento de la casa Madre 34,29 16,72

Padre 24,76 41,48

Ambos 40,95 41,80

Total 100,0 100,0

Los permisos para los niños Madre 27,39 34,73

Padre 30,25 12,22

Ambos 42,36 53,05

Total 100,0 100,0

Los gastos por enfermedad Madre 22,71 15,38

Padre 28,39 43,59

Ambos 48,90 41,03

Total 100,0 100,0

Cuando enfermo, ir al médico: Yo misma 37,50 46,30

Mi pareja 19,38 14,79

Mis hijos 43,13 31,19

Mi pareja/esposo y yo 0 5,47

Otra persona (suegra, madre

0 2,25

Total 100,0 100,0



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médica, pues colocar sobre la mesa de discusión los elementos objetivos promovería un potencial cambio de actitud en los actores involucrados15.

Una de las limitaciones metodológicas de este trabajo reconocida es la sobrerrepresentación de San Lucas, derivada del monolingüismo en Oxchuc.

La pregunta que otorga el nombre a este do-cumento debe ser respondida desde las distintas posiciones de los actores sociales: particularmen-te de quienes encabezan los poderes de gobier-no, puesto que la pobreza es determinante de la salud y la salud es un requisito para la paz social; se dirige asimismo a los prestadores de servicios de salud tanto en los niveles operativos como en los de mayor jerarquía, en donde es indispensable romper la inercia de casi medio siglo, resignificar la participación social como poder para impulsar con renovada legitimidad las acciones en salud.

Potencialmente la participación social es una alternativa viable de respuesta para enfrentar los resultados indeseables de las reformas del sector sa-lud, mejoraría los resultados puesto que tomar parte en la decisión involucra la toma de conciencia y la manifestación colectiva obligaría a que los servicios médicos sean de mejor calidad, en virtud del moni-toreo y el desarrollo de una cultura de reivindica-ción de los derechos a una atención médica digna. Iniciando con el reconocimiento de las necesidades de las personas. Hoy por hoy, las mujeres no pueden expresarse e intervenir en asuntos relevantes para su salud, mucho menos defender sus intereses y luchar por sus objetivos de mejor calidad de vida y salud.

Pobreza, etnia y género son determinantes de salud en estas poblaciones. Omitir la atención a estas precarias condiciones puede tomar un rum-bo desafortunado y violento. Nunca se sabe cuál será la gota que derrame el vaso de la injusticia social en los municipios de Chiapas.

REfERENCIas

1. Contandriopoulos A. Elementos para una “to-pografía” de concepto de la Salud.Ruptures, Re-vista Interdisciplinaria de la Salud, Vol 11 No 1, 2006, pp.86-99

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6. Leal G. Seguro popular: apenas una aspirina orientada solo a “financiar” los servicios. Foro sobre Seguro popular. Asamblea Legislativa del Distrito Federal. México DF, 31 de enero, 2005.

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9. Haro A. y De Keijzer B. (coords. y edits): Participa-ción comunitaria en salud: evaluación de experiencias y tareas para el futuro El Colegio de Sonora-Produs-sep-Organización Panamericana de la Salud, 1998.

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15. Valls, Carme. 2000. “Desigualdades de género en salud pública”. Género y Salud. I Jornadas de la Red de Médicas y profesionales de la salud, Es-paña: Ministerio de Asuntos Sociales/Instituto de la mujer. Pp. 15-22.


Vol 17 (2): 141-148

Consuelo Cárdenas1

Carolina Pinninghoff2

1Programa de Magister y Especialización en Terapia Familiar Sistémica.

Universidad de La Frontera, Departamento de Psicología. Temuco.

[email protected] de Magister y Especialización

en Terapia Familiar Sistémica. Universidad de La Frontera,

Departamento de Psicología. [email protected]

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Vol 17 (2): 141-148

modelo integral de salud con Enfoque familiar y Comunitario: Experiencias en la implementación desde un equipo de atención hospitalaria

REsumEN

Esta investigación describe las experiencias de un equipo de atención hospitalaria en torno a la implementación del Modelo Integral de Salud Familiar y Comunitario. Estudio exploratorio de carácter cualitativo. Se realizaron 2 entrevistas grupales semi-estructuradas a 17 miembros del Equipo del Hospital Comunitario de Salud Familiar de El Carmen, provincia de Ñuble, los cuales se dividieron en dos grupos de 8 y 9 personas respectivamente. Los resultados señalan la relevancia de considerar en la Implementación del Modelo, Capacidad de organización del equipo, Autonomía en la toma de decisiones, Confianza del equipo en sus capacidades individuales y colectivas, Comprensión del Modelo de Salud Familiar y Convicción en la viabilidad de éste.

Palabras Clave: Modelo de Salud Familiar, Equipo de Salud Hospitalario, Etapas en la Implementación del Modelo de Salud Familiar.

ComPrehensive healthCare with a familY and CommunitY foCus: exPerienCes from a hosPital-based healthCare team

abstRaCt

This investigation describes the experiences of a hospital-based healthcare team, with the im-plementation of the Comprehensive Family and Community Healthcare Model. This was an exploratory study of qualitative nature. Two semi-structured group interviews were carried out with a team of 17 workers at the El Carmen Family Health Community Hospital, in the province of Ñuble, divided in two groups of 8 and 9 persons respectively. The results highlight the importance of considering, when implementing such a program, factors to such as the team’s organizational capacities, autonomy in the decision-making process, the team’s confidence in their own individual and collective capacities, comprehension of the Family Healthcare Model and belief in the model’s viability.

Key words: Family Health Model, Hospital-based Healthcare Team, Family Healthcare Model Steps in Implementation.

Consuelo Cárdenas1

Carolina Pinninghoff2

1Programa de Magister y Especialización en Terapia Familiar Sistémica.

Universidad de La Frontera, Departamento de Psicología. Temuco.

[email protected] de Magister y Especialización

en Terapia Familiar Sistémica. Universidad de La Frontera,

Departamento de Psicología. [email protected]

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INtRoDuCCIóN

La implementación de modelos basados en Medi-cina y Salud Familiar ha sido una de las temáticas recurrentes en las reformas sanitarias recientes en Latinoamérica1.

Chile desde la década de los ´90 ha puesto en marcha un proceso de reforma de su sistema de salud, teniendo en consideración los cambios demográficos y epidemiológicos2, como también, educacionales, familiares, comunitarios y sociales3.

Es así como en el marco de la Reforma Sani-taria del año 2004, el Ministerio de Salud chileno señala: potenciar la estrategia de Atención Prima-ria en Salud (APS) y cambiar el Modelo de Aten-ción. Surge de esta forma el Modelo de Salud Fa-miliar (MSF), el cual sustentado en los enfoques biopsicosocial y sistémico, pone el acento en las personas y su contexto familiar y social4.

En febrero del año 2004, se publica en Chile la Ley de Autoridad Sanitaria N°19937, la cual da a conocer aspectos del funcionamiento de la red de salud nacional. Dentro de sus especificaciones señala la presencia de Establecimientos de Menor Complejidad: Centros de Atención Primaria y Hospitales de Baja Complejidad, también cono-cidos como Hospitales de la Familia y la Comu-nidad (HFC)5.

Se ha definido que un (HFC), es un esta-blecimiento que forma parte de la estrategia de atención primaria, con énfasis en la promoción y prevención en salud. Son el punto de contacto más cercano y permanente de la población con su sistema sanitario. Estos establecimientos partici-pan activamente con la comunidad, adaptando sus servicios a los requerimientos de ésta6.

A partir de la recopilación efectuada sobre las primeras experiencias de los equipos de salud en APS en torno al desarrollo del MSF chileno, surge en el año 2008 la publicación “En el camino a Cen-tro de Salud Familiar”, donde sus autores a modo de esquematizar este proceso señalan la presencia de 5 etapas, siendo éstas: Etapa de Consultorio, Etapa de Motivación y Compromiso, Etapa de Desarrollo, Etapa de Fortalecimiento y Etapa de Consolidación2. De las experiencias derivadas de estos equipos de salud, se plantean importante considerar: grado de compromiso y motivación del equipo, madurez y organización de éste, clari-dad en la comprensión del MSF y la presencia de

apoyos externos, entre otros elementos, lo cuales se constituyen como el pilar fundamental en la construcción del MSF chileno7.

Considerando los antecedentes antes expues-tos y teniendo presente que la actual reforma de salud chilena apunta a masificar el MSF a toda la red sanitaria, es que el interés de las investigadoras se centra es describir cómo ha sido la implemen-tación del MSF en un equipo de salud el cual se desempeña en el ámbito hospitalario. Es así como el presente estudio intenta responder la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las experiencias en la im-plementación del Modelo Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en el Equipo de Salud del Hospital Comunitario de Salud Familiar de El Carmen? siendo sus objetivos:• Describir cómo el equipo de salud ha imple-

mentado el Modelo Integral con Enfoque Fa-miliar Comunitario.

• Describir la vivencia del Equipo de Salud en la implementación del Modelo Integral con En-foque Familiar y Comunitario.

matERIal y métoDo

Se trata de un estudio exploratorio, de carácter cualitativo. Se realizaron 2 entrevistas grupales semiestructuradas, a 17 miembros del equipo de salud del Hospital Comunitario de Salud Fa-miliar de El Carmen, los cuales se dividieron en dos grupos de 8 y 9 personas respectivamente. Los grupos estuvieron conformados por profe-sionales, técnicos y administrativos del Hospital. Para la selección de los participantes, se utilizó un muestreo por criterio. En cuanto a los criterios de inclusión fueron considerados: integrantes del equipo de salud del Hospital Comunitario y de Salud Familiar de El Carmen, con formación en el MSF y un año de experiencia en la ejecución de éste.

Siendo la técnica de recolección de la infor-mación la entrevista grupal semiestructurada, se elaboró una pauta de entrevista grupal semies-tructurada, diseñada por las investigadoras en base a la revisión teórica efectuada y los objetivos propuestos en la investigación. Una vez elaborada se solicitó a grupo experto su evaluación, consi-derando sus sugerencias se elaboró la versión final de la pauta de entrevista, la cual abordó dos temá-ticas centrales:

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• Aspectos procedimentales y organizacionales del equipo de salud, en el contexto de la im-plementación del MSF.

• Vivencias del equipo de salud en torno a la implementación del MSF.

Obtenida la autorización formal por parte del Director del Hospital Comunitario de Salud Fami-liar de El Carmen, para la realización del estudio, se acuerda que las entrevistas grupales se realiza-rían a fines del mes de agosto de 2011, previo a la fecha de ejecución de éstas, se envió a encargada del Programa de Salud Comunitaria y Familiar del Hospital de El Carmen, los consentimientos in-formados, para su distribución a los participantes de la investigación.

Dentro de las consideraciones éticas, se infor-mó a cada uno de los participantes el propósito del estudio, respetando la libertad de participa-ción. Se preservó su privacidad, manteniendo la confidencialidad en el uso de los datos.

Los datos obtenidos se registraron mediante formato de audio-video. Una vez transcritos, fue-ron codificados, realizándose una triangulación de la información por las investigadoras. Se generó posteriormente una red de categorías las cuales se ordenaron en base a 5 ejes temáticos, cuyo aná-lisis de contenido dio origen a los resultados del estudio.

La devolución de los resultados se realizará al Director del Hospital, como también a los miem-

bros del equipo de salud participantes de la inves-tigación, en fecha definida en forma conjunta.

REsultaDos

A modo de sistematizar la experiencia vivida por el equipo de salud del Hospital de El Carmen, los resultados se exponen en base al desarrollo de tres fases en la implementación del MSF, siendo éstas:Fase Inicial: El equipo de salud se aproxima a la implementación del MSF en su recinto hospi-talario.Fase Intermedia: El equipo de salud muestra una apropiación del MSF en su Hospital.Fase Actual: El equipo de salud consolida el MSF en su centro de atención sanitaria.

En cada de las fases antes descritas, es posi-ble reconocer cinco dimensiones: Desarrollo en la Implementación del MSF, Características del Equipo, Vivencia del Equipo, Contexto y Apren-dizajes del trabajo con Familias (Figura 1).

fase Inicial: aproximación

1. Desarrollo en la Implementación del Mo-delo de Salud Familiar.El equipo se encuentra en una aproximación al MSF, la cual se caracterizó por una falta de orien-tación técnica en el MSF y una falta de retroali-mentación al equipo desde el Servicio de Salud

Figura 1. Fases en la Implementación del Modelo de Salud Familiar.Fuente: Elaboración propia.

MODELO INTEGRAL DE SALUD CON ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO: EXPERIENCIAS EN LA IMPLEMENTACIÓN DESDE UN EQUIPO DE ATENCIÓN HOSPITALARIA - Consuelo Cárdenas, Carolina Pinninghoff

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provincial. Algunos miembros del equipo conta-ban con un conocimiento previo del MSF, deriva-do de su formación universitaria ligada a carreras del área de las ciencias sociales.

Dada la falta de claridad manifestada en esta etapa del proceso, surge la necesidad desde el pro-pio equipo de generar las primeras directrices del MSF, lo que posteriormente facilitó el surgimien-to de las primeras instancias de acuerdo entre éste y el Servicio de Salud provincial.

2. Caracteristicas del equipoEl equipo se enfoca a la nueva tarea de llevar a cabo la implementación del MSF, destacándose su gran responsabilidad y persistencia en llevar a cabo este proceso.

La relación entre sus miembros es cercana, respetuosa y afectiva. Se evidencian espacios de encuentro formales e informales, los que actúan como facilitadores de su organización y toma de decisiones, “la mayoría de las personas que trabaja acá tiene lazos emocionales con todos…estamos todos afectuosamente unidos”.

Cuentan con un líder motivador, comprome-tido y asertivo, con conocimiento de las caracte-rísticas y habilidades de su equipo. Los miembros del equipo lo consideran como un integrante más, “como uno más del equipo”.

3. Vivencia.Desde el equipo se evidencia una sensación de te-mor asociada al posible cierre del Hospital y cam-bio de éste a CESFAM y a su vez, por la forma de ejecución del MSF “Cómo lo vamos a hacer”.

Surge también una sensación de rechazo en torno a cambios en la modalidad de atención (de individual a familiar).

Por último, se hace manifiesta una sensación de imposición frente a la implementación del MSF, en parte del equipo de salud, a partir de los lineamientos entregados por el Servicio de Salud provincial.

4. Contexto.En esta primera etapa, el equipo señala la ausencia de experiencias nacionales en la implementación del MSF en el ámbito hospitalario, manifestando que sólo contaban con información relativa a ex-periencias en la implementación del MSF en CES-FAM chilenos.

5. Aprendizajes del trabajo con familias.Puesto que la implementación del MSF se encon-traba en vías de desarrollo, el equipo aún no vi-sualizaba aprendizajes en el trabajo con familias desde esta modalidad de atención.

fase Intermedia: apropiación

1. Desarrollo en la Implementación del Modelo de Salud Familiar.Se caracteriza por la apropiación del MSF por parte del equipo. Se concretan coordinaciones y acciones, tales como: reuniones mensuales, capa-citaciones en torno al MSF y pasantías del MSF, desde el Servicio de Salud Provincial. Se producen instancias de encuentro con otros equipos sanita-rios de la región.

Al interior del Hospital, se establecen cambios administrativos, conformación de subsectores y equipos de trabajo (Equipo Gestor, Equipo Trans-versal, Equipo sector Azul, Equipo sector Rojo), se diseñan nuevos sistemas de registro familiar tanto escritos como digitales y también, se incor-poran nuevos profesionales al establecimiento.

2. Características del equipo.En el diseño de esta nueva forma de hacer salud, se manifiesta la creatividad surgida desde el pro-pio equipo en su forma de organización, difusión e implementación del MSF.

Se manifiesta un alto grado de compromiso en gran parte del equipo a la hora de llevar a cabo la implementación del MSF. Surgen acciones como el “voluntariado”, donde miembros del equipo asisten al Hospital, fuera de su horario laboral, para trabajar en el diseño y difusión del MSF, tan-to al interior del Hospital como al exterior de éste, en acciones con la comunidad.

El equipo refiere poseer gran confianza en sus capacidades individuales y colectivas para lle-var a cabo el desafío de implementar el MSF en su Hospital.

3. Vivencia El equipo manifiesta una sensación de convicción y motivación que la implementación del MSF y su viabilidad en el tiempo son posibles, “hay que ha-cerlo y hay que hacerlo porque es lo que se viene y no nos podemos quedar atrás, tenemos que ser los mejores y tenemos que ser los primeros y tenemos

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que actuar, porque nosotros somos buenos… un desafío bonito, un desafío a vencernos, a no dejar-nos morir, ni aplastar”.

4. ContextoEn base a los lineamientos generados desde el equipo gestor, comienza a difundirse el MSF a nivel interno a partir de capacitaciones a otros funcionarios. A nivel externo se difunde el MSF a la comunidad a través de visitas domiciliarias y avisos mediante medios de difusión masiva y co-ordinación con redes locales.

5. Aprendizaje del trabajo con familias.El equipo comienza a visualizar cambios en su forma de relacionarse con las personas que atien-de, aproximándose hacia una mirada más integral de los procesos de salud y enfermedad de las per-sonas “este es el modelo necesario para trabajar en salud, que las personas están dentro de un contexto social, que influye en como ellos viven su enfermedad o como se mejoran, más que nada eso, estar conscientes que trabajamos con perso-nas”.

fase actual: Consolidación

1. Desarrollo en la Implementación del Mo-delo de Salud Familiar.Se caracteriza por la consolidación del MSF en este equipo de salud. Se manifiesta una sistema-tización del trabajo ejecutado, lo que se evidencia en la configuración del Hospital como Centro de Pasantía a nivel nacional del MSF, aportando a otros equipos de salud en el conocimiento teóri-co y experiencial logrado a partir del trabajo con familias.

2. Caracteristicas del equipo.Manifiestan un fortalecimiento de sus habilidades sociales y un mayor grado de cercanía en el con-tacto y aproximación al trabajo con familias.

Existe una apertura en la comprensión de los procesos de salud y enfermedad de quienes atien-den desde una mirada más integral: “porque las personas no sólo somos biológicas sino que es-tamos insertas en un sistema familiar que si o si afecta nuestra situación de salud-enfermedad”.

Señalan poseer un mayor dominio y utilización de elementos del enfoque sistémico aplicando

conceptos tales como: tipos de familia, dinámica familiar, estructura familiar, vínculos, roles fami-liares, etc., los cuales utilizan a la hora de trabajar multidisciplinariamente, tanto en las reuniones de subsectores, como en el trabajo directo con fami-lias.

Surge el desgaste por estrés laboral, el cual co-mienza a generar ausentismo laboral y rotación de profesionales. El equipo se organiza y comienza a generar sus propias estrategias de autocuidado.

Respecto a los problemas derivados del traba-jo en equipo, mencionan la impuntualidad en los espacios de encuentro señalando también: “nues-tra dificultad parece ser que nos cuesta encontrar dificultades”.

3. Vivencia.Gran parte del equipo señala sentir lealtad hacia el hospital y las familias que atienden “este hospital ha sido como la vida misma, un terreno donde aprender y donde tener una misión también den-tro de eso”.

A partir de la intervención con familias, men-cionan sentir satisfacción personal y profesional, dada la relación establecida con éstas, “ha sido muy enriquecedor, porque llegar a una familia, que te abra la puerta de su casa para poder inter-venir ahí, además la gente se siente súper parte, nosotros también muy parte de su familia”.

4. ContextoSe señala al espacio territorial como favorecedor de los procesos de salud. Muchos de los integran-tes del equipo de salud son miembros de la propia comunidad, estableciéndose sistemas relacionales en otros espacios de encuentro, los cuales han fa-cilitado el despliegue de iniciativas de promoción y prevención en salud, en donde el equipo hos-pitalario enfatiza la participación de las personas en su propio cuidado sanitario. “Uno va saliendo y se encuentra con alguien que te ubica. Hay mu-cha gente que es de acá reside en el Carmen o ha vivido muchos años y conoce a la gente y a las historias familiares lo que con el modelo o sin el modelo hay cosas que se dan”.

Otro elemento importante ha sido el ordena-miento territorial a través de subsectores, lo cual ha permitido que la propia comunidad vaya desa-rrollando un sentido de pertenencia, a partir de una vinculación física y relacional con el subsector


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al cual se encuentra adscrita. “…ha sido bonito que se identifiquen con nosotros, la señorita dice me atiendo como usted no más”.

5. Aprendizaje del trabajo con familias.Desde el equipo se ha visto una amplitud del concepto de familia, definiéndolo como: “red de vínculos afectivos entre sus miembros, más que la relación de consanguineidad que pueda existir entre éstos”.

En lo que respecta al aprendizaje desde la in-tervención directa con familias, manifiestan: “en la intervención con familias hay ausencia de ab-solutos”.

Comprenden su intervención como un apo-yo más que como una imposición, “el modelo va enfocado a otra cosa, no va a mantener este tema asistencialista, sino va a lograr que las personas logren empoderarse de su situación”.

Manifiestan un giro en su modalidad de aten-ción desde: “atender al paciente a atender a la per-sona”.

Finalmente, el equipo de personas que con-forman el Hospital de El Carmen, refieren estar avanzando en la comprensión e integralidad de los procesos de salud desde una manera más amable y cercana a las personas, viéndose reflejados ellos mismos en muchos de los procesos que a diario viven junto a las familias que atienden.

“…si una familia viene a nosotros, lo primero que necesita es ser acogida, comprendida, es decir, si ellas van al equipo tanto es porque tienen un problema y esperan ser acogidos de buena forma, escuchados de buena forma, que los orienten, y que al momento de salir del establecimiento de sa-lud puedan decir que conversaron con un equipo que los atendió”.

DIsCusIóN

Algunos elementos que hicieron posible la imple-mentación del MSF en Hospital del Carmen fue-ron: Capacidad de organización; Autonomía en la toma de decisiones; Confianza en capacidades individuales y colectivas; Convicción en la viabi-lidad del Modelo y Comprensión en el MSF, lo cual es coincidente con algunos aspectos reporta-dos en la literatura como elementos centrales en la Implementación del MSF: Motivación del equipo, Grado de compromiso, Madurez del Equipo, Or-

ganización del equipo, Comprensión del MSF y Presencia de apoyos externos2.

Con la apropiación del MSF, por parte del Equipo del Hospital de El Carmen, éstos señalan la importancia de ver a las personas, sus familias y contexto más allá de su enfermedad “…ha sido no ver a la gente como enfermo, sino como persona, ese ha sido como el cambio porque antes venía el enfermo de algo, en cambio ahora viene la señora Juanita...” lo cual es concordante con lo manifestado por Hernández8, el cual señala la implicancias de la aplicabilidad del MSF, aludiendo a una relación donde las perso-nas son el centro de los procesos sanitarios, y los equipos de salud deben establecer una relación de respeto, empatía y compromiso con éstas.

Desde el Equipo de Salud del Hospital de El Carmen, se señalan vivencias de temor, incerti-dumbre, rechazo e imposición del MSF desde Ser-vicio de Salud Provincial. Lo cual es concordante por lo reportado por estudio en torno a la viven-cia de la Implementación del MSF en Equipos de APS. “La implementación del MSF en los Equipos de APS, generó vivencias de incertidumbre, desconfianza, te-mor y rechazo” 9. Sin embargo, resulta importante señalar que en este equipo sanitario aún cuando existió una vivencia de rechazo inicial en la imple-mentación del MSF, también lo catalogaron como un desafío, teniendo la convicción como equipo, en la viabilidad del MSF en su Hospital “un desa-fío a vencernos, a no dejarnos morir ni aplastar”. Este aspecto no concuerda con lo manifestado por Escobar y Vergara9, los cuales señalan que en los equipos de salud se evidenció una resistencia al cambio en la Implementación del MSF.

Finalmente, en base al actual MSF chileno (Fi-gura 2), el cual enfatiza la importancia del contex-to familiar y social en los procesos de salud y la relación que estos sistemas establecen con el equi-po de atención sanitaria, las investigadoras pro-ponen ampliar el esquema propuesto, integrando al actual modelo sanitario el concepto de “sistema de atención”. Si se parte de la base de la existencia de un sistema de atención donde interactúa tanto la familia, como el equipo de atención sanitaria, (donde el MSF ha enfatizado poner a la familia como centro de los procesos de salud), el desafío actual estaría en que los propios equipos de aten-ción sanitaria, pudieran verse como un elemento más dentro de este sistema de atención, y con ello poder estar más atentos a sus propias necesidades

147

(más allá de su rol de ayuda), estableciéndose de esta manera desde la lógica sistémica, una mirada de segundo orden, en función de los sistemas de relaciones que se establecen en los procesos de sa-lud con el desarrollo del MSF chileno (Figura 3).

lImItaCIoNEs

Sólo se entrevistaron a 17 miembros del equipo de salud del Hospital de El Carmen, pudiéndose haber ampliado la muestra y con ello haber obte-nido una mayor riqueza de la experiencia de este equipo de atención hospitalaria.

futuRas lINEas DE INvEstIgaCIóN

Se plantea la posibilidad de realizar otros estudios en equipos de atención hospitalaria en torno a su experiencia en la implementación del MSF. A su vez, tal como las investigadoras han planteado, en el establecimiento de este “sistema” de atención, sería interesante realizar estudios en la implemen-tación del MSF en familias atendidas por equipos con formación en el MSF, y con ello poder ob-tener una comprensión más integral y sistémica de los procesos de salud que en esos espacios de interrelación que se producen.

Figura 2. Modelo Salud Familiar.Fuente: MINSAL 2008.

