Rodolfo E. Quirós MD, MSc, MBA, PhD Clínica Ángel Foianini

Santa Cruz de la Sierra-Bolivia quiros.re@gmail.com

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Aislamiento para viejos y nuevos emergentes:

Microorganismos “problema” SAMR

EVR

Enterobacterias BLEE

Enterobacterias Resistentes a

Carbapenémicos

Clostridioides difficile

Cold Spring Harb Perspect Med 2017

Lancet 2018

Se estima que en el año 2015 ocurrieron en Europa 671.689 (IC95% 583.148–763 .966) infecciones por MMDR (63,5% IACS), con una mortalidad atribuible de 33.110 casos (IC95% 28.480–38.430) y una disabilidad de 874.541 (IC95% 768.837–989.068) DALYs

Lancet 2018

Amenazas urgentes Clostridioides difficile Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Neisseria gonorrhoeae resistente

Amenazas serias Acinetobacter spp MDR Campylobacter spp resistente Candida auris Candida spp resistente a fluconazol Enterobacterias productoras de BLEE Enterococo resistente a vancomicina (EVR) E. coli mcr-1 Pseudomonas aeruginosa MDR Salmonella no typhi resistente Salmonella typhi resistente Shigella spp resistente Staphylococcus aureus meticilno-resistente (SAMR) Streptococcus pneumoniae resistente Tuberculosis resistente

Amenazas a tener en cuenta Staphylococcus aureus vancomicina-resistente (VRSA) Streptococcus Group A resistente a eritromicina Streptococcus Group B resistente a clindamicina

Establecer un sistema de vigilancia efectivo

Prevenir la emergencia y transmisión de MMDR

Optimizar el uso de los antimicrobianos disponibles actualmente

Fomentar el desarrollo de test diagnósticos rápidos

Propiciar el desarrollo de nuevas moléculas de antimicrobianos

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Sistema de vigilancia

Programa de higiene de

manos

Política de aislamiento

Política de limpieza

ambiental

Gestión del uso de

antimicrobianos

Pesquisa pre-

quirúrgica

Baño diario con

clorhexidina

Trasplante de Materia Fecal

Indicador Alcance Numerador Denominador

Adquiridos fuera de la institución (comunidad u otra institución)

Colonización

por MMDR*

Global Aislamientos positivos en los hisopados de vigilancia

realizados dentro de los 3 días del ingreso

1000 ingresos

Infecciones

por MMDR*

Global Cultivos clínicamente significativos no duplicados obtenidos

de infecciones adquiridas fuera de la institución

1000 ingresos

Diarrea por C.

difficile

Global Diarrea con Antígeno+/toxina+ de comienzo en la comunidad

o ≤ 48 hs del ingreso a la institución

1000 ingresos

Adquiridos en la institución (no se encuentra presente o incubándose al ingreso)

Colonización

por MMDR*

UCIAMQ Aislamientos positivos en los hisopados de vigilancia

semanales no duplicados

1000 días-

paciente

Infecciones

por MMDR*

Global Cultivos clínicamente significativos no duplicados de

adquisición hospitalaria

1000 días-

paciente

Diarrea por C.

difficile

Global Diarrea con Antígeno+/toxina+ de comienzo > 48 hs del

ingreso o hasta 4 semanas post-alta

1000 días-

paciente

*MMDR: microorganismos multi-drogo rresistentes: SAMR; EVR; BGN BLEE; KPC; P. aeruginosa; Acinetobacter spp

Documento escrito Consensuado Aprobado Difundido Evaluado su cumplimiento

Las precauciones estándar han sido desarrolladas para evitar la exposición del personal

de salud a fluidos corporales del paciente potencialmente contraminados

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Cartelería

Recomendación

Vigilancia y aislamiento inicial

Realizar: Hisopado nasal y perianal al ingreso y colocar en Aislamiento de contacto, hasta obtener el

resultado de los hisopados, a todo paciente admitido para internación (en emergencias, piso o unidades de cuidados intensivos) que cumpla con alguno de los siguientes criterios: Hemodiálisis crónica Internación previa en cualquier institución (incluido la CAF) en los últimos 3 meses por al

menos 24 hs (internación de agudos, centros de rehabilitación, internación domiciliaria y geriátricos)

Antecedentes de colonización/infección previa por MMDR (SAMR; EVR; BLEE; KPC; CD)

Cultivos de vigilancia durante la internación

Realizar: Hisopado nasal y perianal: Semanalmente a todo paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos A todo paciente derivado de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos a piso manteniendo

aislamiento hasta el resultado de los cultivos

Estrategia por microorganismo Paciente colonizado/infectado con SAMR:

Etiquetar en historia clínica (SAMR) Iniciar decolonización con mupirocina nasal al 2% dos veces por día por 5 días Baño diario con paños con clorhexidina al 2% Hisopar a las 24 hs de finalizada la decolonización: Si hisopado negativo (discontinuar aislamiento y retirar etiqueta). Hisopado positivo reintentar decolonización. Si

persiste positiva mantener aislamiento y etiqueta

Paciente colonizado/infectado con BGN multirresistentes (incluido KPC):

