República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular Para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Área Ciencias de la Salud-Programa de MedicinaEscuela “Dr. José Francisco Torrealba”

Centro de Rotación Hospitalaria Hospital General“Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Dra. Integrantes:

Carmen Carreño Bejas Jiménez Jessica Lilibeth 23.509.156

Hidalgo González Fernán 18.545.322

Segovia Lugo Michael 19.326.860

San Fernando de apure, 20 de enero del 2015

Exploración física de la cabeza

Para realizar una correcta semiología de cabeza y cuello es importante conocer

Las distintas regiones que las componen.

Anatomía

El cráneo (del griego κρανίον kranion y del latín cranium) es una caja ósea que protege de golpes y contiene al encéfalo principalmente. El cráneo humano está conformado por la articulación de 8 huesos,1 que forman una cavidad abierta y ovoide de espesor variable, con una capacidad aproximada de 1.450 ml (en adultos). es una estructura ósea que tiene una historia evolutiva compleja. Se describe en su desarrollo filogenético la formación de un neurocráneo asociado al a protección del encéfalo y órganos de los sentidos especiales tales como olfato, audición y visión. La cabeza ósea adulta está constituida por 22 huesos (más los osículos del oído medio de cada lado). Todos ellos se articulan formando las suturas del cráneo. El único hueso móvil lo constituye la mandíbula.

Desde el punto de vista de la anatomía topográfica en el cráneo se describen varias caras, ellas son:

Cara anterior del cráneo

Cara superior del cráneo

Cara posterior del cráneo

Cara lateral del cráneo

Cara interna de la base del cráneo

Cara inferior de la base del cráneo

Articulaciones

Las articulaciones de los huesos craneales son sinartrosis, articulaciones inmóviles que fijan las piezas óseas entre sí por medio de cartílago (sincondrosis) o de tejido conectivo fibroso (sinfibrosis).

Aquellos huesos que forman parte de la base craneal, desarrollados por osificación endocondral, se unen entre sí a través de sincondrosis. Y los huesos procedentes de la bóveda del cráneo (y los huesos de la cara también), desarrollados a partir de esbozos de tejido conjuntivo, se unen entre sí a través de sinfibrosis o suturas (suturae PNA).

MÚSCULOS DEL CRÁNEO

MUSCULO OCCIPITOFRONTAL

El músculo occipitofrontal pertenece a los músculos cutáneos del cráneo. Es un músculo ancho, grueso forma cuadrilátera y de tipo digástrico; esto quiere decir que presenta dos

vientres musculares el occipital y el frontal, unidos por una aponeurosis intermedia, la aponeurosis epicraneal.

PTERIGOIDEO EXTERNO

Característica: Es un músculo que se encuentra en la fosa cigomática. Es corto, de forma cónica y su vértice corresponde a la articulación temporomaxilar. Es el encargado de la proyección hacia adelante y los movimientos de lateralidad de la mandíbula.

Función: Oclusión de la mandíbula.

PTERIGOIDEO INTERNO

Característica: Es un músculo que se encuentra por dentro de la rama del maxilar inferior. Es corto y grueso y presenta forma cuadrilátera  Se inserta por arriba en toda la fosa pterigoidea y, por abajo, en la parte interna del ángulo y de la rama del maxilar inferior. Es elevador de la mandíbula y se usa en la masticación

Función: Oclusión de la mandíbula.

MÚSCULOS TEMPORALES

Origen: En las fosas temporales y terminan por su inserción en el maxilar inferior con la mandíbula.Función: Oclusión, retracción de la mandíbula.

Semiología del cráneo

Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.

Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

Ubicación: Derecha del paciente

(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)

Orden a proceder:

Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A

veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

Cráneo: Inspección y Palpación

Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia

Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.

Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.

Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénito, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.

Cara:

Es un conglomerado óseo, situado en la parte inferior y anterior de la Cabeza.

•Contiene en sus cavidades la mayoría de los aparatos de los sentidos.

•En la cara hay catorce huesos.

•Doce son formados por seis pares.

•Los otros dos son impares o únicos y se localizan en la línea media.

