EL EQUILIBRIO ÁCIDO-

BASE

SUSANA BEATRIZ ARELLANO SALAZAR

GENERALIDADESCONSECUENCIA DE AFECCIONES

ALTERAN EL EQUILIBRIO

PRODUCCION Y EXCRESION DE

ACIDOS Y BASES

PX CON OCLUSION INTESTINAL

SEPSIS

POSTOPERATORIO: SONDAS Y FISTULAS

PX CON PARO CARDIORESPIRATORIO

PX TRAUMATISMO DE TORAX

SOLO PARA RECORDAR…

PH NORMAL DE LA SANGRE 7.35 – 7.45 7.4

PH BAJO ACIDOSIS

PH ALTO ALCALOSIS

PRINCIPIOS REGULADORES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

• FUNCION RENAL

• FUNCION PULMONAR

• BUFFERS

SUSTANCIAS AMORTIGUADORAS

HCO-3

FOSFATO

PROTEINAS

HEMOGLOBINA

CARBONATO DEL HUESO

ELIMINACION

CO2

ACIDO FIJO

LOS AJUSTES RENALES A LOS

CAMBIOS DE PH SE EFECTUAN

PRINCIPALMENTE A TRAVEZ DE:

a) REABSORCIÓN Y GENERACIÓN DE BICARBONATO

b) PRODUCCIÓN Y EXCRECIÓN DE AMONIO

c) UTILIZACIÓN DE IONES FOSFATO Y SULFATO PARA ELIMINAR HIDROGENIONES

ACIDOSIS Y ALCALOSIS

METABOLICA

ALTERACIONES DEL BICARBONATO

RESPIRATORIA

ALTERACIONES DE LA PCO2

ALGUNOS DATOS CLÍNICOS…

ACIDOSIS METABOLICA

RESPIRACION DE KAUSSMAUL

VASODILATACIÓN

DEPRESIÓN MIOCARDICA

ARRITMIAS

BRADICARDIA

ALCALOSIS METABOLICA

SIN CARÁCTERÍSTICAS EXCEPTO CUANDO HAY DEPLESIÓN DE K+

ACIDOSIS RESPITARORIA

AGITACIÓN

ASTERIXIS

TAQUICARDIA

ARRITMIA CEFALEA

PAPILDEMA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CONFUSIÓN MENTAL

SÍNCOPE

CONVULSIONES

TETANIA

ARRITMIA CARDIACA

GASOMETRIAEVALUAR EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

• SE TOMA UNA MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL

MANIOBRA DE ALLEN

• PARA ASEGURAR LA BUENA IRRIGACIÓN

JEINGA CON 0.1 ML DE HEPARINA

•REALIZAR LA PRUEBA DE FORMA INMEDIATA O 1-2 HRS DESPUES SI ESTA CONGELADA

acidosis METABOLICA

alcalosisMETABOLICA

acidosis RESPIRATORIA

alcalosisRESPIRATORIA

Hiperventilacion o hipoventilación

TRANSTORNOS SECUNDARIOSEFECTOS DEL AUMENTO O LA DISMINUCION DE:

LA CONCENTRACIÓN DE HIDROGENIONES

LA CONCENTRACION DE BICARBONATO

DE LA PRESION PARCIAL DE CO2

INTERPRETACIÓN ACIDO-BASE

PRIMERA FASE

ANALISIS QUE APLICA CALCULOS SOBRE BASES BIOQUÍMICAS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

SEGUNDA FASE

CORRELACION ENTRE LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PACIENTE CON LOS DIAGNOSTICOS GASOMETRICOS

ACIDOSIS METABOLICA PH HCO3-

ALCALOSIS METABOLICA PH HCO3-

ACIDOSIS RESPIRATORIA PH PCO2

ALCALOSIS RESPIRATORIA PH CO2

DISMINUCION DE HIDROGENIONES• AUMENTA LA

ACTIVIDAD ALCALINA

AUMENTO DE HIDROGENIONES• AUMENTO DE LA

ACTIVIDAD ALCALINA

PH PLASMA7.40

PH INTRACELULAR7.34

PCO2

HCO3-

35 – 45 mmHg

22 – 26 mEq/l

buffers

Amortiguadores

orgánicos

pH norma

l

Fosfato SulfatoProteinasBicarbonato

Función pulmonarFunción renal

El PH ES MANTENIDO EN UN RANGO VITAL DE MANERA EFICIENTE POR LOS SISTEMAS BUFFER.

