PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

MARZO 2014

E.T .T SSMOC.E.U. Elizabeth DenekenDr. Julio Acosta11 de Marzo 2014

Tratamiento de la Tuberculosis Tratamiento de la Tuberculosis Actualización Norma Técnica Actualización Norma Técnica

Tuberculosis Tuberculosis

Diagnóstico de TBC

Síntomas Generales• Fiebre, diaforesis

nocturna• CEG, Cefalea,

adinamia

Síntomas Respiratorios

• Tos, expectoración, hemoptisis•Disnea•Dolor torácico

Diagnóstico de TBC pulmonar

Diagnóstico diferencial Neumonía Cáncer pulmonar Linfoma EPD TEP

Características del Características del Tratamiento de TBCTratamiento de TBC

Ambulatorio: en la Atención Primaria (APS) Supervisado (DOTS): personal de salud capacitado en detección

de RAM y rescate de inasistencias y abandonos Gratuito Terapia normada: con fármacos asociados para evitar el fracaso

por resistencia bacteriológica

1.-Fase inicial diaria (intensa) que salva la vida

2.-Fase de continuación intermitente y prolongada que evita la recaída

Fármacos antituberculosos

1.-Isoniazida 2.-Rifampicina 3.-Pirazinamida

4.-Etambutol 5.-Estreptomicina

100 mg 150 mg 500 mg

200 mg 1000 mg

Tipos de actividad de los fármacos contra la TBC

Bactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida duplicación

SM, HIN

Esterilizantes:Actúan sobre bacilos en lenta duplicación

Eliminan bacilos persistentesRIF, Z

Bacteriostáticas:Inhiben el crecimiento

EMB

Dosis de los fármacos antituberculosos

Fármacos Dosis Diaria Dosis Bisemanal

Presentación

SM < 50 años > 50 años

0.75 gr.0.5gr.

1gr. Frascos 1 gr.

HIN 5 mg/kg 15 mg/kg Comp. 100mg.

Z 25-30 mg/kg 50 mg/kg Comp. 500mg.

RIF 10 mg/kg 10 mg/kg Cápsula 150mg.

EMB 25 mg/kg 50mg/kg Gragea 200mg.

Tratamiento Primario de Tuberculosis (VT)

DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANALmg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses

(10 semanas) (16 semanas)

40-70 Kg

ISONIAZIDA 300 800

RIFAMPICINA 600 600

PIRAZINAMIDA 1500

ETAMBUTOL 1200

Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso

TBC Pulmonar o Extra-pulmonar con Bacteriología Positiva ó severidad

Los fármacos durante terapia de TBC

Diario

Bisemanal

Nuevo tratamiento Primario de Tuberculosis (VT y AT no fracaso):

Próxima norma

Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso

Todo tipo de Tuberculosis

FÁRMACO

(mg)

FASE DIARIA

50 dosis

(2 meses-10 semanas)

FASE TRISEMANAL

48 dosis(4 meses-16 semanas)

HIN 300 600

RIF 600 600

Z 1.500

EMB 800

10 mg/Kg

Esquema secundario de tuberculosis (AT)

DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANAL

mg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS(5 semanas) (5 semanas) 7 MESES

ISONIAZIDA 300 300 800

RIFAMPICINA 600 600 600

PIRAZINAMIDA 1500 1500

ETAMBUTOL 1200 1200 2400

ESTREPTOMICINA 0,75

TBC en enfermos antes tratados (recaídas y abandonos) ( segundo episodio de TB con confirmación bacteriológica)

Terapia tuberculosis con dosis fijas combinadas

ObjetivosMejorar adherencia a terapiaPrevenir fármaco-resistencia

Terapia con dosis fijas combinadas

Fase diaria:4 comprimidos DFC1 X 50 dosis

Fase intermitente:4 comprimidos DFC2 + 2 comprimidos de H X 32 dosis

Esquema de fármacos de dosis fijas combinadas para tuberculosis (VT)

Fase Contenido del comprimido (mg)