Figura 3. Modelo Salud Familiar: Sistema de Atención.Fuente: Elaboración propia.


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REfERENCIas

1. Suárez-Bustamante, M. Los Modelos de Refor-ma de Salud Familiar en América Latina. Journal Medical Family, 2010; 4: 61-69.

2. Depaux R, Campodonico L, Ringeling I, Segovia I. En el camino a Centro de Salud Familiar. Se-cretaría de Redes Asistenciales, 2008.

3. Schonhaut, L. Los desafíos de la enseñan-za de pediatría ambulatoria en el contexto del Chile actual. Revista Chilena de Pediatría. 2006.77; 405-411. Santiago. doi:10.4067/S0370-41062006000400012.

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ENtREvIstasRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 149-152

Yuri Carvajal1, ingrid gonzález2,

jorge PaCheCo3

1Investigador FondecytControversias tecno-científica

en la reforma de salud:análisis desde la sociología de latraducción Proyecto id 3130585,

Escuela de Salud Pública,Universidad de Chile

[email protected] de Enfermería,

Universidad de Concepció[email protected] de Sociología,

Universidad de Concepció[email protected]

Yuri Carvajal agradece el apoyo delFondecyt al proyecto 3130585

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ENtREvIstasRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 149-152

Yuri Carvajal1, ingrid gonzález2,

jorge PaCheCo3

1Investigador FondecytControversias tecno-científica

en la reforma de salud:análisis desde la sociología de latraducción Proyecto id 3130585,

Escuela de Salud Pública,Universidad de Chile

[email protected] de Enfermería,

Universidad de Concepció[email protected] de Sociología,

Universidad de Concepció[email protected]

Yuri Carvajal agradece el apoyo delFondecyt al proyecto 3130585

1 Ricardo Bitrán y Francisco Xavier Almarza Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) en Chile 463-570 en Daniel Titelman/Andras Uthoff Compiladores Ensayos Sobre el Financiamiento de la Seguridad Social Los casos de Estados Unidos-Canadá Argentina -Chile-Colombia FCE Santiago 2000 Volumen II, p. 508.

francisco albornoz o moviendo la prodigiosared pública en las proximidades de C

faster than the sPeed of light:interview with franCisCo albornoz on the use of telemediCine within the PubliC healthCare network

En el año 2000, en medio del debate sobre la reforma, Bitrán y Almarza enumeraban como incentivos de los médicos para sobreprescribir prestaciones “[…] comodi-dad y seguridad: por ejemplo, con un mayor número de exámenes es más segura y descansada la labor del médico, aunque estos no tengan un alto rendimiento de diagnósti-co; se sustituye la labor médica por otras prestaciones”1.

Trece años después de publicada esta sentencia cate-górica acerca de las tecnologías y el trabajo médico, que enjuicia la actividad médica como un cansancio y a las tecnologías como un tercero en quien se descarga la labor, tenemos la fortuna de conocer la experiencia de un equipo de profesionales y técnicos, que mueven cielo y tierra porque consideran que sus pacientes son pocos. Y con ese aliento en

el corazón, promueven un sistema de telemedicina que revoluciona el funcionamiento de la referencia, la contra-referencia y la especialidad misma. Partiendo de un sistema de telemedicina para intercon-sultas cardiológicas entre el Hospital Las Higueras y los hospitales de San Carlos y Curanilahue, ha devenido una red de diagnóstico y manejo que articula cerca de 20 centros de atención. La red actualmente se extiende a cardiología, cirugía cardíaca, psiquiatría, nefrología y ya empieza a vira-lizar a la medicina interna y subespecialidades. Todo esto en Talcahuano, en menos de 5 años, con estatuto administrativo, Chilecompra, terremoto y alta dirección. Y además, con un Ministerio de Salud que atiende, ya sabemos, en Mac-Iver 541.

Viajamos al Hospital Higueras para conocer algo acerca de cómo se inician las innovaciones tecnológicas en salud. Ahí entrevistamos al Dr. Francisco Albornoz, quien ha liderado este proyecto desde su regreso a Chile en el 2004 tras formarse como cardiólogo intervencionista en Estados Unidos. Nuestro primer encuentro fue reconocerlo como uno de los tantos Dédalos de la medicina chilena, que han resuelto enigmas tecnológicos, desenredado laberintos técnicos, remon-tado dificultades objetuales, capacitado con nuevas re-descripciones de antiguos problemas: un convencido introductor de tecnologías médicas, otro nuevo hombre de las redes tecno-científicas en la salud, que han descubierto desde la clínica y la salud pública, el amor por las técnicas.

La siguiente transcripción es una versión parcial de lo conversado el 24 de mayo en el Hos-pital Higueras.

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Dr. Albornoz: Como te contaba, nosotros co-menzamos hace aproximadamente 6 años, de he-cho en marzo de 2008 lanzamos la primera ini-ciativa. Cuando quieres meterte en el tema de las tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la salud, te encuentras con una cosa un poco difícil en el sentido de que hay muchas va-riables, el primer problema está asociado a la de-finición de qué es un acto médico versus un acto tele-médico, porque en dicha definición hay im-plicancias no solo tecnológicas que tienen que ver con el componente tele, sino además éticas, admi-nistrativas, económicas y técnicas, es decir, qué es lo que debe este acto llevar adentro, la privacidad, la seguridad. Qué es lo que omites en un acto tele-médico, qué es probablemente importante para la toma de una decisión racional y certera, etc, etc. De modo que no era sencillo.

Si bien es cierto que nuestro país tiene mucho desarrollo en el uso de las TIC’s en la banca, en medicina la cosa es más compleja, por eso creo que vamos más atrás. Aun cuando Chile, lidera la disponibilidad de banda ancha en el contexto lati-noamericano, todavía estamos muy atrasados en la incorporación de las TIC’s a la salud. Los es-fuerzos que se han estado haciendo, los cuales son lógicos, están vinculados a la incorporación de los HIS (Sistemas de Información Hospitalaria) a los grandes hospitales lo que ha sucedido en forma un tanto lenta y disímil. Sin embargo, hay evi-dencia importante en la experiencia americana y europea, que los HIS, pensados como soluciones intrahospitalarias para mejorar la administración hospitalaria no mejoran los problemas de acceso, oportunidad y equidad propios de un ecosistema de instituciones. Es en este ecosistema en donde tienen lugar los procesos tele-médicos. Por tanto el HIS y el acto tele-médico son cosas distintas. Nosotros decidimos usar las TICs para enfrentar los históricos problemas de acceso, oportunidad y equidad en nuestro ecosistema de instituciones sanitarias públicas interviniendo, en primer lugar en el nodo crítico de la referencia y la contra-re-ferencia.

En base a esa lógica creamos un proyecto pi-loto. Con tecnología simple llevamos la intercon-sulta manuscrita a una aplicación web que permi-tía una interacción asincrónica entre un médico general en un establecimiento lejano y un médico especialista en otro establecimiento. Pero redefini-

mos dicha interconsulta como un proceso de cui-dado continuo, gatillado por la descripción de un problema clínico con una historia y examen físico, que necesita una primera respuesta elaborada y ra-zonada por el especialista a dicho problema y que gatilla un estado intermedio de exámenes (invasi-vos y no invasivos), los cuales una vez obtenidos generan una segunda respuesta del especialista que cierra el ciclo diagnóstico con una propuesta terapéutica y un plan de seguimiento. Como te das cuenta esto no es meramente la solicitud de una hora en un formulario manuscrito, sino que ahora había una estructura con interacción de informa-ción y conocimiento (o sea referencia y contra-referencia) entre colegas tratando de resolver un problema a un paciente.

Con esto, redefinimos el concepto de inter-consulta en el 2008. El impacto de esa re-defini-ción, y eso no es tecnología, es proceso, fue que adaptamos la tecnología a nuestro proceso y lo que logramos fue dramático. Antes del modelo en los dos lugares que intervenimos, el hospital de Curanilahue y el hospital de San Carlos con médicos generales, nos encontramos con que la primera respuesta del especialista en el modelo tradicional o presencial no ocurría antes de un año versus un promedio de 54 horas en el nue-vo modelo telemédico. Y la solución interven-cionista o farmacológica de dichos casos, caía de dos años en el modelo tradicional a tres o cuatro semanas en el modelo telemédico. Des-aparecieron las listas de espera no por cosmética sino por oportunidad y eficiencia real. Y los mé-dicos que participaban en esto, principalmente los médicos generales, empezaron a aprender medicina cardiovascular, al punto que un año después su nivel de conocimiento y manejo, ba-sado en esta educación continua que el especia-lista hacía, en términos de discutir el diagnos-tico diferencial de síncope, angina, etc. su nivel de conocimiento se empezó a ir hacia arriba. Eso nos encendió las luces y nos permitió seguir escalando en complejización tecnológica, y en ir agregando nuevos elementos a esta definición inicial y le agregamos electrocardiografía en lí-nea, test de esfuerzo en línea, eco-cardiografía en línea e interacción con video en tiempo real, de muy alta calidad, todo bajo estándares que consideramos son los que debe tenerse para ha-cer actos tele-médicos.

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FRANCISCO ALBORNOZ O MOVIENDO LA PRODIGIOSA RED PÚBLICA EN LAS PROXIMIDADES DE C - Yuri Carvajal, Ingrid González, Jorge Pacheco

Los datos preliminares de cuatro años de tra-bajo los socializamos dentro de los tomadores de decisión tanto a nivel de la macro-regional Biobío, que son cinco Servicios de Salud, como a nivel de la dirección general de redes del Ministerio de salud, y eso implicó, que nos ganáramos un grant de un millón de dólares para hacer crecer este pi-loto, y transformarlo en un modelo operacional escalable. Eso es lo que a fin de mes inauguramos, un ecosistema de instituciones públicas represen-tadas en veinte sitios y un centro de especiali-dad funcionando bajo una tele-red que incorpora todos estos elementos adentro, más un engranaje continuo de especialidades que se empiezan a su-bir al modelo.

Hemos aprendido que, primero, la tecnología es importante, o sea no puedes hacerlo con cual-quier cosa, hay estándares. Segundo, la tecnología no es suficiente, el motor de este asunto está aso-ciado a la definición de los procesos y los nodos clínicos que tu quieres intervenir, tienen que tener sentido y engranarse dentro de la lógica sanitaria pública chilena, o sea no puedes hacer cosas que no están dentro de lo que se considera lo normal que ocurra dentro del tráfico de pacientes y el re-gistro de prestaciones en Chile. Tercero, los usua-rios finales, esto es el equipo de salud que provee directamente el servicio o prestación clínica de-ben definir el flujo de trabajo. Es un error tratar de imponer flujos de trabajo creados en un escritorio por personas que no ven pacientes o no manejan la especialidad.

Cuarto, a nivel administrativo tuvimos que re-programar los horarios de los especialistas. Hoy día tenemos especialistas en este hospital, que tie-nen un contrato por horas presenciales, y va a su policlínico o a su laboratorio a hacer lo que hacen los doctores, pero también tiene un policlínico virtual y va a la sala de tele-presencia y entrevis-ta pacientes en tiempo real viajando de ciudad en ciudad apretando un botón, responde intercon-sultas en línea, informa electrocardiogramas, test de esfuerzo y ecocardiogramas en la sala de tele-presencia, desde su casa o en donde se encuen-tre. Este especialista tiene una “canasta virtual” de pacientes y exámenes de los cuales es responsable independiente de su presencia física en el hospital. A su vez, el médico general ahora cuenta con una “nube” de especialistas que lo asisten en el cuida-do de su paciente. Como te das cuenta giramos a

un modelo basado en “servicios centrados en la institución” a uno de “servicios centrados en el paciente”.

Quinto, cambiamos roles tradicionales y di-mos un paso más entrenando enfermeras y hoy día, estas enfermeras están haciendo ecografías cardíacas. Todas las ecografías se van a la nube y el cardiólogo las informa. Estamos a un rendimiento de 10 minutos por tele informe de ecografía car-díaca, y no 35 o 40 minutos por ecocardiograma presencial. Inyectamos hora/cardiólogo al sistema al sacarle tareas físicas al cardiólogo, que pueden ser hechas por otro profesional entrenado, enton-ces todo eso desde el punto de vista sanitario, para el tomador de decisión, para el administrador, hace mucho sentido.

Sexto, hemos generado también un modelo de contra-referencia para los médicos generales de la atención primaria no sólo por las respuestas que damos en las interconsultas, sino que además por la participación en las reuniones clínicas, que ya no es una reunión entre nosotros, sino que se suben a la reunión desde los sitios remotos y eso es vital, porque a veces se nos olvida lo que es tra-bajar en un consultorio o trabajar en un hospital general. Fui médico general a mucha honra y estás solo. Por lo tanto esta cosa de tener acceso todas las semanas y participar del conocimiento genera entusiasmo y educación continua. La percepción es que tu hospital creció y ahora eres parte de una tele-red. El paso siguiente que ya lo estamos haciendo es ampliarnos a un “cloud de coopera-ción internacional” con un centro en España que quiere trabajar con nosotros y otro en Estados Unidos.

¿También es público el de España?El de España es público, el de Estados Unidos

es privado, que es la universidad donde me formé. Eso lo vamos a formar ahora teniendo la nube arriba, porque para todo esto se necesita una nube de administración de video profesional.

Generamos además dentro de la empresa pri-vada, un interés por desarrollar el área. En este caso debo destacar, y no tengo ninguna relación de nada, pero voy a destacar lo que está hacien-do Telefónica, ellos construyeron un cloud de video dedicado, que inter-opera con distintas tec-nologías propietarias y permite conectividad con Europa y con Estados Unidos. Eso no estaba en

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ComENtaRIos y REvIsIoNEsRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 153-163

julio sarmiento maChado

Interno de 7 año de MedicinaUniversidad de Chile

[email protected]

Nota: Dado el origen, naturalezae importancia de este texto,

los editores han consideradoconveniente complementarlocon dos comentarios ad hoc.

el país, te fijas, entonces comienza la innovación transformacional.

¿Y todo alrededor de esto?Alrededor de esto. Ahora hemos iniciado diá-

logo con REUNA, justamente por el mismo tema. Yo diría que lo que está ocurriendo no es una in-novación, es una revolución. La intención nues-tra es estandarizar, sistematizar, y hacer que los distintos participantes del tele-ecosistema: los to-madores de decisión, los proveedores de servicios tecnológicos, los creadores de tecnología, la aca-demia, los pagadores de los servicios, (FONASA, ISAPRES), los servicios de salud y hospitales, las municipalidades y los usuarios finales (equipo de salud y pacientes) participen de esta transforma-ción. Anticipamos que el mapa sanitario público va a cambiar y cambiará muy rápido.

Tenemos una unidad de teleprocesos que de-pende de la subdirección médica, que si bien es cierto nació en cardiología, no pretende quedarse en cardiología. Hoy día ya tenemos a los psiquia-tras arriba, los nefrólogos se están subiendo, los neurólogos vienen ahí en camino y queremos su-bir a los internistas, los pediatras, o sea, esto es aplicable a toda la medicina. El desafío es cómo lo complementas con la medicina presencial con su paradigma tradicional.

Esa complementariedad tiene que estar pensa-da para intervenir los nodos críticos que hoy día hacen que nuestro sistema sea como es y con las limitaciones que tiene. A nuestro juicio el nodo crítico más importante es la referencia y la con-tra-referencia, o sea el acceso oportuno. No es normal que alguien se muera o secuele esperando una hora, eso no es normal. Pero el sistema de referencia y contra referencia tradicional es ciego. ¿Quién recibe la interconsulta? ¿Cuál es su priori-dad ?, y con una letra infame cuando es manuscri-ta. La interconsulta tiene que ir de médico general a especialista directamente y en forma instantánea. Si yo estoy en un consultorio y tengo un paciente que necesita nefrólogo, neurólogo y cardiólogo, esa interconsulta se tiene que direccionar directa-

mente a esos especialistas, no a un intermediario, que lo único que hace es burocratizar el proceso clínico. Estos han sido los nodos que hemos esta-do interviniendo con toda esta definición. No ha sido la choreza de ver las pantallas y la tecnología que tenemos, que es maravillosa. Esto es una con-secuencia, el motor está asociado a esto otro.

En estas innovaciones se conjugan varios factores, que vi-niste, que te formaste en Estados Unidos, que te gustaba la tecnología, pero también puede ser que algunas cosas de cardiología no estaban siendo resueltas.

Sin duda, esto nació de mi interés por re-solver problemas. Yo llegué en el 2004, me traje una donación de Estados Unidos para crear un laboratorio de medicina intervencionista que es lo que yo hago. Lo hicimos, un millón de dólares, un nuevo laboratorio, etc. Pero todavía no aterri-zaba, y empecé a participar de las reuniones de la macro regional, no entendía cómo funcionaba la red pública sanitaria. Me empiezo a enterar de cómo funciona en términos reales, que me parece lógicamente organizada, pero con problemas de gestión. Cuando empecé a escuchar el problema que tenía el director del Hospital de San Carlos o el del CESFAM de Talcahuano, con sus listas de espera con sus planes y problemas no resueltos para los enfermos, con el problema de traslado de los enfermos, con los pacientes intervenidos que volvían y que nadie sabía qué hacer con ellos, ¿te fijas?. Y ahí surgió: ¿cómo vamos a enfrentar este problema? Iniciativas hay muchas, desde entrenar más gente, todo lo que tú quieras, pero dijimos vamos a crear una propuesta incorporando las TIC's. Ese fue el tema, al menos eso fue lo que yo vi, ahora el desafío fue, en qué, cómo las uso, por-que las TIC's no son terapia. Son una herramienta. Creo que ahí estuvo la inteligencia, el resto ha sido crecer y crecer y vamos a ver muchas más noveda-des. El interés nuestro ha sido aquí crear una es-pecie de laboratorio viviente, un open living lab, para que la data que aquí se genere, y el conocimiento que podamos adquirir sea escalable y replicable en el resto del país, sin duda.

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algunas visiones sobre la disciplina,práctica y concepto de la salud pública

REsumEN

Las definiciones de Salud Pública son múltiples, la OMS establece que son las acciones colectivas e individuales del estado y la sociedad civil, dirigidas a mejorar la salud de la población, pero otros autores han acentuado de manera distinta ciertos aspectos de acuerdo a su contexto político y social. En el siguiente estudio se investigan algunas visiones sobre la salud pública en la Es-cuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende de la Universidad de Chile, con una metodología cualitativa a través de entrevistas en profundidad a siete académicos. Se recogieron aportes de gran diversidad, muy influidos por sus vivencias. Destacaron la necesidad de entender la salud pública vinculada a la comunidad, comprometida con sus problemáticas y orientada hacia los cambios sociales. Señalan además los efectos de la dictadura y dejan ver problemáticas en torno a las consecuencias de la industria de los medicamentos, el mercado de la enfermedad, la influencia de éste sobre los contenidos de la investigación, las limitaciones para el trabajo interdisciplinario, carencias de la Escuela y la concordancia con la formación que se entrega en el pregrado y el discurso institucional.

Palabras Clave: Concepto de salud pública, definición de salud pública, salud pública en la Universidad de Chile, Escuela de Salud Pública.

some visions on PubliC health, disCiPline, PraCtiCe and ConCePt

abstRaCt

There are multiple definitions of public health. The WHO established that public health refers to the collective and individual actions of governments and civil society, directed at improving population health. But other authors have highlighted different aspects according to their politi-cal and social context. In the following study, different visions of public health within the Dr. Salvador Allende School of Public Health of the University of Chile were investigated, using a qualitative methodology in which depth interviews were carried out with seven professors. A variety of responses were collected, each heavily influenced by the interviewee’s experience. The need to understand public health as a disciple that is linked to the community, committed to unders-tanding problems and oriented toward social change, were all highlighted. They also described the effects of the dictatorship and issues such as the pharmaceutical industry, the marketing of health and disease, the influence of these issues on research, the limitations of interdisciplinary work, the deficiencies of the School of Public Health, their approval of undergraduate and graduate training being offering, and the institutional discourse.

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INtRoDuCCIóN

La definición de Salud Pública considerada como clásica es la aportada por Winslow, que la concibió como “el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, re-cuperar la salud y evitar las consecuencias de la enfermedad mediante la acción colectiva de la población.”1. Por su-puesto que han existido otras, pero varias de ellas en un intento de generar amplitud han devenido en imprecisión y ambigüedad2. La OMS sin em-bargo logró una notable precisión aclarando que “Salud Pública son las acciones colectivas e individuales, tanto del Estado como de la sociedad civil, dirigidas a me-jorar la salud de la población” 3. Esto fue importante porque sobrepasó las nociones de salud como un bien público con altas externalidades, precisando que las acciones colectivas son el grueso de las ac-ciones en salud pública, por lo que ha preservado su relevancia hasta la actualidad.

Navarro advierte que la búsqueda de una de-finición no es sencilla ya que enfrenta dos gran-des problemas, el primero en relación al termino “salud”, que al ser entendido de manera bio-psico-social obliga a incluir en el concepto inter-venciones fuera del ámbito clínico incluyendo la producción, distribución de la renta, consumo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Y el segundo rela-tivo a la delimitación de la “población”, en la que no pueden incorporarse solo los sujetos enfermos sino que debe incluir también a los vulnerables4. No debe extrañar que exista tal diversidad en las definiciones de salud pública si a lo largo del tiem-po estos límites se han ido modificando; en éste como en todos los campos del saber el significa-do que se confiere a cada término es producto de procesos sociales de significación y legitimación que dan cuenta de intereses predominantes de cla-ses, grupos, actores y movimientos, evidenciando contenidos ideológicos, científicos y tecnológicos determinado por las condiciones históricas5. A juicio de Frenk en la historia del término salud pública los elementos que han sido más promi-nentes son: la acción gubernamental, el rol de la comunidad organizada, los servicios colectivos, y los servicios preventivos, los que siguen estando abiertos al debate en la actualidad6.

La “Nueva Salud Pública” una de las corrien-tes contemporáneas más influyentes de Latino-américa en respuesta a la llamada “Crisis de la Salud Pública” coincidente con la instalación del

neoliberalismo en los países dependientes, tiene entre sus exponente a Terris, quién buscó actua-lizar la definición de Winslow señalando que “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida, fomentar la salud (promoción) y la eficiencia fí-sica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infec-ciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organi-zar los servicios para el diagnóstico y tratamien-to de las enfermedades para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud y el desarrollo de sus potencialidades.”7. Éste y otros movimientos como el de la “Salud Colectiva” han intentado generar puntos de encuentro en las corrientes de renovación en el ámbito científico, práctico y profesional, situando el complejo pro-moción/salud/enfermedad/cuidado en una nue-va perspectiva paradigmática a través de mayor participación de la sociedad8.

Montoya Aguilar en una revisión reciente trata de agrupar las definiciones que se han ido apor-tando al planteamiento original de Winslow, des-tacando a modo de conclusión que no correspon-den a alternativas excluyentes, sino a expresiones que acentúan de manera diversa ciertos aspectos9.Aunque no se puede hablar de salud y en particu-lar de salud pública sin apreciar la constante pug-na entre corrientes filosóficas individualistas que privilegian el sujeto y las corrientes colectivistas más interesadas en la dimensión social, así como tradiciones positivistas y reduccionistas se enfren-tan a los enfoques holísticos y dinámicos5.

La Escuela de Salud Pública fundada en 1943 en un esfuerzo conjunto de la Universidad de Chi-le, la Dirección General de Sanidad y el Instituto Bacteriológico, con el apoyo de la Fundación Roc-kefeller10, en un contexto de expansión latinoame-ricana de una práctica médica concebida desde el positivismo8, fue un pilar en la construcción y consolidación del Sistema Nacional de Salud a mitad del siglo pasado; sufrió fuertes embates durante los años de dictadura, y hoy día enfrenta desafíos diversos10 por un lado con movimientos que pujan por superar las visiones reduccionistas y asumir la Salud Pública desde una perspectiva

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holística y compleja11, mientras a nivel internacio-nal otros actores llaman a hacer de la gestión eco-nómica su principal campo de desempeño12.

¿Qué es hoy la salud pública dentro de la Es-cuela de Salud Pública de la Universidad de Chile? y ¿de dónde se nutre el concepto? son el motivo de éste estudio.

matERIalEs y métoDos

La presente investigación se desarrollo entre agos-to y septiembre del 2012 en la Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende de la Universidad de Chile, que fue la unidad de análisis de este traba-jo.

La muestra fue definida como no probabilísti-ca por conveniencia. La elección de los entrevista-dos se hizo en conjunto con dos académicos de la escuela y se fue ampliando en la medida que se su-cedían entrevistas y aparecían aspectos relevantes de tomar en consideración. Finalmente entre los criterios de selección de los entrevistados estuvo: el nivel académico, el considerar su visión como referente de opinión dentro de la escuela y el aporte de que podía hacer a la investigación desde la particularidad de su ámbito de desempeño. Se buscó representar a cada una de las divisiones, así como incluir a profesionales de distinta proceden-cia, formación y visión política, para aumentar la diversidad de discursos posibles.

Se entrevistó a siete académicos de acuerdo a los criterios mencionados, de ellos cuatro profe-sionales de la salud y tres de las ciencias sociales. Las divisiones quedaron representadas con tres académicos de Política y Gestión, uno de Epide-miología, uno de Bioestadística, y dos de Promo-ción de la Salud.

