Mg. Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

Salud Sexual y Reproductiva

Mg. Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

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Sesión 12

Violencia. Etiología. Condiciones socioculturales. Conflicto. Violencia Familiar: Tipos. Violencia Sexual: Abuso sexual. Implicancias de la violencia. Violación: Consecuencias. "Síndrome de Trauma Post-Violación". Situación de la mujer en el Perú violencia contra la mujer. Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer. Legislación. Consejería en Salud Reproductiva/Abordaje y Manejo de la Violencia. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra

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Definición:“Conjunto de actos contra la dignidad y la

libertad de cualquier ser humano mediante la fuerza, la coacción, la presión

psicológica, con armas, o amenaza, para imponer un acto sexual sin el

consentimiento del otro, como una expresión de dominio contra una persona que no se encuentra en condiciones de

defensa”

CONSEJERIA PRESIDENCIAL PARA LOS DERECHOS HUMANOS. Promoción de los derechos humanos sexuales y reproductivos.

Módulos pedagógicos para formadores. Módulo 3.Bogotá, 1998. P 12

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Violencia…

La violencia intrafamiliar y sexual constituye una constituye una violación a los derechos humanos elementales, es un problema de salud y de seguridad ciudadana Los efectos de la violencia intrafamiliar y sexual trascienden el ámbito de la salud física y emocional de la persona afectada, se reproduce La violencia intrafamiliar y sexual ocurre más en el hogar (el ámbito que debería ser más seguro) La violencia es cultural, la violencia es aprendida Las causas de la violencia tienen raíces en las relaciones de poder (dependencia afectiva, económica, filial).

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VIOLACION

• Violación es la penetración físicamente forzada o coercionada por otros medios, de vagina o ano, utilizando el pene, otra parte del cuerpo o algún objeto• Los términos “violación”, “asalto sexual”, “abuso sexual” y “violencia sexual” a veces se consideran sinónimos y a menudo intercambiables

(OMS)

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Violencia de Género, Violencia Doméstica, de pareja, hacia las mujeres,

masculina o sexista…

Definición

La violencia de género tiene que

ver con “la violencia que se ejerce hacia las mujeres por el hecho de serlo”, e

incluye tanto malos tratos de la pareja, como agresiones

físicas o sexuales de extraños, mutilación genital, infanticidios

femeninos, etc.

En ocasiones, las distintas denominaciones de los malos tratos lleva a confusión:

La violencia doméstica hace

referencia a aquella que se produce dentro

del hogar, tanto del marido a su esposa, como de la madre a sus hijos, del nieto al abuelo, etc. Excluye

aquellas relaciones de pareja en las que no

hay convivencia.

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ESTADISTICAS FEMINICIDIO

Perfil de la persona agresora94.3% sexo masculino.Grupo de 26 a 35 años (26%) y de 36 a 45 años (21.1%).67 3% son o han sido parejas sentimentales de las víctimas.Muestran celos descontrolados y antecedentes de maltrato

Magnitud:En lo que va de enero a octubre 2009, se han identificado 161 casos, de los cuales 116 corresponden a feminicidio y 45 a tentativa (12 casos por mes).

Perfil de la Víctima54% de los casos corresponde al grupo de 18 a 35 años. 44.7% tiene de 1 a 3 más hijos y el 7% tiene de 4 hijos con la persona agresora. (Se han identificado 73 nuevos huérfanos y huérfanas)

Contexto:33.3% es motivado por los celos. En el 30.9% de casos la víctima falleció por acuchillamiento, golpes diversos ( 24.4) y disparo de bala 18.7%).El 27.6% de los agresores fuga de la Justicia.En el 35% de casos la víctima no tomó ninguna medida de protección.

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Tipos de Violencia.

Física

Es la más visible, y por tanto facilita la toma de conciencia de la víctima, pero también ha supuesto que sea la más comúnmente reconocida social y jurídicamente, en relación fundamentalmente con la violencia psicológica

Es aquella que puede ser percibida objetivamente por otros, que habitualmente deja huellas externas.Se refiere a empujones, mordiscos, patadas, puñetazos, etc., causados con las manos o algún objeto o arma..

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Tipos de Violencia.PSICOLÓGICA.