CUANDO ESTA CAPACIDAD ES REBASADA POR LA CARGA ACIDA O ALCALINA LA PARTICIPACION RENAL Y PULMONAR SE HACEN MAS NOTORIAS

PARA MEDIR EL ESTADO ÁCIDO-BASE BASTA CONOCER LA RELACION ENTRE LOS COMPONENTES DE UNO SOLO DE LOS PARES BUFFER

EL PAR BUFFER MAS EMPLEADO ES EL BICARBONATO/ ACIDO CARBONICO

SE TRATA DEL PAR BUFFER MAS ABUNDANTE DEL LIQUIDO EXTRACELULAR

POR EL CAMBIO EN LA CANTIDAD DE BIOXIDO DE CARBONO Y EL CAMBIO EN LA CANTIDAD DE BICARBONATO

H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O

TRANSTORNOS

SECUNDARIOS

EFECTOS GENERALES DE LA ACIDEMIA

ARRITMIAS

DEPRESION DEL MIOCARDIO

DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA

VASODILATACIÓN

DISMINUCION DE LA RESPUESTA A CATECOLAMINAS

HIPERVENTILACION (RESPIRACION DE KUSSMAUL)

HIPERKALEMIA, HIPERFOSFATEMIA, AUMENTO DEL CALCIO IONICO

ESTIMULACIÓN DEL EJE SIMPATICO- SUPRARRENAL

DISMINUCIÓN DE LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA AL OXÍGENO

EFECTOS GENERALES DE LA ALCALEMIA

ESPASMO CORONARIO

ARRITMIAS

DATOS DE HIPOKALEMIA

FAVORECE LA INTOXICACION DIGITALICA

DISMINUYE EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

HIPOVENTILACIÓN (DESARROLLO DE HIPOXEMIA E HIPOCAPNIA)

DISMINUCIÓN DE POTASIO, MAGNESIO Y FOSFORO

DISMINUCIÓN DE CALCIO IONICO

EFECTO INOTROPICO POSITIVO SOBRE EL MIOCARDIO

AUMENTO DE LA AFINIDAD DEL OXIGENO POR LA HEMOGLOBINA

ETAPAS DEL DIAGNOSTICO ÁCIDO-BASE

1• IDENTIFICACION DEL TRANSTORNO

PRIMARIO PREDOMINANTE

2• ANALISIS DEL COMPONENTE

METABOLICO

3• ANALISIS DEL COMPONENTE

RESPIRATORIO

CAUSAS DE TRANSTORNOS ACIDO BASE MIXTOS

ACIDOSIS METABOLICA

MAS ACIDOSIS RESPIRATORIA

SALICILATOS MAS SOBREDOSIS SEDANTES

PARO CARDIORESPIRATORIO

EDEMA PULMONAR SEVERO

ENFERMEDAD PULMONAR MAS FALLA

RENAL

ENFERMEDAD PULMONAR MAS SEPSIS

ACIDOSIS METABOLICA

MAS ALCALOSIS

RESPIRATORIA

SALICILISMO

FALLA HEPATICA MAS FALLA

RENAL

SEPSIS CON FALLA RENAL

INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

EPOC MAS:TERAPIA CON DIURETICOS

DISMINUCIÓN DE LA HIPERCAPNIA POR

VENTILACION MECANICA AISLADA

TERAPIA CON ESTEROIDES, VÓMITO

ALCALOSIS METABOLICA MAS

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS RESPIRATORIA

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

HEPATOPATÍA CRONICA TRATADA CON DIURÉTICOS

PARO CARDIORESPIRATORIO TRATADO CON BICARBONATO E HIPERVENTILACIÓN

PACIENTES CON ASISTENCIA VENTILATORIA Y ASPIRACION GASTRICA

ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS METABOLICA

VOMITO MAS:

FALLA RENAL

CATOACIDOSIS DIABETICA

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

CAUSAS DE ACIDOSIS LACTICA

ANION GAP

DIFERENCIA ARITMETICA ENTRE LOS CATIONES Y ANIONES DEL PLASMA

BRECHA ANIONICA

ANIONES NO MEDIDOS

HIATO ANIONICO

PRINCIPIO DE ELECTRONEGATIVIDAD

EL NUMERO DE CARGAS POSITIVAS ES IGUAL AL NUMERO DE CARGAS NEGATIVAS

CARGAS POSITIVAS: Na+

CARGAS NEGATIVAS: Cl y HCO3

Se puede conocer la fracción no medida de aniones

AG = Na+ - ( Cl + HCO3 )

ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL

CON EL FIN DE MANTENER LA ELECTRONEGATIVIDAD, LA CONCENTRACION DE BICARBONATO CAMBIA CUANDO SE AGREGA OTRO ANION, POR EJEMPLO, SI EL COLORO AUMENTA EL BICARBONATO DEBERA DISMINUIR

EL ANION GAP NORMAL ES DE 12 + - 4 mEq/L

SU RANGO ES DE 8 A 16 mEq/L

ANIÓN GAP AUMENTADO >16 mEq/L

Aumento de aniones orgánicos

Acidosis láctica

Cetoacidosis diabetica

Cetoacidosis alcoholica

Cetoacidosis por inanición

Insuficiencia renal

Mioglobinuria

Alcalosis metabólica con hiperalbumineria

Aumento de aniones inorganicos

Salicilatos

Carbenicilina, metanol (acido formico y formaldehido)

Etilenglicol (acidos glicolico y oxálico)

Disminución de cationes

Hipocalcemia, hipomagnesemia

Hipokalemia

ANION GAP NORMAL 8 a 16 mEq/L

Disminución de HCO3

Diarrea, enterostomia no adaptada

Fístula intestinal de alto gasto, fístula pancreatica

Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Posthipocapnia

Hipoaldosteronismo

Aumento de cloruros

Cargas con NaCl

Recuperación de cetoacidosis, falla renal, acidosis tubular renal. Neovejiga ileal

Aporte de HCl, NH4Cl, CaCl2, MgCl

Clorhidratos de arginina y lisina en nutricion parenteral

ANION GAP DISMINUIDO <8 mEq/L

Hipoalbuminemia, hiponatremia severa

Mieloma

Aumento de cationes (hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hiperkalemia)

Toxicidad por litio o por bromuro

Hiperviscosidad e hiperlipidemia cuando la medicion de electrolitos se hace por fotometria