Se empleó un enfoque con características fenomenológico-etnográfico utilizando como herramienta entrevistas en profundidad y como instrumento un formulario semiestructurado con las preguntas: ¿Qué es la salud pública?, ¿Cual es su aporte?, ¿Cual fue su motivación?, ¿Su visión es de consenso? Se grabaron y transcribieron la totalidad de la entrevistas con consentimiento de los involucrados y fueron analizadas por dos in-vestigadores de forma independiente.

Para el análisis de la información se utilizó la codificación abierta en el contexto del método de comparación constante, descrito para una primera

etapa de análisis para la teoría fundada13. Este aná-lisis también fue realizado en paralelo y en forma independiente por dos investigadores.

REsultaDos

La historia de los sujetos y su anclaje en la Salud Pública

Una académica cuya profesión de origen pro-viene de las ciencias sociales optó por un camino en la salud pública luego que en su trabajo se re-chazara un informe acerca el aumento de la TBC asociado a la epidemia del SIDA. Ella se interesó en la aparición de esta enfermedad en los últimos años de la dictadura, teniendo ya alguna familiari-dad con el tema a través de su padre médico.

Desde una acogedora oficina en el subterrá-neo, donde ofrece café de grano a sus visitas, rela-ta: “me gustaba meterme por ejemplo en los datos y descubrir cual era el perfil de las guaguas que se estaban muriendo, eran los niños que venían o con problemas de deformación genética o con otros problemas por lo que fallecían al primer mes de vida.” Realizó una tesis cualitativa trabajando con teatro popular educativo para prevenir las en-fermedades respiratorias agudas en el sector del Barros Luco dado que “el drama en ese minuto era que mucho niños se morían en las casas, en los domicilios, por neumonía sin diagnóstico oportu-no. “

Un episodio similar es relatado por otra acadé-mica que hizo su tesis sobre factores de riesgo de labio leporino. Sonriente detrás de un gran escri-torio repleto de carpetas recuerda cómo recorrió las maternidades de Santiago en busca de datos sobre malformaciones sin saber que eso se llama-ba epidemiología. Con posterioridad cuando ya había decidido formarse en salud pública, (dada una aversión a la clínica descubierta en el quinto año de la carrera), realizó un Magíster en Guate-mala describiendo lo impactante de estar “en el lugar donde ocurrían las cosas” y el interés que sintió en “aprender de esa población e identifi-car aquellas cosas que realmente podían hacer un cambio”. Este acercamiento a la comunidad mira-do hoy desde un punto de vista etnográfico tuvo una profunda significancia en ella, “eso es lo que por lo menos a mí me hizo cambiar absolutamen-te, es decir: ni pienso en la bioquímica, ni en la nutrición, esta cuestión es lo fantástico, la gente.”

VISIONES SOBRE LA SALUD PÚBLICA, DISCIPLINA, PRÁCTICA Y CONCEPTO - Julio Sarmiento Machado

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La clínica tampoco fue la vocación de un sa-lubrista convertido a partir de las actividades de-sarrolladas en salud rural. Incorporándose a los equipos de trabajo de la Municipalidad descubrió el tema de la gestión: “empecé a descubrir este mundo súper interesante, había una racionalidad que se escapaba a la relación médico-paciente ex-clusiva, había otra lógica.” Conoció a través de los programas la preocupación por el bajo control in-fantil, porque las poblaciones fueran vacunadas, porque se recibiera la alimentación complemen-taria, por el control del embarazo y el parto insti-tucional garantizado. Así entró directamente a los temas de gestión y posteriormente a la salud pú-blica a través de un programa de administración conjunto con la Escuela de Economía.

Desde la salud comunitaria, sin haber pasa-do aún por la clínica, llegó a la Salud Pública una profesional que se inició tempranamente en el mundo de las fundaciones y ONGs, “fue una pre-ocupación desde los tiempos de la dictadura por las dificultades para el acceso a la salud como un derecho.” Marcada desde un inicio por la relación entre la salud y las condiciones de vida reales de la población cuenta que: “hasta ese minuto sin una formación en salud pública, sino que era como el hacer y el aprender a través de la experiencia. Hasta que ahí viene la necesidad de sistematizar todo eso y de entenderlo de otra manera y hago mi formación en salud pública” Estuvo en África y España en varias ocasiones aportando a la cons-trucción del modelo de sociedad cuyos valores compartía, trabajando en salud materno infantil, en el tema de violencia y desigualdad de género, en proyectos de salud familiar y salud sexual y re-productiva. “Me hizo mucho sentido lo cualitativo en salud pública (…) ayuda a entender por qué pasa lo que pasa”

Otro profesional de la salud entrevistado tuvo su primer contacto con la salud pública como ayudante en un estudio sobre embarazos adoles-centes, se interesó en ella siendo dirigente estu-diantil y se vinculó tempranamente a los grupos de salud a nivel poblacional, aprendió técnicas de educación popular y participó de la creación de una ONG. “A nivel de las poblaciones chilenas, particularmente de la Región Metropolitana, la organización de salud fue un foco de resistencia, eran mujeres pobladoras, que en torno al queha-cer en salud lo que hacían era construir organiza-

ción social, y yo colaboré en ese esfuerzo.” Con la vuelta a la democracia se ofreció para colaborar en Conchalí, y terminó asumiendo varios cargos directivos, pese a que reconoce que ésta no es su verdadera vocación. Un fuerte interés en lo acadé-mico lo vinculó definitivamente a la escuela asu-miendo importante responsabilidades por lo que reconoce como una deuda generacional, “éramos los que estábamos llamados a tratar de acortar la brecha entre las antiguas generaciones de salubris-tas y nosotros” dice en relación a quienes como él, se formaron en dictadura.

Otro académico proveniente de las ciencias sociales comenta en su ruidosa oficina comparti-da con colegas que su acercamiento vino después de haber colaborado en Venezuela en un centro latinoamericano de las Naciones Unidas, donde trabajó en la reforma del estado y en la forma-ción de políticas sociales, “en ese momento era la punta en enfrentar toda la cosa esa de derecha, de decir que el mercado lo soluciona todo”. A su juicio “puede ser solución de ciertas cosas pero no en la salud y no en la educación claramente.”. Su rol inicial como salubrista estuvo abocado a desarrollar una mirada desde la gestión social o la gerencia social distinta a la gerencia puramente económica o financiera.

Finalmente un entrevistado que también se desempeña en un área no médica, relata que antes de egresar de su carrera en la Facultad de Econo-mía se le presentó la oportunidad de hacer docen-cia, así llegó a la Facultad de Medicina involucrán-dose con la salud pública, aportando elementos de análisis cuantitativos a la investigación en salud, “el trabajo de estudiar situaciones de salud que le ocurren a los conjuntos de personas, eso me gus-ta, tener la posibilidad de diagnosticar y evaluar a través de los números”. Su vinculación definitiva con la escuela es reciente y de eso da cuenta una oficina muy sobria, donde no abundan elementos decorativos ni personales.

El golPE y su ImPaCto EN la EsCuEla

En casi todas las entrevistas se menciona al Golpe Militar como un episodio relevante tanto en la his-toria personal como en el desarrollo de la Escuela de Salud Pública. Catalogado como un quiebre profundo que significó para destacados académi-cos el alejamiento, la muerte o el exilio. “Se perdió

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la continuidad de la escuela y no la ha recuperado tan fácil, esta cosa es muy difícil, fue un quiebre en el alma de la salud pública nacional”.

Pese a la valoración positiva del importante desarrollo académico generado en los últimos años por la escuela, aun no ven que se alcancen los niveles de relevancia y repercusión nacional e internacional que la institución poseía antes de este evento. “Está en una etapa de renovación, esto no se puede considerar todavía ni te diría, si nos dijeran está a que nivel comparado con lo que era en los años, antes del golpe militar”

La Escuela de Salud Pública dejó de ser el centro generador de políticas del estado y pasó a convertirse en una institución cuya existencia re-sultaba “incómoda” para el gobierno militar. “Del punto de vista de la presencia de la Escuela de Salud Pública en el acontecer nacional, era un go-bierno más bien adverso a los intereses públicos, por lo que significó una reducción de la presencia nuestra en el quehacer de la salud pública nacio-nal”.

Las reformas generadas durante la dictadura, desmantelaron en gran parte el sistema de salud que la Escuela había contribuido a consolidar e instaló principios ajenos al desarrollo del sistema público, con poco énfasis en lo promocional y lo colectivo, generando en la práctica un abandono. “Después del golpe de estado yo observé un de-terioro del sistema público de salud, no había pre-ocupación por invertir en el sistema público.”

la vIsIóN DE la saluD PúblICa EN CuaNto a objEtIvos y ámbItos DE aCCIóN

El primer elemento a destacar es que la salud pú-blica es vista como una preocupación por la pobla-ción, como la disciplina que se ocupa de evaluar, estudiar, coordinar y dirigir la salud de la pobla-ción o los grandes colectivos del país. Se hace una clara diferencia con la medicina clínica que se hace cargo de los aspectos de la salud relacionados con lo individual. “Así como el médico clínico hace un diagnóstico de su paciente, el medico salubrista o el personal profesional de la salud pública debe ser capaz de hacer un diagnóstico y tratamiento de una población.” El enfoque sobre su función está puesto en los grupos de personas, en la salud colectiva y no solo en pacientes o usuarios.

Se considera transversalmente como una he-rramienta para generar cambios, para identificar las claves del cambio y influir en la sociedad. El objeto de estos cambios es referido como: la bús-queda de una sociedad más equitativa con “un sistema que sea capaz de garantizar la salud po-blacional con equidad”, o como el impacto en política pública que puedan tener los resultados de investigaciones y proyectos “aportar desde el conocimiento que la salud pública permite levan-tar”. La investigación genera evidencia para poner “de la mejor forma posible a disposición de los tomadores de decisiones” y así contribuir a gene-rar transformaciones.

Se entiende como un ciencia aplicada cuyo quehacer es relevante en función de su capacidad de incidencia real o aplicación práctica, “la salud pública no se engolosina con el deleite intelectual de la generación de conocimiento” sino que “es un ciencia aplicada, que tiene una vocación de ac-ción”, que debe ser medida en términos de exce-lencia académica “no solo en el juicio de los pares, sino en la relación con la sociedad”. En este senti-do se destaca que la salud pública no permanezca indiferente de la realidad nacional y no se limite a manejarse en lo técnico de la profesión sino que se comprometa con las necesidades y los conflic-tos del país.

Que haya académicos dispuestos a hablar con la prensa, participar en discusiones, dar su opinión y mostrar resultados, se interpreta como que “la escuela de salud pública está comprometida con las necesidades y con los conflictos del país… Y a mí me parece muy bien, yo soy partidario de que las cosas sean así, digamos que uno no puede per-manecer indiferente”

Así como se ve orientada a los cambios, la sa-lud pública también es vista con una estrecha rela-ción con lo político: “la actividad pública se mezcla con lo social cuando tiene que elaborar política de salud, y con lo político por la visión económica de estado y de desarrollo de país”. Quienes la ejercen siempre son llamados a sostener una posición po-lítica, “una persona que está trabajando en salud pública no puede prescindir de tener una posición o una opinión respecto de si el estado va a tomar mayor o menor participación en el desarrollo de las política de salud pública; digamos por lo tanto que si creo que la salud pública está impregnada de lo político y social, no puede estar ajena.”


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La neutralidad política de los salubristas es cuestionada desde varias miradas o calificada lisa y llanamente como inexistente. “cuando un salu-brista trata de ponerse en el medio, ser ecuánime; no, esa cuestión no se puede, tu no puedes tratar de influir en una política pública siendo neutral, porque no existe la neutralidad”. Se destaca la relevancia del posicionamiento político en la pre-ocupación por el contexto social; “la gran mayoría de la gente de aquí primero se dicen progresistas, es como una primera aproximación y por lo tanto una gran preocupación por una realidad social que hay que transformar” Los profesionales deben “empujar el conocimiento que sea socialmente responsable y políticamente comprometido”; con distintos roles, “cada uno desde su perspectiva, a mi me gusta buscar las claves para el cambio (…) pero no hacer directamente los cambios”.

Se agrega que un elemento consustancial en el quehacer de los salubristas: lograr una relación cercana entre la disciplina y las problemáticas sociales, centrando el foco fuera del sistema de atención de salud, no quedándose en la puerta mi-rando sino que involucrándose directamente con la realidad existente más allá de las instituciones y por sobre todo prestando atención a los deter-minantes sociales; “tú no puedes hacer salud ni salud pública si no estás involucrado, si no estás conociendo de alguna manera lo que las perso-nas común y corrientes están viviendo, en materia de salud, en materia de calidad de vida, en todo lo que se relaciona con factores determinantes de la salud, especialmente en los determinantes sociales”. En otras palabras “incorporando, par-ticipando con la comunidad y trabajando con la comunidad”.

La aplicación de metodologías cualitativas a la salud pública otorgan la posibilidad de intervenir sobre los problemas sociales a la vez que se van in-vestigando fenómenos humanos. Como ejemplo se coloca la metodología de investigación-acción que se desarrolla en la división de Promoción de Salud, a través de la cual se logra visibilizar temas que no aparecen fácilmente en las cifras.

Como área de desarrollo de la salud pública está la organización de la atención del sistema de salud que debe hacerse cargo no solo de donde es-tán las enfermedades, cuáles son sus causas, cómo se ponen de manifiesto, cuál es la intensidad de su ocurrencia y cómo se distribuyen, sino también de

la respuesta a estos problemas según su historia natural, “por un lado prevenir, evitar a lo mejor estas enfermedades y de qué manera enfrentarlas cuando se han puesto de manifiesto en sus distin-tas etapas”.

Se menciona a la gestión como un instrumen-to necesario para optimizar el uso de recursos a partir de una realidad, donde los mercados de ser-vicios médicos, medicamentos e insumos clínicos continuarán su boyante desarrollo, por tanto en la organización de la respuesta a los problemas de salud desde la salud pública se ve un espacio para gestionar y optimizar el uso de recursos de una industria que no se acaba, que son cada vez más caros, para que no represente una carga muy gran-de para la sociedad; “Yo siento que hay un desafío que es prístino, que es claro, que es congruente, si nos vamos a dedicar a esto, gestionemos bien, porque si gestionamos bien, va a alcanzar para más, va a alcanzar para todos, vamos a poder ser más justos con el tema, hay muy buenas razones para gestionar bien los servicios.” En el aspec-to de la salud pública relacionado con la gestión aparece mencionado un desafío en relación a la calidad, que aun no ha sido satisfecho por el GES al no incluirse entre sus garantías, “hay gente que le gusta ir al médico por un tema de estatus y hay enfermos que quieren asistencia y servicios de ca-lidad, hay calidad que proveer”.

Pese a opiniones que aun circunscriben a la salud pública como el área social por excelencia de la medicina, propia de “grandes médicos” que “optaban por la salud pública como un área de gran destaque”, el grueso de las opiniones apun-tan a considerarla como un espacio interdisci-plinario, “yo no creo que la salud pública sea un problema de tipo médico o del ámbito de la salud, la veo como un espacio multidisciplinario”, inclu-sive sosteniendo que más que interdisciplinario es transdisciplinario, de manera que la escuela podría estar perfectamente en la Facultad de Derecho o en la Facultad de Ciencias Sociales.

la RElaCIóN DE la saluD PúblICa CoN El mERCaDo y los PuNtos DE DEsENCuENtRo

Aparece fuertemente plateado el problema del mercado y su relación con la salud pública en torno a lo cual podría decirse que existe un debate abierto

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sobre el que se identifican posiciones encontradas. “Alguna gente aquí (…), tienen una visión mucho más activista de las cosas, otros no, y probablemen-te los otros tienen una visión del sistema de salud pública chileno en que la parte que tiene que ver con negocios de la salud es muy importante; ningu-no de ellos alaba eso, es solo que ahí está y es muy importante y tenemos que estar ahí”.

Existe una visión crítica en lo relativo a la in-dustria de las vacunas, el negocio de los laborato-rios, medicamentos y al sistema de salud, también a negocio de la enfermedad y el énfasis asistencial de la red de atención. Hay preocupación por la pe-netración del mercado en todos los ámbitos de la salud y sus consecuencias en cuando a incentivos, que influyen por ejemplo el objeto de la investi-gación, que promueven la competencia entre los salubristas y vuelcan el sistema hacia el manejo de la enfermedad. “Acá hay un mercado de la enfer-medad, y ese es el que mueve fuertemente los re-cursos y mueve todo, la formación médica, todo, cuyo propósito último es tratar enfermos, el gran tema del sector”.

Hay una crítica abierta al positivismo como paradigma totalizante dentro de mundo biomédi-co, a la consideración casi exclusiva que en este ambiente adquieren las herramientas cuantitativas y a las mediciones ISI como valorización de la relevancia del trabajo académico, “somos de los pocos que estamos buscando desarrollar herra-mientas que no tengan que ver solo con ciencia positivista, con ese enfoque, y eso es súper difícil de meter en el mundo biomédico”. Desde otra perspectiva: “porque justamente desde la mirada más social y desde la relevancia que tienen las cir-cunstancias sociales en los comportamientos; fi-nalmente en el acceso en el derecho a la salud lo cuantitativo se queda corto”

Pero existe también la visión de que la resis-tencia es inútil y los discursos pro-promoción son vacuos, “toda esa evidencia resulta ingenua al lado de la fuerza del mercado, el mercado arrastra con una fuerza increíble, por lo que se publican las cosas que están a favor y no las que están en con-tra, se las arregla el mercado para sostenerse a sí mismo en el tiempo sin cambios. En ese contexto se siente que el esfuerzo del discurso sanitario de promoción y prevención es ingenuo.”

Otros debates al interior de la escuela en rela-ción al ámbito de acción de la salud pública dicen

relación con esta idea ya mencionada de volcar el trabajo hacia objetivos sociales en lugar de al mero desarrollo de la academia, “hay gente que quiere esto estrictamente como académico, y hay gente que está muy preocupada de si estamos respon-diendo a las demandas reales o estamos haciendo juegos académicos, si estamos preocupados de los impactos que pueda tener, o de cómo cambiar esas políticas y como ayudar a cambiar las políticas o si simplemente estamos haciendo papers”.

También chocan paradigmas a la hora de plantearse desde las metodologías cualitativas y enfocar el trabajo en la promoción de salud con la comunidad y no solo desde la atención. “La salud comunitaria se concibe hoy día como las acciones que desde esencialmente la atención primaria se hacen hacia la comunidad, y mucha gente lo que critica dice: eso es hacer salud sobre la comunidad no con la comunidad.”. “Ahí hay una mirada, que es una mirada que a veces se ve como confron-tacional, a veces en determinadas oportunidades con algo cuántico, lo que no es tal, a mi juicio son súper complementarias, y que tiene que ver tam-bién con una mirada como humanista también, de darle relevancia al saber y la experiencia de las personas como conocimiento científico”.

Pese a la relevancia que se le otorga a que el cuerpo académico tome una posición y opine de las problemáticas nacionales, no todos los acadé-micos comparten esta inclinación, “existen dife-rencias en cuanto a la necesidad de participación, no todos tienen la misma necesidad de participar, en solución de conflictos que no están en el ámbi-to inmediato de su quehacer”.

El deseo de dotar de orientación social el ob-jeto de la investigación dentro de la Escuela de Salud Pública parece chocar con que “los incenti-vos están puesto en las carreras individuales, que tan buen investigador demuestras tu ser, digamos, independientemente de lo que investigues final-mente”. No existe un consenso a nivel de escuela que oriente la investigación hacia objetivos que no sean solo la suma de individualidades, “las lí-neas de investigación son al interior de la escuela, nunca se han fijado haciendo por ejemplo un gran trabajo de decir: miren ¿donde está la situación chilena, donde están los puntos de inflexión, don-de están los puntos de continuidad, donde están los puntos de cambio?, ¿a que hay que apuntar si queremos tal y tal cosa?”.


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DIsCusIóN

Los debates que cruzan la discusión sobre salud pública a nivel internacional tienen una expresión dentro de la escuela. El mencionado tema del mercado en salud, la industria de la enfermedad y la influencia de los consorcios económicos no es nuevo. Bustelo describió como en América La-tina la economía aparece como una ciencia guía y sus recomendaciones constituyen el marco para la adopción de políticas sociales, “primero están las verdades macroeconómicas básicas y la polí-tica social se limita a recoger los heridos de las políticas económicas”14. Chile no queda al margen y da cuenta de una realidad en la que destacan las grandes diferencias sociales, con un sistema de salud que pareciera ahondar la privatización sin considerar sus impactos negativos, que en lugar de favorecer el abandono de la pobreza tienden a propiciarla15. Hay voces que se levantan para cons-truir alternativas pese a los incentivos ya mencio-nados, en varias entrevistas se menciona la necesi-dad de consolidar grupos académicos capaces de generar una agenda propia, basada en la reflexión e identificación de problemáticas atingentes, pero el diagnóstico de la realidad pareciera ser aún un tanto pesimista.

Sobre la dinámica de trabajo dentro de la es-cuela pueden identificarse limitaciones a la inte-gración y el trabajo interdisciplinario, pese a que todos los discursos recalcan su importancia y ne-cesidad. Sin embargo la misma distribución física de la escuela sumada al carácter individual y com-petitivo de los proyectos de investigación y de los fondos, no lo favorecen. Las oportunidades que ofrece el cambio institucional, al que la escuela se ha abocado en el marco de la aplicación del Regla-mento de Facultades y Unidades Académicas de la Universidad de Chile, son mencionadas con inte-rés por varios académicos, como una posibilidad de reiniciar una dinámica integradora que dote el quehacer académico de las condiciones para des-empeñarse bajo los paradigmas holístico y com-plejos que menciona Tarride11.

Para la escuela la docencia de pregrado es una responsabilidad ineludible y deseable, porque per-mite influir en la salud de la población a través de la formación de nuevos profesionales, consti-tuyendo un semillero de futuros especialistas en salud pública16 pero vemos preocupantes contra-

dicciones entre el deseo y la realidad. A juicio de los entrevistados la “formación que nosotros le damos a los médicos aquí en la facultad, es tan enfocada a lo clínico que cuesta mucho que sal-gan de esa mirada y lo vean desde esta perspectiva poblacional y social.” Las facultades de medicina pueden ser ambientes perjudiciales para la forma-ción médica2 y la evaluación que se hace es que el enfoque es predominantemente positivista en cuanto a los diseños epidemiológicos que se pue-den realizar, mientras que a nivel internacional se discute sobre la crisis del modelo biomédico y la generalización de un nuevo paradigma que inte-gre todas las características del bienestar huma-no17. En la Facultad de Medicina los estudiantes realizan trabajos donde analizan datos obtenidos de Internet para realizar diagnósticos de salud, sin acercarse directamente a la realidad de las loca-lidades; algo tan destacado por los entrevistados y necesario para el conocimiento del contexto social que permita abordar las inequidades en sa-lud18. No es de extrañar entonces que los alumnos llamen a la salud pública “salud pútrida”, como se comenta en los pasillos, si el acercamiento a ella los enfrenta a modelos rígidos donde no se llevan a la práctica los elementos centrales del discurso.

No obstante se menciona la reforma curricu-lar como otra gran oportunidad de realizar cam-bios en las mallas que otorguen a la formación de pregrado una congruencia con la idea de salud pública manejada por el grueso de la comunidad académica. Aunque se carecen aún de los campos clínicos adecuados para la territorialidad que exige el desarrollo de la medicina comunitaria.

A través de este estudio los profesionales de la Escuela dejan ver una serie de particularidades en la forma de concebir la Salud Pública con simili-tudes y diferencias marcadas por los distintos ca-minos recorridos antes de llegar a ella. La gama de matices percibidos da cuenta de la heterogeneidad de pensamiento dentro de esta casa de estudios, lo que constituye a todas luces una riqueza.

Desde mi personal perspectiva, la salud públi-ca en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile es una disciplina que aborda la salud de los colectivos de personas, se encarga de evaluar y estudiar la situaciones de vida de estos, así como los determinantes sociales y otros elementos que configuran la salud en una dimensión holística, trabajando en estrecho vínculo con las comuni-

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dades y sus realidades, comprometiéndose con las necesidades de las personas, desde una mirada que trasciende el sistema de atención y adquiere un ca-rácter interdisciplinario.

Como ciencia aplicada, su función no es solo el estudio sino la incidencia en la generación de cambios, con un importante componente político, que no puede estar ajeno al contexto en el cual se desenvuelve, ni permanecer al margen de sus pro-blemáticas. Aborda la organización y gestión de la promoción, prevención y atención de la salud se-gún su historia natural, optimizando su capacidad de respuesta a las necesidades y el uso de recursos. Se vale de herramientas cualitativas y cuantitativas, valorando las experiencias de los individuos y su visión de mundo como conocimiento científico. Pero estas distintas visiones sobre la salud pública poseen el dinamismo propio de los constructos humanos generados en base a la experiencia y es-tán en continuo debate y confrontación entre la teoría y la práctica.

bIblIogRafía

1. Winslow. (1923). The significance of the modern Public Health Campaign. Yale: University Press.

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13. Strauss, A.L. Y Corbin, J. (1990) Basics of Qualita-tive Research: Grounded Theory, procedures and techniques. Sage Publications. Newbury Park, CA.

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18. Diderichen, Evans, & Whitehead. (2002). Bases sociales de las disparidades en Salud. En Desafío de la falta de equidad en Salud. De la etica a la acción. OPS - OMS.