Dentro de esta categoría podrían incluirse otros tipos de violencia que llevan aparejado sufrimiento psicológico para la víctima, y utilizan las coacciones, amenazas y manipulaciones para lograr sus fines

La violencia psíquica aparece inevitablemente siempre que hay otro tipo de violencia.Supone amenazas, insultos, humillaciones, desprecio hacia la propia mujer, desvalorizando su trabajo, sus opiniones.Implica una manipulación en la que incluso la indiferencia o el silencio provocan en ella sentimientos de culpa e indefensión, incrementando el control y la dominación del agresor sobre la víctima, que es el objetivo último de la violencia de género.

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• En la que el agresor limita los contactos sociales y familiares de su pareja, aislándola de su entorno y limitando así un apoyo social importantísimo en estos casos.

Tipos de Violencia.

ECONÓMICA SOCIALSe trataría de la

violencia “económica”,

• En la que el agresor hace lo posible por controlar el acceso de la víctima al dinero, tanto por impedirla trabajar de forma remunerada, como por obligarla a entregarle sus ingresos, haciendo él uso exclusivo de los mismos (llegando en muchos casos a dejar el agresor su empleo y gastar el sueldo de la víctima de forma irresponsable obligando a esta a solicitar ayuda económica a familiares o servicios sociales).

También es habitual la violencia “social”,

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Tipos de Violencia.

SEXUAL. “Se ejerce mediante presiones físicas o psíquicas que pretenden imponer

una relación sexual no deseada mediante coacción, intimidación o

indefensión”.Aunque podría incluirse dentro del

término de violencia física, se distingue de aquella en que el objeto es la libertad sexual de la mujer, no

tanto su integridad física.Hasta no hace mucho, la legislación y los jueces no consideraban este tipo

de agresiones como tales, si se producían dentro del matrimonio

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Clasificación:

Violación

• acto sexual sin consentimiento de la persona agredida, media alguna forma de violencia

Actos Sexuales Abusivos

• Alguna práctica sexual, con personas que no tienen la capacidad de consentir esta

Proxenetismo

• se induce, promueve la prostitución y la pornografía

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VIOLENCIA SEXUAL

ABUSO SEXUAL

SIN CONTACTO FÍSICO

CONTACTO FÍSICO

PENETRACIÓN

UTILIZACIÓN DE NIÑ@EN PROSTITUCIÓN

TRATA DE NIÑ@

UTILIZACIÓN DE NIÑ@EN PORNOGRAFÍA

EXPLOTACIÓN SEXUAL

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Abuso sexual: "Contacto o interacción entre un niño@ y un adulto, en el que el niño@ es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual del menor de edad. El abusador puede ser un menor de edad cuando es significativamente mayor que la víctima o tiene una posición de poder o control sobre ella."

Guía para la Atención al Menor Maltratado Ministerio de Salud Resolución 412 de 2000

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• Penetración pene-vagina: 63%• Penetración digital- vaginal:44%• Caricias: 36%• Contacto oro-genital: 31%

• Cónyuge• Varios agresores• Agresor = posición de autoridad sobre la víctima

• Menor de 12 años• Embarazo• Contagio ITS

Agravantes

Formas más frecuentes de abuso

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Definición ONU

Violencia contra la mujer es cualquier acto de violencia basada en género, que produce o puede producir daños o sufrimientos físicos, sexuales o mentales en la mujer, incluidas las amenazas de tales actos, la coerción ó la privación arbitraria de la libertad, tanto en la vida pública como privada

La violencia basada en género (VBG) no es un problema reciente, ha sido silenciado a lo largo de los siglos y cruza los límites geográficos culturales, religiosos, económicos y sociales.

Afecta principalmente a las mujeres y niñas.

Violencia Basada en Género …

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Violencia contra la mujer a través del ciclo de vida

Pre-natal

preferencia varón; aborto selectivo.

Infancia

Infanticidio femenino; incesto; explotación sexual infantil;

pornografía.

Adolescencia y vida

adulta

Violencia durante el cortejo y el noviazgo; violaciones; acoso sexual; prostitución y pornografía forzada; tráfico de mujeres;

violencia conyugal; feminicidio; embarazos forzados.

Tercera edad

Abandono de ancianas; desprotección

Vulnerabilidad

Conflicto armado; discapacitadas; trabajadoras sexuales; mujeres bajo

custodia; emigrantes.

