trastornos somatomorfes
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TRASTORNOS SOMATOFORMES
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TRASTORNOS
SOMATOFORMES
INTRODUCCIÓN
Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos definidos por síntomas
físicos sugieren un trastorno médico para el que no existe una afección física
demostrable o hay pruebas insuficientes de una base física subyacente. Además
existe una presunción firme de que los síntomas guardan relación con factores
psicológicos. El proceso de somatización es común a todos los trastornos
somatomorfos y se caracteriza por la manifestación de un estrés psicológico como
síntomas somáticos, una conducta de enfermedad anormal (falta de
correspondencia entre la enfermedad percibida y la enfermedad documentada), la
amplificación (proceso por el que las sensaciones físicas y los síntomas generan
ansiedad en función de su importancia; ansiedad = aumento de síntomas),
sufrimiento notable del paciente y visitas médicas reiteradas.
Bajo esta conceptualización el DSM-IV-TR incluye dentro de los trastornos
somatomorfos al trastorno por somatización, Trastorno somatomorfo
indiferenciado, Trastorno de conversión, Trastorno por dolor (asociado a factores
psicológicos o a factores psicológicos y una enfermedad médica general),
Hipocondría, Trastorno dismórfico corporal, Trastorno somatomorfo no
especificado. Asi mismo es recomendable no considerar como trastornos
somatomorfos a los Síntomas somatizados agudos, trastorno facticio o de
Simulación, pero si tenerlos en cuenta durante el diagnostico.
A continuación estudiaremos esta clasificación de trastornos somatomorfos, con el
objetivo de fomentar el conocimiento sobre psicología anormal y generar un mayor
entendimiento para llevar a la práctica profesional.
SUMARIO INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................2
TRASTORNOS SOMATOFORMES.............................................................................................5
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN.............................................................................................7
Características diagnósticas......................................................................................................7
Síntomas.......................................................................................................................................7
Síntomas dependientes de la cultura y el sexo.......................................................................7
Prevalencia...................................................................................................................................8
Curso.............................................................................................................................................8
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO...............................................................8
Síntomas.....................................................................................................................................10
Cuadro Clínico...........................................................................................................................10
Criterios de Diagnóstico............................................................................................................10
Diagnostico.................................................................................................................................11
TRASTORNO DE CONVERSIÓN..............................................................................................11
Descripción clínica....................................................................................................................12
Características diagnosticas....................................................................................................13
Subtipos......................................................................................................................................14
Síntomas Dependientes De La Cultura, Edad Y Sexo.........................................................15
Prevalencia.................................................................................................................................15
Diagnóstico diferencial..............................................................................................................15
TRASTORNO DEL DOLOR.........................................................................................................16
Características diagnosticas....................................................................................................17
Prevalencia.................................................................................................................................19
Diagnóstico diferencial..............................................................................................................19
Relación con el cie-10...............................................................................................................19
Estrés, Personalidad Y Dolor...................................................................................................20
Tratamiento De Los Trastornos Del Dolor.............................................................................23
HIPOCONDRIA.............................................................................................................................26
Características diagnosticas....................................................................................................27
Prevalencia.................................................................................................................................28
Curso...........................................................................................................................................29
Diagnóstico diferencial..............................................................................................................29
Tratamiento................................................................................................................................29
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL (TDC)...................................................................30
Síntomas Frecuentes................................................................................................................32
Criterios para el diagnóstico de...............................................................................................32
Epidemiologia.............................................................................................................................32
Etiología......................................................................................................................................33
Curso Y Pronóstico...................................................................................................................33
Tratamiento................................................................................................................................33
Diagnóstico diferencial..............................................................................................................33
TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO...................................................33
CONCLUSIONES..................................................................................................................35
BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................36
ANEXOS.................................................................................................................................37
TRASTORNOS SOMATOFORMES
Lo que hoy en día denominamos desordenes somáticos provienen de un conjunto
de trastornos derivados del concepto de neurosis histérica. La histeria
propiamente ha sido definida por griegos y romanos para describir una alteración
propia de las mujeres que se caracterizaba por problemas localizados en el útero.
Luego fue utilizado por Charcot quien fue el primero en reconocer y describir los
síntomas histéricos y posteriormente por Freud, quien lo abordo mediante el
mecanismo de conversión de traumas psicológicos y que pues constituía el núcleo
central de la histeria. A partir de ese momento del término histeria ha sido utilizado
de múltiples formas dificultando el conocimiento claro y preciso de este síndrome.
En el DSM-II, el grupo de neurosis histérica se categorizo, a través de dos tipos de
trastornos: el tipo de conversión y el tipo disociativo. Posteriormente, con la
publicación del DSM-III se abandona el término histeria sustituyéndose por los
trastornos somatoformes y disociativos.
La característica común de los trastornos somatoformes es la presencia de
síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y no puede explicarse
completamente por la presencia de una enfermedad por los efectos directos de
una sustancia p por otra enfermedad mental.
En concreto, los desórdenes somatoformes se caracterizan por la presencia de
síntomas físicos, tales como dolor, ceguera, parálisis, en los que no es posible
identificar una patología o disfunción orgánica aparente, aunque es evidente su
vinculación con factores psicológicos.
Katon (1991): Malestar expresado con síntomas físicos no explicados del todo
médicamente, a través del que se pone de manifiesto algún tipo de problemática
personal.
Según El Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos mentales DSM-IV-
TR, la característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de
síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (de ahí el término
somatomorfo) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una
enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental
(p. ej., trastorno de angustia). Los síntomas deben producir malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la
simulación, los síntomas físicos no son intencionados (p. ej., bajo control
voluntario). Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores
psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una enfermedad
médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos.
La agrupación de estos trastornos en un único grupo está basada más en la
utilidad (p. ej., la necesidad de excluir enfermedades médicas ocultas o etiologías
inducidas por sustancias) que en las hipótesis sobre etiologías o mecanismos
compartidos. Estos trastornos se observan con bastante frecuencia en los centros
hospitalarios.
Con ello daremos inicio al desarrollo de los siguientes trastornos somatoformes:
El trastorno de somatización (anteriormente histeria o síndrome de Briquet) es
un trastorno polisintomático que se inicia antes de los 30 años, persiste durante
varios años y se caracteriza por una combinación de síntomas gastrointestinales,
sexuales, seudoneurológicos y dolor.
El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por síntomas físicos no
explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para
establecer el diagnóstico de trastorno de somatización.
El trastorno de conversión consiste en síntomas o disfunciones no explicadas de
las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno
neurológico o médico. Se considera que los factores psicológicos están asociados
a los síntomas o a las disfunciones.
El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto
predominante de atención clínica. Además, se considera que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad,
exacerbación o persistencia.
La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una
enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones
corporales.
El trastorno dismórfico corporal es la preocupación por algún defecto
imaginario o exagerado en el aspecto físico.
En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con
síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los
trastornos somatomorfos específicos.
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
En 1859, Pierre Briquet, un médico francés, describió a pacientes que acudieron a
verle con listas al parecer interminables de las molestias somáticas para los cuales
no pudo encontrar bases médicas. Este autor lo consideró como una forma de
histeria. Este psiquiatra francés observó en la práctica clínica que los pacientes
histéricos eran extravagantes y emocionales, tendían a ser mujeres, exhibían sus
síntomas en edades tempranas y manifestaban una elevada frecuencia de quejas
sexuales y síntomas de dolor. Esta condición clínica fue recogida en el DSM-II
bajo la denominación de síndrome de Briquet. A partir de los esfuerzos
desarrollados por el denominado grupo de San Luis (Guze, 1967), el concepto de
síndrome de Briquet fue incorporado en el DSM-III por primera vez como trastorno
por somatización. En la cuarta y última edición, el sistema de diagnóstico DSM
(APA, 1994) mantiene la relevancia de los mismos grupos de síntomas sugeridos
en el DSM-III, con excepción de los síntomas cardiopulmonares.