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Comentario: una estrategia de sintaxis voluble

sea éste en el campo científico o en el de la prác-tica disciplinar. Desde una perspectiva histórica por otro lado, la salud pública en sus inicios puede comprenderse como parte de una estrategia bio-política, un impulso de autoconstrucción de un nuevo cuerpo social, una medicina socializada en-marañada a la política social y al estado, que busca aprehender de la mano de la ciencia la parte que le corresponde del dispositivo de la población. Ahora bien la parte que le corresponde tampoco resulta simple de revelar, desde cierta perspecti-va el objeto de estudio –la salud– parece nítido y aprehensible, desde otra complejo, históricamente determinado y políticamente encadenado.

Hoy la articulación de la estrategia se mueve con mayor libertad entre estado, mercado y so-ciedad civil, adquiriendo mayor centralidad o marginalidad dependiendo de los desequilibrios de fuerzas políticas al interior y exterior del cam-po: Dentro del campo por otra parte es posible desagregar sus significancias en relación con las diversas configuraciones de militancias políticas y epistemológicas.

No existe una salud pública, existe una estrate-gia de voluble sintaxis que ha delimitado un cam-po científico y práctico, en permanente creación y debate, pero en el cual nos distinguimos con cierta facilidad de lado a lado.

Álvaro Lefio C.

Las personas solemos llenar de significado nues-tro entorno aparentemente como una forma de construir un camino de suficiente certeza, cuando éste ya ha sido pavimentado empezamos a olvi-dar las espesuras y texturas colindantes y el final parece obvio. Preguntarse respecto de los signifi-cados de la salud pública en uno de los espacios de existencia cotidiana de los y las salubristas, me parece invita a problematizar respecto de certezas, matices y caminos posibles. Esto representa para nosotros una oportunidad de comprenderse en tanto colectivo y para el autor probablemente uno de los primeros lazos con el objeto de estudio. Por supuesto que los colores aparecen variopintos, combinados y por momentos de alto contraste, aparecen las historias de los peregrinos, su memo-ria y las heridas históricas extrañamente inespera-das. El autor del estudio tal vez se apresure en la construcción de una definición de salud pública ecléctica, un poco forzada en mi opinión, pero cuyo valor reside en recoger una postura personal luego del proceso de investigación.

Parafraseando, no existe una salud pública y ésta más bien aparece en las aulas; en los centros de salud; en las oficinas oscuras y luminosas; en el conteo y registro constante; en las conversaciones del futuro y de lo no hecho. Le da sentido a nues-tros pareceres, hace posible anhelos de justicia, de conocimiento, de sobrevivencia, de existencia, ar-ticula prestigios y poderes para los implicados, ya

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Comentario: una primera salida a terreno

Cuando en el zócalo Alvaro Lefio me presen-tó a Julio el año pasado como interno de Salud Pública, no se me ocurrió pedirle esta especie de consultoría que finalmente produjo.

Encerrados en la oficina, lo primero que hice fue conocer sus inquietudes intelectuales y descu-brir algunas señas del camino que lo llevó a deci-dir estar un mes en nuestra Escuela. Le agradezco profundamente el par de horas que me regaló esa tarde y el aire semi-conspirativo con que concor-damos la realización de este trabajo como conte-nido de su internado.

Su texto refleja algo de lo que Julio aspiraba a encontrar, más allá de la putridez señalada por sus compañeros. Y lo que ha encontrado tiene signos de un Chile mitad siglo XX y mitad siglo XXI, marcado por una profunda nostalgia y algunas oposiciones dibujadas con cierto dramatismo o pesimismo, expresión esta última que cito textual.

Habiendo venido y partido y regresado hace algunos años a esta Escuela, mi balance no se si-túa exactamente en ese medio camino entre una edad de oro y la producción anaerobia con que nos mientan los alumnos del pregrado.

Para ser justos con el pasado, habría no solo que llenarlo de nostalgia, sino redibujarlo con las formas autoritarias del Chile pretendidamente de-

mocrático (el decreto 602 de participación en sa-lud, por ejemplo), en los ordenamientos aristocra-tizantes del iluminismo sanitarista, en los puntos ciegos de la medicina social: las cárceles, los locos, las mujeres sin útero. Y contraponerlos a las dificul-tades del presente: el uso de una sociología extem-poránea y emaciada, una abismante incomprensión etnográfica de lo económico y la debilidad antro-pológica de los estudios de los mercados en salud. Todo esto, bajo un mar de fondo de absoluta indi-ferencia a la producción intelectual procedente de los estudios de ciencia y tecnología (STS).

La pregunta ¿Qué es la salud pública? puesta en sus manos, intentaba ser como una brocha en las manos del aspirante a arqueólogo, con ocasión de su primera salida a terreno. Con ella pretendíamos encontrar algunos ejemplares en el ecosistema de definiciones. Y organizando esos hallazgos, reco-nocer especies, linajes y estrategias evolutivas.

Una vez adentrado nuestro consultor en el de-safío de preguntar, premunido de unos términos de referencia más bien pobres, nos devuelve estos discursos como objetos y nos devuelve también sus preguntas y un animado autorretrato del salu-brista cachorro.

Yuri Carvajal B.


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Vol 17 (2): 164-168

luis alvaro lefio Celedón

Escuela de Salud Pública,Facultad de MedicinaUniversidad de Chile

[email protected]

El sistema de salud como determinante de la salud poblacional

health sYstems as a determinant of health

El sistema de salud de una nación ha sido definido por la OMS como “todas aquellas actividades cuyo propósito primario es promover, restaurar o mantener la salud”1, pero más allá de esta definición normativa también puede ser comprendido como el resultado institucional del juego de fuerzas y tensiones socio-políticas, donde la respuesta organizada a las necesidades de salud, debe negociarse con múltiples intereses de los actores, en el complejo de relaciones y decisiones involucradas2,3. Ambas definiciones son amplias y exceden a las instituciones y acciones sectoriales, abarcando a actores de la comunidad y al espacio de las políticas intersectoriales. Ahora bien las acciones que impactan en la salud de las personas y colectivos, in-cluyen más elementos de lo que esta definición permite. De esta manera los límites del sistema de salud podrían ampliarse sustantivamente e incorporar a gran parte de las actividades humanas4.

Cuando no se asume la realidad como dada no es difícil asumir la diversidad y disparidad de preconfiguraciones conceptuales respecto de los sistemas de salud; éstas a su vez determinarán, al menos en parte, las descripciones de forma y orga-nización de los sistemas de salud, que pretenderán estudiar el resultado sanitario, no permanente, de los procesos sociales de construcción de los estados/nación de los últimos siglos5.

Intentar profundizar en el impacto de los sistemas sanitarios sobre la sa-lud de las poblaciones y/o colectivos, presenta obvias limitaciones y grandes dificultades. Lo que cada sistema de salud es y significa aparece tremendamente heterogéneo y por otro lado cada sistema de salud afecta a una sociedad distinta, siendo entonces necesario apreciar sus beneficios y problemáticas en su debido contexto.

Quienes han observado los sistemas de salud por largo tiempo, han identifi-cado orientadores, que les han permitido describir diversas tipologías de los mis-mos alrededor del mundo. Característicamente los ejes descriptores reflejan las tensiones ideológicas propias de nuestra época, es decir; el dilema de la propiedad pública/privada; el enfoque de resolución de las problemáticas societales, estado /mercado; la articulación del uso del poder centralizado/descentralizado; y otros derivados de los dilemas previamente descritos como el enfoque de seguridad

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social (Beveridge/Bismarkiano/Semashko); o la integración/fragmentación del sistema, etc.

La OMS por su parte y desde su espacio social, ha promovido una taxonomía basada en las funciones de los sistemas de salud, las cuales serían: provisión de servicios, financiamiento (recaudación, acopio y compra), generación de recursos y rectoría. Propone además que sus objetivos serían: lograr niveles óptimos de salud de la población, la contribución financiera justa y la capacidad de respuesta a las expectativas de la población1,5. Ahora si bien resulta valioso es-tandarizar criterios de análisis de problemáticas globales, particularmente para su evaluación y comparación, este último modelo pone el énfa-sis en una imagen de sistema de salud como una industria de prestación de servicios, que se hace cargo de las expectativas de la población, pero no necesariamente la involucra o la valida como parte del sistema de construcción-protección de la salud. Esta imagen-discurso de los sistemas de salud no incluye una mirada sociopolítica, no elabora contenidos en torno a las relaciones de significado, que incluye a las de poder, y que en cualquier sistema les entregan su identidad. Por otro lado, esta mirada productiva de los sistemas de salud pone en un primer nivel jerárquico a los resultados y ensombrece el valor del proce-so, de la deliberación, de la posible centralidad comunicativa de las construcciones humanas. Los sistemas de salud parecen ocupar también un espacio político, en torno a la apropiación individual y colectiva de los significados en tor-no a la salud, que puede cobrar sentido desde la perspectiva de la democracia, del juego de po-deres y actores, de la lucha de clase, de la segre-gación o de la inclusión en el desarrollo de las sociedades.

Desde el discurso biomédico, y las evidencias que produce, las explicaciones para que un siste-ma sanitario impacte en la salud de la población, suelen orbitar en temas tales como el desarrollo y el acceso a los avances tecnológicos biomédicos de las intervenciones en salud. Entre ellos es po-sible interceptar e identificar, el desarrollo de los medicamentos como los antibióticos, cuyo ámbi-to de acción de mayor impacto curativo ha estado en el amplio espectro de infecciones bacterianas, llámense estas neumonías, meningitis, tuberculo-sis o cualquier otro descriptor patológico. A esto

súmese la lista de técnicas y procedimientos anti-sépticos, que tienen su campo de acción médico quirúrgico en todas las etapas de la vida de los sanos-enfermos.

Por otro lado el desarrollo de las terapias pre-ventivas y curativas para el manejo de problemas crónicos o derivados del envejecimiento y su impacto en los indicadores de salud de la pobla-ción adulta, es uno de los posibles mecanismos de alto impacto en la salud poblacional. Todo el desarrollo de terapias de soporte, particularmente de patologías respiratorias, cuyo espectro de im-pacto abarca desde la mortalidad infantil, hasta la del adulto, pudiendo mencionar la oxigenoterapia y la ventilación asistida como hitos relevantes en este dominio. A su vez el avance de la medicina interna y el manejo de las emergencias y urgencias del adulto, así como el desarrollo de la atención cerrada, permitirían la resolución efectiva del ries-go vital y de agudos.

Desde una perspectiva más preventiva, no es posible olvidar el desarrollo de vacu-nas y por supuesto todo el ámbito de co-nocimiento de las necesidades nutricionales de la población infantil, que en buena parte de los países implicó que el sistema de salud fuera una fuente relevante de nutrientes para la población infantil y materna, cuyo impac-to en las competencias inmunológicas de la población es difícil de discutir. Así mismo la promoción intencionada de la lactancia ma-terna resulta en un lugar bastante común al momento de explicar los resultados sanita-rios en infantes.

Desde una mirada de salud pública, existe una importante cantidad de evidencia científica que muestra, con diversas metodologías de investiga-ción, el impacto del sistema de salud sobre indi-cadores de salud poblacional. Clásicamente se cita al estudio de mortalidad y morbilidad de Marc La-londe, a mediados de los años 70, que estimó su impacto en un 11% en la población canadiense6. Desde entonces varios estudios econométricos y epidemiológicos han ido demostrando la impor-tancia y la incidencia significativa de los sistemas de salud sobre la mortalidad general7-13, la expec-tativa de vida14, la mortalidad infantil y materna15, entre otros. Al desagregar variables del sistema de salud, entre los indicadores con mayor repro-ducibilidad a nivel internacional, se encuentra la

EL SISTEMA DE SALUD COMO DETERMINANTE DE LA SALUD POBLACIONAL - Luis Alvaro Lefio Celedón

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disponibilidad proporcional de médicos para una determinada población.

Así mismo la Comisión de Determinantes So-ciales de la Salud (CDSS) de la OMS5, en su red de conocimiento de sistemas de salud (RCSS), llegó a similares conclusiones respecto de la fuer-za de la evidencia disponible, que muestra los efectos beneficiosos del sistema de salud sobre la salud de la población, apoyándose para esto en una serie de estudios de caso múltiples y epide-miológicos especialmente encargados, además de la recopilación de la evidencia internacional dis-ponible. En el mismo sentido el estudio de Or14 en países de la OCDE concluye: “…the findings reported above suggest that the contribution of the volume of health care –or, more specifically, of the number of active physicians– to reducing mortality in OECD coun-tries is substantial.”

La evidencia disponible muestra que la orga-nización interna del sistema de salud es relevante en lo que dice relación con su impacto diferencial sobre la salud poblacional, así se ha identificado que el potencial de impacto de la atención am-bulatoria sobre la carga de enfermedad puede llegar hasta un 62% de todos los DALYs y a un 83,5% de los asociados a las 10 primeras causas, para países en vías de desarrollo16. Starfiel17 por su parte identifica una asociación significativa entre un score de sistemas con mayor énfasis en la aten-ción primaria de salud (APS) y mejores resultados sanitarios.

Entre las características de la APS, que algu-nos estudios de información secundaria han iden-tificado asociadas significativamente con mejores resultados sanitarios (todas las causas de morta-lidad, mortalidad prematura por asma, enfisema, enfermedades cardiovasculares y por todas las causas), se encuentra la regulación geográfica, la capacidad de coordinación y la orientación hacia la comunidad de los servicios ambulatorios de salud18. Por otro lado la RCSS identifica como elementos claves de la APS, para explicar sus beneficios en la salud de los colectivos, la acción intersectorial y el empoderamiento social5. Otros estudios han vinculado la calidad de los procesos asistenciales con los resultados de salud, tal es el caso de los aprendizajes recogidos de la experien-cia de disminución de la mortalidad materna en países como Suecia19 donde la estandarización de la atención en la red de servicios obstétricos

emerge como un factor determinante de sus re-sultados sanitarios.

Otras características de la literatura que han mostrado asociación con los resultados de salud han sido las facilidades de acceso de los servicios de salud y la experiencia de las personas con estos servicios, enfatizándose la necesidad de modelar financieramente la organización de los servicios, de tal manera que no restringa el acceso y se pro-mueva la aceptabilidad de los mismos por parte de la población20,5.

Al cerrar este escrito y habiéndome asomado a la experiencia internacional es de toda obviedad que si comparamos el desarrollo socioeconómi-co de los países, no encontramos una relación li-neal entre éste y sus indicadores de salud21, lo que obliga a explorar, entre otros determinantes, las características y configuraciones específicas de los sistemas de salud, que ayuden a explicar y com-prender los resultados diferenciales.

El sentido común y la evidencia respaldan con fuerza la importancia del sistema sanitario, modu-lado por sus características, para impactar positiva-mente en la salud de una determinada población. Cuando un sistema de salud facilita el acceso, se orienta a la calidad, empodera a sus comunidades y actúa intersectorialmente, produce un efecto di-ferencialmente mejor sobre la salud de la sociedad en la cual éste se ha construido. Las características antes mencionadas son consustanciales a lo que se ha denominado como la estrategia de APS, la cual no sólo ha sido concebida como una herra-mienta técnica al servicio de la salud de los co-lectivos, sino que se sustenta conceptualmente en una forma de entender la salud desde un modelo biopsicosocial y como estrategia sistémica de rela-ción con la comunidad, incorporando y dialogan-do con los colectivos y promoviendo, en el mejor de los casos, la transformación de las estructuras sociales que encuadran un modo injusto el trans-curso de la vida.

El debate de la salud, sus resultados y el siste-ma organizado que organizamos colectivamente para su promoción y cuidado, no se encuentra ajeno al juego del poder, que se da al interior de una sociedad para crearse a sí misma. Por ende el sistema de salud es uno de los reflejos simbólicos de la formas de relacionarnos al interior de ese juego dialéctico de las ideas y el poder. Al revisar el debate científico parece confirmarse el aporte

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EL SISTEMA DE SALUD COMO DETERMINANTE DE LA SALUD POBLACIONAL - Luis Alvaro Lefio Celedón

de la mirada biomédica en el sistema de salud, la cual es complementaria con una forma de rela-ción del sector con la sociedad civil/comunidad, que favorece un mirada integral, dialógica y de empoderamiento respecto de los contenidos de la salud.

Puesto en contexto histórico los sistemas de salud, tal como los conocemos hoy, son parte de la construcción de un cuerpo colectivo ma-yor, llámese este estado/nación. Este proceso ha requerido una relación entre gobernantes y gobernados; entre estado, privados y sociedad civil, entre clases populares y una élite, que en la búsqueda de desarrollar un cuerpo colectivo, sano y productivo, se ha encontrado con la ne-cesidad de contener dolencias y sufrimientos. En el ámbito de la atención de salud, las formas y mecanismos de esta relación se sintetizarán en el encuentro entre el personal sanitario con los miembros de la comunidad, en un marco de espacios físicos y sociales que enmarcan el or-den de la relación. De esta forma la experiencia resultante facilitará o dificultará las formas indi-viduales, familiares y colectivas de construcción de la salud.

Poner el acento en las distinciones espacio, relación y poder, es también poner en primer plano la relevancia de la trayectoria histórica de los sistemas sanitarios, de su proceso de creación e identificación, además de sus resul-tados. Así visto, no es sólo la función y el ob-jetivo la que importa, su descripción funcional es insuficiente para su comprensión, resulta por tanto necesario investigar sistemáticamen-te la serie de decisiones que lo constituyeron y que determinan hoy su presente y también su futuro.

REfERENCIas bIblIogRáfICas

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21. WHO. World Health Report: Health systems in-vesting in health. Oxford University Press; 1993.


Vol 17 (2): 169-171

dr. josé antonio Pagés

Representante de la Organización Panamericana de la Salud/

Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Chile

(2011-2013).

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Vol 17 (2): 169-171

dr. josé antonio Pagés

Representante de la Organización Panamericana de la Salud/

Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Chile

(2011-2013).

Diplomacia en salud global: un reto para la nueva agenda de desarrollo

diPlomaCY in global health:a Challenge for the new develoPment agenda

Estamos atravesando un momento histórico donde se redefine una nueva alianza mundial para el desarrollo. Los modelos de desarrollo de cada país no pueden obviar la existencia de otras experiencias en curso que han tenido aciertos y desaciertos.

En el mundo está aumentando el consenso valorativo donde se sugiere que para enfrentar nuevos y viejos desafíos “se requiere un nuevo modelo de desa-rrollo basado en un cambio estructural para la igualdad y la sostenibilidad am-biental”1. Es en este contexto donde resulta crucial reforzar la importancia de los bienes públicos globales esenciales, como el comercio justo, la estabilidad del sis-tema financiero internacional, la sostenibilidad ambiental y la cobertura universal de salud, entre otros.

Como nunca antes se necesita de pactos globales, donde todos los Estados compartan herramientas, normas y políticas para una estrategia de desarrollo don-de se integre el crecimiento económico, la equidad social y la protección social, tal como se recomienda en el documento “El Futuro que Queremos”, aprobado en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río + 20)2, realizada en Río de Janeiro, Brasil, en pasado 2012.

ENfoQuE RENovaDo DE la DIPlomaCIa EN saluD global

Es bien conocida la relación directa que tiene la salud en el desarrollo y viceversa, el impacto que el desarrollo tiene para el logro de una mejor calidad de vida y salud para todos.

La inclusión de la salud en los pactos globales para una nueva agenda de desa-rrollo requiere una combinación de esfuerzos, bien articulados, entre los sectores de salud y servicio exterior. No siempre los representantes del sector salud son incluidos en las delegaciones que negocian los acuerdos internacionales que tienen relación con las estrategias de desarrollo global. Muchas veces, al interior de los países mis-mos, tampoco se promueven espacios de deliberación y posicionamiento sobre los temas relacionados con agendas globales de desarrollo, tal como está sucediendo con el proceso de construcción de una nueva agenda global de desarrollo post-2015.

La diplomacia en la salud global tiene en nuestros tiempos una importancia crucial en materia de desarrollo. Como conocemos, la diplomacia hace referen-

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cia a la comprensión, la voluntad de diálogo y el entendimiento aplicados a las relaciones interna-cionales. Por otro lado, en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS)3, adop-tada en 1946, se señala que “la salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados”.

Si bien la diplomacia y la salud han marcha-do históricamente de la mano, desde los orígenes mismos de ambas disciplinas, es en los últimos años que el enfoque sobre “diplomacia en salud global” ha adquirido una mayor y renovada di-mensión. Esto se ha debido, entre otros factores, al acelerado proceso de globalización, lo cual si-gue repercutiendo en todos los ámbitos del desa-rrollo humano, pero también a los múltiples cam-bios tecnológicos, al desarrollo de la ciencia, y a las variadas situaciones económicas y políticas que en los últimos dos decenios están impactando las relaciones establecidas entre los Estados.

Es destacable la importancia que la salud ha adquirido en las agendas de política mundial. Pero se trata de un asunto que necesita una mayor va-lorización por los Estados para que, en la práctica, y no solo en teoría, pueda ocupar el espacio que merece.

Se trata de un asunto que trasciende las fron-teras de los países y donde, para su abordaje inte-gral, se relaciona con una gama amplia de sectores ligados al desarrollo, como son, agricultura, eco-nomía, relaciones exteriores, defensa, ambiente, entre otros. Esto hace del tema “diplomacia en sa-lud global”, o “diplomacia sanitaria” como otros prefieren llamar, un asunto cada vez más atractivo y complejo.

La importancia de la interfaz entre diplomacia y salud seguirá aumentando. Si bien se requiere un mayor esfuerzo en este campo, tal como señala-mos anteriormente, vemos como un número cre-ciente de diplomáticos se interiorizan en los con-tenidos sanitarios y, por otro lado, son más que antes los profesionales y técnicos de la salud que tratan de armarse con herramientas, conocimien-tos y capacidades críticas necesarias para abordar los intereses nacionales de la salud en diferentes ámbitos internacionales.

Avanzado ya el 2013 nos encontramos con una amplia agenda política internacional donde la salud debe ocupar un espacio preponderante. La

participación coordinada entre las autoridades de salud y los responsables de la política exterior en los países es imprescindible. La “diplomacia en la salud global” se enfrenta a una nueva oportunidad de actuación y demostración de la estrecha inte-rrelación entre estos dos componentes.

uNa NuEva agENDa global DE DEsaRRollo PaRa El Post 2015

Estamos muy cerca de que se cumpla el plazo para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Es probable que algunos de estos objeti-vos no sean plenamente alcanzados. Esto no dis-minuye en nada la importancia que este acuerdo global ha tenido en los últimos años para aunar voluntades y tomar decisiones a favor del mejora-miento de las condiciones de vida y bienestar de las personas y las familias en situaciones de po-breza y pobreza extrema. Con las informaciones y datos que se disponen actualmente se pueden de-mostrar avances y resultados significativos a nivel mundial desde el año 2000 hasta el presente4.

El reto que se tiene por delante es la cons-trucción de una nueva agenda global de desarrollo donde, al igual que los ODM, se convierta en un instrumento orientador para continuar constru-yendo un futuro mejor para todos los ciudadanos. Es esta situación la que configura el principal ám-bito de contexto y coyuntura en política exterior para el desarrollo y en el campo de la “diplomacia en salud global”.

Es un momento de reflexión y debate. Se es-tán realizando en el mundo una gran cantidad de reuniones y produciendo una variedad de docu-mentos donde se abordan los ejes principales que deberían guiar el desarrollo futuro en todos nues-tros países, ya sean países desarrollados o en vías de desarrollo.

Las delegaciones de los estados que participan en estas reuniones principalmente provienen de los Ministerios de Relaciones Exteriores, de Eco-nomía, y algunos de las entidades nacionales re-lacionadas con los problemas ambientales. Poca ha sido hasta ahora la participación del sector sa-lud. Debiese producirse en los próximos tiempos (2013-2014) un trabajo más efectivo por parte de “los diplomáticos” que participan en estos proce-sos, ya sea diplomáticos propiamente dicho, que provienen de los Ministerios de Relaciones Exte-

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DIPLOMACIA EN SALUD GLOBAL: UN RETO PARA LA NUEVA AGENDA DE DESARROLLO - José Antonio Pagés

riores, como autoridades de salud y de otras ins-tituciones relacionadas con la salud en capacidad de “hacer diplomacia”, de negociar los contenidos de la nueva agenda y establecer los pactos corres-pondientes.

Cómo ColoCaR saluD EN Esta NuEva agENDa DE DEsaRRollo

Por lo que se está observando en el plano inter-nacional, la propuesta de “Cobertura Universal de Salud” está teniendo un fuerte destaque, tanto en el ámbito multilateral de actuación, como también por parte de otros actores nacionales e internacio-nales comprometidos con el desarrollo sanitario.

La cobertura universal de salud podría cons-tituir uno de los objetivos de la nueva agenda de desarrollo post-2015. Se trataría de esta forma de garantizar el derecho a la salud para todos. La cobertura universal constituye un objetivo al cual deben estar orientados los sistemas de salud. Tiene dos componentes principales. El acceso de todas las personas a servicios integrales de salud basados en las necesidades, y su protección finan-ciera contra los riesgos originados por la pérdida de salud. Se trata de un proceso dinámico que se desarrolla trabajando en tres dimensiones: a) la proporción de la población con acceso a servicios de salud, b) el rango y la calidad de los servicios proporcionados, y c) la disminución o eliminación de las barreras financieras para dicho acceso.

A finales del año 2012 la Asamblea General de Naciones Unidas aprobó una resolución en la que exhorta a los países a avanzar hacia la cobertura universal de salud. Se trata de un paso importante para llamar la atención colectiva internacional res-pecto a la importancia que esto tiene en el marco de lucha contra la pobreza y para el desarrollo sos-tenible, con equidad y justicia social.

