Terapias Cognitivas-Conductuales Contra la

Depresión

Curso: Curso: PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

CONTRA LA DEPRESEIÓN Centro Asociado Illes Balears

29 Y 30 de noviembre de 2013

Beatriz García Rodríguez

Normas generales de tratamiento:

Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena)

Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio.

Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra

Las depresiones leves pueden ser tratadas por el terapeuta

Normas generales de tratamiento (II):

La historia psiquiátrica previa puede determinar el tratamiento

Es muy importante valorar las circunstancias

psicológicas y el apoyo familiar del paciente. Su déficit se asocia con la cronicidad de la enfermedad

Tratamientos farmacológicos La eficacia de los fármacos antidepresivos ha sido

comprobada en muchos ensayos clínicos controlados. En general, la respuesta de los pacientes es similar a la tasa de éxito del tratamiento de los principales trastornos médicos tales como la hipertensión

Un fármaco se define como efectivo si hay una disminución del 50% en una medida dimensional de la gravedad de la depresión, tales como la Escala de Depresión de Hamilton o la Escala de Depresión de Montgomery-Ashberg

Crítica a los tratamientos farmacológicos

Hay muchas evidencias de que los fármacos

antidepresivos no son tratamientos benignos: muchos antidepresivos son tóxicos, y tienen efectos secundarios peligrosos

Sin embargo, los medicamentos siguen siendo la forma inicial de tratamiento más eficaz

Terapia cognitiva

La terapia combina indicaciones verbales para ayudar a la persona deprimida a corregir las creencias distorsionadas que forman la base de los pensamientos depresivos (Beck, et. Al., 1979)

Algunas técnicas conductuales se utilizan a veces en la

primera parte de la terapia, cuando una persona experimenta apatía, anhedonia (pérdida de la capacidad de experimentar placer), por ejemplo, el ensayo y programación de actividades nuevas, el dominio y el control del placer, el ensayo de nuevas actitudes

1. Las personas responden a representaciones cognitivas del ambiente más que a los propios acontecimientos

2. El aprendizaje está mediado cognitivamente 3. La cognición modula las disfunciones emocionales y

conductuales 4. Algunas cogniciones pueden ser evaluadas

objetivamente 5. Algunas formas de cognición pueden ser modificadas 6. El cambio cognitivo puede cambiar los patrones

disfuncionales de las emociones y el comportamiento

Terapia cognitiva: Supuestos comunes

El término

“cognición” hace

referencia a:

PROCESOS COGNITIVOS

CONTENIDOS COGNITIVOS

Son los mecanismos de codificación,

almacenamiento y recuperación de la

información existente en las estructuras

cognitivas.

* ESQUEMA - Creencias nucleares - Supuestos o

creencias intermedias * PENSAMIENTOS

AUTOMÁTICOS

La “triada depresiva”

En relación con las personas que sufren depresión se produce un esquema característico que Beck denomina la triada depresiva y que consiste en una visión negativa de:

SI MISMOS

DEL MUNDO

DEL FUTURO

Son los pensamientos concretos que tienen las personas ante las situaciones o acontecimientos de su entorno. Son el resultado de la interacción entre los supuestos o creencias individuales, los procesos cognitivos y los elementos o características situacionales

Los pensamientos automáticos

Características de los pensamientos automáticos

- Son mensajes o proposiciones específicas referidas a una situación concreta - No importa lo irracionales que sean: siempre son creídos, entran de forma espontánea en la mente, siendo o pudiendo ser, por tanto, conscientes - Tienden a dramatizar y exagerar lo negativo de la situación - Son difíciles de detectar y controlar - Son aprendidos

Los supuestos y creencias de la persona facilitan la aparición

de sesgos y errores en el procesamiento de la información:

SESGOS COGNITIVOS o DISTORSIONES COGNITIVAS

Principales distorsiones cognitivas

Abstracción selectiva

Tendencia a prestar atención a un solo aspecto o detalle de la situación. En general, el aspecto atendido y procesado es de carácter negativo y poco importante, mientras que los aspectos ignorados suelen ser positivos y más relevantes.