Algunos tratados sobre la histeria publicados recientemente, tales como el de
Slavney (1990), han confirmado que un elevado porcentaje de pacientes con
trastorno de somatización exhibe rasgos de personalidad histriónica evidenciados
mediante el MMPI.
Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno de somatización es un patrón de síntomas
somáticos, recurrentes, múltiples y clínicamente significativos. Se considera que
un síntoma somático es clínicamente significativo si requiere tratamiento médico
(p. ej., tomar un medicamento) o causa un deterioro evidente de la actividad social
o laboral, o en otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Síntomas
Los individuos con trastorno de somatización generalmente describen sus
síntomas de un modo llamativo y exagerado, pero muy a menudo falta información
objetiva específica. Las historias que narran son poco consistentes, por lo que,
para determinar un patrón de síntomas somáticos frecuentes, una entrevista
diagnóstica puede ser menos eficaz que una revisión de los tratamientos médicos
y de las hospitalizaciones llevadas a cabo. Estos enfermos son visitados
frecuentemente por varios médicos a la vez, lo que puede conducir a
combinaciones de tratamientos potencialmente peligrosas.
Síntomas dependientes de la cultura y el sexo
El tipo y la frecuencia de presentación de los síntomas somáticos pueden variar
entre culturas. Por ejemplo, la sensación de quemazón en las manos y los pies o
la experiencia no delirante de tener gusanos en la cabeza u hormigas debajo de la
piel son síntomas seudoneurológicos que se observan con mucha más frecuencia
en África y en el Sur de Asia que en Norteamérica. Los síntomas relacionados con
la función reproductora masculina son más prevalentes en las culturas en las que
existe una preocupación sobre la pérdida de semen (p. ej., el síndrome dhat en la
India). Por esta razón, es necesario contextualizar los síntomas en cada una de
las culturas.
Prevalencia
Diversos estudios señalan índices de prevalencia variables, desde un 0,2 % hasta
un 2 % en mujeres y menos de un 0,2 % en hombres. Las diferencias en los
índices pueden depender de si el entrevistador es médico, del método de
valoración y de las variables demográficas de las muestras analizadas; cuando el
entrevistador no es médico, el trastorno de somatización se diagnostica con
mucha menos frecuencia.
Curso
El trastorno de somatización es una enfermedad crónica, aunque fluctuante, que
pocas veces remite de manera completa. Es poco frecuente que pase más de 1
año sin que el individuo que padece este trastorno no busque ayuda médica por
síntomas somáticos inexplicados. La enfermedad se diagnostica antes de los 25
años de edad, y los primeros síntomas pueden empezar a presentarse ya durante
la adolescencia; en las mujeres las irregularidades menstruales constituyen uno de
los signos que se manifiesta con más prontitud. Los síntomas sexuales se asocian
muy a menudo a conflictos matrimoniales.
Etiología
Finalmente, indicaremos que a pesar de que el desorden de somatización ha sido
uno de los trastornos somatoformes más investigados (Jacob y Turner, 1984), su
etiología permanece por el momento ambiguo. En un primer momento, Briquet
concedió un gran énfasis a los factores ambientales (por ejemplo, confl ictos
familiares y maritales, muertes, enfermedades prolongadas, problemas fi
nancieros, etc.) como elementos precipitantes del trastorno. Recientemente, el
grupo de Escobar (Escobar, Swartz, Rubio-Stipec y Manu, 1991) sugirieron que
los factores socioculturales juegan un papel importante en el inicio de este
desorden. En este sentido, la mayor ocurrencia del trastorno de somatización en
los estratos de población menos educados y con baja posición social tendería a
apoyar este último supuesto.
Tratamiento
Al abordar a un paciente con este trastorno deben definirse unas expectativas
realistas de tratamiento. Y considerar los puntos clínicos siguientes basados en
suposiciones sobre las necesidades psicológicas de los pacientes:
No desean necesariamente alivio sino establecer una relación con el
médico y su comprensión.
Desean y exigen que el médico reconozca que están enfermos.
La tranquilizarían debe ajustarse con cuidado (a menudo se resisten a que
se les tranquilice diciéndoles que no les pasa nada y son sensibles a la
sugerencia del origen psicológico del problema).
El tratamiento debe hacer hincapié en ‘la atención, no en la curación’
porque un diagnóstico médico no resolverá totalmente los síntomas.
En la interpretación de los síntomas hay que evitar los abordajes ‘mente-
cuerpo’ dicotómicos.
Debe reconocerse el sufrimiento del paciente y la existencia de un
problema, así como mostrar disposición a ayudar.
Se gana poco con explicaciones prematuras de que los síntomas se
fundamentan en emociones o factores
psicológicos (si no se introducen gradualmente el paciente podrá percibir
que es rechazado).
Es preciso recalcar la necesidad de optimización de la función:
Entendiendo los factores estresantes y recursos de afrontamiento,
definiendo los objetivos para lograr un comportamiento más adaptativo.
Reforzar la conducta de no enfermedad y la comunicación (cuando sea
posible, abordar otros aspectos aparte de los síntomas físicos).
Se programarán citas periódicas con el fin de eliminar la necesidad del
paciente de manifestar síntomas para solicitar ayuda.
Se limitarán las pruebas diagnósticas y los fármacos innecesarios. Una
exploración física centrada y algunas pruebas de laboratorio ocasionales
pueden resultar útiles (tanto para el médico como para el paciente),
confiando más en los signos que en los síntomas.
También puede resultar útil la terapia de grupo con concentración en el
comportamiento cognitivo.
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Presencia de uno o más síntomas físicos que persisten durante 6 meses o más y
que no alcanza el umbral para el diagnóstico de trastorno de somatización.
Los criterios diagnósticos para el trastorno por somatización son bastante
restrictivos y la mayoría de los pacientes somatizadores en la práctica médica no
alcanzan el umbral exigido para ese diagnóstico específico. El paciente ha de ser
atendido por un solo médico Planificar citas regulares cada 4-6 semanas durante
el primer año o ante la aparición de un nuevo síntoma (en períodos de
reagudización pueden ser más frecuentes) Consultas breves para que sean
posibles en la agenda del médico general Buscar signos y tratar de interpretar los
síntomas en el contexto de la comunicación personal Evitar pruebas diagnósticas
que no sean imprescindibles, Evitar diagnósticos contrahechos y tratamientos
innecesarios Tranquilizar y reasegurar Derivar adecuadamente a los servicios
psiquiátricos Tomada de Smith. Técnica de reatribución de síntomas para el
tratamiento de las somatizaciones.
El diagnóstico de trastorno somatomorfo indiferenciado puede aplicarse por la
presencia de 1 o más síntomas físicos no explicados durante, al menos, 6 meses.
Puede faltar en ellos, por ejemplo, la forma insistente y dramática de quejarse o la
conducta individual o familiar característica, o pueden tener pocos síntomas o
estar menos asociados a factores psicológicos (siempre que una base orgánica no
los justifique). Como esta concepción es muy afloja y sobre inclusiva, algunos
investigadores han descrito categorías más específicas como la del “síndrome por
somatización abreviado” y un “trastorno multisomatomorfo” (3 o más síntomas
importantes sin explicación médica y más de 2 años de curso) con características
similares al trastorno por somatización (p. ej., discapacidad, deterioro psicológico,
tasas elevadas de trastorno psiquiátrico y conductas desadaptativas similares).