Tal acuerdo alcanzado en la Asamblea Ge-neral de Naciones Unidas aboga, asimismo, por sistemas de salud que sean financiados a través de impuestos y se establece como recomendación donde se señala que, si los usuarios deben realizar algún pago por los servicios de salud que reciben, éste sea reducido y no suponga una barrera para el acción a la atención.

La OMS estima que cada año unos 100 millo-nes de personas caen en la pobreza como conse-

cuencia de los pagos que deben realizar para obte-ner atención médica. Por esto la OMS recomienda con fuerza que los gobiernos deben financiar sus sistemas de salud a partir de un esquema de pre-pago, en el que, a través de impuestos o contri-buciones, los ciudadanos hagan abonos a través del tiempo y accedan a servicios sanitarios cuando los necesiten, sin que existan limitantes para algún segmento de la población y utilizarlos no implique una afectación a la economía familiar derivada de altos cobros.

Sin duda, la resolución de la Asamblea Gene-ral de las Naciones Unidas es un paso importante a nivel mundial, que servirá como base para que los países garanticen una asistencia equitativa y económicamente accesible para todos los ciuda-danos.

Es destacable el trabajo de los países que inte-gran el “Grupo de Política Exterior y Salud Glo-bal”, compuesto por Brasil, Francia, Indonesia, Noruega, Senegal, Sudáfrica, Tailandia, México y Bosnia Herzegovina.

La cobertura universal de salud es un compo-nente crítico del desarrollo sostenible y una expre-sión práctica para asegurar la equidad y el derecho a la salud. Precisamente, por estas características, la convierte en un tema de especial significado para su inclusión en la nueva agenda de desarrollo post-2015 y un espacio muy notorio para la articulación de los conocimientos y capacidades críticas necesarias para la práctica de la “diplomacia en la salud global”.

REfERENCIas

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INvEstIgaCIoNEsEN hIstoRIa DE la

saluD PúblICaRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 172-182

historias del hospital san vicente de Paul;Hoy Hospital Clínico José Joaquín Aguirre(Segunda parte)

the historY of san viCente de Paul hosPital, todaY

known as josé joaQuín aguirre CliniCal hostiPal

(seCond Part)

Los años de aprendizaje de la Medicina de Urgencia, sumados a un curso de Prác-tica que se hacía en la Posta Central de la Asistencia Pública, de 6 meses, fueron muy fundamentales en los años posteriores, ya de médico, al enfrentarse al desafío frente al enfermo agudo o crónico.

Una cosa es saber lo que hay que hacer y otra es tener la experiencia viva del en-fermo agudo que necesita una resolución rápida. Haberlo vivido una vez ya nunca más se olvida. Doy gracias por toda esa formación en Servicios de Urgencia.

Tengo recuerdos muy gratos, de esos tiempos en Asistencia Pública, haciendo este curso Ad-Honorem, que duraba 6 meses, ya recibido de médico. Un día contaré algunas de mis experiencias de vida durante esos turnos.

Solo quiero recordar todo lo que aprendí en esa casa central de la Asistencia Pública, en calle San Francisco en su viejo edificio. Seis meses, de intenso trabajo de 6 a 9 PM, horas del mayor número de atenciones y una noche completa hasta las 8 AM del día siguiente cada 5 días. El sexto se estaba libre de 6 a 9 PM. Debo agradecer también que en ese tiempo, yo decidí casarme con mi actual esposa.

Aprovechando el día libre, de 6 a 9 PM, la invité al cine. Todo marchó regio, hasta que apagan las luces y comienza la película. Un sueño terrible me invade, producto de la noche anterior, de turno. Y no sé más de nada hasta que prenden de nuevo las luces y la película ha terminado. Mi vergüenza es terrible, y mis ex-plicaciones se encontraron con las palabras de comprensión y cariño de mi acom-pañante, que se reprochaba que hubiéramos salido y no tomarme el descanso que necesitaba.

Yo, ahí dije para mi interior: “Esta es la Mujer de mi Vida” y así ha sido hasta el día de hoy. Muchas cosas más ha tenido ella que soportar por casarse con este médico.

las ClíNICas

La estructura funcional del Hospital eran las “Clínicas”, Unidades Médico-Qui-rúrgicas para la atención de los enfermos y sobre todo para docencia.

Una Cátedra de Medicina se unía a una de Cirugía para desarrollar como equi-po la atención de enfermos y alumnos. En el Hospital habrá dos Clínicas más

jorge ahumada lemus

Médico-Cirujanodel Hospital San Vicente y

José Joaquín Aguirre (2007)

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importantes: la del Profesor Prado Tagle (Medi-cina) y Profesor Álvaro Covarrubias (Cirugía) y la del Profesor Ezequiel González Cortés y Profesor Vargas Salcedo, como Medicina y Cirugía respec-tivamente.

Ambas tenían una estructura jerarquizada: a la cabeza el Profesor con su Jefe de Clínica, con todo el poder. Luego sus ayudantes de salas a cargo di-recto de los enfermos y de los alumnos en sala, con más o menos 8 a 10 enfermos cada uno. Junto a la labor asistencial, fichas clínicas y tratamientos de los enfermos, estará la atención docente a los alumnos en el trato directo con los enfermos y además en los llamados “pasos”: enseñanzas prác-ticas en grupos pequeños de 8 a 10 alumnos. Ahí los ayudantes hacían enseñanzas prácticas a los alumnos en la misma sala.

Los médicos docentes debían ser selecciona-dos estrictamente y controlados por el Profesor o Jefe de Clínica.

Todos los médicos ayudantes dependen direc-tamente del Profesor y del Jefe de Clínica. Eran designados a sus respectivas salas, donde uno de mayor experiencia hará de Jefe de Sala. Igualmen-te pueden ser cambiados a otras salas o al “Con-sultorio Externo”, para atender a los enfermos ambulatorios. Esto era considerado como una especie de castigo o destierro. La actividad del Policlínico es más rutinaria y pesada, además, al ocupar toda la mañana le impedía al médico ayu-dante participar de actividades docentes generales como reuniones clínicas, etc. Cada 15 días o una vez al mes existía la llamada “Visita General” con el Profesor y Jefe de Clínica o, el Jefe de Clínica solo, en una sala determinada. A veces anunciada en el último momento. En ella se debía contro-lar todo, diagnósticos, tratamientos, enfermería y sobre todo la docencia. Más de una vez había correcciones sobre el orden, limpieza o cuidado directo de los enfermos a cargo de los auxiliares de sala.

Estas visitas, siempre en las mañanas, eran muy temidas aunque cordiales y con gran respeto por la jerarquía. Con frecuencia las críticas y los errores en esa misma jerarquía caían sobre el “in-terno”, último de la lista. El pobre debía aceptarlo sin mayores reclamos.

En las Salas y Cátedra de Cirugía, la organi-zación era la misma, aunque más severa y estric-ta. El “Profesor” estaba siempre presente en los

pabellones o en cualquier lugar, decidiendo sobre cada situación urgente. En sus manos estaba siem-pre la última decisión, en caso de una operación complicada, el tratamiento de un enfermo grave o una reoperación. Lo mismo sucederá con los alumnos.

Así esta forma de enseñar ha sido siempre re-cordada con cariño, a pesar de su severidad, por alumnos y médicos. Así se recuerda a personalida-des, “Maestros de la Cirugía”, tan antiguos como Lucas Sierra y su sucesor don Álvaro Covarrubias. Enseñaba mostrando el error, con dureza. Detrás de ello se escondían docentes a toda prueba y per-sonalidades profundamente humanas. (Ver apar-tado Profesor Álvaro Covarrubias).

Luego el Profesor Covarrubias será reem-plazado, después de su retiro, por los Profesores Enrique Acevedo y Velasco Sanfuentes y el Profe-sor Vargas Salcedo por Ruperto Vargas Molinare, Adolfo Escobar y otros, que seguirían la misma escuela.

Cada una de las Cátedras Médico-Quirúrgicas, con sus salas y espacios de trabajo eran muy ce-losas de su independencia, trabajo médico asis-tencial y docente. Un enfermo estudiado en una Cátedra de Medicina sólo podía ser operado en la Cátedra correspondiente de Cirugía. Una falta a este principio no podía ni siquiera imaginarse, sin provocar un conflicto entre las Cátedras. Lo mismo que un enfermo en tratamiento en Medi-cina no podía pedir su traslado a otra Cátedra de Medicina. El enfermo debía continuar ahí, con sus médicos tratantes, hasta su alta o su muerte.

Igualmente los alumnos y médicos debían respetar su permanencia en la misma Cátedra de Medicina o Cirugía. Había libre acceso al servicio paralelo, pero eran considerados como extranje-ros, como si fueran de otro hospital. Del mismo modo un alumno inscrito ya en una Cátedra no podía cambiarse a otra paralela y debía terminar su período de 1 año en la misma Cátedra. 6 me-ses de cirugía y 6 meses de medicina. Tan severa era la independencia en las labores asistenciales y docentes. Tampoco había reuniones Clínicas entre Cátedras paralelas.

Los profesores dictaban sus clases en los Au-ditorios de Medicina y Cirugía respectivamente y además hacían las visitas generales con sus Jefes de Clínica, pero eran los ayudantes los responsables directos de la docencia y de la enseñanza prácti-

HISTORIAS DEL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL; HOY HOSPITAL CLÍNICO JOSÉ JOAQUÍN AGUIRRE - Jorge Ahumada

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ca diaria al lado del enfermo. Había por supuesto como en todas partes, buenos y malos docentes. Como los alumnos rotaban por las diferentes sa-las, aprovechaban así “los buenos y los malos”.

Dentro de la estructura del Hospital había también Cátedras más pequeñas, con sólo Medi-cina. A la entrada del Hospital, como una edifica-ción independiente, estaba la Cátedra del Profe-sor Valdivieso con sus ayudantes y en el 3er patio funcionaba la Cátedra de Semiología, del Profesor Ramón Vicuña Herboso. La decisión quirúrgica sobre cada unos de sus enfermos era tomada por sus ayudantes, como así mismo la Cátedra de Ci-rugía a que serían destinados.

la CátEDRa DEl PRofEsoRERNEsto PRaDo taglE

Hemos elegido la cátedra del Profesor Prado Ta-gle y su paralela del Profesor Álvaro Covarrubias, para una mirada más en profundidad, porque ahí hicimos nuestros estudios médicos, como interno y después como médico. En ella vivimos nuestra carrera médica desde alumno hasta Jefe de Sala y Docente.

La Cátedra del Profesor Prado Tagle era muy célebre en su época. El Dr. Prado debía suceder al Prof. Daniel García Guerrero (1867-1932). De reconocido prestigio por su persona y calidad profesional. Políglota, gran intelectual, pianista, formado en Alemania y Francia, tenía una gran capacidad diagnóstica. Diagnosticó su propia en-fermedad final, y pidió a sus ayudantes que se lo confirmaran con su necropsia.

El Servicio del Profesor Prado Tagle estaba formado por las salas San Antonio, San Federico y San Gregorio, de Hombres y por la Sala “Uno” de Mujeres.

La sala San Antonio, en el primer patio, a mano derecha, era enorme con treinta camas, 15 por cada lado. Un gran rectángulo, con dos enor-mes estufas de leña centrales que mantenían la calefacción en los fríos inviernos. Los enfermos, eran de todo tipo de diagnósticos, con sus camas una al lado de la otra, separadas por un velador metálico, con su cajón privado, para cada enfer-mo. Sobre su velador estaban los adornos o co-sas íntimas, como fotografías de sus familiares. Mirando estos veladores uno podía formarse una impresión, buena o falsa, de la personalidad del

enfermo. Otras veces podía ser un dato más, para plantear un diagnóstico.

La iluminación de la sala se hacía por unos grandes ventanales muy altos que se accionaban por un sistema de cordeles. Su altura no permitía mirar hacia afuera de la sala.

A los pies de cada cama colgaba un pequeño latón con las hojas Temperatura, Pulso, Diuresis y las presiones arteriales, sujetos con sus ganchos metálicos. Todo esto con diferentes colores para obtener una imagen rápida de su evolución. Con frecuencia se anotaba además algún medicamento importante, con sus dosis, indicando su continui-dad.

Esta Sala estaba ubicada, al lado de la secre-taría y de una entrada interior al Auditorio como veremos luego. Esto constituía una especie de pa-sadizo, que quizás entretenía a los enfermos, pero limitaba su descanso. Los servicios de Aseo y Ba-ños estaban al fondo.

La Sala San Federico, en cambio, en la parte lateral del primer patio, era mucho más tranquila, con alrededor de 20 camas y dos piezas a la entra-da, con sus puertas de batientes que la hacían más silenciosa e independiente.

La Sala San Gregorio, de igual estructura, con sus camas y veladores personales, estaba en el ter-cer patio, también en el lado poniente. Alejada del Auditorio y Secretaría, tenía más independencia y tranquilidad. Su distribución era semejante a la sala San Federico y a las otras salas del Hospital.

La sala “Uno”. Más alejada aún en el Hospital de Mujeres, a más o menos cinco o diez minutos, de la sala San Antonio y de la Secretaría de la Cátedra. Estaba al lado de la sala “Dos”, y de las oficinas de la Cátedra de Cirugía del Profesor Álvaro Cova-rrubias. (Paralela de la Clínica del Profesor Prado Tagle). Su ubicación lejos del agitado primer patio, era como un oasis, independiente. Tuve la suerte de ser Interno y después Médico, por años en ella. Era atendida por un Jefe de Sala y dos médicos, con sus respectivos Internos. Las camas estaban separadas por unas cortinas blancas, que se podían correr y dar más privacidad al momento del examen o de algún tratamiento especial. Además del personal de planta hospitalario “practicante y auxiliares”, hacían su práctica las alumnas de la Escuela de En-fermeras en esta misma sala. Era como una especie de “semi-pensionado”. Todo esto en un ambiente universitario de orden y acogida.

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Ahí hice gran parte de mi Internado y mi for-mación médica como internista, con dos médicos semiólogos muy importantes y docentes por natu-raleza. El Jefe de Sala: Dr. Alberto Villarroel Célis (padre del célebre oftalmólogo actual: Fernando Villarroel) y su ayudante Dr. Renato Eulufi Marín, discípulo de su maestro.

Eran tiempos en que el uso de los sentidos era muy importante, especialmente, el oído y la palpa-ción, para obtener un diagnóstico. Poco a poco, uno iba descubriendo, con ellos, el valor de los diferentes ruidos pulmonares o de los “soplos” cardiacos. Con un estetoscopio personal o bien en ciertas ocasiones, se exigía el oído directo. Enton-ces, un pequeño paño blanco delgado, como una toalla, cuadrado, llamado “escuche” se colocaba sobre el tórax y el oído se aplicaba ahí. Los ruidos y los movimientos de la respiración debían ser in-dividualizados prolijamente. Aparecían ruidos se-cos o húmedos para precisar una Neumonía o una TBC, tan frecuentes en esa época. Lo mismo que la tos y los cambios de ruidos eran muy impor-tantes. Otras veces una percusión y una ausencia de respiración, permitía diagnosticar un derrame pleural, antes que llegara la placa radiográfica, que se demoraba en Rayos, y poder decidir una pun-ción exploradora o terapéutica.

Ellos serían mis mejores maestros en desa-rrollar mi escuche personal, que años después me sería tan útil en la práctica de la Cardiología. ¡Vaya a ellos toda mi gratitud!

Otro personaje que recuerdo con mucho cari-ño y gratitud en mi formación médica fue el Dr. Oscar Herrera Aristegui. Jefe de Sala después del Dr. Villarroel. Médico muy estudioso, reservado, de gran capacidad diagnóstica y terapéutica. Clíni-co general, comenzó su dedicación por la Nutri-ción y Dietética, en tiempos en que esto, no parecía tan interesante; llegó a ser Profesor del ramo, que sería obligatorio en el sexto año de la carrera de Medicina. Fundó además la escuela de Nutrición y Dietética. Sus alumnos, principalmente mujeres, harían su práctica también en la “Sala Uno”. De esta manera nuestra humilde sala se transformaba en un ambiente universitario de jóvenes mucha-chas que alegraban la rutina médica y nos obligaba a ser muy respetuosos en el trato. Conocí, poco a poco, al Dr. Herrera, hasta ser además de discípu-lo, amigo. Su confianza en mí, hacía que yo con frecuencia lo reemplazara, en la rutina de Jefe de

Sala, mientras él mañana a mañana, estudiaba, al fondo en una salita que era su escritorio.

Era poco entusiasta de hacer alarde de sus co-nocimientos y sólo los usaba en el momento nece-sario, con humildad y una seguridad indiscutible.

Un médico de la Cátedra, muy ocurrente, lo llamaba el “Vater Herrera” por su interés por la medicina alemana. Así llegó a ser un término “ca-riñoso” al referirse a él, señalando su paternidad sobre nosotros, aunque nunca lo usábamos en su presencia. Aprendí a respetarlo, aún más, frente al caso de una enferma nuestra de muchos años: El-vira Guardiola. Era ésta una niñita de 15 a 16 años con una diabetes grave juvenil, con frecuentes co-mas diabéticos. Vecina del Hospital era llevada al Servicio de Urgencia en estado de coma, incons-ciente. Solicitada su ayuda y consejo, indicó 100 Unidades de insulina endovenosa, repetirlas si la enferma no recuperaba la conciencia a los quince minutos, y continuar con 50 unidades según los resultados de sus glicemias. Unido todo esto al aporte de grandes dosis de suero salino. Nosotros no habíamos oído de dosis tan altas y de un tra-tamiento tan agresivo. A los quince minutos ella empezó a dar signos de recuperación de su con-ciencia ante nuestra expectación. Elvira era una muchachita muy bonita de ojos azules y pelo cla-ro. Trasladada después a nuestra sala se convirtió en nuestra enferma regalona y querida por todos. La gravedad de su diabetes y las dificultades de se-guir un régimen y tratamiento adecuado, hicieron que estos cuadros se repitieran con frecuencia y en uno de ellos no alcanzó a llegar al Servicio de Urgencia con el resultado que era de esperar. Los médicos de Urgencia y nosotros, aprendimos del “Vater Herrera” a atreverse a tratar estos casos, con el consejo de este estudioso médico.

Así de esta manera aprendimos a su lado mu-chas cosas especialmente terapéuticas, siempre con su carácter sencillo y reservado. Con inteli-gencia y la autoridad del saber, enseñaba grandes y pequeñas cosas, siempre con austeridad y sen-cillez.

Otro personaje de la Sala “Uno”, tan queri-da de nosotros era la “Anita”. Practicante (no te-nía título universitario) hacía de Enfermera Jefe de Sala. Responsable de todos los tratamientos, auxiliares y empleados de la sala. Mujer de edad indefinida, parecía siempre demasiado joven para tanta responsabilidad. Morenita, de baja estatura,

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cara simpática, pero de gran autoridad. Respetada por todos, era igualmente querida por médicos, auxiliares, alumnas de la Escuela de Enfermería, que la sentían inmediatamente, su “maestra”. De gran experiencia, todo se resuelve en sus manos. No se le conoce una fatiga o un mal genio. Re-servada en su vida personal, puede compartir con médicos y alumnos sin que nadie se atreva a inva-dir esa personalidad. Aún muchos, al lado de ella, no nos atrevíamos a preguntar por su vida “ínti-ma”. Todos los días será, la misma, seria, alegre y servicial. Todos seremos como su familia. En tantos años de vida juntos, en el trabajo de sala, no puedo precisar detalles de su vida personal, novio, etc. No puedo recordar, si su apellido era Pérez o González, o el de su mamá, o hermanos. Soltera la conocí y soltera se perdió, después en la vida. Guardo un gran recuerdo de su cariño y afecto, como de su eficiencia.

Mi interés por la Cardiología y mi traslado a salas de hombres, me hicieron dejar esta sala tan querida, en la cual viví tantas horas y días de mi juventud y de mi formación médica. Fui destinado a la sala San Federico para empezar mis primeros pasos con los enfermos de corazón y aprender de ellos los misterios de la cardiología, pensando en su mejor atención.

El auDItoRIo y El PRofEsoR

Entre las salas San Antonio y San Federico, en el primer patio del hospital de Hombres, había una construcción más moderna. Ahí estaban el Audi-torio de la Clínica, la salita del Profesor, y más al fondo una sección de Rayos y Laboratorio, propios de la clínica, para exámenes de rayos y laboratorio, con el objeto de tener resultados más urgentes y fidedignos. El Auditorio en altura, con asientos de teatro, individuales, tenía una capacidad para unas, 50 a 80 personas. Al centro dejaba un espacio más amplio para la colocación de las camillas con sus enfermos, para la presentación. A la entrada, a la mano izquierda estaba la salita o escritorio de Pro-fesor. Una puerta interior lo comunicaba directa-mente al Auditorio. Es una pieza muy sencilla, con muebles metálicos, más modernos. Ahí, son los encuentros con su Jefe de Clínica, los ayudantes o algún alumno, citado especialmente. Una pequeña placa en la puerta decía simplemente: “Profesor”, lo cual significaba, que uno no podía entrar, sin

haber sido anunciado previamente. Todo era revi-sado y conversado ahí, con mucha armonía pero también, con mucha autoridad.

Los asuntos de Secretaría, Archivos y Audien-cias, eran atendidos a la entrada de la Sala San Antonio, en la oficina de la señora “Delia”. Per-sona muy especial y distinguida. Era una especie de Madre Espiritual de médicos y alumnos. Como una Dueña de Casa, lo sabe todo, resuelve todo y es la persona para llegar al profesor. También, está al tanto de su estado de ánimo, y del momen-to oportuno para conseguir una entrevista o una audiencia.

Otro personaje especial, en este sector, es “Al-berto”. Joven que aparece más joven que su edad. Auxiliar de Servicio, con funciones de mozo, reservado al profesor, está siempre atento a los llamados de él y a cuidar su privacidad. También sabe cuán ocupado está o cuánto durará la entre-vista anterior.

El Auditorio, servirá a las clases del profesor y de los otros profesores afines a la cátedra, como también a las Reuniones Clínicas del Servicio, con todos sus ayudantes. En ellas se discuten los casos difíciles o que pueden dejar una enseñanza para todos.

El Profesor tiene los días viernes de cada semana, una clase con los alumnos y con un en-fermo, recién llegado al Hospital. Es como una especie de Consultorio Externo, en que se plantea el primer diagnóstico clínico, antes de tener to-dos sus exámenes. Ahí él empleará toda su capa-cidad diagnóstica intuitiva. Luego irá solicitando los exámenes que sean necesarios. Esta clase para alumnos y médicos, resultará interesante y amena. Igualmente recibe con simpatía las equivocaciones o cuando el enfermo contesta algo que no calza con sus conclusiones y todo el Auditorio se ríe.

Le gusta enseñar y examinar enfermos. Tie-ne habilidad para presentar hipótesis de trabajo usando sus intuiciones. Su opinión es respetada por ayudantes y alumnos, por su rapidez de pensa-miento y experiencia clínica. Todo esto en forma sencilla con sentido familiar, pero con autoridad.

Otra actividad docente son sus visitas a las Sa-las, con su Jefe de Clínica, el Profesor Oscar Aven-daño. Se ven ahí los casos más complicados en diagnósticos o tratamientos, como también el fun-cionamiento total de la docencia, etc. Estas vistas son muy temidas porque aquí aparecen errores o

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responsabilidades sobre médicos, e internos, que no han sido cumplidos. Muchas veces no son avi-sadas previamente, las realiza sólo el jefe de clínica con un ritmo de 15 días más.

El Profesor Prado es un hombre de gran sim-patía, ameno, viste con elegancia y no llega al Hos-pital antes de las 10 AM. Su forma de trabajo y estudio es más bien en la noche. Así, para preparar sus clases, cita a su ayudante encargado, después de comida a su casa. La casa es un departamento de tres pisos, en la calle Ismael Valdés Vergara, frente al Parque Forestal. Ahí deberá llegar el ayu-dante con las historias ya seleccionadas, hasta su escritorio en el tercer piso, por un ascensor inte-rior, con rejas metálicas. Se aligeran los casos para la clase del día siguiente. Es siempre muy acoge-dor y ser elegido como ayudante de clases es ya una distinción que se agradece. Responsable y se-vero, aprovecha para revisar lo que no está bien o que no se ha hecho.

Es un gran clínico, que rápidamente plantea sus opiniones, examina, solicita exámenes, y acep-ta equivocarse. Todo esto en un sentido familiar que va dando enseñanzas médicas y humanas.

Durante años la cátedra fue muy prestigiada y preferida por médicos y alumnos para hacer su práctica. Varios Profesores antiguos de Medicina, se formaron en su servicio, tales como Hernán Alessandri, Vicuña Herboso, Avendaño, Oscar Herrera, en las décadas del 30 y 40.

El Profesor Prado, tiene además el mérito de haber permitido el desarrollo de especialidades médicas dentro de la Medicina Interna y fomentar la investigación científica aún experimental como veremos. Así por años, su Sala San Gregorio con el Dr. Alejandro González, se especializaría en Enfermedades de Aparato Digestivo y en el diagnóstico precoz de cáncer gástrico. Por años defendieron las ideas del Profesor Gutman, de la escuela francesa, en sus signos radiológicos, para una operación precoz en la úlcera gástrica. Por otra parte su ayudante, el Dr. Eduardo Doer, mé-dico joven, será el primero en usar el gastroscopio, con el mismo objetivo. Instrumento de tortura en esa época. Consistía en tubo rígido que debía atra-vesar faringe y esófago para llegar al estómago, para hacer su visualización por un sistema de es-pejos y lentes. Los enfermos lo llamaban la “pata de catre” significando las patas de sus camas de hospitalizado.

