TUBERCULOSIS OCULAR · Problema de salud publica en países en ... Estrategia Sanitaria Nacional de...
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Epidemiología Mundial:TBC
1/3 de la población mundial infectado con TBC:1 infección cada segundo
1:10 con infección latente van a desarrollar enfermedad
<5% están asociadas a HIV(+),en algunas regiones aumenta a 70%
Incremento de TBC multi-droga resistente (aprox. 0.5 millón)
Problema de salud publica en países en desarrollo.
Tuberculosis en el Perú
• Incidencia 101.9%
• Pulmonar 79.7%
• Extra-pulmonar 20.2%
• Ocular (estimado) 0.2-0.4%
• INO: 3ra causa de Uveítis Infecciosa
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis 2014 - MINSA
Patofisiologia ocular:Hipotesis
Infección directa con Micobacterium
Reacción de hipersensibilidad retardada a las proteínas tuberculosas
Micobacterium secuestrado en el EPR
Varma D et al. Tuberculosis: an under-diagnosed aetiological agent in uveitis with an effective treatment. Eye. 2006;20:1068–1073
Mecanismos inmunológicos : TBC ocular
Mecanismo Manifestación clínica
Reacción inmune a los Flictenuela, queratitis intersticial, uveítis anterior, Ag de la TBC vitreitis, vasculitis retinal.
Invación tisular Endoftalmitis, coriorretinitis, escleritis nodular,granuloma.
Reacción inmune y Ciclitis ,coroiditis, coroiditis multifocal,coriorre-tinitis.
Invación tisular
Tabbara,K .Tuberculosis .Current Opinion in Ophthalmology 2007, 18:493–501
TBC ocular :Manifestación interna
Uveitis anterior
Uveitis intermedia
Uveitis posterior
Panuveitis
Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2010 Apr;149(4):562-70
Servicio de Uvea INO (1990 – 2008)
0
100
200
300
400
500
600
700
U Ant U Post U Dif. U Int.
1766 685 586 388 107
174 98 51 16 9
9.80% 14.30% 8.70% 6.90% 8.40%
TBC ocular interna
• Produce inflamación ocular severa.
• Causal de ceguera irreversible.
• Diagnóstico difícil y tardio.
• Iridociclitis crónica presentación mas común.
TBC interna : Dx. Diferencial
• Coroiditis multifocal y panuveítis
• Coroiditis multifocal
• Sarcoidosis
• Brucellosis
• Sífilis
• Vogt Koyanagi Harada
• Retinocoroiditis herpética
TBC Intraocular : Diagnóstico difícil
• Presentación polimorfa .• Escasa confirmación histopatológica .• TBC ocular con estudio histológico (+) en enfermedad
sistémica(-) y test cutáneo (-) .• TBC ocular en 1.4 a 2% de pacientes con TBC pulmonar
asintomática.
Sarvananthan N, Wiselka M, Bibby K: Intraocular tuberculosis without detectable systemic infection.Arch Ophthalmol 116:1386--8, 2004.
Criterios de diagnóstico :TBC ocular
Diagnóstico definitivo (confirmado)
• Cuadro clínico ocular característico. • Identificación del agente infeccioso en fluido/tejido ocular.• Cultivo de bacilo TBC: Fluido/tejido ocular .
• P.C.R (+) en fluidos oculares.
Gupta A, Gupta V: Tubercular posterior uveítis. Int Ophthalmol Clin 45:71--88, 2005.
Criterios de diagnóstico :TBC ocular
Diagnóstico probable
• Cuadro clínico ocular característico.• PPD (+)y/o Quanti-feron TBC (+).• Presencia de lesión pulmonar/ extra-pulmonar activa o
cicatrizada.• Contacto (+).• Exclusión de otras entidades uveíticas.• Prueba terapéutica positiva.
Gupta A, Gupta V: Tubercular posterior uveítis. Int Ophthalmol Clin 45:71--88, 2005.
Diagnóstico TBC intraocular
• Cuadro clínico .• Contacto(+).• PPD(+) y/oQuanti-feron TBC (+).• Rx. y Tomografía de pulmones.• Exclusión de otras causas. • PCR en fluido ocular.• ADA en humor acuoso.• Respuesta (+) al tratamiento específico.•
Oréfice F, Campos WR, Fernández LC, Azevedo JF. Tuberculose. En: Orefice F. Uveíte, clínica e cirúrgica. São
Paulo: Cultura Médica; 2000. p.431-41.
Cerrate A. Adenosina deaminasa en humor acuoso para el diagnóstico de tuberculosis intraocular(Tesis de Ma-
gister en Medicina)Lima(Pe):UPCH;2006.
Pruebas de diagnóstico TBC ocular
• PCR: ADN, rápida, S (37%), costosa.
• ELISA: Ac., rápida, S (81%) y E (96%)
• ADA-HA :6 -34 UI/L (p < 0.05),rápida y económica
Kimble M et al .Correlation between clinical diagnosis and PCR analysis of serum, aqueous, and
vitreous samples in patients with inflammatory eye disease Arq Bras Oftalmol. 2007;70(1):109-14.
Cerrate A, Palacios H, Campos B, Morales J. Adenosina en humor acuoso para el diagnóstico de
tuberculosis intraocular. Rev. Per. Oftalmol. 2007; 1; 123-127.
TRATAMIENTO:TBC ocular
• Esquema de tratamiento : Similar a tuberculosis del SNC .
• Usar cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina,pirazinamida y etambutol) por 2 meses, seguida de diferentes opciones en los próximos 4 a 7 meses .
• Esteroides sistémicos para controlar daño
ocasionado por la hipersensibilidad.
Kuruvilla A: Ocular tuberculosis. Lancet 361:260--1, 2003.
Programa Nacional de Control de la tuberculosis
• Tratamiento:T.B.C pulmonar y Extratrapulmonar confirmado.
• Duración 6 meses.
Fases Duración frecuencia Medicamentos y dosis
1ra 2 meses
(50 dosis)
Diario excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg .2 caps.
Isoniacida x100 mg .3 tabls
Pirazinamida x 500 mg. 3 tbls
Etambutol x 400 mg .3 tbls
2da 4 meses
(32 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300mg.2 caps
Isoniacida x 100 mg.8 tabls
TBC Ocular: Conclusiones
El compromiso ocular por la tuberculosis se divide en infeccioso y no infeccioso.
La infección puede ser primaria por inoculación directa o más comunmente por diseminación hematógena.
El compromiso no infeccioso es por una reacción de hipersensibilidad.
TBC Ocular: Conclusiones
La enfermedad externa puede afectar la conjuntiva produciendo flictenas, la esclera desarrollando escleritis y la córnea dando una queratitis estromal.
La enfermedad intraocular afecta la coroides en la forma de granulomas únicos o múltiples y la retina produciendo vasculitis oclusiva sectorial. También puede ser causa frecuente de uveítis anterior.