En la CIE-10 se situarían en la clase de disfunción vegetativa somatomorfa (esta
categoría falta en el DSMIV-TR). La característica de la disfunción vegetativa
somatomorfa es la presencia de síntomas somatomorfos centrados en un órgano
controlado por el sistema nervioso vegetativo (como son los sistemas
cardiovascular, gastrointestinales alto y bajo, respiratorio, genitourinario y otros).
Los síntomas son de dos tipos: a) signos de hiperreactividad vegetativa
(palpitaciones, sudoración, rubor, temblor, etc.), y b) síntomas inespecíficos
(sensaciones fugaces de dolor o malestar, quemazón, pesadez, opresión,
distensión, opresión, etc.) referidos por los pacientes a los órganos o sistemas
específicos.
Síntomas
Cansancio Crónico.
Pérdida del Apetito.
Molestias Gastrointestinales.
Estos síntomas pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica
conocida o por efectos directos del uso de alguna sustancia.
Los síntomas no suelen presentarse intencionadamente y no son simulados.
Cuadro Clínico
Los síntomas y el deterioro que causan son excesivos en comparación a
lo que se espera por historia clínica, exploración física o hallazgos de
laboratorio.
Los síntomas provocan malestar clínico significativo, deterioro social o
laboral o en otras áreas importantes de la activad del sujeto.
Criterios de Diagnóstico
■ Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico corporal [300.7]
A. Uno o más síntomas físicos (fatiga, pérdida del apetito, síntomas
gastrointestinales o urinarios.)
B. Cualquiera de las dos características siguientes:
1. Los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad
médica conocida o por los efectos directos de una sustancia.
2. Hay una enfermedad médica, los síntomas físicos y deterioro social o
laboral son excesivos en comparación con lo que se espera según la historia
clínica, exploración física y hallazgos de laboratorio.
C. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral
o en otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses.
E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados.
Diagnostico
Historia Clínica.
Exploración Física.
Pruebas de Laboratorio.
El diagnóstico NO debe realizarse cuando los síntomas se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (otro trastorno somatomorfo, trastorno del
sueño, trastorno psicótico, trastorno de ansiedad, disfunción sexual)
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
El desorden de conversión posee una larga y confusa historia que se remonta a
los escritos más antiguos sobre la conducta anormal. Aparece entrelazado con el
trastorno de somatización, ya que ambos se originaron en el concepto de histeria y
comparten un tipo de personalidad histriónica, aunque ésta se manifiesta con
mayor intensidad asociada al problema de somatización. Sin embargo, se
considera que los factores psicológicos están relacionados de forma importante,
desde el punto de vista etiológico, con el inicio del trastorno, ya que existe una
relación temporal entre un evento estresante y el comienzo de los síntomas de
conversión.
Los trastornos de conversión muestran la forma en que los conceptos de
desadaptación pueden cambiar a través de los años. Hasta hace relativamente
poco tiempo, estos trastornos fueron considerados como un tipo de categoría más
extensa llamada histeria o trastornos de histeria. El origen del concepto de la
histeria se puede rastrear hasta la Edad Media cuando hacían referencia a los
trastornos del útero, los cuales se creía estaban relacionados con lo que ahora
llamamos trastornos de conversión. Freud lo hizo popular, pues creía que la
ansiedad resultaba de conflictos inconscientes y de alguna forma se “convertía” en
síntomas físicos para encontrar su expresión. La histeria era vista como una
condición causada por un defecto en el sistema reproductivo femenino. En
tiempos modernos, la amplia categoría de la histeria incluía a individuos que
mostraban inmadurez emocional e inestabilidad afectiva como características
predominantes. En la terminología antigua estos individuos podían mostrar
reacciones disociativas, personalidad múltiple y muchos otros trastornos además
de las reacciones de conversión.
A pesar de que en la actualidad la mayor parte de los autores vinculados al campo
de los trastornos somatoformes rechazan la presencia de un conflicto de tipo
sexual, postulado por los primeros psicoanalistas, como desencadenante del
trastorno de conversión, admiten de forma generalizada que dichos desórdenes
son el resultado de algún conflicto, o bien de algún tipo de trauma psicológico.
Descripción clínica
Los trastornos de conversión por lo general tienen que ver con un mal
funcionamiento físico, como la parálisis, la ceguera o dificultad de hablar (afonía),
otros síntomas como el mutismo total, la pérdida del sentido del tacto y el globo
histérico (sensación de tener algo atorado en la garganta que hace difícil tragar,
comer y a veces hablar); sin ninguna patología física u orgánica que dé cuenta de
la disfunción.
La mayor parte de los síntomas de conversión sugieren que cierta clase de
enfermedad neurológica está afectando los sistemas sensorio-motores, aunque
los síntomas de conversión pueden imitar el espectro completo de disfunciones
físicas.
Este trastorno nos proporciona uno de los mas extraordinarios ejemplos de la
psicopatología, ¿Cómo podríamos explicar que alguien se quedara ciego cuando
todos sus procesos visuales son perfectamente normales? o ¿Qué una persona
experimente una parálisis de brazos o piernas cuando no hay daño neurológico?
Veamos el siguiente caso para ilústranos mejor:
Eloise / olvido de la capacidad de caminar
Eloise se sentó en una silla con las piernas debajo de esta, renuente a colocar los
pies en el suelo. Su madre tomo asiento a su lado, lista para ayudarla si
necesitaba moverse o levantarse. Eloise fue a consultoría gracias a la cita que
había hecho su madre. Ella tenía 20 años, de inteligencia limítrofe, era amigable y
agradable durante la entrevista inicial y respondió sin problemas a todas las
preguntas con una gran sonrisa. La dificultad de Eloise para caminar se desarrolló
en un periodo cerca de 5 años. Su pierna derecha comenzó a ceder y ella empezó
a caerse. En forma gradual su condición empeoro al grado de 6 meses antes de
su ingreso al hospital, Eloise solo podía desplazarse a gatas. Los exámenes
físicos no revelaron problemas físicos. Eloise presentaba un clásico caso de
trastorno de conversión. Esta clase de síntoma de conversión se conoce como
astasia-abasia.
David Holmes también ha descrito un ejemplo dramático de un trastorno de
conversión, él se refiere a un caso de ceguera intermitente manifestado por una
joven estudiante universitaria. La mujer perdía la visión desde el domingo por la
noche hasta el viernes por la tarde y el sábado por la mañana su visión quedaba
completamente restablecida. Este ciclo persistió durante tres semanas. La
paciente no demostró ninguna sorpresa sobre la naturaleza inusual de su
desorden y no evidenció ningún tipo de preocupación sobre su condición. Los
síntomas remitieron después de tres semanas. Aunque según ha indicado Holmes
los motivos para la remisión de los síntomas no fueron demasiado claros,
posiblemente estuvieron asociados con la finalización de un período de exámenes
académicos.
Según el DSM-IV-TR, el trastorno de conversión consiste en síntomas o
disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales,
que sugieren un trastorno neurológico o médico. Se considera que los factores
psicológicos están asociados a los síntomas o a las disfunciones. Se encuentra
con el código F44.x Trastorno de conversión [300.11], a continuación veamos los
criterios diagnósticos y los subtipos
Características diagnosticas
La característica esencial del trastorno de conversión es la presencia de síntomas
o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un
trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica.
En los casos de conversión, los síntomas pueden cambiar conforme cambian las
situaciones estresoras (por ejemplo, parálisis en la pierna antes de una toma de
decisiones importantes en la empresa y parálisis de una mano antes de un
examen académico), mientras que en la enfermedad física real existe una gran
consistencia en los síntomas.