Del mismo modo se interesó por el desarrollo de la Cardiología. Ayudó y estimuló a un médico joven (el que escribe estas notas) para tratar los en-fermos de corazón y avanzar en sus diagnósticos. Eran tiempos que en el servicio no había ni siquie-ra un electrocardiógrafo. Poco a poco se fue con-siguiendo todo hasta tener un grupo cardiológico semejante a los otros hospitales y ser reconocidos como tales por ellos, en esos momentos. Más aún, atento al desarrollo de la Medicina Moderna con Experimentación de Laboratorio, al lado de la Clí-nica aceptó que su ayudante el Dr. Enrique Egaña instalara un Laboratorio Experimental entre las Salas San Federico y Neurología. Enrique Egaña volvía de Estados Unidos de estudiar en Boston el consumo de oxígeno de los tejidos. Era necesario un pequeño vivero de ratas, para estudiar en sus hígados la influencia del alcohol y de la vitamina B 1. Aparecía algo insólito tener entre las salas de enfermos, este Laboratorio, pero la inteligencia de Egaña y su constructor, lo hicieron en tal forma que no molestaba la vista y aparecía ignorado en el fondo del patio.

Por algún tiempo yo fui invitado a trabajar en él y tomar responsabilidades en la investigación gracias a la amistad con Enrique Egaña. Se publi-caron varios trabajos sobre el tema. Él quería que yo me dedicara a la investigación científica, pero mi destino era la Cardiología y el trabajo con los enfermos. Con los años Enrique Egaña seguirá trabajando en estos y otros temas, tendrá un gran Laboratorio en otro sector y será Profesor de Fi-siopatología, muy apreciado por sus alumnos en tercer año de Medicina. Parte de las murallas del laboratorio se conservan todavía entre los restos del antiguo Hospital.

aRChIvos DE ClíNICas méDICas

No quisiéramos dejar afuera otra iniciativa de la Cátedra del Profesor Prado, que muestran su espí-ritu docente y adelantado en su época.

La Clínica publicó desde el año 1933 hasta 1940 una revista, tipo Revista Médica, donde apa-recían todos los trabajos presentados por sus ayu-dantes y las cifras estadísticas de atenciones a sus enfermos con sus diagnósticos más frecuentes, diagnósticos de los fallecimientos, etc. de modo que se podían sacar conclusiones sobre la inciden-cia de los diagnósticos y sus resultados. Así tam-

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bién aparecían las investigaciones y estudios de los ayudantes.

Se publicaban también los resúmenes y co-mentarios de las “Memorias” de los alumnos, que hacían sus investigaciones para obtener su “Título de Médico”. Entre ellos aparece ¡vaya la curiosi-dad! una tesis de Jorge Ahumada Lemus, 1942, sobre la “Litiasis Biliar”. El comentario, muy fa-vorable, lo copiamos textualmente:

“Como vemos el tema ha sido abordado por el Dr. Ahumada Lemus en sus múltiples aspectos, ha consignado sus resultados obtenidos en múltiples enfermos y gráficos que facilitan su comprensión. Si a esto se agrega la abun-dante bibliografía consultada, podemos afirmar, sin pecar de exagerado, que su trabajo constituye una verdadera “mise au point” de este complejo problema de la Litiasis Biliar y su lectura es altamente provechosa para todo el que quiera formarse un juicio claro, a la vez que completo acerca de este problema tan frecuente entre nosotros.”

Hemos copiado su redacción completa como una forma de entregar una mirada de la época.

Así la Cátedra con estas publicaciones de-mostraba su alto interés por la docencia y la vida universitaria. Algunos números circulan todavía como curiosidades en antiguas bibliotecas y como testimonio de una época, con todo su esfuerzo, con copias de radiografías y gráficos tan difíciles de hacer en esos tiempos.

Desgraciadamente este enorme esfuerzo se fue perdiendo en el tiempo y fue reemplazado por otras formas de publicar.

El PRofEsoR PRaDo taglE, El hombRE

El profesor Prado es un hombre muy sociable, de trato agradable, gran charlador, sus ayudantes eran sus amigos. Los médicos de la Clínica eran también buenos amigos entre sí y existía buena camaradería. Así, festejos o acontecimientos de algunos de ellos eran celebrados en común. Ejem-plo de ello era la Comunidad de Saint Gregoire, de la sala San Gregorio (Anexo Cofradía de Saint Gregoire) y las celebraciones de día del Perú, el 28 de julio. Pues uno de sus ayudantes, de naciona-lidad peruana, que había sido alumno y después ayudante de su Laboratorio de la Clínica, invitaba a todos los médicos del Servicio, a la Embajada del Perú al cóctel de celebración. Ese día cerrábamos las consultas para gozar de los “Pisco-Souers” con pisco peruano, y dejarnos libres la tarde. Estas ce-lebraciones eran mucho más entretenidas que las nuestras de “18” de septiembre.

Frecuente eran también las celebraciones y co-midas en el Club de la Unión, como se puede ver en una fotografía de la época, que corresponde a la despedida de soltero, del que está al centro (J. Ahumada). Además de todos los médicos está el Jefe de Clínica y su Jefe de Sala, el Dr. Oscar Avendaño y Dr. Alberto Villarroel. Así, era el es-píritu de sus ayudantes. El Profesor podía mezclar su alto cargo y responsabilidad docente con ges-tos humanos que le gustaba compartir. Así convi-daba, una vez al año a toda la Clínica, a su casa de

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Malloco. Esta era una “Casa Quinta”, de fines de semana, a 20 ó 30, minutos de Santiago. Esto era como una tradición, en que Ayudantes, Internos y Profesores teníamos una agradable conviven-cia. No tenía hijos, pero invitaba a sus sobrinas, como familia. Ellas eran célebres por su simpa-tía y atracciones físicas. La señora Luisa, también se hacía presente con su distinción y amabilidad. Todo era un ambiente agradable y familiar. Años después dos sobrinas se casaron con médicos de la Clínica.

El Profesor tomaba sus vacaciones en el Sur de Chile, en el Hotel de Puyehue, que ya era fa-moso por sus comodidades y elegancia. Pasaba un mes en él de modo que era ya como su casa. Al volver le gustaba comentar sus vacaciones y con-tar anécdotas que le habían pasado. Recuerdo una que me tocó oír y era más o menos así. Estan-do de pie, cerca de los Baños del Hotel, llega una señora elegante, relativamente joven, bien vestida y le pregunta: “¿Señor, donde está el Tocador de Señoras?” “Yo soy” le contesta con rapidez.

El Dr. Prado tenía además una casa de vera-neo en El Tabo, cerca de Las Cruces y Cartage-na. Junto a su amigo y Profesor de Obstetricia, Dr. Carlos Monckeberg y otros médicos amigos, transformaron este solitario balneario de algunas familias de Santiago, en un balneario de médicos, con grandes y bellas casas. Luego construyeron una Iglesia y un policlínico llamado “Ernesto Pra-do Tagle”. Por muchos años se les podía ver cabal-gando en la playa, o en los caminos vecinos a sus

propiedades, pequeños fundos de costa. Abando-nando sus delantales blancos y la rigurosidad de la docencia. Hoy nada queda de esos tiempos. Sus casas fueron transformadas en restoranes o Casas Comunitarias de Niños o Ancianos.

Se recuerda con nostalgia ese período de “El Tabo”, con pocos habitantes, todos conocidos, con sus familias, con abundante niños paseando juntos en sus bosques de eucaliptos, pinos, etc, disfrutando de su belleza y tranquilidad.

Lo seguimos varios años en su Cátedra, sin grandes cambios, hasta que una enfermedad agu-da, en plenas vacaciones, lo obliga a regresar a Santiago, para operarse. El mismo se ha hecho el diagnóstico y sólo falta la operación. Cirujanos, profesores, se disputan el deseo de ayudarlo. Es una simple operación de Vías Biliares, por Litia-sis seguramente. Se realiza la operación, que se complica en el posoperatorio de una infección. En pocos días, con todos los cuidados, fallece este hombre, lleno de energías y deseos de vivir.

PRofEsoR osCaR avENDaño moNtt

A la muerte del Profesor Prado, tan sentido por todos, debe sucederlo su Jefe de Clínica, Dr. Os-car Avendaño. Se llama a Concurso. La Facultad de Medicina declara como sucesor entre los más antiguos, al Profesor Alejandro Garretón Silva. Oscar Avendaño, decide seguir el consejo de to-dos sus amigos de la Clínica y de otros lugares y apela del fallo ante la Contraloría, defendiendo

Cátedra Profesor Oscar Avendaño Montt.

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sus derechos y la sucesión. La Contraloría falla en favor de Oscar Avendaño. De esta manera la anti-gua Cátedra de Prof. Ernesto Prado Tagle pasa a ser Cátedra del Prof. Oscar Avendaño Montt.

Se le reconocerán sus valores como médico, profesor y abogado que nunca ejerció.

El Profesor Avendaño era el caballero perfec-to, elegante en el vestir, sobrio, gran amigo de sus amigos. Llevaba el ancestro de sus apellidos con sencillez. Médico estudioso por excelencia, esta-ba siempre abierto a las novedades de la Medicina Moderna. Las estudiaba y las acogía, para estudiar-las y aprenderlas con mucha humildad. Jefe senci-llo, sabía imponer su autoridad. Será muy querido por todos sus ayudantes y alumnos.

A él le tocará el traslado de su Cátedra al nuevo Hospital J.J. Aguirre y aceptar todos los cambios que exigían una nueva organización y “Dirección” para llegar a tener un Hospital moderno, más cen-tralizado y eficiente.

De pequeña estatura, hacía orgullo de su agili-dad, juventud y fuerza física. Había sido boxeador de peso liviano en su juventud. Gran defensor de sus ideas políticas, de libertad y democracia. Fue célebre en esa época por su entrega a organiza-ciones como la Milicia Republicana. Organización creada para defender a la Patria de los golpes mi-litares.

Hombre con gran cultura general y simpatía personal, lo hicieron muy apreciado entre sus ami-

gos, numerosos, tanto en el sexo masculino como en el femenino, por el cual tenía especial aten-ción. De físico atrayente, bien cuidado, sabía dar inmediatamente confianza y acogida. En su inte-rior, era posible descubrir una gran sensibilidad y aceptación del dolor ajeno. Dispuesto siempre a ayudar a los más necesitados. De gran sencillez, sabía organizar su Cátedra y hacerse ayudar por sus colaboradores tanto en la asistencia como en la docencia.

tRaslaDo y fIN DE su vIDa útIl

En el año 1952, el antiguo “Hospital San Vicen-te”, debía trasladarse al nuevo edificio del “José Joaquín Aguirre”. Su obra gruesa y primeras cons-trucciones datan del año 1936 y fueron sólo reini-ciadas en 1944. Los planos de este antiguo Hos-pital habían sido hechos con los viejos conceptos en que cada Profesor tenía su propio espacio y Cátedra. El desafío fue aprovechar lo ya construi-do y transformarlo en un hospital moderno, como una unidad. Tendrían que pasar 10 años más para construir un gran Hospital con cuatro pisos y en algunos sitios de cinco, con una extensión de más de una cuadra, mirando a la calle Santos Dumont. Un nuevo Director del antiguo Hospital San Vi-cente, sería el “Alma Mater”, de este traslado. Con poco tiempo en su cargo, pero ya con sus ideas muy claras de organización y salud pública. Hugo

Hospital Clínico de la Universidad de Chile José Joaquín Aguirre, inaugurado en 1952.

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Enríquez Fröden, fue poco a poco centralizando servicios y trayendo cambios a la organización del antiguo Hospital San Vicente. Finalmente a co-mienzos del año 1952, sería el traslado de todas las Cátedras. Dando gusto a los profesores y la Facultad, fue creando centralización de servicios comunes y apareciendo otro tipo de estructura. Durante su Dirección se crearon “Centros” de atención e investigación comunes de las diferentes Cátedras, con sus médicos e instrumentos, para el mejor desarrollo de las Especialidades Médicas. Tales como un Centro de Gastro-Enterología y un Centro de Cardiología. Esto no fue fácil de aceptar por los profesores antiguos, que querían conservar a sus ayudantes en forma permanente en sus servicios. Hoy vemos lo que eso significó para su desarrollo y sobre todo para la investiga-ción y la docencia.

Las Cátedras, los equipos y sus ayudantes fue-ron distribuidos en los Sectores “A” “B” “C” “D” y “E” de poniente a oriente, en el 1º y 2º piso, y en el 3º y 4º respectivamente.

Recibió el nombre de “José Joaquín Aguirre”, de este Profesor y prestigioso médico, Decano de la Facultad, que vivió en los fines de siglo XIX.

La Cátedra de Prof. Avendaño y sus ayudantes quedamos en el Sector “A”, en el primero y segun-do piso, con sus salas de enfermos, consultorio externo y auditorio propio. La asistencia y la do-cencia serían según las normas y responsabilidad del Profesor. Los otros Profesores de Medicina y Cirugía, serían distribuidos en los diferentes sec-tores, conservando la distribución de Cátedras Pa-

ralelas según el esquema asistencial y docente del antiguo hospital.

Los Servicios de Rayos y Laboratorio, como el de Urgencia y Anatomía Patológica serán co-munes centrales para todo el Hospital. El Servicio de Urgencia pasa a ser como la Asistencia Pública Central, la Urgencia para la atención de todo el Sector del Área Norte de Santiago. El Hospital con sus múltiples mejoras, se colocará en el lu-gar actual sirviendo a gran cantidad de enfermos y alumnos.

Los alumnos y la gente joven lo han bautizado como el “JOTA JOTA”, nombre con que se lo llama hoy corrientemente, con cariño.

Hoy del antiguo San Vicente quedan solo restos, difíciles de identificar y hasta sus planos de 1901 no pueden ser interpretados. Hoy se ha construido su arqueología gracias a un trabajo re-ciente de los doctores Muñoz y Osorio (Revista Médica, Febrero 2007). Recorriendo sus ruinas pudimos identificar la puerta entre el Hospital de Hombres y el de Mujeres y algunas baldosas entre tierra y cemento de los antiguos corredores. Nada del Hospital de Mujeres. Hay sólo jardines con ár-boles antiguos y estacionamientos de autos para alumnos y profesores. Todo esto reemplaza los lugares de las antiguas salas que nos acompaña-ron durante tantos años. La parte donde estaba el Hospital de Hombres ha sido ocupada por nuevos pabellones de la Escuela de Medicina. Solo la Igle-sia ahora se ve reconstruida, bien aislada y con un candado, guardando los secretos del Monumento Nacional.

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“la lauRIta”

No puedo terminar estos recuerdos sin nombrar a la “Laurita”. Era una casa frente a la puerta del

Hospital de Mujeres. Ahí pasábamos todos los es-tudiantes de medicina por años, en búsqueda de un desayuno, o algún sándwich, bebida, etc. Eran dos hermanas, pero Laurita era la que atendía, con mucho cariño y familiaridad. Mujer ya de sus años, era muy respetada y querida.

Al parecer los queques o algunos dulces eran fabricados por ellas mismas. En la entrada, de lo que parecía ser su casa familiar, habían colocado mesas y sillas para detenerse a conversar, hacer una pausa y gustar de los dulces. Pausas que eran siempre muy cortas. Tenía además un mesón pe-queño con sus vitrinas de vidrio y sus ofertas de dulces.

Todo sucedía como al pasar. Ellas conocían a todos sus “clientes” por sus nombres y saluda-ban con cariño. Hoy es difícil identificar el lugar. Al parecer corresponde a la entrada de autos ac-tual del Hospital de Niños Roberto del Río, sitio donde además existía una antigua cancha de foot-ball.

“De todo aquello, no quedan ni las señales”.

Placilla, julio 2007

REImPREsIoNEsRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 183-186

ernesto medina l.

Director, Departamento de Salud Pública y Medicina Social,

Sede Santiago Norte,Universidad de Chile.

(1974)

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REImPREsIoNEsRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 183-186

ernesto medina l.

Director, Departamento de Salud Pública y Medicina Social,

Sede Santiago Norte,Universidad de Chile.

(1974)

atención médica en Chile

healthCare in Chile

Mientras este número estaba en proceso editorial, nos enteramos del fallecimiento del Dr. Ernesto Medina. Sea esta reimpresión nuestro recuerdo, aprecio y condo-lencias a los suyos.

Ernesto medina: En defensa del sNs. una breve introducción

En 1974 en el número 1 de la Revista de Salud Pública, el Director del Departamento de Salud Pública de la Sede Norte publicó el texto que presentamos en esta sección. No sabemos de la continuidad de esta Revista.

En este artículo el Dr. Medina defiende con valentía al SNS. Una publicación semejante en octubre de ese año, apareció en la sección signos del tiempo de la revista Mensaje. Artículo titulado Reestructu-ración del sector salud, firmado tímidamente por J.P.A. (¿Juan Pablo Arellano?), que comienza dicien-do: “Una de las características centrales de programa económico que se está implementando consiste en la reducción del papel que le corresponde jugar al sector público”.

El autor cita al general Leigh en la sesión inaugural de la convención de Consejos Regionales del Colegio Médico, en junio de 1974. En ella Leigh dijo: “al desarrollo de un sistema de seguros de salud que complemente o reemplace con eficiencia a una medicina curativa y que siendo financiado adminis-trado por los propios beneficiarios permitan disminuir la carga del Estado en esta área”.

Evidentemente se trataba de un plan coherente y organizado para reducir el tamaño del Servicio Nacional de Salud. Leigh desplegó sus argumentos en esa ocasión:

“Es en mérito a todo lo anterior que se ha resuelto re-estructurar el sector Salud Fiscal; y proceder a convertirlo en un cuerpo orgánico único que tenga su cabeza rectora en el Ministerio del ramo, encargada de iniciar, supervigilar y evaluar las acciones encomendadas a las Instituciones ejecutivas descentralizadas.

“En este esquema, a las Direcciones Generales sólo les corresponderán funciones de coordinación y asesoría de las acciones que deban realizarse para el cumplimiento de las directivas.

En el momento actual se dan condiciones muy favorables para organizar racionalmente la atención de salud de los chilenos. La integración del S.N.S. y del SERMENA en un cuerpo orgánico cuya cabeza rectora es el Ministerio de Salud abre posibilidades que no se dieron en el pasado. La tesis predominante, sin embar-go, es el énfasis en la organización privada de libre competencia. Las ventajas que posee el sistema de mercado como elemento de regulación global de la economía ha llevado a sostener que un sistema similar, a través de la oferta y la demanda, regule los ser-vicios de atención médica de los chilenos. No se advierte, empe-ro, que en el campo de la salud chilena no se dan las condiciones indispensables para que opere un sistema de mercado existiendo, por otra parte, serios riesgos de deterioro en la situación de sa-lud.

Un sistema de mercado competitivo funciona cuando exis-ten muchos compradores y muchos vendedores, todos muy bien informados; cuando ninguno es tan importante para influir en los precios; cuando el sistema opera en forma independiente sin

que se produzcan acuerdo en relación a los precios y cuando se permite la entrada libre al mercado de compradores y vendedores. Esto no ocurre en el campo de la atención de salud chilena. Como en todos los países en desarrollo hay escasez

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de vendedores de servicios por el número insufi-ciente de profesionales de salud que, en el caso de los médicos (1 por 1.500 habitantes) representa la mitad del número que se requiere. Tanto el ex-ceso de demanda (ej.: visita domiciliaria) como el exceso de oferta (ej.: alto número de cirujanos) no operan modificando los precios de las atenciones por cuanto se encuentran sometidos a un sistema de aranceles fijos. Por razones comprensibles en una medicina que mantiene elevados niveles éti-cos, que contrastan con los observados en otras partes del mundo, el Colegio Médico prohíbe y con razón la publicidad de los profesionales con lo cual no funciona el requisito de información de los eventuales compradores de servicios. Por razones justificadas, las universidades y nuestra legislación impiden la libre importación de pro-fesionales extranjeros y regulan el número de los estudiantes que posteriormente ingresarán al mer-cado profesional.

A diferencia de otras actividades, las carac-terísticas y complejidades de la atención médica plantean situaciones muy particulares. En el cam-po de la atención hospitalaria, por ejemplo, hay importantes limitantes para el establecimiento de sistemas competitivos. En una ciudad de 60.000 habitantes, que requiere aproximadamente 300 camas de hospital, no hay ninguna justificación para construir dos hospitales competitivos de 150 camas cada uno en vez de uno solo de 300 camas que la experiencia muestra que es el tamaño en que se obtiene la mayor productividad.

Si se introduce a la salud en el campo libre de la oferta y la demanda excluyéndola del campo de las necesidades sociales surge una gama de importantes

consecuencias. El gasto en salud chileno (médico y farmacéutico), de acuerdo a las últimas informacio-nes disponibles, alcanza a algo más del 6% del pro-ducto geográfico bruto, o sea a unos 36 dólares o Eº 35.000 anuales por habitantes. De ellos aproximada-mente Eº 14.000 van al sector público y los 21.000 restantes al sector privado en farmacia. Buena parte de las críticas que recibe la calidad de la atención en el Servicio Nacional de Salud dependen de la baja disponibilidad per capita para un servicio que, en las estimaciones más pesimistas atiende a algo más de la mitad de la población en sus necesidades de medi-cina curativa y a la totalidad de los chilenos para los importantes requerimientos preventivos, nutritivos y de fomento de la salud que han sido reafirmados como prioritarios en la política de salud actual.

Una disponibilidad anual por habitante de Eº 35.000 o su equivalente en dólares alcanza sólo a cu-brir aproximadamente el costo de 2 consultas anua-les y una semana de hospitalización por habitante. Como parece improbable que se pueda aumentar significativamente el 6% del producto nacional des-tinado a salud aparece un techo en el que la resul-tante lógica del proceso de libre oferta y demanda es el desplazamiento de los recursos humanos ha-cia los grupos de mayores recursos con abandono progresivo de aquellos sectores nacionales de bajo ingreso que son justamente los que requieren más protección y asistencia médica.

Una política de este tipo parece poco recomen-dable si se recuerda que estos grupos, actualmente beneficiarios del S.N.S., corresponden a los brazos que mueven máquinas, herramientas, etc., y que po-sibilitan junto con el capital la creación de bienes y servicios. La falta de atención oportuna y eficaz en

“El Servicio Nacional de Salud y el Servicio Médico Nacional de Empleados darán paso así a organismos regionales de salud que tendrán independencia en su manejo presupuestario, técnico y administrativo, dentro de las normas dictadas por el Ministerio”.

La reducción buscada del sector público se hacía bajo el apelativo de un estado siempre ineficiente, pero reconociendo las debilidades del sector privado:

“Al respecto, somos suficientemente realistas y pragmáticos para tener en claro que pese a todo el progreso que estamos segu-ros nuestra acción de Gobierno le dará a Chile en definitiva, existirán siempre sectores de chilenos que por una u otra causa debe-rán apoyarse en el Estado para ciertas prestaciones o servicios. Al mismo tiempo, vemos que a la fecha –y producto de los vicios heredados ya analizados– tanto la estructura privada de salud existente resulta totalmente insuficiente para cubrir las necesidades; como es de seria la limitación de recursos económicos de la mayor parte de la población para pagar estos sistemas”.

“Por otra parte, sabemos que para el Estado –con su penuria actual– de recursos –le es y será absolutamente imposible finan-ciar la atención de toda la población. Y que los servicios estatales nunca pueden llegar a ser realmente eficientes”.

Con la publicación del texto de Ernesto Medina y con estas citas, quisiéramos alentar un estudio de las trastiendas de ese oscuro 1974, de los gestos que recomponen la lectura de las continuidades y rupturas en la historia de la micro-economización de la salud chilena y del rol de los salubristas en esas horas.

Esperamos que otros actores de esos tiempos nos hagan llegar documentos, de la misma talla que este producido por el entonces Director del Departamento de Salud Pública, que confirman que aun bajo las formas más totalitarias de la política, hay disidencia, controversia y debate. O de otro modo, que ni aun bajo una dictadura totalitaria, la salud pública deja de ser política.

Yuri Carvajal B.

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ERNESTO MEDINA: EN DEFENSA DEL SNA. UNA BREVE INTRODUCCIÓN - Yuri Carvajal

el campo médico implica significativos aumentos de costos de producción derivados del ausentismo que se produce como consecuencia de la ausencia o inefi-ciencia de la atención médica. Por otra parte, no es en absoluto indiferente la reacción que se crea en gru-pos que históricamente han dispuesto de atención médica desde 1924 y que, en el momento actual, han visto disminuir violentamente sus posibilidades de atención médica por el intensísimo desplazamiento de profesionales médicos y de colaboración desde el Servicio Nacional de Salud a instituciones privadas que les ofrecen mejores remuneraciones.

Para limitar los excesos de demanda hay ven-taja en que la población no reciba atención en-teramente gratuita y que contribuya al pago de su atención médica. Suele no recordarse que el sector obrero, atendido por el S.N.S., efectúa esta contribución que equivale a 6% del salario (1% en el caso de los empleados acogidos al sistema SERMENA) y que el obrero que se hospitaliza se le descuenta un 30% de su salario. A pesar de las altas tasas de aporte, el S.N.S. requiere un cuan-tioso aporte estatal para su financiamiento. Por lo demás, desde el punto de vista nacional es relati-vamente indiferente el origen de las contribucio-nes destinadas al pago de atenciones de salud: si se hacen recaer en las personas, ellas presionan por mejores salarios; si recaen en las empresas, ellas responden aumentando los costos y sí es el Esta-do se produce el alza de los impuestos. En defini-tiva, es la capacidad económica global del país la que financia los gastos de salud.