Huesos

Palatino (2)

Vómer (1)

Lagrimal o unguis (2)

Cornete inferior (2)

Hueso cigomático o malar (2)

Maxilar superior o maxila, o simplemente maxilar, dependiendo la nomenclatura (2)

Maxilar inferior o mandíbula (1)

Hueso nasal (2)

Los huesos de la cara son los huesos de la cabeza que se encuentran debajo del cráneo.

Los huesos de la región superior de la cara son solidarios del cráneo y, a excepción del vómer, situado en la línea media, son pares y simétricos: el maxilar superior que está dividido en dos, uno a cada lado de la línea media; el pómulo también llamado hueso malar o cigomático; el unguis o hueso lagrimal; los cornetes superior, medio e inferior; el nasal que se articula con los maxilares superiores y con el frontal y el palatino.

La región occipital está constituida por un solo hueso: el maxilar inferior o mandíbula, es una pieza móvil ya que su principal tarea es la de la masticación. Posee unos salientes o apófisis que terminan en los cóndilos, que se articulan con el cráneo a través del hueso temporal en su cavidad glenoidea.

Los huesos de la cara, junto con los de la base del cráneo, forman las diferentes cavidades como: la cavidades orbitarias, las nasales y la bucal, donde se alojan,

respectivamente, el globo ocular, la mucosa pituitaria y la lengua con las terminaciones gustativas.

Región orbitaria:

Esta región alberga el sentido de la visión contenido en las órbitas; cavidades en forma de pera, formadas por siete huesos cada una. Son simétricas, localizadas mediales a la raíz de la nariz.

b. Región infraorbitaria:

Esta región se localiza superiormente a la oral, inferiormente a la orbitaria, lateral a la región nasal.

c. Región Cigomática:

Localizada lateralmente a la región infraorbitaria, superiormente con las regiones orbitaria, frontal y infratemporal. Inferiormente se localiza la región de la mejilla.

d. Región nasal:

La región nasal se localiza inferomedial e incluye las estructuras de la nariz y las fosas nasales

e. Región labial o región oral:

Los labios son dos repliegues músculo membranosos y móviles que forman la pared anterior de la cavidad oral y delimitan la hendidura bucal. Esta región comprende los dos labios.

Sus límites son superiormente la base de la nariz; inferiormente, el surco mentolabial; lateralmente, el surco naso labial.

f. Región mentoniana (o del mentón):

Corresponde a la saliente del mentón que se observa al visualizar la cara lateralmente. Está separada de la región labial por el surco mentolabial; su límite inferior es el borde inferior de la mandíbula y los límites laterales son dos líneas verticales que descienden desde las comisuras labiales.

Su forma varía de una persona a otra. Es saliente y convexa y algunas veces se localiza una depresión media llamada fosita mentoniana.

g. Región de la mejilla (geniana):

Está situada en la parte lateral de la cara. Presenta dos caras: la externa o cutáneo y la interna o mucosa. La externa es redondeada y convexa en niños y personas obesas. En los adultos y las personas ancianas, presenta en la parte media una depresión que es más acentuada cuanto más delgada es la persona.

h. Región parotidomaseterina:

Se localiza en la parte lateral y posterior de la cara, formando la parte posterior de la mejilla.

Su forma tiende a ser cuadrilátera y la región tiene continuidad en niños y personas obesas, sin límites precisos, con la región de la mejilla. Se puede evidenciar la elevación de la región al contraer el músculo masetero. En el ángulo posterosuperior se palpa el saliente formado por la cabeza de la mandíbula que se moviliza durante la masticación. En esta región encontramos la glándula parótida.

Inspección y palpación de la cara

En la cara exploraremos por inspección: su forma, el trofismo y la simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimiento al hablar o a los ordenados, y la forma y simetría de la mandíbula y el mentón. A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones. la palpación de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis).

OJOS Anamnesis

Como en cualquier otra patología, la anamnesis precisa y completa es el pilar fundamental. Para ello, además de recabar los datos clásicos de una historia clínica, en lo que respecta al ojo rojo, nos centraremos en dar respuesta a estos interrogantes: (3)

A. Síntomas:

- . ¿Cuánto tiempo lleva de evolución?