Los síntomas de conversión están relacionados con la actividad motora voluntaria
o sensorial, y por ello se denominan «seudoneurológicos». Podemos encontrar
síntomas o déficit motores típicos: son alteraciones de la coordinación y del
equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, afonía, dificultad para deglutir,
sensación de nudo en la garganta y retención urinaria; y los síntomas y déficit de
tipo sensorial suelen ser pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía,
ceguera, sordera y alucinaciones. Es importante señalar que los síntomas de
conversión no se corresponden con mecanismos fisiológicos y vías anatómicas
conocidos, sino que son el producto de las ideas que el individuo tiene de lo que
es la enfermedad. En el siguiente cuadro encontraremos los criterios diagnósticos,
se recomienda realizar la evaluación en base a estos criterios:
Criterios para el diagnóstico del trastorno de conversión según el DSM-IV-TR
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o
sensorial y que sugieren una condición neurológica u otra condición médica
general.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit
debido a que el inicio o exacerbación de ambos está precedido por conflictos y
otros estresores.
C. El síntoma o déficit no se produce intencionalmente ni de manera fingida (como
en el trastorno facticio o en la simulación).
D. Tras el examen clínico apropiado, el síntoma o déficit no puede ser explicado
completamente por una condición médica general, por los efectos directos de una
sustancia, o por una conducta o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel
social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto, requieren
atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita al dolor o a una disfunción sexual, no acontece
exclusivamente durante el curso del trastorno por somatización y no se explica
mejor por otro trastorno mental.
Especificar tipo de síntoma o déficit:
- Con síntoma o déficit motor
- Con síntoma o déficit sensorial
- Con crisis y convulsiones
- Con sintomatología mixta
Subtipos
Según el DSM-IV-TR existen cuatro subtipos dentro del trastorno de conversión,
para realizar un correcto diagnostico debemos seleccionar el código diagnóstico
basado en el subtipo que mejor caracteriza la naturaleza del síntoma o déficit de
nuestro evaluado, veamos cuales son:
F44.4 Con síntoma o déficit motores. Este subtipo incluye síntomas como
alteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis o debilidad
muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de «nudo en la garganta»,
afonía y retención urinaria.
F44.5 Con crisis o convulsiones. Este subtipo incluye crisis o convulsiones, con
presencia de componente motor voluntario o sensorial.
F44.6 Con síntoma o déficit sensoriales. Este subtipo incluye síntomas como
sensación de pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera,
sordera y alucinaciones.
F44.7 De presentación mixta. Si hay síntomas de más de una categoría.
Síntomas Dependientes De La Cultura, Edad Y Sexo
El trastorno de conversión es mucho más frecuente en las poblaciones rurales, en
los individuos de bajo status económico y en las personas menos conocedoras de
los conceptos médicos y psicológicos. El tipo de síntomas de conversión es fiel
reflejo de ideas culturales locales sobre la manera de expresar el malestar de
forma aceptable y creíble. Este trastorno es más frecuente en mujeres que en
varones, en una relación que oscila entre 2:1 y 10:1. Especialmente en las
mujeres los síntomas se presentan más habitualmente en el lado izquierdo del
cuerpo que en el derecho.
Prevalencia
En la población general los índices de prevalencia para el trastorno de conversión
varían mucho, desde 11/100.000 hasta 300/100.000. Se ha observado asimismo
que un 1-3 % de los pacientes ambulatorios enviados a centros de salud mental
presentan este trastorno. Autores estiman que entre el 5 y el 14% de las
consultas llevadas a cabo en el contexto de la medicina general son síntomas de
conversión.
Diagnóstico diferencial
A la hora de evaluar los síntomas de conversión es importante excluir de
enfermedades neurológicas ocultas o de otras enfermedades médicas, así como
los efectos inducidos por sustancias. Es importante realizar una evaluación
adecuada de las posibles enfermedades médicas esto debe incluir una revisión
detallada del cuadro clínico actual, de la anamnesis, de la exploración neurológica
y física en general y de los hallazgos de laboratorio. Hay que diferenciar del
trastorno por dolor y la disfunción sexual pues deben diagnosticarse en lugar del
trastorno de conversión cuando los síntomas se limiten a dolor o a disfunción
sexual. Por otro lado no debe realizarse el diagnóstico si los síntomas se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental: como síntomas catatónicos o
delirios somáticos en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos o trastornos del
estado de ánimo. Realizar la diferencia también con los trastornos dismórfico
corporal, hipocondría, trastornos disociativos.
Etiología
La principal aportación etiológica al ámbito del trastorno de conversión procede
fundamentalmente de las teorías psicoanalíticas. En 1856, Freud (citado por Jacob
y Turner, 1984) fue el primero en proponer que la energía psíquica asociada con
deseos e impulsos inconscientes inaceptables podrían convertirse en síntomas
somáticos. De acuerdo con los postulados psicoanalíticos, la conversión está
causada por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes.
Desde una perspectiva diferente a la señalada previamente, durante los años
sesenta y setenta se debatió la posibilidad de que el desorden de conversión
tuviera una base neuropsicológica. En este sentido, las teorías del trastorno de
conversión basadas en la asimetría cerebral enfatizaban el papel predominante
del hemisferio derecho en la implicación de este trastorno. De ello cabría
desprenderse, tal y como ha sido demostrado, que los sujetos zurdos podrían ser
más vulnerables a padecer síntomas de conversión que los diestros. Sin embargo,
desde nuestro punto de vista, la implicación neuropsicológica en esta categoría de
desórdenes podría ser ampliamente cuestionada si tenemos en cuenta algunas
consideraciones. En primer lugar, la vinculación entre lateralización y conversión
es sin lugar a dudas atractiva, aunque su confirmación definitiva parece ser algo
prematura si consideramos la evidencia disponible hasta el momento. En segundo
lugar, una de las características más típicas del trastorno de conversión,
representada por la anestesia de guante (véase anexos) contradice directamente
el conocimiento general sobre el funcionamiento neurológico. Como puede
observarse en la Figura, los pacientes con este tipo de síntomas informan sobre la
falta de sensibilidad en la mano, desde la punta de los dedos hasta la zona de
terminación de la muñeca. Este patrón de insensibilidad no sería factible en los
sujetos que sufrieran un verdadero deterioro neurológico, ya que el área de
insensibilidad discurriría en una estrecha banda desde la parte baja del brazo
hasta uno o dos dedos de la mano. De la misma forma, la presencia del fenómeno
conocido como la belle indifférence puede ser una buena pista para confirmar la
reacción de conversión y descartar una patología orgánica. No obstante, en la
práctica clínica actual la belle indifférence no se considera un elemento definitorio
del trastorno de conversión, si se tiene en cuenta que la falta de preocupación
solamente ocurre en una tercera parte de tales pacientes.
TRASTORNO DEL DOLOR
Antes de continuar veamos ¿qué es el Dolor?, En el siglo quinto a.C., Hipócrates
especuló sobre el problema del dolor en las articulaciones del cuerpo de una
persona. En 1644, Descartes elaboró el concepto del dolor como un fenómeno
específico que ocurría en el sistema nervioso. Él lo vio como una especie de canal
“directo” desde la piel hasta el cerebro. Utilizó la analogía de un individuo jalando
una cuerda al pie de una torre, que provocaba que sonara la campana del
campanario. En el siglo XIX se desarrollaron teorías precisas sobre el dolor. De
acuerdo con estas teorías, existen receptores sensoriales específicos
responsables de la transmisión de sensaciones específicas, como el dolor, calor,
tacto y presión.
Con la aceleración de la investigación científica sobre el dolor en el siglo XX, sus
complejidades se han hecho más evidentes. Los médicos notaron que los reportes
de dolor causados por heridas corporales similares, discrepaban mucho
dependiendo de las características del paciente y las circunstancias.