Etiquetar en historia clínica e iniciar aislamiento de contacto si: ○Hisopado positivo ○Herida/escara infectada ○Diarrea asociada ○Infección urinaria ○Neumonía Mantener la etiqueta en la historia clínica al alta Hisopar al reingreso: Si resulta positivo mantener aislamiento en la internación. Si resulta negativo, repetir hisopados semanales. Si se

obtienen tres hisopados negativos consecutivos, levantar aislamiento

Reiniciar aislamiento de contacto empírico si el paciente recibe antimicrobianos y realizar hisopado anal al finalizar el tratamiento. Si es positivo mantener aislamiento hasta el alta. Si es negativo levantar aislamiento.

Paciente infectado con Clostridiodes difficile

Etiquetar en historia clínica y mantener aislamiento de contacto hasta: Finalizado el tratamiento antimicrobiano

Diarrea controlada por al menos 24 hs

Existe escasa evidencia del rol de los visitantes en la transmisión horizontal de microorganismos en el hospital

Todos los visitantes y familiares deben recibir información respecto a la política de higiene de manos de la institución y cumplir con la misma Higienizar las manos con alcohol-gel antes de ingresar a la habitación y al salir Higienizar las manos con alcohol-gel antes de asistir al paciente en la alimentación Higienizar las manos con agua y jabón luego de usar el sanitario Higienizar las manos con agua y jabón antes y después del contacto con un paciente con infección por C.

difficile o Rotavirus

Los familiares o acompañantes que permanecen tiempos prolongados con el paciente o que son convivientes domiciliarios no deberían usar medidas de aislamiento

Los familiares que participen del manejo de excretas, curación de heridas o asistan al personal de salud, deben usar medidas de barrera

Todos los visitantes y familiares que interactúen con múltiples pacientes (ej. voluntarias, sacerdotes, madres que asisten a neonatología) deben cumplir con las mismas medidas de aislamiento que el personal de salud

ICHE 2015: 1-12

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Estudio prospectivo en 11 hospitales

Cuando la prevalencia de asilamiento de contacto supera el

40% cae significativamente la adherencia a las medidas

Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35(3): 213-221

Eventos adversos Eventos aversos

31 eventos c ‰ días-paciente vs 15 c ‰ días-paciente1

Casi errores 20 casi errores c ‰ días-paciente vs 3 c‰ días-paciente1

EVR/SAMR No diferencia en la incidencia de eventos adversos2

Impacto psicológico Score de Ansiedad y Depresión Hospitalaria

12,8 vs 8,2; p<0,0013

Score de Depresión de Beck 16,5 vs 12,3; p NS4

1Stelfox et al. JAMA 2003;290:1899–1905. 2Karki et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:1118–1120 3Gammon et al. Int J Nurs Pract 1998;4:84–96 4 Kennedy et al. Spinal Cord 1997; 35: 617–619.

Recomendaciones por tipo de MMDR:

SAMR (recomendado): Realizar screening grupos de riesgo Descolonización con mupirocina + baño con CHG 2% Aislamiento de contacto hasta control negativo + otras medidas preventivas

EVR (punto controversial): Sólo precauciones universales Control de portación en pacientes neutropénicos críticos (ej. TAMO)

Enterobacterias BLEE (punto controversial) Sólo precauciones universales Aislamiento de contacto en el contexto de brote + otras medidas preventivas

Enterobacterias y BGN no fermentadores productores de carbapenemasas (evidencia ) Habitación individual o cohorte de pacientes Vigilancia semanal en las UCIs con evidencia de ERC Aislamiento de contacto + otras medidas preventivas

Recomendaciones para C. difficile (evidencia): Habitación individual o cohorte de pacientes Higiene de manos con agua y jabón Aislamiento de contacto + otras medidas preventivas

Aplicar el aislamiento de contacto según estos puntos:

Por microorganismo: C. difficile; Enterobacterias productoras de Carbepenemasas; otros BGN MDR

Por tipo de paciente: Diarrea, secreciones purulentas

Por área de internación UCIs

Situaciones de brote

Revisar el cumplimiento de las medidas transversales: Higiene de manos, limpieza del entorno, baño diario del paciente con CHG,

prevención de infecciones asociadas a dispositivos, uso de antimicrobianos

Reforzar la importancia del cumplimiento de las medidas por parte del personal

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La aparición de nuevos emergentes nos obliga a contar con una política de aislamiento que debe ser actualizada periódicamente

Es importante que las instituciones establezcan pautas de aislamiento basadas en la mejor evidencia disponible

Recordar que en aislamiento más no es sinónimo de mejor

Aislamientos innecesarios aumentan los costos de salud y pueden tener un impacto negativo en la atención de los pacientes

Es necesario informar al área de Emergencias sobre las medidas a tomar frente al ingreso de pacientes para garantizar una atención segura para los pacientes y el personal de salud

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