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Unidad 7. Polen de parietaria
Ramón Serra Juanpere Unidad Diagnóstico Alergia Medicamentos (UDAM). Consorci Sanitari Integral. Hospital Moissès Broggi. Sant Joan Despí (Barcelona). E-mail:[email protected]
INTRODUCCIÓN
Parietaria judaica es una especie ruderal de la familia de las urticáceas, cuya
polinización anemófila hace que crezcan abundantemente a lo largo de áreas urbanas
de la zona mediterránea.
• Las malezas urbanas de esta familia son conocidas como desencadenantes de
procesos alérgicos.
• El polen de Parietaria judaica, en particular, es un potente inductor de polinosis
en Europa, en algunas zonas del Mediterráneo, como en el sur de Italia o el
litoral español.
• Constituye una de las causas más importantes de procesos alérgicos,
pudiendo ocupar el primer puesto, dentro de las alergias respiratorias de
origen polínico del área mediterránea, especialmente en zonas cercanas a la
costa.
• La polinosis por parietaria está muy asociada a los países mediterráneos,
aunque la presencia de polen de este género también se ha descrito en el sur
del Reino Unido, Austria, regiones templadas de Europa central y del este,
Australia y California1 (Figura 1 y Figura 2).
El género Parietaria está compuesta por unas 10 especies (judaica, officinalis,
lusitanica, mauritanica, etc.), que presentan una alta reactividad cruzada entre ellas,
así como hasta cierto grado entre los miembros de la familia Urticaceae. También
cabe esperar cierto grado de reactividad cruzada con otras plantas, debido a la
presencia de profilina panalergénica2. En cambio, los pólenes de Parietaria y Urtica, a
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pesar de pertenecer a la misma familia y tener un aspecto microscópico similar,
tienen diferente actividad alergénica y no se ha detectado el alérgeno mayor Par j 1
en el género Urtica. Las técnicas de RAST-inhibición suelen confirmar la ausencia de
reactividad cruzada entre ambas3.
• En muchos países, la planta florece durante todo el año, pero lo hace
especialmente en primavera y alrededor de octubre-noviembre, si bien en
esta época con una menor intensidad.
• Las concentraciones atmosféricas de polen dependen de la interacción de
diversos factores, desde el polen producido por las anteras (cuya
capacidad de producir polen está determinada genéticamente), el número
de anteras por flor, el número de flores por planta, la densidad de la planta
y el periodo de floración.
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• La liberación del polen a la atmósfera se realiza de forma activa mediante
un sistema de catapulta común a todas las especies (dehiscencia
explosiva). Así puede permanecer en el aire muchas horas y recorrer
grandes distancias4.
Los recuentos de las concentraciones de polen de las urticáceas (hay que recordar
que no es posible diferenciar el polen de Parietaria del de Urtica, excepto por
microscopia electrónica) en España oscilan, en un día y a lo largo del año desde 5 a
120 granos/m3 y dependiendo de la zona5.
• En una serie histórica de la ciudad de Barcelona en el año 1997 se
recogieron, en un año, más de 6.500 granos/m3.
• En cambio, en el año 2006 solamente se recogieron poco más de 200
granos/m3,6.
• La variación interanual de la cantidad de polen no solo depende de la
floración sino de otros factores ambientales tales como la lluvia, la
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concentración de dióxido de carbono, la temperatura y la radiación
ultravioleta-B.
El grano de polen es de un tamaño pequeño, entre 13-19 micras, esferoidal, casi
circular en visión polar, trizonoporado (en ocasiones hasta 4 o 5 poros), con exina
delgada pero algo más gruesa alrededor de los poros y entina delgada con uncus a
veces poco visibles7(Figura 3).
ALÉRGENOS DEL POLENDE PARIETARIA
Se han detectado, mediante SDS-Page 9 bandas alergénicas en Parietaria judaica y se
han caracterizado, identificado y aislado 4 alérgenos, mediante diferentes métodos y
técnicas (Tabla 1)8,9.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
La polinosis por Parietaria es una causa muy común de polinosis en el área
mediterránea, aproximadamente el 30% de los pacientes alérgicos en el sur de
Europa presentan pruebas cutáneas positivas y más del 50% de estos pacientes
padecen asma10.
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• En España, la alergia al polen de Parietaria judaica representa el 6,8% de los
pacientes con rinitis sensibilizados a pólenes y el 4,8% de los pacientes con
asma bronquial, con una variabilidad geográfica evidente entre las zonas
norte-centro (0,9-6%) y la zona sur-este (12,9-43,1%).
• La comunidad autónoma de Murcia es la que registra mayor incidencia seguida
de Valencia y Cataluña.
• Un estudio ibérico (España y Portugal) en pacientes con rinitis observó que el
16% de los pacientes españoles estaban sensibilizados a polen de Parietaria,
este porcentaje oscilaba entre el 9%, en pacientes de la zona Norte, y el 23%
de la zona mediterranea11.
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Rinoconjuntivitis y asma bronquial, de manera aislada o en asociación, representan
las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta alergia.