- . ¿Hay picor, dolor o simple molestia?

- . ¿Asocia exudado, lagrimeo?

- . ¿Hay fotofobia?

- . ¿Asocia síntomas generales?

B. Visión:

- . ¿Cómo es el nivel de agudeza visual previo?

- . ¿Hay uno o dos ojos afectados?

- . ¿Asocia luces, manchas o sombras en el campo visual?

- . ¿Hay afectación uní/bilateral?

C. Tratamiento previo:

- . ¿Ha sido atendido antes de nuestra evaluación?

- . ¿Ha iniciado terapia con algún colirio?

Órbita

La órbita es un conjunto de estructuras que el globo ocular, lo y le dan movilidad. Las consideraciones principales para orientar sus relaciones con las estructuras circundantes es considerar un cono.

La Figura 1, muestra como la pared medial del ojo derecho es recta en sentido antero posterior, la pared lateral es oblicua. Esta relación, se aprecia mejor si consideramos que el ojo presenta un ángulo hacia el lado nasal (flecha azul) con respecto al eje principal (flecha negra) de la órbita. Este

Ángulo es tomado en cuenta al considerar la desviación que produce cada músculo sobre el globo ocular al contraerse.

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraños

Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos:

En las cejas:

Pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilación)

En los párpados:

Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

Chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.

Ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo

Entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.

Edema de párpados (ej.: por una alergia)

lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta una úlcera.

Orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.

Ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia grave.

xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

Conjuntiva

La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados conjuntiva palpebral.

Signos conjuntiva

   La congestión conjuntival

   Hemorragia sub conjuntival

   Pínguela

   Pterigion

CONJUNTIVITIS

Inflamación o infección de la membrana que recubre los párpados (conjuntiva).

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La conjuntiva está expuesta a las bacterias y a otros irritantes. Las lágrimas ayudan a proteger la conjuntiva diluyendo las bacterias y lavándolas. Además, las lágrimas contienen enzimas y anticuerpos que inhiben el crecimiento bacteriano.

Esclera

Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL.

  Esclera azul por transparencia

Cornea

La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos.

Sensibilidad trigémino

Queratocono

El queratocono o córnea cónica es un desorden del ojo humano que raramente causa ceguera pero que puede interferir significativamente con la visión. Es una condición en la cual la forma normal redondeada de la córnea se distorsiona produciendo un astigmatismo elevado y desarrolla una prominencia en forma de cono. Ya que la córnea es el principal lente del ojo, la visión disminuye significativamente al deformarse de esta manera. La progresión del queratocono es generalmente lenta y puede detenerse en cualquiera de las fases: desde leve hasta severo. Si el queratocono progresa, la córnea se abomba y adelgaza tornándose irregular y algunas veces formando cicatrices.

Queratitis. Las queratitis son procesos inflamatorios que afectan a la córnea, las queratitis pueden ser superficiales o profundas, dependiendo principalmente del lugar de donde provenga el agente causal, desde el exterior en el primer caso o a través de los vasos sanguíneos en el segundo.

Reflejo corneal. El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo

Iris y pupila

Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris.

Midriática

  Miótica

  Anisocórica

Cristalino

Es un lente biconvexo, trasparente ubicado entre el iris y el vítreo.

Examínense los movimientos extra oculares, moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Búsquense en particular los movimientos bruscos (nistagmos), la incapacidad

para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos, determinen la reacción de las pupilas a la luz y acomodación.

Vigílense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzadas, las pupilas puntiformes de la intoxicación  por la l morfina o ligera asimetría de los globos aculares  que se observan en caso de tumores maxilares o retro orbitarios. También la sospecha de hipertiroidismo.

La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con luz del día, la inflamación de la esclerótica y conjuntiva suele ser manifiesta.

Examen de fondo de ojo

Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan  son:

•         Hipertensión arterial

•         La diabetes

•         Especialmente situaciones neurológicas graves como la hipertensión endocraneal.