1.7.09.1. Trastorno de la personalidad por evitacin| Visto: 84247CARACTERSTICAS DIAGNSTICASSu principal caracterstica es un patrn general de inhibicin social, sentimientos de inadecuacin y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, con comienzo a principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos.

Estos sujetos evitan trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, ya que tienen miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo (criterio 1). Evitan hacer nuevos amigos, a no ser que estn seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin crticas (criterio 2). Las personas con trastorno de personalidad por evitacin no participan en actividades de grupo hasta que no se vean protegidos.

Suelen actuar con represin, tener dificultades para hablar de s mismos y tener sentimientos de temor a ser avergonzados (criterio 3). Debido a su temor a ser rechazados, tienen el umbral para detectar las reacciones extremadamente bajo (criterio 4); tienden a sentirse ofendidos si alguien se muestra algo crtico con ellos.

Estos sujetos estn inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas, debido a su baja autoestima (criterio 5). Esta serie de dudas en sus aptitudes sociales se demuestran sobre todo en la relacin con extraos; por ello suelen pensar de ellos mismos que son ineptos socialmente, poco interesantes o inferiores a los dems (criterio 6). Como norma general son reacios a involucrarse en nuevas actividades (criterio 7). Adems de esto, es comn que tiendan a exagerar el peligro potencial de las situaciones cotidianas, y por su necesidad de certeza y seguridad suelen seguir un estilo de vida restrictivo.SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Los sujetos con un trastorno de la personalidad por evitacin suelen estar muy atentos y evaluar con detalle los movimientos y gestos de los que estn en contacto con ellos. Sienten mucha ansiedad ante la posibilidad de recibir alguna crtica. Los dems, por regla general los toman como tmidos, solitarios o aislados.

Se suelen presentar numerosos problemas asociados a la actividad social y laboral. Estos sujetos suelen estar relativamente aislados y suelen carecer de una red de apoyo en las situaciones de crisis. Normalmente suelen fantasear idealizando las relaciones con los dems.

Hay otros trastornos que normalmente suelen ir asociados al trastorno de la personalidad por evitacin, como son el trastorno del estado de nimo y de ansiedad (especialmente la fobia social). El trastorno por evitacin se diagnostica a menudo junto con el trastorno de la personalidad por dependencia, ya que los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin suelen acabar muy ligados y dependiendo de las personas de quien son amigos.

Por otra parte, este trastorno tambin puede estar asociado al trastorno lmite de la personalidad y a los trastornos de personalidad del grupo A. Ocurre que la visin de timidez y evitacin est de diferente forma contemplada en los distintos grupos tnicos y culturales. Adems, un comportamiento ms retrado y evitativo, puede ser el resultado de problemas como consecuencia de la inmigracin.

En los nios y adolescentes, este diagnstico debe ser usado con mucha prudencia, debido a que posibles comportamientos evitadores se produzcan como consecuencia del propio proceso de desarrollo. Por ltimo, hay que aadir, que el trastorno de la personalidad por evitacin, parece ser igual de frecuente, tanto en hombres como en mujeres.

Se ha descrito una prevalencia de este trastorno, en poblacin general, entre el 0.5 y el 1%; sin embargo, esta cifra asciende hasta el 10% cuando hablamos de pacientes ambulatorios. El comportamiento evitativo ante situaciones nuevas o ante extraos, suele ser un sntoma caracterstico en la infancia o niez; y aunque la vergenza suele ser el principal precursor de este trastorno de la personalidad, sta tiende a desaparecer a medida que los sujetos se hacen mayores.

Algo caracterstico de este trastorno es que los individuos que ms tarde van a desarrollar el trastorno se vuelven cada vez ms vergonzosos y evitativos, sobre todo, en la entrada a la edad adulta que es cuando las relaciones se hacen ms importantes. Hay algunas pruebas que mantienen que el trastorno de la personalidad por evitacin va remitiendo con la edad, y cada vez se hace menos evidente.DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Existe una especie de solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitacin y la fobia social de tipo generalizado, hasta el punto de ser conceptualizaciones alternativas para un mismo estado. En el trastorno de angustia con agorafobia, la evitacin tambin es caracterstica, sin embargo, en el trastorno que nos ocupa, la evitacin tiene un inicio temprano, sin ningn precipitante claro y un curso ms estable.

Como algo comn a todos los trastornos de personalidad, todos suelen tener caractersticas comunes, que hacen que puedan confundirse; sin embargo, si un sujeto presenta criterios para ms de un trastorno, debe diagnosticrsele todos los que tenga.