DIAGNOSTICO ACIDO

BASE

BICARBONATO CORREGIDO

ESTE CONCEPTO TAMBIEN EVALUA EL COMPONENTE METABOLICO Y PERMITE IDENTIFICAR UNO DE LOS DOS TRANSTORNOS SUBYACENTES

O DESCARTAR SU PRESENCIA

SE FUNDAMENTA EN LA RELACION ESTEQUIOMETRICA ENTR EL HIDROGENO VALENCIA +1 Y EL BICARBONATO VALENCIA -1

1:1

LA SUMA DE EXCESO DE ANION GAP AL BICARBONATO REPORTADO DEBE ARROJAR LA CIFRA DE BICARBONATO NORMAL

CUANDO EL AG SOBREPASA SU NIVEL DE NORMALIDAD SE TOMA COMO REFERENCIA EL VALOR NORMAL DE 12

EJEMPLO

ANION GAP AUMENTADO: 21

RESTAR EL ANION GAP NORMAL: 12

EXCESO DE ANIONES= 9

AL SUMARLO AL BICARBONATO REPORTADO DEBE DAR UNA CIFRA DE 24

ALCALOSIS METABOLICA

NOS DE UN BICARBONATO MAYOR AL ESPERADO

ACIDOSIS METABOLICA

ARROJE UN BICARBONATO MENOR

ANION GAP NORMAL POR CAMBIO EN LA CONCENTRACION DEL CLORO O POR PERDIDA RENAL O INTESTINAL DE BICARBONATO

BC = ( AG – 12 ) + HCO3

PARA DISMINUIR EL RANGO DE ERROR SE CONSIDERA COMO RANGO DE NORMALIDAD LAS CIFRAS DE 23 A 30

IDENTIFICACION DEL TRANSTORNO PRIMARIO PREDOMINANTE

LA DESVIACION DE CADA PARAMETRO (pH, PCO2 y HCO3) SOLO PUEDE SER ACIDA O ALCALINA

PARA IDENTIFICAR EL TRANSTORNO QUE IMPONE EL CAMBIO EN SAGRE ES IMPORTANTE DENOMINAR CADA PARAMETRO POR SEPARADO

PH BAJO <7.4 ACIDEMIA

PCO2 ALTO >40 ACIDOSIS RESPIRATORIA

HCO3 BAJO <24 ACIDOSIS METABOLICA

PH ALTO >7.40 ALCALEMIA

PCO2 BAJO <40 ALCALOSIS RESPIRATORIA

HCO3 ALTO >24 ALCALOSIS METABOLICA

CUANDO LOS RESULTADOS CORRESPONDEN EXACTAMENTE A LOS VALORES CENTRALES ENTONCES LA DENOMINACION PARA TODOS ELLOS ES NORMAL Y DEBE CONTINUARSE CON LA SIGUIENTE ETAPA DEL ANALISIS

PH 7.5 ALCALEMIA

PCO2 12 ACIDOSIS RESPIRATORIA

HCO3 10 ACIDOSIS METABOLICA

EL TRANSTORNO METABOLICO PREDOMINANTE ES AQUEL QUE IMPONE SU DESVIACION ACIDA O ALCALINA EN LA SANGRE

1

• VERIFIQUE CUAL DE LOS COMPONENTES (ACIDOSIS O ALCALOSIS) PRESENTA UNA DESVIACIÓN CUALITATIVA IGUAL A LA DEL PH

2

• SI EL COMPONENTE RESPIRATORIO REPRESENTA AL TRANSTORNO PRIMARIO O PUEDE RESPRESENTAR UNA RESPUESTA COMPENSATORIA

3

• EL HECHO DEL QUE EL PACIENTE PRESENTE UN TRANSTORNO ALCALINO NO SE OPONE A LA POSIBILIDAD DE QUE TENGA UNA ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS RESPIRATORIA

EJERCICIOS

pH: 7.16

pCO2: 64

HCO3-: 22

ACIDOSIS RESPIRATORI

A

MUY BIEEEN!!!

pH: 7.62

pCO2: 27 mmHg

HCO3-: 27.8 mmol/L

ALCALOSIS METABOLICA +

ALCALOSIS RESPIRATORIA

EXCELLENT!!

pH: 7.58

pCO2: 25 mmHg

HCO3-: 23.4 mmol/L

ALCALOSIS RESPIRATORI

A

SIIIII!!!

pH: 7.18

pCO2: 23 mmHg

HCO3-: 8.6 mmol/L

ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA CON DISMINUCION DEL CO2

VERY INTELLIGENT MY STUDENTS!!

¿TRANSTORNO PRIMARIO O COMPENSACIÓN?