Número de comprimidos

Dosis

DiariaRifampicina 150 Isoniacida 75 Pirazinamida 400 Etambutol 275

4 50 dosis

Trisemanal

Rifampicina150 Isoniacida 150 4 48 dosis

Control del tratamiento

Control habitual con BK mensual:-BK puede ser negativa entre los 2-60 días.-BK 80% negativa antes de 2 meses-BK 100% negativa antes del 4º mes Mejoría de síntomas: 7-30 días Resolución Rx tórax lenta y secuelas

BK D(+) 4º mes: eventual Fracaso

InicioTerapia

1er mes

2º 3º 4º 5º 6º

BK D o C(+)

+++ + - +

BK D o C(+)

++ ++ ++ +

Peso:RX:

No aumentaNo mejora

¿Se administraron los fármacos mediante DOTS? ¿Toleró adecuadamente el tratamiento? ¿vómitos? ¿diarrea? Repetir BK-Cultivo de Koch y Estudio de Sensibilidad Derivar a especialista de referencia: gene xpert Mantener terapia mientras se espera Cultivo de Koch ó gene xpert.

Aplicar al inicio de terapia de TBC el Score de riesgo de abandono

Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos

– Alto riesgo: ≥ 45 puntos– Mediano: 25-44 puntos– Bajo riesgo: < 25 puntos

Otros factores:ExtranjerosPatologías crónicasVIHPobrezaAcceso a saludResidencia

Conducta al rescatar un abandono de tratamiento de la tuberculosis

Conseguir pautas previas de terapia Analizar las causas de abandono para evitar que se repita Intervenir las causas de abandono Perfil de asistente social No notificar ya que no es un nuevo caso Efectuar estudio de sensibilidad para descartar MDR ó

resistencia a fármacos individuales

Conducta al rescatar un abandono de tratamiento de la tuberculosis

Seleccionar la terapia: 1) Abandono recuperado tiene BK D (+)

Reiniciar terapia de AT con Esquema 2º: 2(1S)HRZE/7H2R2E2 2) Abandono recuperado tiene BK D (-)

Abandono < 3 meses: completar las dosis que faltan de su esquema intermitente si completó fase diaria (sin fase diaria completa se debe reiniciar la fase diaria)

Abandono > 3 meses: seguimiento con BK y Cultivo de Koch si ha cumplido previamente con la fase diaria completa (sin fase diaria completa se debe reiniciar la fase diaria)

Recaída de tuberculosis

Inicio1º Trato

1º mes 2º 3º 4º 5º 6º

BK D o C(+)

+++ + - - - - Post-alta(días-años)

BK+

Notificar TBC como Antes Tratado (AT) Usar esquema: 1SHERZ/1HERZ/7H2R2E2 (9 meses) Origen de la recaída: los bacilos durmientes no se expusieron a fármacos en

forma suficientemente prolongada en el 1º tratamiento pero son sensibles a los fármacos

Parámetros de éxito terapéutico:criterios nacionales y de la OMSResultados de terapia: criterios nacionales y de

la OMSResultado Definición META Consideraciones

Curación Negativización de Bk ó C 85% Seguimiento casos con Diagnóstico bacteriológico

Tratamiento completado

BK ó C+ sin bacteriología final

Fracaso BK ó C+ al 50 m <1% Incluye MDR con Bk(-)

Fallecido Evento intra-terapia <3% Por cualquier causa

Abandono Interrupción terapia≥2 m <5% ≥1 m en Chile

Traslado Derivación a otros servicios Sin conocimiento de resultados de terapia

Éxito terapeutico

Curación + tratamiento completado

90% en Chile

PRINCIPALES CAMBIOS EN LAS NORMAS DE TRATAMIENTO

Cambia el tratamiento de la segunda fase del Esquema Primario a tres veces por semana, y suprime el esquema secundario estandarizado, modificando los medicamentos para los enfermos AT según el Estudio de Susceptibilidad.