Aunque actualmente el modelo biopsicosocial del dolor es ampliamente aceptado
y refleja el distanciamiento de las descripciones tradicionales del dolor en términos
meramente físicos, las maneras en las que los factores psicológicos y sociales
desencadenan la sensación de dolor y las formas en que las personas lo afrontan
no han sido aún determinadas.
Por otro lado, los médicos exploran cuando realizan entrevistas para evaluar la
presencia e intensidad de un trastorno del dolor mediante las siguientes
preguntas:
1. ¿Cuándo experimenta dolor el paciente?
2. ¿Cuáles son las condiciones que conducen a la aparición del dolor?
3. ¿Qué tan intenso es el dolor?
4. ¿En qué parte del cuerpo se siente el dolor?
5. ¿Qué factores se asocian con el agravamiento o alivio del dolor?
6. ¿Qué tan afectado se encuentra el individuo en su vida diaria, social, con sus
relaciones y en el trabajo?
7. ¿Tiene el paciente una historia de otro tipo de conducta desadaptada (como
adicción a las drogas o depresión)?
Ahora bien, podemos definir al Trastorno del dolor como un dolor severo y
prolongado, ya sea sin ningún síntoma orgánico o con exceso de lo que se
esperaría acompañara a los síntomas orgánicos.
Según el DSM-IV TR, consiste en la presencia de dolor como objeto predominante
de atención clínica. Además, se considera que los factores psicológicos
desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o
persistencia. Lo encontramos bajo el F45.4 Trastorno por dolor
Características diagnosticas
La característica esencial de este trastorno es el dolor, que constituye el síntoma
principal del cuadro clínico y que es de gravedad suficiente como para merecer
atención médica. Ejemplos de las alteraciones producidas por el dolor son la
incapacidad para trabajar o para ir a la escuela, utilización asidua del sistema
sanitario, consumo continuado de fármacos, problemas de tipo relacional
(conflictos matrimoniales, alteración de la vida familiar) y transformación del
dolor en el asunto central de la vida del individuo. Los factores psicológicos
pueden constituir otro trastorno de los Ejes I o II (que también debe
diagnosticarse) o no ser suficientes para permitir el establecimiento del diagnóstico
(p. ej., reacciones a situaciones de estrés psicosocial).
Criterios para el diagnóstico del trastorno de dolor según el DSM-IV-TR
A. El dolor localizado en una o más zonas anatómicas es el núcleo predominante
de la sintomatología clínica, y su gravedad justifica la atención médica.
B. El dolor origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social,
laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del paciente.
C. Se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el
inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor.
D. El síntoma o déficit no es producido intencionalmente ni fingido (como en el
trastorno facticio o la simulación).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de
ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico, y no cumple los
criterios para la dispareunia.
Codificar:
Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos: Se considera que los
factores psicológicos desempeñan un papel relevante en el inicio, gravedad,
exacerbación o mantenimiento del dolor. (Si existe una condición médica
general, ésta no tiene un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o
mantenimiento del dolor). Este tipo de trastorno de dolor no debe diagnosticarse
si también se cumplen los criterios para el trastorno de somatización.
Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: Se
considera que tanto los factores psicológicos como una condición médica general
tienen papeles importantes en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento
del dolor.
Especificar (para ambos tipos):
- Agudo: duración inferior a 6 meses.
- Crónico: duración igual o superior a 6 meses.
Prevalencia
El trastorno por dolor es relativamente frecuente. Por ejemplo, se ha observado
que, en el transcurso de 1 año, un 10-15 % de los adultos de Estados Unidos
padecen algún tipo de discapacidad laboral debido únicamente a dolor lumbar.
Diagnóstico diferencial
No se efectúa el diagnostico si el dolor se presenta exclusivamente en el
transcurso del trastorno de somatización, dispareunia, trastorno de conversión, El
asociado a otros trastornos mentales (p. ej., trastornos depresivos, trastorno de
ansiedad, tras- tornos psicóticos). Y hay que tener en cuenta la diferenciación del
trastorno facticio, pues en este en dolor se finge o es intencionado.
Relación con el cie-10
Según el CIE-10, Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser
explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se
presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está
relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo
del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del médico, de otras
personas, pero no siempre es así. Lo encontramos con el código F45.4 Trastorno
de dolor somatomorfo persistente.
De esta manera, podemos decir que el trastorno del dolor se caracteriza por un
dolor verdadero pero para el cual los factores psicológicos juegan un rol
importante en su aparición, severidad o mantenimiento. Algunos ejemplos de las
discapacidades resultantes del dolor incluyen la incapacidad para trabajar o asistir
a la escuela, el uso frecuente del sistema de salud, el dolor que se torna central en
la vida del individuo, el uso considerable de medicamentos y los problemas
interpersonales (como los problemas de pareja y del estilo de vida normal de la
familia).
Para entender mejor consideremos los dos casos siguientes:
La estudiante de medicina / Dolor temporal
Durante su primera rotación clínica, una estudiante de 25 años de edad, de tercer
año de la carrera de medicina, en excelentes condiciones de salud, fue atendida
en el servicio de atención estudiantil por un dolor abdominal intermitente que le
había durado varias semanas. La estudiante aseguro que no tenía antecedentes
de un dolor similar. El examen físico revelo que no había ningún problema
corporal, pero ella le comento al médico acerca de su reciente rompimiento con su
marido. La estudiante fue enviada al psiquiatra de servicio de salud. No se
encontró ningún problema psiquiátrico. Le enseñaron técnicas de relajación y se le
administro una terapia de apoyo para ayudarla a afrontar su situación estresante
actual. El dolor que tenía desapareció posteriormente y ella termino con éxito sus
estudios de medicina.
La mujer con cáncer / Manejo del dolor
Una mujer de 56 años de edad, con cáncer de mama metastásico, que al parecer
afrontaba de forma apropiada, sufrió dolores intensos en el muslo derecho durante
un mes. Al principio obtuvo alivio con una combinación de fármacos y
posteriormente se dio hipnoterapia así como terapia de grupo. Estas modalidades
de tratamiento proporcionaron un alivio adicional al dolor, que permitieron que la
paciente disminuyera el consumo de narcóticos sin que hubiera un momento de
dolor.
Estrés, Personalidad Y Dolor
El dolor se percibe actualmente como un proceso de afrontamiento en el cual el
estrés y las características de la personalidad pueden jugar papeles importantes.
Pero como se da ello, veamos lo siguiente:
Afrontamiento del dolor
El grado en que nuestros cuerpos están heridos o dañados no tiene una relación
directa con la cantidad de dolor que experimentamos. La manera en la que una
persona interpreta la herida o daño tiene influencia en la atención que presta a
sentir dolor. La respuesta que obtiene una persona de los demás cuando les
comunica su dolor también influye sobre la intensidad de éste y si la situación
derivará hacia una discapacidad considerable (por ejemplo, no ser capaz de
trabajar). El afrontamiento activo, se trata de la actividad de ignorar el dolor, se
puede asociar con un mejor funcionamiento psicológico y físico, mientras que el
afrontamiento pasivo, como el descanso y retraimiento social, se puede asociar
con un funcionamiento pobre.
Estrategias para afrontar el dolor
1. Ignorarlo puede ayudar a una persona a llevar una vida más activa y
satisfactoria.
2. Las distracciones (por ejemplo, leer una revista o un libro) ayudan a algunas
personas a prestar menos atención al dolor (especialmente al dolor agudo) o a
la discapacidad.
3. Las autoafirmaciones positivas, como “No dejaré que esto me moleste”, a
menudo se asocian con niveles bajos de la severidad autorreportada del dolor.