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Efectos de la violencia de Género en los

Familiares y allegados adultos.• Cuando sale a la luz un caso de Violencia de Género la primera reacción es de Rabia intensa, en el cual, los familiares quieren aplicar la justicia con sus propias manos. Sensación de traición de la confianza que la familia ha depositado sobre el agresor. Por tanto “quieren pagarle con la misma moneda”.

• Como segunda reacción, surge el desconcierto de pensar que “no deben intervenir” para que no se enfade el agresor y siga agrediendo a la víctima. Piensan que es algo que pasará.

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Ante una situación de maltrato como OBSTETRAS ….debemos:

• Controlar las reacciones de rabian e ira, que tenemos contra el agresor.• Ejercer un papel activo de ayuda, protección, acompañamiento a la mujer maltratada y a sus hijos.• Involucrarnos para ayudar a la mujer maltratada, para erradicar las creencias de que la violencia de género es un asunto privado.• Intervenir desde el primer momento que se sospeche algo, escuchando atentamente a la mujer maltratada y nunca censurarla por su comportamiento.• Recurrir a los Servicios especializados para que asesoren a las mujeres y tengan una asistencia específica.

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Tipos de violencia de género

Violencia psicológica o emocionalViolencia físicaViolencia sexualViolencia económica

La violencia ejercida por el compañero, un familiar ó una persona cercana a la víctima es la más frecuente (violencia doméstica)

La acusa de infiel

Le impide ver familiares/amigos

Usa expresiones humillantes

Amenaza irse/quitarle a los hi-jos

Amenaza hacerle daño

18.5

22.5

26.9

22.1

12.3

Chart Title%

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Violencia física:

11%

89%

Hombres maltratados no

Hombres maltratados por

esposa-compañera

42%

58%

Mujeres maltratadas no

Mujeres maltratadas por

esposo -compañero

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Origen de la Violencia

•Haber presenciado situaciones de violencia doméstica y/o haber padecido abuso sexual de niño, ya sea física o sexualmente.

Factores ontogénic

os individual

es:

•Estructura de la familia tradicional: patriarcal

•Desequilibrio en la estructura de poder de la familia

•Consumo de alcohol por parte del marido

•Mujer con menor escolaridad que el hombre

Factores del

microsistema: • Desempl

eo.• Bajo nivel socio-económico.

• Aislamiento de la mujer de amigos, familiares y vecinos.

Factores del

exosistema:

• Valores y creencias de las personas.

• Roles de género.

• Sociedades autoritarias

Factores del

macrosistema:

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Síndrome de trauma post violación

Fase Aguda:

Dura 2-3 semanas.

Se caracteriza por desorden emocional,

llanto, sollozos, risa, ira, miedo, ansiedad y

shock

Fase de largo plazo:

Las víctimas tratan de reorganizar su vida, cambian domicilio,

teléfono o se ausentan.

De duración variable

Signos: recuerdos de escenas pasadas, pesadillas, ideas

recurrentes, sentimiento de parálisis, aislamiento, pensamientos sobre el

incidente, distracciones, uso de drogas y alcohol

Dificultades laborales, fobias y

disfunciones sexuales

Conductas riesgosas, pensamientos e intentos

suicidas, evasión de actividades y personas que

recuerden el asalto, irritabilidad y explosión

emocional

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¿Qué pueden hacer l@s OBSTETRAS?

¿Somos parte del problema? …

Considera normal la violenciaSubestimar el abusoCulpar a la víctimaIgnorar su necesidad de segurida No respetar su autonomíaNo violar la confidencialidad

… ¿somos parte de la solución?

Reconozca la injusticiaCrea en las experiencias de la usuariaPromueva el acceso a los servicios especializadosAyúdele a planear su seguridad futuraRespete su autonomíaRespete el carácter confidencial de la información

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Qué normatividad y Políticas respaldan la intervención de los Servicios/OBSTETRAS/

proveedores de salud?