Es frecuente, como ya se ha dicho antes, que el trastorno de personalidad por evitacin vaya acompaado del trastorno de personalidad por dependencia, adems de que ambos tienen numerosas caractersticas en comn. La principal diferencia entre ambos es, que en el trastorno por evitacin la preocupacin fundamental gira en torno a la evitacin de la humillacin y el rechazo, y en el trastorno por dependencia la gran preocupacin es que se ocupen de uno.

En el trastorno esquizoide y esquizotpico de la personalidad existe tambin un aislamiento social, sin embargo, los sujetos con estos trastornos no sufren por ello, sino que ms bien lo prefieren; por el contrario, en el trastorno por evitacin, este aislamiento es muy sufrido y se sienten profundamente solos.

La caracterstica que tienen en comn el trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno de la personalidad por evitacin es la renuncia a confiar en los dems; pero en este ltimo trastorno esto es debido al miedo al compromiso o al miedo a sentirse inferior a los dems.

Por ltimo, este trastorno de la personalidad debe diferenciarse de los cambios en la personalidad producidos por una enfermedad mdica. Tambin hay que distinguirlos de los sntomas que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias.

Estos rasgos pueden tambin presentarse en sujetos sin que lleguen a constituir un trastorno; debido a que slo se constituyen como trastorno cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes; adems de cuando ocasionan deterioro funcional o malestar subjetivo.

En la CIE-10 el trastorno de personalidad por evitacin, viene recogido con el nombre de trastorno ansioso (por evitacin) de la personalidad; y sus criterios diagnsticos, en relacin con los del DSM-IV, aunque algo distintos, definen en lneas similares el mismo trastorno. 1.7. Trastornos de la personalidad 1.7.01. Criterios diagnsticos - Trastornos de la personalidad 1.7.02. Procedimiento de tipificacin 1.7.03. Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo 1.7.04. Curso 1.7.05. Diagnstico diferencial - Trastornos de la personalidad 1.7.06. Modelos dimensionales para los tratornos de personalidad 1.7.07. Etiopatogenia 1.7.08. Trastornos de la personalidad del grupo A 1.7.08.1. Trastorno paranoide de la personalidad 1.7.08.2. Trastorno esquizoide de la personalidad 1.7.08.3. Trastorno esquizotpico de la personalidad 1.7.09. Trastornos de la personalidad del grupo B 1.7.09.2. Trastorno de la personalidad por dependencia 1.7.09.3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 1.7.09.4. Trastorno de la personalidad no especificadoCARACTERSTICAS DIAGNSTICASLa principal caracterstica del trastorno de la personalidad por dependencia es la necesidad clara de que se ocupen de uno, lo que ocasiona un comportamiento de adhesin y temores a la separacin. Este patrn comienza al principio de la edad adulta y se debe dar en diversos contextos. Estos comportamientos sumisos surgen de la percepcin del propio sujeto de no funcionar adecuadamente sin la ayuda de los dems.

Los sujetos con este trastorno tienen a menudo grandes dificultades para tomar decisiones cotidianas, si stas no se ven apoyadas por los dems (criterio 1). Los sujetos con este trastorno suelen ser pasivos y a permitir que lo dems tomen las decisiones por ellos (criterio 2). Esta necesidad de que los dems asuman sus responsabilidades va ms all de lo que podemos denominar apropiado. Este trastorno puede darse tambin en individuos que tienen alguna enfermedad discapacitante, pero para diagnosticar este trastorno, la dificultad para asumir responsabilidades debe ir ms all de lo que normalmente se asocia a su enfermedad.

Otra de los criterios de este trastorno, es que los sujetos que lo manifiestan tienen dificultades para expresar el desacuerdo con los dems, debido a que tienen miedo a perder su apoyo (criterio 3). A estos sujetos les es difcil iniciar proyectos o hacer las cosas independientemente (criterio 4). Creen que necesitan ayuda para comenzar y seguir con la tarea. Estn convencidos de que necesitan ayuda de los dems; sin embargo, si se les da seguridad pueden funcionar adecuadamente. Tienen miedo de valerse por ellos mismos o hacerse ms competentes por miedo a que los dems les abandonen. Ocurre tambin que como confan en los dems para valerse en la vida, frecuentemente no aprenden las habilidades necesarias, lo que les hace, adems ms dependientes an.

Pueden llegar, incluso a presentarse voluntarios para tareas desagradables, si estos comportamientos les proporcionan los cuidados que necesitan (criterio 5), de lo que se desprende que estn dispuestos a someterse a lo que los dems quieran de ellos. Esta necesidad de vnculo suele ocasionar relaciones desequilibradas. Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia suelen sentirse incmodos cuando se encuentran solos, debido a sus temores, desproporcionados, de ser incapaces de cuidar de ellos mismos (criterio 6).