4. Catastrofizar, esto es, el uso de autoafirmaciones negativas excesivas o
exageradas como “Mi condición va a empeorar progresivamente” se
correlaciona negativamente con la adaptación al dolor.
5. Tener esperanza o rezar: “Tengo fe en que algún día los médicos
encontrarán una cura para mi dolor” se asocia negativamente con la adaptación
al dolor.
Estrés
El estrés puede jugar un papel importante en el proceso desencadenante
(Melzack, 1999). Por ejemplo, los efectos del estrés por heridas (como la pérdida
de la autoestima, el empleo u otros símbolos de seguridad) pueden tener
influencia en la severidad y patrón del dolor que se experimenta. Es posible que el
estrés psicológico se convierta en una causa de dolor crónico, porque puede
producir sustancias que tienen efectos destructivos sobre los tejidos del cuerpo.
Cuando se experimenta dolor, éste puede aumentar el estrés si el individuo lo
interpreta como un peligro o amenaza.
Personalidad
El estado psicológico también está involucrado en la experimentación del dolor, y
por esta razón el dolor es uno de los aspectos más misteriosos y elusivos de la
enfermedad y su tratamiento. Asimismo, los factores sociales también tienen
influencia en la percepción del dolor. Cuando un miembro de la familia reporta
dolor, los otros pueden responder con atención y muestras de preocupación.
Los factores psicológicos tienen influencia en la manera en la que se experimenta
el dolor, y el grado en el que el individuo se encuentra afectado. Las actitudes e
ideas desadaptadas, falta de apoyo social y un alto nivel de activación emocional
intensifican el dolor y la discapacidad
Culminando y como conclusión, los trastornos del dolor no son simplemente
producto de la imaginación. Son fenómenos bioconductuales. Por esta razón, no
es muy recomendable enfocarse sólo en los síntomas y la patología corporal,
aunque estos factores son importantes. El enfoque debe estar en el paciente y en
la forma en que éste responde al trauma físico y al entorno social. La
vulnerabilidad del paciente (por ejemplo, tener ciertas características de
personalidad, motivaciones y necesidades), los factores que lo causan (lo que
acarrea el dolor), y el proceso de mantenimiento (por ejemplo, la atención derivada
de sentir dolor), todos son pertinentes para entender y tratar a los pacientes con
dolor. Para la mayoría de los pacientes, el dolor está fuera de proporción de lo que
normalmente se esperaría y se convierte en el punto focal de sus vidas. El dolor
constante crea una situación desalentadora que confronta al individuo con estrés
creado por dolor y, muchas veces, una cascada de situaciones de estrés que
afecta todos los aspectos de sus vidas.
Sin embargo, ahora se sabe que el dolor no es simplemente una cuestión de
sensación pura. Es una experiencia subjetiva de percepción en la cual las
emociones negativas (por ejemplo, la ansiedad y la depresión) se pueden vincular
rápidamente. Aunque hay mucho que no se sabe sobre el dolor como un
fenómeno biopsicosocial, actualmente es estudiado intensamente.
Tratamiento De Los Trastornos Del Dolor
El tratamiento de un trastorno del dolor agudo, relativamente reciente y que se
relaciona con un evento específico (como una cirugía), por lo general se enfoca en
reducir la ansiedad del paciente a través de una relación de confianza entre
médico y paciente, y tal vez también a través del uso de medicamentos para la
ansiedad o la depresión. Estos enfoques generalmente son exitosos. Por otro
lado, un trastorno del dolor crónico, en el cual la experiencia del dolor se convierte
en un aspecto duradero y central en la vida de la persona, puede tener como
resultado un trastorno psiquiátrico diagnosticable. Varios enfoques del tratamiento
han sido útiles en casos crónicos.
Cognitivo-Conductual
Desde la perspectiva del condicionamiento, el dolor es una respuesta aprendida.
La perspectiva cognitivo-conductual reconoce que la adquisición de conductas de
dolor también ocurre por medio del aprendizaje observacional o modelamiento, por
ejemplo, los niños observan la forma en que sus padres responden al dolor. La
mayoría de las intervenciones cognitivo-conductuales incluye los siguientes
componentes:
1. El terapeuta explica a quienes sufren de dolor la relevancia de las
situaciones, pensamientos, emociones y conductas de la experiencia del dolor.
2. Se alienta al paciente para que reconozca y desafíe los pensamientos
desadaptados (como la actitudes catastróficas y no deseadas) que pudieran
contribuir a su dolor y sufrimiento.
3. Se le puede enseñar al paciente, como se requiera, una combinación de
habilidades específicas, entre ellas autorrelajación, ejercicio, técnicas de
distracción, regular las actividades, automonitoreo, y la asertividad. En las
sesiones de tratamiento se practican y ensayan estas habilidades.
4. Se le ayuda al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo que le
pueden provocar alteraciones emocionales y estallidos de dolor.
5. Finalmente, si el paciente se ha retraído de una vida normal, se le alienta
para que regrese a los patrones anteriores de su vida diaria.
Los terapeutas cognitivo-conductuales concentran su atención en el
fortalecimiento de las estrategias que ayudan a modificar la experiencia de dolor,
levantar el ánimo y mejorar la calidad de vida en general.
Psicoterapia
La psicoterapia de apoyo puede ser útil para reafirmar y alentar a los pacientes
que sufren dolor a cumplir con los programas de rehabilitación recomendados.
Cuando un trastorno del dolor y otra condición psiquiátrica se combinan (ocurren
al mismo tiempo), y si la condición es tratable con psicoterapia (por ejemplo,
puede ser el caso con el trastorno de ansiedad), este enfoque puede ayudar
indirectamente en relación con el trastorno del dolor.
Biorretroalimentación
Se ha utilizado en medicina conductual para tratar problemas como hipertensión,
presión arterial muy inestable y epilepsia. Las metas primordiales del
entrenamiento en biorretroalimentación son aumentar la conciencia de las muchas
veces sutiles conexiones entre el cuerpo y la mente y promover el aprendizaje de
estrategias psicofisiológicas y autorreguladoras. La biorretroalimentación
proporciona una manera de prolongar los procedimientos de autocontrol para
tratar con una variedad de conductas psicológicas que antes se pensaban
respuestas involuntarias, como el ritmo cardiaco, la presión arterial y las ondas
cerebrales. Un practicante de yoga llamado Swami Rama, fue estudiado
intensamente en la Menninger Foundation (E. Green, 1972). Las pruebas de
laboratorio mostraron que, entre otras cosas, Rama era capaz de acelerar y
disminuir su ritmo cardiaco a voluntad, detener el bombeo de sangre a su corazón
por 17 segundos, causar que dos áreas de la palma de su mano, que estaban
separadas por algunas pulgadas, cambiaran de temperatura en direcciones
opuestas hasta que su temperatura variaba en 10 °F (la parte “caliente” de su
palma se tornaba rosada, mientras que el lado “frío” se tornaba gris), y para
producir patrones muy diferentes en las ondas cerebrales a voluntad.
Aunque ya no existe ninguna duda de que las personas pueden aprender a
controlar un gran rango de funciones corporales, existen dudas sobre la eficacia
general de la biorretroalimentación. Por ejemplo, existe evidencia de que las
habilidades aprendidas durante la ella se pierden fácilmente cuando finaliza la
capacitación.
La biorretroalimentación puede ser aplicada exitosamente a ciertos problemas.
Una meta importante de la investigación actual es determinar cómo y cuándo se
pueden utilizar las técnicas de biorretroalimentación más eficazmente para
aumentar el control de las respuestas fisiológicas y psicológicas.