Código Penal Ley de Protección frente a la violencia familiar (26260 ) y modificatoria (27306)Ley general de saludPrograma Nacional contra la violencia familiar y sexualEstrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Guía Nacional de Atención Integral de Salud Sexual y ReproductivaLineamientos de política en salud de los y las adolescentesGuía Técnica de Atención Integral de Personas Afectadas por la VBG

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Ciclo de la violencia física

El ciclo comienza con una primera fase de Acumulación de la Tensión, en la que la víctima percibe claramente cómo el agresor va volviéndose más susceptible, respondiendo con más agresividad y encontrando motivos de conflicto en cada situación.

La segunda fase supone el Estallido de la Tensión, en la que la violencia finalmente explota, dando lugar a la agresión.

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Ciclo de la ViolenciaEl Ciclo de la Violencia explica por qué se produce y mantiene, a veces, durante muchos años e incluso empezando en el noviazgo, la espiral de violencia en una pareja

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Síndrome de estrés postraumático

Es un síndrome que proviene de la guerra de Vietnam (PTSD) el cual se muestra después de experimentar un severo e inesperado trauma, al ser expuesto repetidamente e impredeciblemente a abuso, tienden a desarrollar ciertos síntomas psicológicos que continúan afectando su capacidad para funcionar después de el trauma original por un largo periodo.

Asociado al síndrome de inhabilidad aprendida.

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“Síndrome de Inhabilidad aprendida “

Martin Seligman”Consiste en el aprendizaje de no ser capaz de predecir el efecto que su conducta tendrá. La imposibilidad de predecir la eficacia de su propia conducta cambia la naturaleza de las respuestas del individuo hacia las situaciones. Prefieren las situaciones familiares o conocidas y no pueden defenderse, rebelarse, desafiar o enfrentar, evaden realizar acciones que le posibiliten salir de esta situación”.

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Factores de inhabilidad aprendida

Un patrón de violencia, el ciclo de violencia Abuso Sexual de la mujer Celos, posesividad, intrusión del golpeador y aislamiento de la mujer. Amenazas de golpes u homicidio de la mujer. Tortura psicológica.Correlato de Violencia (violencia hacia otros, incluyendo niños, animales, mascotas u objetos inanimados)Alcohol o abuso de drogas por el hombre o la mujer

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Síndrome de EstocolmoKulesnyk(1984)Graham (1985)

Se basa en la idea de que el síndrome involucra el mecanismo de defensa “identificación con el agresor”, en la cual la víctima incorpora la visión del mundo del agresor; dándose un tipo de estado disociativo que lleva a la víctima a negar la parte violenta del comportamiento del agresor mientras desarrolla un vínculo con el lado que percibe más positivo, de el , ignorando así sus propias necesidades y volviéndose hipervigilante ante las acciones de su agresor.

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Condiciones para el desarrollo de elSíndrome de Estocolmo

(1) Una persona amenaza con matar a otra y es percibida con la capacidad de hacerlo.

(2) La persona amenazada no puede escapar, asi su vida depende de la otra.

(3) La persona amenazada es aislada de los de afuera asi que solamente la perspectiva a la mano es la persona amenazadora.

(4) La persona amenazadora es percibida como alguien que muestra algún grado de amabilidad

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Prevención

El principal camino para acabar con la violencia de género es la prevención.Esto incluye, por supuesto, un cambio global en la forma de ver las relaciones entre mujeres y hombres, un cuestionamiento de los roles sociales y estereotipos, del lenguaje, etc.Estos cambios deben partir de las personas adultas con el objetivo de que se transmitan eficazmente a niños y niñas.

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Servicios de salud: principal vía para obtener ayudaIdentifica casosDocumenta y atiende dañosSeguimiento médico y psicológicoConsejería refiere a otros servicios de apoyo

Manejo de la violencia sexual en los servicios

de salud

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OBSTETRAS con un alto sentido humanoConozcan sobre derechos sexuales y reproductivosAsuman a las personas violadas como sobrevivientes a un delito

Responsabilidad del OBSTETRA

en la atención de víctimas de violencia sexual

EntrevistaExamen físico generalExamen genitalAyudas diagnósticasInformar y manejar riesgo infecciones y embarazo

Informar sobre denuncia / denunciarApoyo de otros profesionales

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El OBSTETRA , debe informar a sus pacientes que lo revelado en el contexto de la intervención será guardado bajo sigilo profesional, siempre y cuando no se trate de la violación de derechos fundamentales, especialmente de niños y niñas, ante la cual tiene la obligación de poner en conocimiento del delito cometido o del peligro de su ocurrencia a las autoridades competentes