Cuando se termina una relacin importante, estos sujetos buscan otra relacin que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (criterio 7). Adems los sujetos dentro del trastorno de la personalidad dependiente, estn inmensamente preocupados por el miedo a que les abandonen y por lo tanto tengan que cuidar de ellos mismos (criterio 8); pero hay que tener en cuenta, que para que estos temores sean indicativos de trastorno, deben ser excesivos y no realistas.SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Una caracterstica primordial de este trastorno, es que estos sujetos son pesimistas e inseguros, adems de tender a minimizar sus capacidades. Todos tienden a buscar la sobreproteccin y a ser dominados por los dems.

Como podra intuirse, sus relaciones sociales tienden a limitarse a pocas personas y adems de las que el sujeto depende. Suele haber un gran riesgo de comorbilidad con trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad y trastornos adaptativos. Adems este trastorno se asocia tambin a otros trastornos de la personalidad, como son el trastorno lmite de la personalidad, el trastorno por evitacin y el trastorno histrinico.

Es comn tambin, que los sujetos que hayan experimentado una enfermedad mdica crnica o un trastorno de ansiedad por separacin en la infancia o la adolescencia, tiendan a desarrollar este trastorno. Tanto la edad, como los factores culturales han de ser tenidos en cuenta a la hora de diagnosticar este trastorno, ya que por ejemplo, en algunas sociedades, es comn poner nfasis en la pasividad o el trato corts y respetuoso, lo que puede ser malinterpretado como rasgos del trastorno de la personalidad por dependencia. Al igual ocurre con la caracterstica sexo, ya que el trastorno tiende a manifestarse de distinta manera dependiendo de si se es hombre o se es mujer.

Ocurre que este trastorno, en la poblacin clnica, se puede ver con ms frecuencia en las mujeres; sin embargo, distintos estudios corroboran unas tasas de prevalencia similares para ambos sexos. Se observa, en poblacin clnica, que este trastorno tiene una de las mayores frecuencias encontradas dentro de los trastornos de la personalidad.DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es fcil confundir el trastorno de la personalidad por dependencia de los trastornos que se asocian al Eje I (como son por ejemplo, los trastornos del estado del nimo, el trastorno de angustia y la agorafobia) y de los trastornos que surgen como el resultado de enfermedades mdicas.

Tambin puede confundirse este trastorno con otros trastornos de la personalidad, por tener caractersticas similares. Si el individuo tiene caractersticas de personalidad que cumplan los criterios para ms de un trastorno de personalidad, deben diagnosticarse todos. Aunque muchos de los trastornos de personalidad tienen como una de sus caractersticas la dependencia, el trastorno de la personalidad por dependencia se caracteriza por ir acompaado, adems, de comportamientos de sumisin y de adhesin.

Tanto el trastorno de personalidad por dependencia como el trastorno lmite de la personalidad tienen temor al abandono, sin embargo se distinguen por la reaccin que procesan despus de dicho abandono. En el trastorno por dependencia se reacciona con un aumento de sumisin y el sujeto busca urgentemente otra relacin que reemplace la anterior; sin embargo, el trastorno lmite de la personalidad, el sujeto reacciona con un tremendo vaco emocional y demandas.

Otra coincidencia existe entre el trastorno de la personalidad por dependencia y el trastorno histrinico de la personalidad, ya que ambos experimentan una gran necesidad de reafirmacin y aprobacin, y suelen parecer infantiles; sin embargo, en el trastorno histrinico de la personalidad se suelen producir grandes extravagancias para demandar activamente la atencin, extravagancias que no se producen en el trastorno por dependencia.

Por ltimo, una de las grandes coincidencias se da entre el trastorno de la personalidad por dependencia y el trastorno de la personalidad por evitacin, ya que ambos estn caracterizados por sentimientos de inferioridad, es la necesidad de reafirmacin. La diferencia est, en que en el trastorno por evitacin, son tan sensibles a la humillacin, que se aslan hasta estar seguros de ser aceptados. En el trastorno por dependencia, los sujetos buscan, ms bien, mantener los contactos con aquellas personas ms importantes para ellos; y no se caracterizan tanto por la evitacin.

Este trastorno de la personalidad por dependencia debe distinguirse de un cambio de personalidad debido a enfermedad mdica, ya que aqu, lo rasgos aparecen como consecuencia de la enfermedad. Tambin debe distinguirse de los sntomas que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias, como el trastorno relacionado con el consumo de cocana no especificado.

Hay individuos que pueden mostrar rasgos caractersticos de dependencia. Sin embargo, no se constituye un trastorno hasta que estos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y persistentes, y/o ocasionen deterioro funcional significativo o bien malestar subjetivo.

Tanto los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 como los criterios del DSM-IV son distintos, pero al final definen en lneas generales el mismo trastorno.