Pensamiento dicotómico Tendencia a clasificar todo en dos categorías extremas y opuestas: todo o nada, blanco o negro, bueno o malo

Inferencia arbitraria

Sacar conclusiones de una situación que no están apoyadas por los hechos, incluso cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Ejemplos característicos son la lectura del pensamiento o la adivinación del futuro

Distorsiones cognitivas

Principales distorsiones cognitivas

Sobregeneralización

Tendencia a sacar conclusiones generales a partir de un solo hecho. En este caso, la conclusión no es arbitraria porque el hecho ha ocurrido, pero no está justificada porque asume que bajo cualquier circunstancia el mismo hecho volverá a ocurrir

Magnificación y Minimización

Tendencia exagerar lo negativo de una situación, un suceso o un cualidad propia y a minimizar lo positivo

Personalización y Despersonalización

Tendencia a atribuirse la responsabilidad de sucesos ajenos y a no atribuirse la responsabilidad de sucesos propios. La personalización se manifiesta en la tendencia a culparse uno mismo por todo lo que ocurre mientras que la despersonalización se manifiesta por la tendencia contraria a culpar a los otros

Modelo de la Terapia Cognitiva

Situación Pensamientos automáticos

Creencias nucleares y supuestos

Distorsiones cognitivas

Emociones

Conductas

Terapia cognitiva

A medida que progresa el tratamiento, el paciente se

ve con fuerzas de grabar pensamientos desagradables, disfuncionales y las situaciones en las que surgen estos pensamientos

El terapeuta ayuda al paciente a rechazar los procesos de pensamiento, mediante la adquisición de otros pensamientos más racionales

Evidencia empírica

Se ha comprobado que la terapia cognitiva es al menos tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento ambulatorio de pacientes con depresión no bipolar

Los cambios porcentuales medios en el nivel de depresión en pacientes ambulatorios fueron: - 66% para los que recibieron terapia cognitiva - 63% para los tratados con antidepresivos tricíclicos

- 72% de los que recibieron una combinación de ambos tratamientos

Aunque los resultados científicos parecen

apoyar la eficacia de la terapia cognitiva contra la depresión, han sido puestos en duda por estudios posteriores que se han centrado en la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal

Conclusiones

Terapia conductual

Las terapias conductuales se han centrado en gran medida en

- El seguimiento de las actividades diarias - Mejorar las habilidades sociales y de comunicación

- Aumentar las conductas adaptativas como por ejemplo conductas asertivas - Aumentar las respuestas contingentes al refuerzo positivo de las conductas adaptativas - Disminuir las experiencias negativas

Terapia conductual

Jacobson y cols. (1996) compararon el tratamiento cognitivo con una combinación del tratamiento cognitivo + tratamiento comportamental

El gran hallazgo fue que era igual de efectivo el tratamiento cognitivo como la combinación de este con el comportamental tanto inmediatamente después del tratamiento de 20 sesiones como a los 6 meses de seguimiento

Se centra en la identificación y solución de las dificultades interpersonales. Las áreas problemáticas incluyen: duelos sin resolver, conflictos interpersonales, los cambios de rol y déficits interpersonales (por ejemplo, el aislamiento social)

Se aplica en un límite de tiempo (aproximadamente 12 a 16 semanas) y se dirige fundamentalmente a la depresión unipolar no psicótica

Terapia interpersonal

Las primeras sesiones de la terapia interpersonal tienen como objetivo aumentar el comportamiento activo

El propósito es permitir el seguimiento de los comportamientos y de los pensamientos y sentimientos asociados

Durante la tercera semana, se introducen técnicas de autocontrol con el fin de demostrar la relación entre los pensamientos y los sentimientos

Los pacientes aprenden a evaluar sus pensamientos en términos de inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, sobregeneralizaciones, magnificación y minimización, la personalización y el pensamiento dicotómico

Terapia interpersonal

Estudio realizado por Weissman y Klerman y cols.

(1979), sobre la terapia interpersonal:

Asignó aleatoriamente a 81 pacientes al tratamiento de terapia interpersonal durante 16 semanas, al tratamiento farmacológico y a la combinación de ambos

El tratamiento combinado fue ligeramente más eficaz que cualquiera de estas condiciones aisladas

Evidencia empírica

*PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento (una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099.

Estudio de mantenimiento con imipramina +/– terapia interpersonal y placebo

Imipramina PTI-M* + Imipramina Placebo PTI-M como agente único Placebo + PTI-M

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20

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60

80

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Terapia Cognitivo-Conductual

Aaron Beck, pionero en la terapia cognitiva, observó que las conductas y estados afectivos negativos eran frecuentemente el resultado de las creencias y pensamientos distorsionados y no debidos a fuerzas inconscientes como proponía las teorías freudianas