Se distinguen los siguientes Esquemas de Tratamiento:

• Esquema Primario: utilizado en casos nuevos o vírgenes a tratamiento (VT) y en casos AT (ya sean recaídas o abandonos reingresados, pero no en fracasos de tratamiento).

• Esquemas Especiales: empleados en casos VT o AT cuyo estudio de susceptibilidad arroje resistencia a alguna droga de primera línea y en situaciones clínicas especiales en las que no puede usarse algún fármaco del esquema primario por toxicidad.

• Los casos cuyo estudio de susceptibilidad a fármacos demuestre resistencia a la Isoniacida y la Rifampicina, se consideran MDR, y recibirán el Esquema Normado de Retratamiento detallado posteriormente.

ESQUEMA PRIMARIO

Tanto los casos VT como los AT (recaídas y abandonos recuperados, excluyendo los fracasos de tratamiento), con tuberculosis pulmonar o extra pulmonar, con o sin confirmación bacteriológica, recibirán el Esquema Primario: 2HRZE/4H3R3, con una duración de 6 meses.

ESQUEMA PRIMARIO

CASOS NUEVOS (VT) y ANTES TRATADOS (AT) DE TUBERCULOSIS

PULMONAR O EXTRAPULMONAR*

FÁRMACO (mg)

FASE DIARIA 50 dosis

(2 meses-10 semanas)

FASE TRISEMANAL 48 dosis

(4 meses-16 semanas)

Isoniacida 300 600

Rifampicina 600 600

Pirazinamida 1.500

Etambutol 800

* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. En pacientes con pesos inferiores a 45 Kg. o superiores a 65 Kg. deberán ajustarse las dosis por kilo de peso, sin sobrepasar las dosis máximas diarias o trisemanales

ESQUEMA PRIMARIO CON DOSIS FIJAS COMBINADAS *

Fase Contenido del comprimido (mg) Número de comprimidos

Dosis

Diaria

Rifampicina 150mg, Isoniacida 75mg, Pirazinamida 400mg y Etambutol 275mg

4 50 dosis

Trisemanal Rifampicina 150mg; Isoniacida 150mg 4 48 dosis

* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso.

Principales cambios

El Esquema Primario es para VT y AT (recaídas y abandonos reingresados) La fase intermitente es tres veces por semana, con aumento del número

de dosis a 48. El Etambutol disminuye a 800mg en fase diaria La Isoniacida disminuye a 600mg en fase intermitente. Los pesos límites se modifican de 45 a 65 Kg (pesos mayores o menores

deben ajustarse) Se elimina el esquema para casos sin confirmación bacteriológica. Se elimina el uso de Estreptomicina en los casos AT Se elimina el Etambutol en fase intermitente en los AT

Modificaciones al esquema primario

En caso que la baciloscopía se mantenga positiva a fines del segundo mes de tratamiento, deberá continuarse con el Etambutol en la segunda fase a dosis de 30mg/kg trisemanal, hasta que se negativice la baciloscopía o se demuestre sensibilidad a la Isoniacida.

En casos especiales, como tuberculosis asociada a VIH, enfermedad cavitaria muy extensa o demora en la negativización de la baciloscopía en la muestra del segundo mes de tratamiento, el médico especialista referente del Programa podrá determinar la prolongación del tratamiento a nueve meses.

Requerimientos

Realizar estudio de susceptibilidad a fármacos a todos los casos de TB.– Capacidad de laboratorios para logística.

Realizar estricto seguimiento bacteriológico con BK y cultivo mensual. El esquema primario es de manejo de APS (capacitación permanente) Se requiere coordinación efectiva para evaluación por BP de referencia

del Programa para evaluar resultado de estudio de susceptibilidad a fármacos o persistencia de BK positivas.

Esquemas especiales

Usado en casos el Esquema Primario tiene que ser modificado: toxicidad o resistencia a algún fármaco

Estos esquemas especiales deberán ser indicados por el neumólogo del nivel secundario referente del Programa.

Tuberculosis resistente a terapia

La resistencia a fármacos antituberculosos es de origen cromosómico: cepas mutantes.