CALCULE EL ANION GAP

SI EL RESULTADO ES IGUAL O MAYOR A 20 SE CORROBORA LA PRESENCIA DE UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP ALTO

AG = Na+ - ( Cl + HCO3 )

SI EL ANION GAP ES NORMAL PUEDE SUPONORSE QUE EL CAMBIO EN EL COMPONENTE METABOLICO ES UNA RESPUESTA

COMPENSATORIA

CALCULE EL BICARBONATO CORREGIDO

SI EL RESULTADO ES MAYOR A 30 ESTA PRESENTE UNA ALCALOSIS METABOLICA

SI ES MENOR A 23 UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL

BC = ( AG - 12 ) + HCO3

-

CASO CLINICO

MASCULINO DE 26 AÑOS, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS. POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS DE DUDOSA HIGIENE, INICIA HACE SEIS HORAS CON SINDROME DIARREICO COLERIFORME POR EVACUACIONES ACUOSAS ABUNDANTES EN VOLUMEN, DE COLOR AMARILLO, TRANSPARENTE, REFIERE HABER EVACUADO ASI EN INCONTABLES OCASINES

A SU INGRESO SE REFIRIO CON SED INTENSA, DEBILIDAD EXTREMA Y SENSACION INMINENTE DE MUERTE.

SIGNOS VITALES:

TA: 80/40

PC: 130 x’

FR: 22 x’

T: 35.8º C

SE ADMINISTRARON CARGAS CON SOLUCION DE CLORURO DE SODIO A 40 ML/KG

DESTACA LA PROFUNDIDAD Y RAPIDEZ DE SU VENTILACION

LA RESPUESTA A CARGAS HA SIDO ADECUADA DESPUES DE LAS CUALES SU TA ES DE 110/70

ANALICE LOS SIGUIENTES RESULTADOS OBTENIDOS DESPUES DEL APORTE DE DOS LITROS DE SOLUCION SALINA DE LA TERAPEUTICA

PH 7.15

PCO2 15 mmHg

HCO3 5 mEq/L

Na 140 mEq/L

Cl 110 mEq/L

ACIDEMIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS METABOLICA

LA DESVIACION QUE PRESENTA ELCOMPONENTE METABOLICO CONINCIDE CON LA DESVIACION DEL PH

EL COMPONENTE DE LA RESPUESTA COMPENSATORIA ES EL RESPIRATORIO

SU DESVIACION ALCALINA ES OPUESTA A LA DEL PH

CONCLUSION: ACIDOSIS METABOLICA

EVALUACION DEL COMPONENTE METABOLICO

AG = Na+ - ( Cl + HCO3 )

AG = 140 - ( 110 + 5 )

AG = 25 mEq/L

AG > 20

ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP AUMENTADO

ANALICEMOS LA CONCENTRACION DE BICARBONATO

BC = ( AG - 12 ) + HCO3-

BC = ( 25 – 12 ) + 5

BC = 18BC < 23

EXISTE UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL

ANALISIS DE COMPONENTE RESPIRATORIO

ECUACION DE WINTERS

PCO2 EN ACIDOSIS METABOLICA

PaCO2 = 1.5 (HCO3) +8 (+-2)

ECUACION DE VAN YPERSELE

PCO2 ALCALOSIS METABOLICA

PaCO2 = 0.9 (HCO3) +15.6 (+5)

TRATAMIENTO DE LA

ACIDOSIS METABOLICA

CORREGIR HIPOPERFUSION, HIPOXEMIA, DESCARTAR LA NECESIDAD DE INSULINA

EVALUAR LA NECESIDAD DE ADMINISTRART BICARBONATO DE SODIO INTRAVENOSO

ADMINISTRACION DE BICARBONATO DE SODIO

EL USO DE BICARBONATO ESTA INDICADO SI EL PH ES MENOR A 7.20 O SI EL BICARBONATO ES MENOR A 15

ESTA REGLA EXCUYE A LOS CASOS DE CETOACIDOSIS EN LOS QUE EL BICARBONATO SE INDICA SOLO SI EL PH ES MENOR A 7.10 O SI EL BICARBONATO ES MENOR A 10

CALCULO DE DOSIS DE NaHCO3

PESO(kg) x 0.3 x (DB)

20% LIQUIDO EXTRACELULAR 10% LIQUIDO INTRACELULAR