Terapia cognitivo-conductual Postulados cognitivos Existe un lenguaje interno Las ideas van ligadas a emociones La realidad es percibida como la vemos Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que

percibimos modifican nuestra conducta Las ideas pueden ser modificadas,

modificando a su vez las emociones y la conducta

Terapia cognitivo-conductual Postulados conductuales La conducta es aprendida La conducta surge como respuesta a

situaciones externas e internas La conducta genera respuestas en el medio

externo, que a su vez modifican la conducta La conducta puede ser condicionada

Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual puede parecer un

tratamiento simplista y unitario Es en realidad una colección compleja de

intervenciones terapéuticas que deben ser manejadas con eficacia y adaptadas al problema o trastorno particular del paciente

Su duración es de 16 a 20 sesiones durante un período de 12 a 16 semanas), y está destinada a cambiar la visión negativa del paciente deprimido de sí mismo, del mundo y del futuro

El tratamiento está diseñado para informar al paciente del modelo de proceso de cambio

Terapia cognitivo-conductual

Técnicas utilizadas Restructuración cognitiva Reforzamiento de las conductas apropiadas Exposición Extinción de pensamiento y conductas

inapropiadas Generalización del entrenamiento Reforzamiento negativo de pensamientos

desestructurados Reforzamiento positivo de pensamientos

adecuados Guía y remodelación de conductas

Técnicas conductuales Control de la ansiedad Relajación Desensibilización sistemática Relajación muscular progresiva Ordenar las situaciones que se temen de

menor a mayor Presentación de estímulos en forma

progresiva

Eficacia de la terapia cognitivo-conductual Numerosos estudios y meta-análisis han

demostrado su eficacia en la depresión unipolar Superior al placebo Eficacia similar a antidepresivos en la depresión

moderada.

Por lo general, entre el 50% y el 70% de los pacientes al final de la terapia cognitivo-conductual ya no cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor en el post-tratamiento

Eficacia de la terapia cognitivo-conductual

Según distintos estudios, la terapia cognitivo-conductual produce efectos duraderos. Solo entre el 20 y el 30% de los pacientes recaída durante el primer año después del tratamiento

Eficacia de la terapia cognitivo-conductual

El estudio de Elkin, et. al., (1989) Este estudio ha jugado un papel importante en el

desarrollo de directrices (no estándares) para el tratamiento de pacientes ambulatorios que sufren depresión

250 pacientes asignados al azar a cada una de las cuatro condiciones de tratamiento durante 16 semanas: - Terapia cognitivo-conductual

- Terapia interpersonal - Terapia farmacéutica - Píldora placebo

Estudios comparativos

Resultados: En el post-tratamiento (6 meses), medido por la Escala de Depresión de Hamilton, la terapia cognitivo-conductual fue la mas eficaz, solo el 36% de los pacientes no habían remitido significativamente su depresión, frente al 43%, y 42% del resto de terapias

A los 18 meses de seguimiento, los porcentajes de pacientes que no estaban deprimidos y no estaban recibiendo tratamiento fueron bastante bajas (30%; 26%; 19%, y 20% respectivamente)

Los tres grupos de tratamiento activo no fueron superiores a la condición placebo

Estudios comparativos

Dado el gran número de estudios que avalan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual contra la depresión, parece ser un tratamiento viable de elección para los pacientes

Debe combinarse con antidepresivos con el fin de ser eficaz con pacientes ambulatorios con depresión severa

Es particularmente importante que los terapeutas estén bien entrenados antes de que emprender la terapia con los pacientes

Conclusiones

En el primer período de sesiones 1. Valoración Mediante cuestionarios Entrevista - provocar "pensamientos automáticos“ Formulación de casos /situaciones 2. Alivio de los síntomas por la definición del problema Sintomatología La percepción del cliente de la esperanza y la desesperanza Priorización de los problemas

Pasos de la terapia cognitivo-conductual

3. Formular las relaciones entre los pensamientos, situaciones, emociones y comportamiento Formulación de los problemas Etiquetado de los pensamientos negativos y errores en el pensamiento Dibujo de conexiones entre las emociones y el comportamiento 4. Establecer tareas para casa Registro diario de pensamientos disfuncionales

Pasos de la terapia cognitivo-conductual

En las primeras sesiones 1. Establecer una agenda de Las experiencias del paciente desde la última sesión Las tareas realizadas 2. Centrarse en uno o dos problemas Aclarar la naturaleza de los mismos (por ejemplo,

los pensamientos automáticos negativos) Determinar los pensamientos, imágenes, esquemas

o comportamientos involucrados con el fin de que aprendan a evaluar su pensamiento (pensamiento dicotómico, catastrofismo, la personalización, etc.)