La selección de cepas se debe a fallas en el tratamiento:1.-Esquemas inadecuados ó interrumpidos2.-Mala adherencia y falta de supervisión de terapia

TB multi-resistente (MDR): resistencia a H y RH y R

Sospecha de TB MDR

Tratamientos previos por TB

Contacto con enfermos resistentes

Inmigrantes

Infectados VIH

Drogadictos

Situación de calle

BK + : 3er y 4° mes

Tratamiento de la TB -MDR

La Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR) se define como aquella que presenta resistencia simultánea a la Isoniazida y a la Rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos más eficaces.

Para el tratamiento de la TB-MDR se utilizará un Esquema Normado de

Retratamiento.

La indicación del Esquema de Retratamiento de la TB-MDR y sus variaciones corresponde al Médico Neumólogo del Nivel Secundario y será ratificada por el Comité MDR del Nivel Central.

Esquema normado de retratamiento

Debe ser utilizado sólo en aquellos casos en los que el estudio de susceptibilidad confirme que el paciente presenta una TB-MDR.

Consiste en la asociación de tres fármacos de uso excepcional, no empleados en el esquema primario: kanamicina (K), etionamida (Et) y moxifloxacina (M), además de dos fármacos de primera línea para los cuales existe baja probabilidad de resistencia adquirida: etambutol (E) y pirazinamida (Z).

Estos medicamentos se administrarán diariamente por toda la duración del tratamiento (lunes a viernes) bajo supervisión directa del personal de salud.

ESQUEMA NORMADO DE RETRATAMIENTO*

FÁRMACOS (mg)

FASE INICIAL

FASE CONTINUACION

Kanamicina 750** -

Etionamida 750 750

Moxifloxacina 400 400

Pirazinamida 1.500 1500

Etambutol 800 800

*Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. **500 mg en pacientes de más de 50 años.

Fases y duración

La primera fase (KEtMEZ) deberá prolongarse hasta la negativización del cultivo en dos muestras mensuales consecutivas.

La segunda fase del retratamiento consistirá en la administración diaria de moxifloxacina, etionamida, etambutol y pirazinamida (EtMEZ), en las mismas dosis, durante por lo menos 12 meses después de negativizado el cultivo.

El control del tratamiento se debe realizar incluyendo una baciloscopía con cultivo, mensualmente, hasta el final del tratamiento.

Modificaciones del esquema de retratamiento

En el caso que se requieran variaciones en el Esquema Normado de Retratamiento, se deben remitir todos los antecedentes del paciente para ser analizados por el Comité MDR del Nivel Central, el cual decidirá el esquema a seguir.

Reacciones adversas (RAM) a fármacos contra TBC

Definición de RAM: Efectos secundarios indeseables Poco frecuente una manifestación grave Sólo 2-3% de RAM requiere suspensión Difícil identificar fármaco responsable de la RAM si se administran

otros fármacos simultáneamente Cuadros clínicos no son específicos RAM son intolerancia, toxicidad, hipersensibilidad

Intolerancia Gástrica

Es la más frecuente RAM (25%)

ConductaLEVE:

1.-Administrar medicamentos con alimentos 2.-Omeprazol-Domperidona.

SEVERA:

1.-Suspender terapia + endoscopía digestiva alta + pruebas hepáticas. 2.-Reinicio progresivo( H-E-R-Z ), fraccionar en grupos de fármacos,

suspensión de un fármaco.