Resulta peligroso suponer que la panacea para mejorar la situación en salud sea acentuar más el significado del sector privado. Los sistemas com-petitivos organizados en cooperativas o en cual-quier otra forma trabajan eficientemente cuando los recursos humanos y financieros disponibles para todos los grupos son suficientes pero no en situaciones como la chilena en que se requiere un proceso global de solidaridad nacional que marque con claridad qué grupos tienen prioridades en ma-teria de atención de salud existiendo la obligación de suministrarla por cuanto ella no será satisfecha en el libre interjuego de oferta y demanda.

De lo que se trata en Chile es de definir con claridad qué grupos requieren asistencia organi-zada la que si no alcanza a ser financiada por los usuarios debe serlo por el Estado. Creemos que deben mantenerse en el plano de la medicina or-

ganizada, no sujeta a presiones de oferta y deman-da (a) los grupos de bajos ingresos; (b) los ser-vicios materno infantiles, por cuanto además de la atención curativa requieren ingentes esfuerzos paralelos de prevención, educación y nutrición; (c) las actividades de prevención y fomento de salud, incluidas vacunaciones y planificación familiar; (d) la organización hospitalaria del S.N.S. que ha permitido el nivel que tiene la medicina chilena actual.

La mantención de estos servicios en el área organizada y con apoyo estatal no debe significar en modo alguno la mantención de las actuales es-tructuras del SNS y el sistema de remuneración por salario de los médicos. Implica procurar una efectiva descentralización regional y local y el es-tímulo al mejor trabajo que puede obtenerse utili-zando los sistemas de población a cargo (como en la situación inglesa) o la participación económica de acuerdo al rendimiento hospitalario.

Los excesos que, por razones políticas, se observaron en los servicios de salud durante la Unidad Popular no son razón suficiente para des-truir sistemas de atención organizada que han de-mostrado eficiencia en la reducción de riesgo de muerte y en la mejoría de la expectativa de vida de los chilenos. En la misma forma que nadie ha pro-puesto devolver a manos privadas la industria del cobre, y los excesos observados en el área educa-cional no llevan a proponer la educación privada en reemplazo de la gratuita estatal, en igual forma, la utilización política de los servicios de salud o su costo inevitablemente alto no constituyen ar-gumento suficiente para traspasar estos servicios de salud tan vitales como los productivos o educa-tivos al área privada. Parece igualmente improba-ble que la Fuerzas Armadas que tienen excelentes servicios médicos financiados por el Estado los modifiquen o reemplacen por sistemas cooperati-vos o de medicina liberal.

El énfasis excesivo en el área privada de la medicina lleva a la producción de fenómenos in-deseables en la solución de los problemas de sa-lud del país: exageran la especialización y la super especialización; acentúa la concentración de los médicos en las grandes ciudades con abandono de los sectores rurales; determina un exceso de servicios en los grupos de mayor capacidad eco-nómica y un déficit en aquellos de menor ingreso que son justamente los que más lo necesitan.

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La mayoría de los países del mundo ha apren-dido la lección del elevado precio y poco rendi-miento que en cuanto a salud tiene la medicina desorganizada y entregada a los deseos y posibili-dades de los grupos, más bien que organizada so-bre la base de las necesidades nacionales que son las necesidades de todos. El ejemplo de EE.UU, país que aparece como arquetipo de soluciones basadas en el esfuerzo privado, es elocuente. El gobierno federal paga, en el momento actual, la mitad de las cuentas de hospitalización del país y financia el programa de atención médica gratuita de los mayores de 65 años (Medicare) los que re-presentan un octavo de la población. Tiene a su cargo, también con carácter gratuito y financiado en consecuencia a base de impuestos federales, los servicios de atención a los veteranos (unos 15 mi-

REvIsta DE REvIstas y lIbRosRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 187-189

llones de personas) además de otros grupos como empleados federales, fuerzas armadas o reserva-ciones indígenas. Apoya, igualmente, con ingentes sumas de ayuda federal a los servicios organizados estatales y locales.

Todo lo anterior lleva a pensar que resulta pe-ligroso establecer doctrinas globales en materia de atención de salud. La complejidad de los factores que intervienen y de los problemas que requieren solución no permite colocarse en posiciones dog-máticas aplicables a todos los campos de atención y a todas las necesidades.

Hay suficiente evidencia de que los niveles de sa-lud observados en las provincias chilenas se asocian fundamentalmente con el nivel y volumen alcanzado por los servicios de medicina organizada. Constituiría un error muy serio proceder a su desmantelamiento.

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REvIsta DE REvIstas y lIbRosRev Chil Salud Pública 2013;

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maNual DE EsCRItuRa PaRa CIENtífICos soCIalEs. Cómo EmPEzaR y tERmINaR uNa tEsIs,uN lIbRo o uN aRtíCulo

Howard Becker o Howie como lo llaman quienes lo aluden a propósito del tema de este libro, procura en un lenguaje ameno, exponer cómo le resulta el escri-bir. Para eso, utiliza su experien-cia en cátedras relacionadas al temor que acompaña al desafío de llevar al papel ideas y/o resul-tados de investigaciones.

Mientras leía esta reimpre-sión traducida al español, com-parto las muestras de gratitud que le han hecho llegar quienes han leído su versión anterior de 1986. Y es que escribir, Howie lo considera y describe como una aventura entretenida. Y una llega a creerle.

Enlaza su experiencia en los talleres de escritura que ha rea-lizado, su propia experiencia al escribir y al editar el trabajo de otros. También agrega el testi-monio de otros. Dos mujeres re-latan por escrito las aprehensio-nes que tenían al escribir, y cómo reciben la retroalimentación en el proceso de edición. Relata, comparte el trabajo y muestra cómo él desarrolla su proceso de la escritura. También transmite parte del contexto que percibe como favorecedor de la inercia en que se desarrolla la escritura científica, los cortes editoriales de revistas, y las presiones y as-piraciones de la vida académica.

En la medida que fui avan-zando en la lectura, amena y desafiante, me fue imposible no reflejarme en más de un tes-timonio. Qué decir de las grá-ficas que inician los diferentes capítulos. Los ceremoniales en torno a la escritura, disminu-yen en parte la ansiedad de ver-se expuesta frente a los demás y frente a una misma. Lo cual como estrategia no sólo es útil, sino que le da un cierto encanto. Reducir el tamaño de los fantas-mas que rodean a la exposición personal que produce un texto divulgado es también parte im-portante de hacer manejable los temores y generar un artículo o borrador. Reducir las expectati-vas y visualizar que un primer escrito es eso: el primero. Que la revisión y edición son indis-pensables componentes de la producción intelectual, si lo que se escribe es lo que se quiere compartir.

En los capítulos finales se favorecen cuestionamientos más profundos en relación a las motivaciones para escribir. Sin entrar en los terrenos ficciona-les inspira para hacerse una re-visión práctica de por qué y para quién escribir. Probablemente el hecho de estar escribiendo estas líneas tenga mucho que ver con acciones que he emprendido

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mEtafísICas CaNíbalEs. líNEas DE aNtRoPología PostEstRuCtuRalEduardo viveiros de CastroKatz, 2010, bbaa. 258 páginas

En estas reseñas de libro hace ya un par de años que venimos insistiendo en la búsqueda de convergencias en salud públi-ca con las producciones de la sociología contemporánea, en particular con los estudios de ciencia y tecnología. Esta vez extendemos un poco más allá nuestra insistencia: hacia la an-tropología. Y lo hacemos con el placer de haber descubierto la obra de Viveiros de Castro.

Leer este libro es disfrutar compartiendo ideas con un antro-pólogo americanista que produce una audaz reflexión contemporá-nea, sustentada en el estudio de nuestros indios y nuestra antropo-logía. Mismo disfrute de escuchar a López Austin en la sala Andrés Be-llo de nuestra Universidad el 13 de junio, en un encuentro organizado felizmente por Alejandra Araya.

Disfruté además leyendo en la antropología una mirada a un problema del cual tenemos muchas consecuencias prácticas

luego de leer este libro, sin que sea una tautología.

El Manual de Howie merece ser leído tanto por quienes nos sentimos exasperados frente al computador, así como por

quienes tienen el hábito de pro-ducir textos, pues creo que una revisión a las propias creencias y actitudes en torno a cómo se genera la producción intelec-tual o científica es un tema más

que de forma, de fondo. O tal vez, quizás sea necesario que Becker escriba otro manual de comprensión lectora. De todas maneras, éste es mi primer bo-rrador.

que sacar en salud pública: el agotamiento de las dicotomías: individuo/sociedad y naturale-za/social.

Y si el mayor disfrute viene de su revaloración de la obra de Lévi Strauss, su hibridación con un autor como Gilles Deleuze, produce una antropología su-gerida en el título como postes-tructural, que significa algo así como lo que los indios nos en-señan, para que intentemos una filosofía de lo múltiple.

López Austin en su charla habló del complejo de las almas en la cultura mexica. Pero sor-prendentemente allí el tema no fueron las almas, sino la multipli-cidad del cuerpo. Y en este libro, partiendo de la multiplicidad del cuerpo, el tema es la ontología, la forma de comprender el mundo.

Viveiros toma una cita in-creíble de Lévi Strauss de Raza e historia que dice: “En las Antillas mayores, algunos años después del descubrimiento de

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Retomando discusiones y di-cotomías centrales en la antropo-logía, como el linaje o la alianza, Viveiros se orienta a una antro-pología que trae al Otro en una equivocidad controlada. Es decir, en que la traición que toda tra-ducción produce, es el centro de la cuestión. Equivocidad que es “‘controlada’ en el mismo sentido en que puede decirse que caminar es una forma de caerse” (p. 73).

No es un libro sencillo y tras dos lecturas, este comentario es apenas una entrada en materia. Para el trabajo de los antropólogos en salud pública y para los salubris-tas de hoy, este libro es una opor-tunidad de dialogar con ideas que remecen nuestro modo de pensar el mundo, ideas que apuestan por la multiplicación de lo posible.

Y finalmente, el disfrute final. En su última página: “no se tra-ta de desvelar la verdad desnuda de la producción que se oculta-ría bajo la cubierta hipócrita del intercambio y de la reciprocidad,

sino más bien de liberar los con-ceptos de sus funciones equívo-cas en la máquina de la produc-ción filiativa y subjetivizante, devolviéndolos a su elemento (contra)natural, el elemento del devenir. El intercambio, o la cir-culación infinita de perspectivas; intercambio de intercambios, metamorfosis de metamorfosis, puntos de vista sobre punto de vista, es decir: devenir”.

Frase que quisiéramos leer en un sentido aún más estre-cho. En la posibilidad de una antropología que despliegue los intercambios como devenires, aun de mercancías o de cuasi-objetos, como en el mundo de la enfermedad. O directamente, de una antropología que estudie como devenir, como diferencia y multiplicidad, los intercam-bios de objetos que hasta ahora sólo estudia como forma precio, forma oferta, forma demanda o forma imperfección de merca-do, la economía de la salud.

REVISTA DE REVISTAS Y LIBROS

América, mientras los españoles enviaban comisiones de investi-gación para indagar si los indí-genas tenían alma o no, estos últimos se dedicaban a sumergir blancos prisioneros a fin de ve-rificar, mediante una vigilancia prolongada, si sus cadáveres es-taban sujetos a la putrefacción o no” . A partir de ese contraste, en vez de tomar el camino de las oposiciones, empezamos a tran-sitar por una escalada de multi-plicidades, en las que se vivifica el perspectivismo indígena y se torna una filosofía posible.

Haciendo una lectura dife-rencial del Anti-Edipo y de mil mesetas, Viveiros propone con-siderar al mismo Lévi-Strauss un autor postestructuralista, dando buenas citas que avalan su ejerci-cio, y encararlo con otros autores y otras búsquedas de ontologías plurales o múltiples, sea la de Gi-les Deleuze o Bruno Latour, o en antropología, la de Roy Wagner o Anne-Christine Taylor.

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NotICIas y DoCumENtosRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 190-194Nuevos escenarios para profesionales, trabajadores y usuarios de salud Post reforma augE-gEs Instituto de Aparato Locomotor, Universidad Austral de Chile, 30 y 31 de mayo 2013

new sCenarios for Professionals, workers and users of the healthCare sYstem Post-auge-ges reform.univeRsidad austRal de Chile, May 30-31, 2013

PREsENtaCIóNDra. jimena Carrasco, universidad austral de Chile

Desde los años setenta, Chile inició un proceso de trasformación del sistema de seguridad social, de la mano de una redefinición del rol del Estado. Luego, en las últimas dos décadas, los gobiernos posdictaduras han impulsado cambios drás-ticos al sistema de Salud. Desde el retorno a la democracia, sucesivos gobiernos mantuvieron un discurso en torno a los importantes grados de inequidad respecto del acceso a los servicios de salud, y finalmente durante el gobierno de Ricardo Lagos, se propuso una reforma al sistema. Ésta se planteó como una respuesta a la grave crisis en el sector, producto de la política neoliberal heredada de la dicta-dura militar, y que habría llevado al sistema a un colapso y grandes desigualdades sociales en el acceso.

La reforma contempló cinco proyectos de ley, a través de los cuales se in-trodujeron cambios organizacionales dirigidos a fortalecer la función rectora y separar las actividades propias de la salud pública de aquellas relacionadas a la gestión de las redes asistenciales de salud, regular y asegurar la solvencia financiera de las ISAPRES, establecer un régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES) y cautelar el cumplimiento de los deberes y derechos de las personas a través de un proceso de priorización de problemas en salud basados en garantías de acceso, oportunidad de atención, protección financiera y calidad.

A casi una década de la promulgación de las primeras de estas leyes, un grupo de académicos de la Facultad de Medicina de la Universidad Austral de Chile nos planteamos el desafío de reflexionar en torno a qué ha significado la reforma para los profesionales, trabajadores y usuarios del sector. A partir de la premisa de que los académicos involucrados en la formación de profesionales de la salud, debemos ser partícipes del proceso, se organizó el seminario “Nuevos escenarios para profesionales, trabajadores y usuarios de Salud Post reforma AUGE-GES”. La idea era compartir experiencias de investigadores de otras casas de estudios en torno a lo que ha sido el proceso de implementación de la reforma, y propiciar

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un espacio de reflexión al interior del mundo aca-démico. Los objetivos del encuentro eran analizar los nuevos escenarios para el sector salud, luego de la implementación de las reformas al sistema, con especial énfasis en las transformaciones que tienen lugar a partir de la ley 19.966, que estable-ce un régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) y reflexionar acerca de las implicancias para los profesionales, trabajadores y usuarios.

La actividad se realizó los días 30 y 31 de mayo de 2013 en el Campus Isla Teja de Valdivia y es-tuvo orientada a estudiantes de las carreras de la Facultad de Medicina, profesionales, trabajadores y usuarios del sector salud.

En el encuentro participaron diferentes acto-res, tales como investigadores, estudiantes, profe-sionales y líderes gremiales de la salud. Expusieron académicos e investigadores de las Universidades de Chile, de Valparaíso, de Concepción y Austral de Chile. Por otra parte se realizaron mesas redon-das en torno a diferentes temáticas y su relación con la implementación de las reformas.

A lo largo de la actividad se abordaron dife-rentes temas tales como la historia de los sistemas de salud en Chile; las diferentes concepciones del derecho a la salud en cada uno de los modelos de salud que han existido en el país; los procesos de configuración de los protocolos GES y los dife-rentes actores involucrados en éstos; la percepción de los usuarios en torno a la implementación de la reforma; los problemas y desafíos para la aten-ción primaria a partir de la reforma; las tensiones entre el modelos de salud familiar y territorialidad, propios de la atención primaria con el GES; el rol de las tecnologías y la estadística en el proceso de reforma; y las modificaciones a ley de ISAPRES.

A modo de balance, la actividad logró sus ob-jetivos y fue una instancia de discusión, reflexión y análisis de los procesos que están determinando nuevos escenarios para las acciones en salud. Se pudo transmitir la relevancia del tema y generar interés entre los asistentes para nuevas actividades de este tipo.

Como conclusión se planteó que los profe-sionales de la salud no pueden estar ajenos a los procesos sociales y políticos que repercuten en la salud de los chilenos y que afectan (o afectarán) directamente a la práctica profesional. En este sentido se hacen necesarios más espacios de este tipo, tanto al interior de los equipos de salud como

en la formación de profesionales del área y se hace un llamado a la academia a sumarse a esta tarea.

A continuación se presentan resúmenes de las presentaciones.

maría angélica Illanes,universidad austral de Chile

La conferencia introductoria al seminario estuvo a cargo de la Dra. María Angélica Illanes, quien propuso una visión histórico comprensiva de las garantías en la reforma actual y su relación con el desarrollo durante el siglo XX de la salud como un derecho público. A continuación las palabras introductorias de su conferencia:

“Quisiera comenzar con una advertencia que se refiere a cómo miramos la historia, cuando tratamos de conocer y comprender. Usualmente la historia en todas las disciplinas se pone antes, porque se ve como los antecedentes o el conocimiento. O una palabra que yo no uso mucho que se llama el contexto del tema. Yo quisiera instalar la problemática de la his-toria de la salud pública desde otra perspectiva, que no es solamente la del antecedente ni la del contexto. Básicamente desde la perspectiva gadameriana, de la forma de comprender que tiene la conciencia, que él llama, la conciencia histórica-hermenéutica.

Para Gadamer –tomando a Heidegger– el ser, nosotros, no solamente necesitamos alimentar-nos, sino que también necesitamos comprender. Y la forma de comprender, la verdadera forma de comprender, es a través de una comprensión histórica, en la cual la conciencia no solamente encuentra su propia identidad, sino que además la conciencia misma es una conciencia histórica.

Y por lo tanto no hay ningún proceso de com-prensión que se haga fuera de la historia. El pro-ceso de comprensión en sí mismo que realiza esta conciencia histórico-hermenéutica, se da justa-mente a través del encuentro entre lo que Gadamer llama la distancia temporal, y que es el encuentro entre la inquietud, el problema del presente en re-lación a lo que llama la tradición, en relación a un pasado, a una temporalidad otra. Y en función de ese encuentro, en ese proceso de encuentro se da el proceso de comprensión como tal.

Por eso yo quisiera presentar como una invita-ción a la comprensión histórico-hermenéutica de la salud pública, a partir justamente del problema que a Uds. les preocupa.

NUEVOS ESCENARIOS PARA PROFESIONALES, TRABAJADORES Y USUARIOS DE SALUD POST REFORMA AUGE-GES

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Y por eso mismo, porque el punto de parti-da es el presente, me interesó revisar el título del seminario. Y obviamente me encuentro con un tremendo tema. Y ese tema es el del GES, de las garantías de salud. Me interesó comprender cuál es el concepto medular que está en el centro del proyecto y el concepto medular que la conciencia histórico comprensiva quiere comprender es el concepto de garantías. Si uno va a la definición de garantías se encuentra con múltiples, pero prác-ticamente todas habitan en lenguaje económico, economicista y mercado, propio de la garantía contractual de la economía, garantía supone res-ponsabilidad de otorgamiento y cumplimiento, como aval, hipoteca. También se define como el compromiso del fabricante de un aparato de re-parar en forma gratuita las anomalías de dicho aparato durante un tiempo determinado. Es un compromiso escrito. También se habla de una cantidad de dinero.

En general lo que habita en este concepto, es la idea de un compromiso por parte de una em-presa de avalar un cuerpo, una materialidad. Ava-lar su funcionamiento y si no su reparación.

Pero hay también un elemento que vitaliza esta radicalidad del lenguaje. Y hay una parte de esta definición que habla de la garantía constitu-cional, cuando tiene el apelativo constitucional, sí se define como un derecho reconocido a todos los ciudadanos por la constitución política.

En suma, lo que a mí me interesaría ofrecer como granito de arena, en esta comprensión his-tórico hermenéutica, es la distinción entre el con-cepto de garantía y el concepto de derecho.

Podemos comprender que este concepto de garantía tiene una relación, por una parte tuvo el objetivo de fundar un sistema de salud más justo, y en este sentido tiene un imaginario, una tradición, un referente que es el de la mayor justicia. Y esa es la motivación. Pero una motivación oculta, no expresada, no explícita. Mientras se usa un con-cepto de garantía, que está en la tónica del modelo neoliberal y clientelar, en salud.

Me interesa reflexionar acerca de cuál es el sentido que tiene la reforma de la salud pública de los años 2005. Cuál es el sentido, porque ese es el interés de toda comprensión, de este concepto de garantía, en relación a lo que ha sido nuestra tradición en el seno de la salud pública. Y especí-ficamente, en relación al concepto fundante que

ha sido el deber del estado, el derecho a la salud, el derecho a la protección, que se da como el refe-rente tradicional.

El proceso comprensivo debería consistir se-gún Gadamer, en el proceso a través del cual la conciencia histórico hermenéutica comprende esta diferencia. Y para eso no le queda sino hacer el recorrido histórico.

Me he instalado en este hermoso óleo de Pe-dro Lira que se llama “El niño enfermo”, y ahí nos muestra el punto de partida de la reacción en el siglo XX, en vista de la construcción de una salud pública como deber del estado.

Efectivamente en Chile a fines del siglo XIX y principios del siglo XX, si bien éramos un país que tenía una riqueza enorme, que tenía 10 fa-milias poderosas, tenían una concentración de la riqueza –si bien menos aguda que la actual–, due-ños de las finanzas y de las tierras. Y con la riqueza del salitre que se derramaba por el Estado, éramos sin embargo, el país que tenía la mayor mortalidad infantil del mundo: 306 por mil, a veces en San-tiago llegó a tener más de 500 por mil. Teníamos todos los record del mundo, record de mortalidad infantil, por sífilis, por tuberculosis. Éramos un país –como se decía en esa época– bárbaro, en el seno de la civilización y la riqueza que corría por el Estado y las familias más poderosas de Chile.

El pueblo –literalmente– se moría de hambre, de hacinamiento, de insalubridad. Los niños muy pocos sobrevivían, y estábamos en una situación crítica desde el punto de vista de la supervivencia como pueblo.

¿Quién se hacía cargo del cuidado de los cuer-pos, de la salud en esa sociedad? Fuera de las ma-dres, de las abuelas ellas son el puntal básico, al interior de los hogares, pero con mucha angustia. Por eso se ha reconocido en Pedro Lira su capaci-dad de ver la realidad del siglo XX.

Pero también quien se hacía cargo de esto era la caridad, a cargo de las monjas y de algunos mé-dicos, no se basaba en el derecho sino en la dádiva y en la conformidad de que los pobres de algo te-nían que morir. Los hospitales siempre eran como lugares de recogida, la idea de recoger al que está dañado, idea muy cristiana y loable, pero no fun-dada sobre el derecho, sino sobre la capacidad de dádiva de algunos hacia los desafortunados. Y ese era el sistema de salud que teníamos desde la Co-lonia hasta el siglo XX.

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Este era el espectáculo de este sistema de sa-lud, donde estaba dejado, al cuidado de la madre y a lo que pudiera hacer la naturaleza. La muerte de los niños, era como un algo natural (...).

micro-logía de la reforma y la economización de la salud.yuri Carvajal, universidad de Chile

Este primer reporte del Fondecyt 3130585, in-tenta un abordaje micro-lógico de la reforma de salud. Con esta expresión se busca capturar al me-nos tres sentidos de análisis: 1. La introducción de técnicas de modelación

microeconómica de la salud pública en Chile. Proceso que identificamos en los inicios de los 90, articulado desde FONASA y conectado al Banco Mundial y a iniciativas continentales.

2. Localizar en un proceso clínico específico, en la red de actores y la trayectoria de sus accio-nes, un prototipo de modelo, secundariamente extendido y desplegado como Reforma de la salud (GES). Proceso inverso al anterior: la ac-ción aquí antecede al modelo. Para el caso, el inicio del programa de drogas anticancerosas en 1986, que dio pie a un programa específico infantil en 1987, a una red de hospitales acre-ditados y diferenciados por las prestaciones capaces de ofrecer y la explicitación de accio-nes a ser financiadas. Inentendible sin la crea-ción del Gopech en 1978 y la primera Unidad de Oncología del Hospital Calvo Mackenna en 1968.

3. Finalmente, situar en la articulación de ambos procesos, en su puesta a prueba y despliegue, el núcleo de sistemas de financiamiento, canas-tas, protocolos, acreditaciones, mecanismos de transferencias y derivaciones, que constituyen el cuerpo organizativo de la reforma.

Cambios generados por la implementación del augE-gEs en la atención de laspatologías Insuficiencia Renal Crónica y Diabetes mellitus II, en la región del bío-bío, desde la perspectiva de los usuarios.Cecilia bustos, universidad de Concepción

En esta ocasión se presentaron resultados preli-minares de la investigación “Seguimiento de las transformaciones de los sistemas de salud de Chi-

le, post reforma del AUGE-GES y otras a partir de 2002”, liderada por la Dra. Carolina Tetelboin (UAM-X) y que a nivel nacional es desarrollada en forma asociativa por 3 universidades (Valparaíso, Austral y Universidad de Concepción).

El objetivo general del proyecto es “analizar el impacto del plan AUGE-GES en la reorgani-zación estructural del sistema de salud, en su im-plementación en el sistema público a nivel hos-pitalario y primario, en relación a la articulación pública-privada, las características de sus políticas, el financiamiento, la producción de servicios y los resultados de la atención en salud, en términos de satisfacción de necesidades de salud y de contribu-ción al bienestar social en la región del Bio Bio”.