Medicamentos
A menudo se prescriben medicamentos para aliviar el dolor. No obstante, algunas
drogas que lo alivian son adictivas, y los pacientes pueden exigir dosis cada vez
mayores. Los pacientes a los que se les prescriben analgésicos sólo para las
ocasiones en que sean imprescindibles, suelen recurrir a conductas de dolor para
indicar que necesitan el medicamento. Sin embargo, los antidepresivos pueden
ser útiles para pacientes con dolor cuando se presentan indicios de depresión.
HIPOCONDRIA
El término hipocondriasis tiene raíces antiguas. Para los griegos la “hipocondría”
era la región baja de las costillas, y los órganos en esta zona influían en el estado
mental.
En la hipocondriasis, la ansiedad grave se concentra en la posibilidad de tener una
enfermedad seria. Al individuo le preocupan los síntomas corporales, que
malinterpreta como un indicador de dolencia o enfermedad. Algunos talvez se
concentren en funciones normales del organismo, como la frecuencia cardiaca o
sudoración; otros, en anormalidades físicas menores como la tos, y a algunos más
les aquejan síntomas vagos, como achaques o fatiga.
Las investigaciones indican que este trastorno comparte muchos rasgos con los
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, en particular con el de pánico.
Características como la edad similar de aparición, rasgos de personalidad y
patrones de agregación familiar. En realidad los trastornos de ansiedad y estado
de ánimo son comórbidos con la hipocondriasis.
Los hipocondríacos tienen preocupaciones e inquietudes obsesivas con la
condición de sus órganos corporales, y continuamente se inquietan por su salud.
Debido a su miedo a desarrollar una enfermedad, rastrean cuidadosamente todos
los síntomas potenciales y se mantienen en alerta ante los mínimos cambios en su
funcionamiento corporal. Tienden a malinterpretar la naturaleza de la relevancia de
la activación fisiológica y a exagerar los síntomas cuando ocurren. A continuación
se presenta la narración de un médico sobre uno de sus pacientes
hipocondríacos:
Harold Yocum escribió el más extenso diario de cualquier paciente que jamás
haya visto. Harold era un hombrecillo pulcro, que medía más o menos 1.6 m. Era
dependiente de una tienda minorista y siempre estaba impecablemente vestido:
los pantalones de su traje (siempre usaba traje) tenían muy bien marcadas las
rayas, sus corbatas estaban cuidadosamente anudadas, usaba un pañuelo en el
bolsillo, las uñas cuidadosamente cortadas y pulidas, y el cabello partido con una
porción larga cruzada sobre su lado calvo. Harold era soltero; yo nunca pude
obtener mucha historia social de él, porque tal vez él no tenía mucha historia
social. Tenía alguna educación universitaria y había trabajado como dependiente
por muchos años, pero nunca platicaba sobre sus actividades personales, amigos
o pasatiempos. Mis esfuerzos por hablar sobre estos temas lo hacían sentir
incómodo, así que después de algunas visitas, dejé de intentarlo. En efecto,
después de algunas visitas no había oportunidad para ello. Tuvimos que revisar el
diario. ... Empezó a incluir más y más en él: la hora y dosis de su medicamento,
sus sentimientos generales, molestias menores y dolores, la comida, café y
refrescos de cola que consumía. Incluso desarrolló su propia escala de estrés y
describió sus evacuaciones con gran detalle: tiempo, cantidad, color. Pronto el
volumen del material fue demasiado para su cuaderno y comenzó a traerme
reportes laboriosamente mecanografiados.
Características diagnosticas
La hipocondría se diagnostica cuando el individuo 1) persistentemente cree que
una enfermedad seria respalda los síntomas que presenta al médico, y 2) ignora el
consejo de éste de que ninguna enfermedad física o anormalidad respalda los
síntomas.
Los individuos hipocondríacos poseen tres características importantes:
1) la actividad fisiológica, 2) se centran en su cuerpo y 3) conductas diseñadas
para evitar o controlar una enfermedad física. A menudo, la actividad fisiológica se
refleja en el aumento de la tensión y la ansiedad, así como en alteraciones del
sueño. El centrarse en su cuerpo se ilustra por la estrecha vigilancia de los rasgos
corporales, la constante atención a información que es congruente con
preocupaciones sobre las enfermedades, y la preocupación y meditación sobre las
dolencias físicas. Se observa la evitación y comprobación en autoinspecciones
repetidas, consultas médicas frecuentes y la búsqueda de afirmación constante,
estrictas opiniones y conductas sobre la dieta o el estilo de vida, y esfuerzos para
evitar el ejercicio físico o el contacto con personas que parecen padecer alguna
enfermedad.
■ Criterios para el diagnóstico de F45.2 Hipocondría [300.7]
A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad
grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones
médicas apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del
tras- torno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el
aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia,
episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el
individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad
grave es excesiva o injustificada
Prevalencia
La prevalencia de la hipocondría en la población general es de 1 y 5%. Entre
los pacientes ambulatorios de asistencia primaria, las estimaciones de la
prevalencia actual oscilan entre el 2% y 7 %.
Curso
La hipocondría puede iniciarse a cualquier edad; sin embargo, lo más frecuente es
que em- piece en los primeros años de la vida adulta. El curso es generalmente
crónico, con períodos de mayor o menor intensidad, aunque algunas veces es
posible que el individuo se recupere total- mente. El inicio agudo, la comorbilidad,
la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia de una ganancia
secundaria son indicadores de buen pronóstico. Debido a su cronicidad, algunos
autores consideran que este trastorno posee características de «rasgo»
(preocupación persistente, con quejas de tipo somático, centrada en síntomas
físicos).
Diagnóstico diferencial
A la hora de establecer el diagnóstico diferencial siempre ha de tenerse en cuenta
la posible existencia de una enfermedad médica subyacente, los síntomas
somáticos (p. ej., dolor abdominal) son habituales en los niños y no deben
diagnosticarse, por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, trastorno
de ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo, en el trastorno
dismórfico corporal, en contraste con la fobia específica a las enfermedades, en la
que el individuo tiene miedo a contraer alguna enfermedad, la hipocondría se
caracteriza por la preocupación de padecerla ya.
Tratamiento
Las estrategias de tratamiento para la hipocondría varían de un individuo a otro
dependiendo de los problemas particulares que presenten. Sin embargo, por lo
general, los componentes de la mayoría de los enfoques terapéuticos para
manejar este trastorno son los siguientes:
1. Establecer una relación terapéutica. Este paso es importante porque muchos
individuos se muestran renuentes a aceptar que sus problemas son causados por
otra cosa que no sea una condición médica.
2. Reconocer la angustia causada por las preocupaciones del individuo.
3. Averiguar los miedos del paciente y las ideas sobre su salud física.
4. Presentar explicaciones racionales alternativas y explicar por qué las ideas del
paciente pueden ser erróneas.
Seguridad, terapia de apoyo y terapia cognitivo-conductual pueden ser
especialmente útiles para tratar la hipocondría. Sin embargo, la mayoría de los
estudios de eficacia de la terapia para este trastorno se ha basado en muestras
pequeñas, y se necesitan esfuerzos de investigación más extensos para
determinar la eficacia del tratamiento. También se requiere más investigación en
los antecedentes de la hipocondría. Existe evidencia de pacientes con hipocondría
que tienen historias de experiencias adversas tempranas, como experiencias
traumáticas (por ejemplo, muertes en la familia), el abuso de sustancias de los
padres y miembros de la familia, y la negligencia.
A medida que se obtiene más información, se hará más fácil distinguir entre los
síntomas de somatización originados por problemas psicológicos y los que son
simplemente el resultado de la falta de conocimiento y habilidades médicas.