RAM más frecuentes (excluyendo intolerancia)

SM HIN PZ R EMBAlergia +++

Alergia +

Alergia ++

Alergias:Cutáneas, flu

Alergias:+

Toxicidad auditiva1º mareos

Artralgias

Trombocitopenia

Neuritis óptica

Toxicidad renal

Polineuritis Alt. Colores

Parestesias bucales

Algodistrofia

Finalmente ceguera

Suspender No desensibilizar

Hepatitis al 3º mes

Hepatitis

IctericiaHepatitis precoz

Efectos Adversos de Medicación Antituberculosa

Efectos Secundarios

ProbablesResponsables Medidas

LevesAnorexia, nauseas,antes de acostarse dolor abdominal

Dolores articulares

Sensación de ardor en los pies

Orina anaranjada o roja

Rifampicina

Pirazinamida

Isoniazida

Rifampicina

Administrarla en la nocheAlimentos

Aspirina o AINEs

Piridoxina 100mg/día

Tranquilizar al paciente

Efectos Adversos de Medicación Antituberculosa

Efectos Secundarios

ProbablesResponsables Medidas

ImportantesPrurito o erupción cutáneaHipoacusiaMareos

Elevación SGOT/SGPT con ó sin ictericia(en ausencia de otras causas)

Vómitos, confusión(sospechar insuficiencia hepática aguda de origen farmacológico)

Pérdida de agudeza visual óConfusión colores(en ausencia de otras causas)

Shock, púrpurainsuficiencia renal aguda

Estreptomicina ocualquiera si hay reacción cutánea

La mayoría (isoniazida, pirazinamida y rifampicina)

La mayoría

Etambutol

Rifampicina

Suspender medicaciónAntihistamínicos en reacción cutánea

Suspender medicación UrgentePruebas hepáticas

Suspender medicación.Urgente pruebas hepáticas

Suspender

Suspender

Toxicidad Hepática

Colestasia: bilirrubina y fosfatasas alcalinas elevadas con transaminasas normales (R). Suspensión transitoria de todos los fármacos si no hay gravedad de TBC.

Hepatitis 1.- Sintomática: alza transaminasas ≥3 veces lo normal. 2.- Asintomática: aumento de 5 veces lo normal Cuadro severo: Hospitalizar, siempre suspender terapia hasta

normalizar y reanudar sin H ni Z .Daño Hepático: 2-3% en 50-64 años.

• a) anorexia, náuseas y vómitos• b) Ictericia y coluria• c) Dolor abdominal• d) Fiebre y mialgias

Conducta practica para detectar RAM

Al momento de administrar terapiaAl momento de administrar terapia::

1.-Preguntar: prurito ó erupciones cutáneas (petequias-exantemas)malestar abdominal, nauseas-vómitosparestesias-perdida de sensibilidad extremidadesVértigos-hipoacusiaTrastornos de visiónArtralgias-mialgias-síndrome gripal

Conducta practica para detectar RAM

Al momento de administrar Al momento de administrar terapiaterapia::

2.-Examinar: Escleras con ictericia Piel con lesiones de grataje, petequias ó exantemasSignos de anemiaFiebre por drogasDolor articular ó muscularCongestión nasal y ocular

Reacción inmunológica cutánea a fármacos de uso en tuberculosis

Alergia cutánea leve (prurito): antihistamínicos Reacciones cutáneas persistentes, severas, intolerables: 1) suspender terapia. Uso esteroides y antihistamínicos 2) Probar cada droga por separado ( H- E- R- Z H- E- R- Z ).

FLUJOGRAMA DE MANEJO RAM TBC EN APS

Informar al paciente sobre RAM

Inicio TERAPIA TBC

Durante TERAPIA TBC

Detección precoz de RAM

Manejo de RAM Atención Médica y de

EnfermeríaCalificar Severidad

Suspender terapia TBCTerapia de RAM

Derivación de paciente

RAM de menos riesgoRAM de alto riesgo

A Servicio de Urgencia con medidas de apoyo

A Equipo Técnico de TBC del Servicio de Salud

Auto-cuidado

Síntomas RAMNauseas-vómitos-dolor abdominal

Ictericia Reacciones cutáneas

Coloración escleras, piel y mucosas

Lesiones cutáneas y de mucosas

Cuestionario Pre-dosis

Reporte del Paciente

Aviso a PCTB del Servicio de Salud

RAM de Alto riesgo:Anafilaxia, Hepatitis, Hemorragias, convulsiones, Obstrucción de vía aérea, compromiso de conciencia, Hipotensión

Gracias.