Pasos de la terapia cognitivo-conductual

4. Elegir las técnicas cognitivas o conductuales para aplicar y enseñar Reatribución Prueba de pensamientos automáticos Generalización de las alternativas Programación de las actividades y tareas Ensayo cognitivo y juegos de rol

4. Extraer conclusiones Reacciones e Implicaciones

5. Asignaciones de tareas Por ejemplo, auto-monitorización

Pasos de la terapia cognitivo-conductual

En sesiones posteriores Para prevenir recaídas, hay que identificar y modificar los esquemas subyacentes. Son patrones comportamentales a largo plazo, podrían predisponer al paciente a padecer futuros episodios de depresión -Historia y problemas que se presentan -Vincular las experiencias del pasado a los problemas

actuales - la educación -Enfrentar al paciente con lo racional de sus esquemas de pensamiento actuales -Usar técnicas conductuales para modificar esquemas destructivos, por ejemplo, juegos de rol

Pasos de la terapia cognitivo-conductual

Ejercicio : Autorregistro de situación-pensamiento-emoción-conducta Elaborar un Autorregistro para reconocer el papel que juegan los pensamientos negativos en las emociones y en la conducta. Debe contener: La situación o suceso que ha motivado la emoción desagradable Los pensamientos que ha desencadenado la situación y que han precedido a la emoción negativa y valorar estos pensamientos (de 0 a 10) Las emociones negativas que siente y su intensidad (valorada de 0 a 10) y las reacciones físicas que esta emoción negativa le desencadena Lo qué hace en esa situación, cuánto dura su conducta y qué consecuencias tiene ese comportamiento, qué pasa después.

Ejercicio: Cuestionamiento verbal de pensamientos negativos automáticos

1.- Enumerar preguntas útiles dirigidas a examinar la

validez de los pensamientos negativos del paciente. 2.- ¿Por qué es importante que los pacientes acepten

que las cosas pueden ser de un modo distinto a cómo ellos creen que son?

3.- Enumerar preguntas relacionadas con la utilidad de

los pensamientos negativos. 4.- ¿Cual es el objetivo de llegar a la conclusión de que

un pensamiento no es útil?

Someter a prueba los pensamientos automáticos

El paciente somete a análisis cada uno de los pensamientos registrados basándose en la realidad. La técnica se basa en el sometimiento del significado de las cogniciones registradas a través de la búsqueda de evidencias

Reatribución

El terapeuta busca redireccionar las autoatribuciones negativas que ha hecho el paciente de una forma poco realista. No se trata de liberar al paciente de su responsabilidad de los hechos, se trata de establecer el grado de responsabilidad que verdaderamente tiene

Búsqueda de soluciones alternativas

El terapeuta, luego de haber mostrado los patrones rígidos de pensamiento al paciente, lo insta a buscar otras soluciones a sus problemas cotidianos basándose en la compresión realista de sus dificultades

EJERCICIO 5: Autorregistro de pensamientos racionales alternativos

Elabora un autorregistro para ayudar a un paciente a cambiar sus pensamientos automáticos negativos por pensamientos alternativos racionales y observar cómo el cambiarlos mejora su estado de ánimo (sus emociones) y sus conductas. Especifica en cada uno de los apartados de la hoja de registro lo que el sujeto debe apuntar específicamente.

Experimentos conductuales

Se realizan a continuación del cuestionamiento de los pensamientos automáticos con el objetivo de someterlos a prueba. Un experimento puede consistir en hacer o dejar de hacer algo de modo deliberado, observar el comportamiento de otros o preguntar a otros acerca de lo que piensan, sienten o hacen

Fase final: prevención de recaídas

- Recuerdo del modelo explicativo del problema - Revisión de las habilidades aprendidas y de lo que se ha

conseguido con ellas - Énfasis en mantener y mejorar las habilidades adquiridas

para conservar o aumentar los cambios logrados - Aceptación de que pueden volver a aparecer problemas

en la vida que pueden hacer que surjan las dificultades - Identificación de las situaciones de alto riesgo para los

contratiempos - Elaboración de una lista de estrategias que el paciente

considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y/o de los primeros síntomas.

Limitaciones de la terapia No se ha demostrado el papel “causal” de las cogniciones No se sabe si la reducción de las cogniciones es o no el

mecanismo crítico de acción de la terapia Terapias no centradas en modificar las cogniciones

consiguen el mismo cambio en éstas que la terapia cognitivo-conductual

No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas

No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona

El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional

El papel de las emociones se subestima

GRACIAS POR SU ATENCIÓN