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL (TDC)
¿Alguna vez ha deseado modificar parte de su apariencia? ¿Talvez bajar de peso
o reducir el tamaño de su nariz? La mayoría de la gente fantasea con mejorar
algo, pero algunas personas de apariencia normal se imaginan que son tan feas
que les resulta difícil interactuar por temor a la burla de su fealdad. Esta aflicción
se llama trastorno dismorfico corporal (TDC) y su característica primordial es la
preocupación por algún defecto imaginario en la apariencia por parte de alguien
que razonablemente se ve bien. También se alude como “fealdad imaginaria”.
EL TDC se caracteriza por una preocupación acerca de defectos imaginados o
exageración de rasgos reales del aspecto físico. Comienza normalmente entre la
adolescencia y la edad madura, y consiste en un sentimiento generalizado de que
alguna parte corporal es fea, está distorsionada o es defectuosa: Los pacientes
suelen reconocer cierto grado de exageración de su preocupación, si bien siguen
considerando que el problema es significativo. Cuando desaparece la
introspección en la naturaleza anormal de los síntomas del TDC. Los pacientes
con TDC suelen consultar con frecuencia a dermatólogos, médicos de atención
primaria y cirujanos plásticos, y suelen someterse a cirugía innecesaria y otras
intervenciones estéticas
La CIE-10 considera este trastorno como un subtipo de hipocondría y el DSM-IV-
TR hace de él una categoría separada. El trastorno dismórfico corporal se
caracteriza por una preocupación desproporcionada, pero no delirante, por la
fealdad de alguna parte del cuerpo y por la pérdida de atractivo, o la repulsión que,
supone, representa dicha deformidad. Puede haber una deformidad física menor,
pero en la mayoría de los casos el área objeto de preocupación es normal. La
preocupación no disminuye por la reaseguración de los allegados o del médico. El
paciente lleva a cabo conductas de evitación y muestra discapacidad variable
asociada al trastorno. La etiología es desconocida. Se asocia a trastornos
depresivos y trastornos de la personalidad esquizoide y obsesiva. En ciertas
familias y medios culturales en los que imperan criterios de belleza estereotipados
y exigentes son más habituales. Desde el punto de vista psicoanalítico se ha
entendido la dismorfofobia como el resultado de la elaboración anómala de un
conflicto sexual o emocional. La prevalencia es desconocida. Son frecuentes en
las consultas de cirugía plástica. Las preocupaciones más frecuentes en la
práctica clínica son las centradas en la cara, el pelo, las mamas y los genitales,
pero hay otras presentaciones. La cirugía parece aliviar muchos casos leves pero
hay otros, posiblemente los más graves desde el punto de vista psicopatológico,
que evolucionan mal después de la intervención. El diagnóstico ha de
sospecharse por la sintomatología y puede hacerse en atención primaria. Algunos
pacientes con trastornos del ánimo, esquizofrenia, trastorno narcisista de
personalidad, anorexia nerviosa, trastornos obsesivo-compulsivos o trastorno de la
identidad sexual, también pueden presentar síntomas dismorfofóbicos. La
asociación con los trastornos de la personalidad también es frecuente. El
tratamiento no es fácil. En todo caso, antes de la cirugía se impone una consulta al
psiquiatra. Ningún tratamiento quirúrgico ni psicoterapéutico resulta eficaz en la
mayoría de los pacientes crónicos y graves. Algunos casos se alivian con
clorpromacina o inhibidores de monoaminooxidasa . La pimocida se ha mostrado
eficaz en algunos de los casos en los que la preocupación era delirante.
Síntomas Frecuentes
Ψ Defectos imaginarios.
Ψ Delgadez del cabello.
Ψ Acné.
Ψ Arrugas.
Ψ Cicatrices.
Ψ Manchas Vasculares.
Ψ Palidez.
Ψ Hinchazón.
Ψ Asimetría o desproporción.
Ψ Vello excesivo en la cara.
Ψ Forma y tamaño: Nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios,
dientes, mandíbula, barbilla, y cabeza.
Criterios para el diagnóstico de
F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7
A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves
anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).
Epidemiologia
En un estudio con un grupo de estudiantes universitarios se observó que más del
50% sentía, al menos, cierta preocupación por algún aspecto concreto de su
aspecto, y en alrededor del 25% de los estudiantes la preocupación tenia al menos
algún efecto significativo en sus sentimientos y actividades. Edad entre los 15 y 30
años Y Las mujeres se ven afectadas
Etiología
Se desconoce la causa
Puede estar relacionado con factores sociales o culturales
Se asocia a trastornos mentales
Curso Y Pronóstico
El inicio suele ser gradual, Pueden experimentar preocupación creciente por una
determinada parte del cuerpo e incluso Llega a perturbar todas las demás areas
de su vida, además solicitan ayuda medica; “Cirugía”
Tratamiento
El tratamiento de los supuestos defectos mediante intervenciones quirúrgicas,
dermatológicas, dentales o médicas fracasa de modo casi invariable.
Antidepresivos tricíclicos, los IMAO y la pimozida son útiles en casos individuales.
Otros datos indican que los fármacos que actúan sobre la serotonina
(cromipramina y la fluoxetina) reducen los síntomas en, al menos, el 50% de los
pacientes.
Diagnóstico diferencial
Preocupaciones normales sobre el aspecto físico.
Anorexia nerviosa.
Episodio depresivo mayor.
Trastorno de la personalidad por evitación o con fobia social. (sentir
vergüenza por defectos imaginarios o reales de su aspecto).
Trastorno obsesivo-compulsivo.
TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO
En el DSM-IV-TR podemos encontrarlo bajo el código F45.9 Trastorno
somatomorfo no especificado [300.81], en esta categoría se incluyen los trastornos
con síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios para un trastorno
somatomorfo específico. Los ejemplos incluyen:
1. Seudociesis: creencia errónea de estar embarazada, con signos objetivos
de embarazo como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusión
umbilical), flujo menstrual reducido, amenorrea, sensación subjetiva de
movimientos fetales, náuseas, secreciones y congestión mamarias y dolores
«apropiados» el día esperado del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino,
pero el síndrome no puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica
causante de alteraciones endocrinas (p. ej., tumor secretor de hormonas).
2. Un trastorno que implique síntomas hipocondríacos no psicóticos de menos
de 6 meses de duración.
3. Un trastorno con síntomas físicos no explicados (p. ej., cansancio o
debilidad muscular) de menos de 6 meses de duración que no sea debido a otro
trastorno mental.
CONCLUSIONES
Ψ Las enfermedades de los trastornos somatoformes son un problema grave
lo cual nos da a entender, conocer y tener un entendimiento más amplio e
identificar, definir y conocer las diferentes clasificaciones de los trastornos
somatoformes y sus características. Conocer la prevalencia, etiología,
tratamientos y modelos teóricos de estos trastornos.
Ψ Y también a entender que la sociedad debería estar más informada sobre
las enfermedades mentales para poder ayudar, y no dejar de lado, a los
que las sufren.
Ψ El trastorno somatomorfo, requiere de un compromiso a largo plazo de
parte del terapeuta y exige el uso de un amplio espectro de habilidades
psiquiátricas. Las reacciones representan una defensa somática contra
amenazas a la estabilidad psíquica que son principalmente atribuibles a un
trastorno depresivo.
Ψ Es necesaria una evaluación exhaustiva del paciente, con el objeto de
descartar razonablemente la presencia de enfermedad orgánica.
Ψ Es importante realizar el diagnóstico lo antes posible para iniciar el
tratamiento adecuado en forma precoz.
Ψ Los pacientes requieren un tratamiento de largo plazo para manejar el
trastorno anímico y alteraciones psicosociales asociadas.
BIBLIOGRAFIA
Belloch. Amparo. (2008). Manual de Psicopatología. Volumen II. 2ª edición.
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TR.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-
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ANEXOS
ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4
ANEXO 5