Los hallazgos presentados corresponden al eje de análisis de resultados de la atención de salud, desde la perspectiva de los usuarios, a partir del análisis de 8 entrevistas a pacientes con Diabetes Mellitus de 2 CESFAM de la comuna de Talca-huano y 4 entrevistas a pacientes en tratamiento por Insuficiencia Renal Crónica en la Unidad de Diálisis del Hospital Las Higueras de Talcahuano.

Entre otros aspectos, los resultados dan cuen-ta que los usuarios no tienen un nivel de cono-cimiento adecuado respecto del AUGE-GES, lo asocian con gratuidad y no disponen de informa-ción clara respecto de la garantía de financiamien-to y el co-pago. Así mismo, tienen una opinión positiva de los resultados de la implementación del AUGE-GES asociado a que perciben mejo-ras en cuanto al acceso y calidad de la atención, a la infraestructura, el acceso a los medicamentos y tratamientos. A pesar de esta opinión positiva, no se perciben como sujetos de derechos, sino que aún prima la lógica de sentirse beneficiarios.

Efectos e impactos cualitativos en laimplementación del régimen gEs en la aPs. Ricardo oyarzún, universidad austral de Chile

Como efectos relevantes: acreditación institucio-nal de la APS; incorporación de Guías Clínicas; ga-rantías de oportunidad; valoración del componen-te comunitario, democratizando la relación con la población; reconocimiento de la APS como puer-ta de entrada y eje del sistema de salud; derechos de los pacientes; calidad del trato, aumentando la capacidad resolutiva; fortalezas en las cualidades

NUEVOS ESCENARIOS PARA PROFESIONALES, TRABAJADORES Y USUARIOS DE SALUD POST REFORMA AUGE-GES

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humanas de los equipos. Esto mejora los niveles de satisfacción usuaria. Las patologías incorpora-das implican mayor carga de morbi-mortalidad. El éxito de la reforma depende de la APS y no de los hospitales.

Los impactos, como crítica, destacan: la ten-sión entre el modelo de Salud Familiar y Comuni-taria y el aumento de demandas asistenciales; baja sensibilidad hacia las realidades locales; distorsio-nes de las políticas de RR.HH.; escasa valoración dentro del sector salud con miradas despectivas desde los sectores hospitalario y académico; in-compatibilidad entre cumplimiento de metas y aplicación del modelo de atención, generando un estímulo perverso.

Fortalecer el impacto de la APS en la Ley AUGE implica que: el Estado conciba la salud como una potestad propia y no subsidiaria; el Estado recupere su rol rector aumentando la re-gulación del mercado de la salud. Así, se podrá recuperar la salud como un bien social incorpora-do al bien común y a través de la justicia social el Estado distribuya la salud equitativamente.

Claudio gonzález, servicio de salud valdivia

La reforma de salud chilena tuvo sus primeros destellos en la década de los 90’, ya que desde en-tonces se vislumbraba la necesidad de mejorar la salud de la población, reducir la desigualdad en salud y mejorar la salud de los grupos menos fa-vorecidos de la sociedad. Basados en estos prin-cipios es que en el año 2000 comenzó a gestarse uno de los cambios más radicales que se hayan producido en la Salud de Chile, como es el Plan AUGE, el cual no estuvo exento de detractores, como lo fue el Colegio Médico en su momento. El 3 de septiembre de 2004 se estableció el Régi-men General de Garantías en Salud, el cual generó muchas expectativas en la población, ya que por primera vez se establecían plazos en la atención de salud de las patologías incorporadas, lo que pro-vocó que las acciones adoptadas para cumplir con ese régimen a nivel ministerial y de servicios de salud fueran puestos a prueba, dada la gestión que se tenía que realizar para cumplir con esta ley. Para fines del 2012, en el Servicio de Salud Valdivia, se tiene pleno cumplimiento de las Garantías Expli-citas en Salud para la población de la Región de Los Ríos, lo que es un logro en sí mismo, ya que

para entonces son 69 las patologías incorporadas a este sistema de salud.

mario Parada, universidad de valparaíso

Una de las primeras medidas que tomó el nuevo gobierno de derecha en Chile, fue formar comisio-nes de expertos en salud, la mayoría de ellos vin-culados al sector privado, para realizar propuestas de cambio en la materia. En 2011, se emitieron los informes que sentaron las bases de un proyecto de ley actualmente en discusión.

Las razones que justificarían esta reforma al sistema privado de aseguramiento de la salud, se derivan tanto del alza continua e injustificada de los precios base de los planes de las ISAPRES, como también por los cuestionamientos del Tribu-nal Constitucional a la inconstitucionalidad de las tablas de factores que discriminan arbitrariamente respecto de la edad y sexo. Dicha reforma, consiste en la aplicación de un Plan Garantizado de Salud (PGS) y la creación de un IPC de la salud.

Se propone que el PGS sea para todos los afi-liados al sistema ISAPRE, de carácter obligatorio y con un precio único fijado por cada institución, sin discriminación por edad, sexo o condición de salud preexistente. Este plan incluiría el GES, la cobertura para gastos catastróficos en salud y eventos de emergencia vital, el examen de medici-na preventiva y enfermedades no GES por definir. Se contemplan otros beneficios complementarios los cuales no forman parte del PGS y no serán objeto de ninguna regulación antidiscriminatoria.

El IPC de la salud es propuesto como un valor referencial y su forma de cálculo contiene indica-dores de aumento de precios reales y de tasas de uso de servicios y de licencias médicas. Dado lo anterior es un índice prospectivo, lo cual lo aleja aún más del concepto de IPC habitual.

Los principales actores opositores a la propues-ta son la Asociación de ISAPRE que ve un riesgo de pérdida de clientes al aumentar los costos de las primas, sin embargo está de acuerdo con el IPC por lo que propone separar el proyecto de ley en dos; el Colegio Médico, que plantea la necesidad de aplicar el PGS también al FONASA, prohibir la integración vertical de aseguradoras y prestadores privados; la oposición política parlamentaria, que plantea que el IPC debe ser obligatorio y no refe-rencial y que las primas deben ser más baratas.


Vol 17 (2): 195-197

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Vol 17 (2): 195-197Declaración de túnez - v foro social mundialde la salud y seguridad social Posicionamiento del FSMS y SS sobre debate de cobertura universal de salud y Post-ODM 2015

tunez deClaration

Position of the v world soCial forum on health and soCial seCuritY on the universal healthCare Coverage debate and Post-mdg 2015

Los movimientos sociales, organizaciones de la sociedad civil y actores del campo popular miembros del Foro Social Mundial de la Sa-lud y Seguridad Social como una más de las expresiones de las voces, rostros, sabidurías y conocimientos de los pueblos expresamos: 1- Que la crisis internacional del capitalismo

es de carácter sistémico y civilizatorio. Expresadas en las economías y sociedades del norte geopolítico del planeta- Estados Unidos y Europa, donde sólo se han pro-fundizado las recetas neoliberales, ajustes estructurales, destrucción de derechos y ciudadanías afectando ferozmente la ca-lidad de vida saludable de sus pueblos. Es decir, la crisis no implica bajo los pro-cesos políticos y sociales actuales pensar en un post-capitalismo ni en un sistema-mundo postcolonial aunque abre serias grietas y rupturas expresadas por ejemplo en América Latina y el Caribe en procesos

que buscan un post-neoliberalismo con cambios y emancipación social. 2- Que la crisis internacional en su dimensión financiera demostró una decisión

política internacional contundente: en menos de 2 semanas posteriores a la quiebra de Lemahn Brothers este sistema social vigente y los Estados más importantes como Estados Unidos y la Unión Europea hicieron salvatajes de miles de billones de dólares o euros al sistema financiero mundial (que aun hoy perduran y continúan), dejando en evidencia que con menos del 8% de lo invertido en esos momentos se podrían cumplir el 100% de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para terminar con el hambre, la pobreza y las muertes evitables en el mundo. Es decir, este sistema social y formas de organización de nuestras sociedades de acumulación acelerada del capital,

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de mercantilización y destrucción de la vida claramente ˝salva Bancos y empresas multina-cionales˝ pero no ˝salva vidas˝ incluyendo al propio ecosistema de la Madre Tierra en su desenfrenada voracidad y saqueo.

3- Que el debate abierto por el evidente no cum-plimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, objetivos que fueron expresiones de lo “mínimo” y/o “básico” que ciertamente signifi-caron una mirada monocultural de los modelos de desarrollos para la calidad de vida de los pue-blos pero que nunca expresaron ni identificaron ni debatieron los intereses del statu quo y los responsables de las desigualdades, inequidades, pobrezas y exclusiones que priman en nuestro mundo. Los ODM ciertamente aunque signifi-caron algunos avances en atención y respues-ta a enfermedades olvidadas por el complejo médico-industrial farmacológico y los negocios del mercado de la salud, en gran medida poten-ciaron la fragmentación de nuestras agendas, lu-chas, sueños y respuestas desde los movimien-tos de sociedad civil y también de los propios Estados por la propia división de ODM para Género, para Agua y Saneamiento, o para daños en la salud como mortalidad infantil o materna o enfermedades como el VIH-SIDA. Cada uno de esos objetivos expresando agendas y políti-cas por separado, muchas veces condicionando el tipo de respuestas por la propia lógica de co-operación internacional de “ayuda oficial al de-sarrollo” de matriz Norte-Sur con hegemonías neoliberales y monoculturales.

4- Que en este marco, el debate sobre la Cober-tura Universal de Salud (UHC), para su insta-lación como un ODM posterior al 2015 impli-ca una serie de peligros y desafíos a visibilizar en este escenario internacional, regional y na-cional de nuestras sociedades. Las tensiones evidenciadas en esto implican: * Que la UHC sea un camino de relanzamien-

to de la lógica y planes de “aseguramiento en salud” y ampliación de mercados para la acumulación de capital en el campo de la sa-lud colectiva, de instalación de seguros “asis-tenciales-curativos” de cobertura de la enfer-medad, con paquetes mínimos o básicos de “garantías explícitas”, a través de prueba de medios demostrando quién es “pobre” o no para recepcionar “el beneficio”, de gerencia

y competencia mix pública-privada y con una primacía de mercantilización, privatización y estratificación-segmentación de nuestras sociedades entre: una salud para “pobres” con “pobres seguros”, una “salud para tra-bajadores formales” y una “salud para ricos” con pago de bolsillo pero beneficiándose de un sistema de subsidios, excenciones y tribu-tos regresivos que representan la transferen-cia de recursos de los pobres para los ricos. Esta cobertura universal sólo profundizará las desigualdades e inequidades en el seno de nuestros pueblos.

Estas propuestas de las tecnocracias del Banco Mundial (BM), Banco Interameri-cano de Desarrollo (BID) y de la propia Organización Internacional del Trabajo (OIT) con su campaña de “pisos mínimos de protección social” capturando a un sec-tor incluso del propio movimiento sindi-cal mundial, a muchas organizaciones de sociedad civil internacionales, no son un camino de respuesta para los problemas, necesidades y prioridades de protección de la vida en nuestros pueblos.

* Que no nos confundan las palabras: “Cober-tura Universal de Salud”, “Protección Social de Salud”, “Acceso financieros a Servicios de Salud”, “Pisos mínimos de Protección social” son todas propuestas que emanan de estas tecnocracias, organismos e intereses geopolíticos internacionales del capital en el mercado de la salud. Sin duda el “acceso universal a la salud” hacia el acceso político a sistemas universales de seguridad social que incluyen la salud en el marco de los deter-

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minantes sociales de la salud postulado por la propia Organización Mundial de la Salud (OMS) podría ser una propuesta importante y fundamental para construir nuevos siste-mas de salud universales por una calidad de vida saludable, aunque insuficiente como respuesta a la crisis multidimensional inter-nacional y la interdependencia de derechos. La OMS tendrá el desafío de enfrentarse a estos intereses que priman en otros orga-nismos internacionales multilaterales, del propio gran capital y grupos económicos multinacionales, si efectivamente desea lo-grar avanzar hacia el derecho a la salud de los pueblos. Sino la propia OMS una vez más quedará atrapada en prerrogativas y re-formas vinculadas a la mercantilización de la vida y la salud. La asociación y apoyo de la Fundación Rockefeller a la propia UHC junto a la OMS pareciera ser un camino de alejamiento de la salud de los pueblos.

En este contexto y marco consideramos sus-tancial:

5- Que desde el FSMS y SS nos volvemos a defi-nir por el desarrollo de Sistemas Universales de Seguridad Social de carácter públicos, univer-sales, integrales e igualitarios, reconociendo la interdependencia de los derechos expresados como necesidades y que plasmen la universali-zación de derechos de una ciudadanía amplia-da en un sistema de protecciones sociales con ambiciones redistributivas de la riqueza, com-portando sistemas únicos universales de salud pública y sistemas universales públicos de pre-visión y protección social con participación y poder popular en todo el ciclo de formulación, planificación, gestión, control, regulación y evaluación de las políticas públicas.

6- Que desde el FSMS y SS entendemos que es sustancial una refundación de los Estados ha-cia Estados Sociales de derecho con identidad nacional, con nueva institucionalidad, modelos de gestión, territorialidad y plurinacionalidad, con un claro impulso de la recuperación de la esfera de lo público con protagonismo popu-lar, equidad de género y diálogo intercultural.

7- Que desde el FSMS y SS proponemos que no es posible debatir estos procesos de universa-lización de derechos sin poner en el centro de nuestra preocupación su financiamiento o sea

la economía política del universalismo, pro-ducción y distribución. Necesitamos reformas integrales hacia la progresividad y justicia de nuestros sistemas tributarios para efectiva-mente construir sociedades equitativas hacia el igualitarismo. Proponemos que un ODM post 2015 debería necesariamente definir la justicia tributaria en los ámbitos nacionales y globales, afectando los sistemas aduaneros y los intercambios comerciales internacionales y la eliminación de los paraísos fiscales.

8- Que desde el FSM y SS en este proceso es funda-mental repensar y construir nuevas democracias y nuevos Estados, que efectivamente incorporen como principios del Gobierno de los pueblos las modalidades de democracias deliberativas, de-mocracias sociales, donde la justicia social sea el producto obligatorio de la democracia política y donde la contabilidad social se imponga sobre la contabilidad financiera en la gestión estatal, en aras de plenas garantías de los derechos humanos por una calidad de vida saludable, o bien como plantean los pueblos indígenas-originarios-cam-pesinos del Abya Yala de las Américas para im-pulsar un paradigma del Buen Vivir o Vivir Bien de ecología de saberes, solidaridad, cooperación, complementariedad y cuidado de la vida y en ar-monía con la naturaleza.

9- Que el FSMS y SS llama y promueve la de-mocratización y des-tecnocratización de todo el proceso de debate y discusión de los post-ODM 2015, así como de los Pisos de Protec-ción Social y de la “Cobertura Universal de Salud” considerando fundamental la participa-ción real y protagónica de los pueblos (no sólo de las ONGs o agencias internacionales), lla-mando asimismo a nuestros Gobiernos popu-lares y progresistas del mundo, en especial de América Latina y el Caribe a construir una voz y posición común desde el UNASUR (Unión Suramericana de Naciones), el ALBA (Alter-nativa Bolivariana de los Pueblos) y la CELAC (Comunidad de Estados de América Latina y el Caribe) para plantear un nuevo paradigma para el desarrollo de nuestras naciones y el vi-vir bien de nuestros pueblos.

Comité Ejecutivo Internacional Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social

NOTICIAS Y DOCUMENTOS

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CaRtas al EDItoRRev Chil Salud Pública 2013;

Vol 17 (2): 198-200

CaRta al DIRECtoR DE la REvIsta ChIlENa DE saluD PublICa

Señor Director:Tenga a bien publicar el siguiente documento relativo a temas de interés para la Revista que usted dirige.Atentamente,

Alberto Minoletti S.Escuela de Salud Pública

Denuncian infracción al artículo 1°, inciso final, de la Ley 18.838 que crea el Con-sejo Nacional de Televisión.

AL CONSEJO NACIONAL DE TELEVISION

Los abajo firmantes, profesionales integrantes del Observatorio de Derechos Hu-manos de las Personas con Discapacidad Mental y la Coordinadora Nacional de Organizaciones de Usuarios, Familiares y Amigos de Personas con Afecciones de Salud Mental, CORFAUSAM, al Consejo decimos:

1. Televisión Nacional emitió en su noticiero central “24 horas”, correspondien-te al 28 de mayo recién pasado, el reportaje periodístico “Esquizofrenia, qué hacer por ellos”.

El reportaje se inicia describiendo a las personas con esquizofrenia como “EN-FERMOS, PERTURBADOS, DESADAPTADOS Y, A VECES, MUY VIO-LENTOS”, al tiempo que muestra varias personas ejecutando actos de violen-cia como agresiones a sus cuidadores, incendio a una vivienda y amenazas.

El relato exhibe reiteradamente imágenes de golpes y gritos de personas con trastornos mentales y lo mismo con escenas que exponen repetidamente el dolor de sus familiares, finalizando con la invitación a la audiencia a que “de-nuncie” estos hechos, sugiriendo como solución al “peligro” que revisten para cuidadores y vecinos, la internación no voluntaria.

2. Televisión Nacional ha dado un inadecuado tratamiento periodístico a las per-sonas con trastornos mentales, a las cuales presenta como un problema que se debe denunciar y cuya respuesta sería su institucionalización.

Las personas con trastornos mentales no son ni pueden ser un problema para la sociedad.

La discriminación e invisibilidad de que son víctimas, unido a una concepción negativa de la discapacidad que el reportaje refuerza y perpetúa, constituyen el mayor impedimento para que las personas con trastornos mentales accedan a rehabilitación y puedan desarrollar sus actividades vitales en la comunidad.

3. El reportaje periodístico no contribuye a una efectiva comprensión de los trastornos mentales por parte de la ciudadanía y magnifica episodios de vio-lencia, generalmente aislados. Existe evidencia de que la posibilidad de que personas con trastornos mentales sean víctimas de violencia, es mucho mayor que la de ser victimarios.

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4. En esta oportunidad, TVN ha prescindido de su deber legal y ético de ofrecer una información ecuánime de trastornos como la esquizofrenia y sus solucio-nes, optando por presentar un espectáculo construido principalmente desde el dolor e indefensión de personas que no están en condiciones de proteger por sí mismas sus derechos fundamentales debido principalmente a su situación de pobreza.

Un abordaje de los trastornos mentales por parte de la televisión pública exige un trato apropiado, exento de términos ofensivos, imprecisos y estigmatizantes de las personas afectadas, los cuales sólo contribuyen a crear una inmerecida y perjudicial exclusión social y atentan contra el derecho de estas personas a que su trastorno, como cualquier otro, reciba adecuado tratamiento, así como a su derecho a desarrollar su vida en la comunidad, según garantizan los tratados internacionales de derechos humanos aprobados por Chile y los estándares técnicos sancionados por la Organización Mundial de la Salud.

5. Según nuestro ordenamiento constitucional, las personas nacen libres e igua-les en dignidad y derechos y la familia es el núcleo fundamental de la sociedad. El Estado está al servicio de la persona humana y su finalidad es promover el bien común, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno respeto a los dere-chos y garantías que la Constitución establece.

Asimismo, la carta fundamental asegura a todas las personas, entre otros, el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica; la igualdad ante la ley; el respeto y protección a la vida privada y a la honra de la persona y su familia; y el derecho a la libertad personal y a la seguridad individual.

6. Por su parte, la Ley 19.132 que crea Televisión Nacional de Chile, en el artícu-lo 2º señala que “podrá realizar todas las actividades propias de una concesio-naria de servicios de televisión constituida como persona jurídica de derecho privado, con iguales derechos, obligaciones y limitaciones”. El artículo 3º, en tanto, establece expresamente que: “En el cumplimiento de los fines antes señalados, deberá sujetarse estrictamente al ‘correcto funcionamiento’ que define el inciso tercero del artículo 1º de la ley 18.838, que crea el Consejo Nacional de Televisión”.

7. Las Normas Generales sobre Contenidos de las Emisiones de Televisión de ese Consejo Nacional, señalan en su Artículo 3° que en los programas de carácter noticioso o informativo, los servicios de radiodifusión televisiva de-berán evitar cualquier sensacionalismo en la presentación de hechos o situa-ciones reales que envuelvan violencia excesiva o truculencia.

8. En su política editorial TVN manifiesta que “El documento aprobado por unanimidad del Directorio ha reflejado adecuadamente las exigencias que impone el correcto funcionamiento de este servicio televisivo, a través del permanente respeto en su programación a los valores de la dignidad de las personas, la protección de la familia, el pluralismo, la democracia, la paz, la protección del medio ambiente y la formación espiritual de la niñez y la juven-tud”.

9. En consecuencia, TVN mediante la emisión del programa que se denuncia, ha infringido el artículo 1° inc. final de la Ley 18.838 que exige un correcto fun-cionamiento de los servicios de televisión, entendiendo por tal, entre otros, el

CARTAS AL EDITOR

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permanente respeto, a través de su programación, a la dignidad de las personas y a la protección de la familia.

POR TANTO, y de conformidad con los artículos 12 y 33 y siguientes de la Ley 18.838,

AL CONSEJO PEDIMOS: se formule el cargo respectivo, según lo dispone el procedimiento legal, y en definitiva, se sancione a Televisión Nacional con la máxima pena que la ley prevé para la conducta denunciada, constitutiva de un incorrecto funcionamiento de sus servicios de televisión.

María Isabel Robles Meza Camilo Bass del Campo Fundación Rostros Nuevos Médico de Familia

Leonor Cifuentes Fernández Erika Díaz Muñoz Abogada Abogada

Mauricio Gómez Chamorro Alejandro Guajardo Córdoba Médico Psiquiatra Terapeuta Ocupacional

Alberto Minoletti Scaramelli Pablo Monares Barriga Psiquiatra Sociólogo

Cristián Montenegro Cortés Irma Rojas Moreno Sociólogo Enfermera

Miguel Rojas Varela CORFAUSAM

Santiago, 10 de junio de 2013

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CaRta al DIRECtoR DE la REvIsta ChIlENa DE saluD PublICa

Santiago, 10 de junio de 2013

Señor Director:En relación a los recientes acontecimientos ocurridos en Quellón, en el extremo sur de la Isla de Chiloé, referentes a la suspensión sin sumario previo de los mé-dicos generales de zona, me permito recordar la importancia que tiene para Chile preservar y defender esta modalidad de trabajo creada por la Subdirección Gene-ral del Servicio Nacional de Salud (SNS) y puesta en vigencia en julio de 1955.

En la década de los 50 del siglo pasado y ante la escasez de médicos para la atención en zonas rurales, se creó una nueva carrera destinada a médicos jóvenes que fueran a servir en las localidades del país aprobadas por la Dirección General del SNS, según propuestas de los Jefes de Zona correspondientes. Originalmente se escogieron 124 localidades con un promedio de población de 15.270 habitan-tes.

Para facilitar la llegada de médicos jóvenes hacia pequeñas poblaciones se creó una carrera atractiva que les brindara buenas posibilidades de adquirir perfeccio-namiento técnico y de prestar progresivamente servicios en localidades mejor dotadas. Estos fueron los “Médicos Generales de Zona” (MGZ).

Los incentivos establecidos inicialmente fueron los siguientes:– Un coeficiente máximo de 12 puntos que se incorpora a los antecedentes del

MGZ que se alcanza a los 5 años de servicios y que representa entre 15% y 20% del máximo de puntos en los concursos.

– Al cumplir tres años en el cargo, el MGZ puede optar a concursos por vacan-tes en especialidades básicas.

– Después de tres años puede optar presentarse a becas de especialización del SNS, conservando sus remuneraciones y demás beneficios.

– Como estímulo adicional se estableció una bonificación del 60% en sus remu-neraciones.

– Al mismo tiempo se estableció que ningún médico con menos de cinco años de servicios profesionales podía acceder a ocupar vacantes del SNS en gran-des ciudades (Santiago, Valparaíso, Viña del Mar y Concepción).

Han pasado 58 años y esta modalidad de trabajo con MGZ sigue vigente, a pesar de las numerosas modificaciones hechas por las diferentes autoridades de salud. Es el momento de recordar en una perspectiva histórica este sistema que ha sido ejemplo tanto en Chile como en América Latina.

Se despide atentamente.

Dr. Patricio Hevia RivasPatrimonio Cultural Servicio de Salud Metropolitano Norte

E-mail: [email protected]

CARTAS AL EDITOR

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fE DE ERRatas

En la versión impresa de la Revista Chilena de Salud Pública volumen 17 Nº1, página 34, se omitieron involuntariamente las siguientes referencias bibliográficas:

27. Israeli Field Hospital in Haiti. Ethical dilemmas in early disaster response. NEJM. 2010; 362: e38.28. El Proyecto esfera: carta humanitaria y normas mínimas para la respuesta humanitaria [en línea] [consul-

tado en noviembre de 2012]. El proyecto Esfera en breve. Disponible en: http://www.sphereproject.org/sphere/es/aacerca/.

29. US. Geological Survey [en línea]. U.S.: Department of the Interior, Geological Survey; [actualizado Febru-ary 06, 2013; consultado el 2/7/2012]. Earthquakes with 1,000 or More Deaths since 1900. Disponible en: http://earthquake.usgs.gov/earthquakes/world/world_deaths.php.

Revista Chilena de Salud Publica | Vol 17, No 2 2013

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