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Manejo de las víctimas de violación

Somos parte de la

solución

Crea en las experiencias de l@s

usuari@s

Respete el carácter confidencial de la

información Reconozca la injusticia

Ayúdele a planearsu seguridad futura… Respete su Autonomía

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Manejo multidisciplinarioEn primer lugar, recibida la emergencia, dar apoyo psicológico para manejo en crisis

AsegurarRespetoPrivacidad

Permitir que hablenConducta éticaMostrar interés en resolver necesidades con sensibilidad y compasión

Manejo de las víctimas de violación….

Orientación/Consejería

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Si la mujer no estaba usando un método anticonceptivo de alta eficacia como DIU, ACO, Inyectable mensual o Depo provera:

Anticoncepción de emergencia

Antes de 72-120 horas de ocurrido el hecho:

• Levonorgestrel (1.5 mg en dos o en 1 dosis)• Yuzpe

ACOG, 1997, Lancet: Estudio Multicéntrico, 2002, Revisión Cochrane, 2004

Evitar el embarazo no deseado

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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No existe evidencia sobre eficaciaExámenes: en fresco y serología

• Sífilis• HIV• hepatitis B y C• otras ITS

Protección contra ITS

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Informar:• sobre riesgo de infección (puede reducirlo hasta en 81%)• efectos secundarios de la profilaxis• Igualmente no existe evidencia de eficacia

Iniciar las primeras 24 horas y mantener 4 Semanas

Profilaxis para HIV/SIDA

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Profilaxis para HIV/SIDA

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

Tratamiento Antiretroviral Profiláctico No Gestante:TRIPLETERAPIA:(AZT 300mg + 3TC 150mg ) c/12 hs + Un Inhibidor de la Proteasa, INDINAVIR, por no tener interacciones con la Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE)Completar Tratamiento por 30 días

Tratamiento Antiretroviral Profiláctico GestanteSi la persona expuesta es Gestante se debe elegir comoIP: NELFINAVIR Completar Tratamiento por 30 días

Dosis varían en niñas y adolescentes

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A los 7 días y 4 semanas verificar tratamiento

A los 30 días: serología para sífilis

A los 40, 90 y 180 días serología para VIH

A los 180 días serología para hepatitis B

Detectar embarazo si hubiera retraso menstrual

Dar atención completa con referencia a salud mental, servicio social y legal

Seguimiento

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Salud Sexual y ReproductivaEmbarazo no deseado. debido a violación o incapacidad de uso de anticonceptivosProblemas ginecológicos: EPI, dolor pélvico crónico, trastornos menstruales, ITS-VIHAborto en condiciones de riesgoComplicaciones del embarazo: poco aumento del peso materno, anemia, infecciones

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Que pueden hacer los Obstetras con respecto de la violencia en el

hogar….

Si aprenden de que manera preguntar a las mujeres acerca de la violenciaReconocen mejor los signos que pueden distinguir a las victimas de la violencia en el hogar o el abuso sexualAyudan a las mujeres a preparar un plan de seguridad personal

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Opciones para identificar el problema…

Introducir la preguntaPreguntar indirectamentePreguntar directamenteHacerlo como parte de la historia clínica, aplicación de la Ficha de tamizaje

En la entrevista/examen clínico existen: indicios, sospechas o

evidencias

Observación

Responsabilidad del OBSTETRA en la atención de víctimas de

violencia sexual

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Iniciativas contra la violencia

“Tolerancia cero a la violencia”El sector educación juega un papel clave: educación contra la violencia y no sexistaDesarrollo de redes comunitarias para prevenir y atender la violencia.Comisarías de la mujer fueron establecidas en toda América Latina.Programas de información legal y asesoramiento jurídico.Sensibilización a los profesionales de salud y la policía.Grupos de apoyo, Refugios y albergues.

Cambios legislativos

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“La violencia contra la mujer es quizás la más vergonzosa violación

de los derechos humanos… No conoce

límites geográficos, culturales o de

riquezas… Mientras continúe, no podremos

afirmar que hemos realmente avanzado hacia la igualdad, el desarrollo y la paz”

Kofi Annan, St iG