• Como se ha dicho anteriormente, la estación en la cual los pacientes
manifiestan más sintomatología clínica es en primavera, pero algunos
pacientes pueden mostrar clínica durante todo el año, debido a la continua
floración por parte de la maleza (55% de los pacientes).
• El asma bronquial, o su equivalente como tos (severa en algunos casos),
prácticamente siempre asociado a rinoconjuntivitis, puede estar presente
hasta en el 52% de los pacientes monosensibilizados12.
En un estudio realizado en la ciudad de Barcelona sobre un total de 250 pacientes
sensibilizados a polen de Parietaria:
• Se objetivó que la sensibilización a este polen representaba el 25% de los
pacientes polínicos.
• La sintomatología más frecuente fue la rinoconjuntivitis en el 80% de los
casos en personas mayores de 14 años y asma en el 48% de los casos, de los
cuales el 24%, sólo manifestaba episodios de tos espasmódica como única
manifestación respiratoria.
• La manifestación clínica más inusual fueron cuadros dérmicos puros en el
1,2%13.
• En los casos de polisensibilización se asocia con mayor frecuencia a
sensibilización para polen de gramíneas, seguida de Olea europaea y ácaros
(Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae)14.
• En los pacientes sensibilizados a este polen también es característica la
presencia de prurito velo palatino que no siempre está presente,pero es muy
sugestivo de esta polinosis cuando aparece.
Un estudio italiano, realizado en Génova, que incluía más de 1.000 pacientes mono y
polisensibilizados, con clínica de rinitis alérgica, se concluyó:
• Que los pacientes polisensibilizados tenían mayor severidad de síntomas que
los monosensibilizados.
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• Y, entre los pacientes monosensibilizados, aquellos que lo eran a polen de
Parietaria, eran los que tenían síntomas más severos15.
Otro estudio italiano en una población de inmigrantes observó:
• Una mayor severidad de los síntomas de asma/rinitis al compararlos con
pacientes originarios de Italia, si bien no había diferencias en el patrón de las
sensibilizaciones (tanto en las monosensibilizaciones como en las
polisensibilizaciones)16.
Recientemente, en un estudio realizado en Cataluña, se ha objetivado:
• Que los pacientes con rinitis alérgica por Parietaria presentan una rinitis más
persistente y grave que el grupo de alérgicos a los ácaros del polvo doméstico.
• Sin embargo, no se han observado diferencias entre la gravedad y la
prevalencia de asma en los dos grupos17.
Se ha comprobado que puede haber discordancia entre la concentración del recuento
de polen y las manifestaciones clínicas de algunos pacientes (debido, como ya se ha
dicho anteriormente, a que el polen de Urtica y Parietaria es indistinguible en
microscopía óptica), por lo que se ha cuantificado la carga alergénica de Par j 1 y Par
j 2 mediante anticuerpos específicos y ELISA, microscopio electrónico y aplicación de
técnicas inmunohistoquímicas en las orbículas para localizar estos alérgenos. Se ha
demostrado que a pesar de los bajos recuentos de pólenes, en una ciudad como
Cartagena, la presencia de altas concentraciones de alérgenos comparando con una
ciudad como Ourense, siendo por ello este método de utilidad para establecer
síntomas clínicos y concentraciones de polen18.
Otro estudio en pacientes con alergia a Parietaria ha demostrado que:
• El diagnóstico puede simplificarse utilizando rPar j 2 obteniendo una
sensibilidad y especificidad del 100%, siendo comparable a la prueba cutánea
en prick y a en la catualidad, el alérgeno Par j 2 se considera un buen
marcador para el diagnóstico de alergia a parietaria.
Así mismo, mediante diagnóstico por componentes, la utilización de unos pocos
alérgenos recombinantes puede ser suficiente para diagnosticar a la mayoría de los
pacientes con alergia a una determinada fuente alergénica. Así en el caso de la alergia
al polen de Parietaria judaica se puede utilizar el marcador del alérgeno mayoritario
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(rPar j 2) y dos alérgenos minoritarios (rPar j 3 y rPar j4) que presentan reactividad
cruzada con pólenes de otras fuentes alergénicas no relacionadas19.
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
La evitación del polen de parietaria, así como la de otros pólenes, puede disminuir el
grado de exposición del paciente, por lo que disminuirá la intensidad de los síntomas,
si bien más de una forma teórica que real ya que se trata de un alérgeno de exterior y
que se encuentra prácticamente durante todo el año.
El tratamiento de los síntomas se efectuará de una forma gradual, escalonada y en
función de la severidad de los mismos, sirviendo como referencia las
recomendaciones de las distintas sociedades científicas tanto nacionales como
internacionales20-21.
• Es conocido que el tratamiento etiológico se realiza mediante inmunoterapia
específica (IT), bien sea vía parenteral como vía sublingual, así como su
mecanismo de acción22.o Es el único tratamiento capaz de alterar el curso de las
manifestaciones clínicas así como prevenir el desarrollo de asma en
pacientes con rinitis y/o conjuntivitis23.o Existen diferentes publicaciones donde se demuestra que la IT es
efectiva en el control de los síntomas y la reducción del uso de
medicación, siempre y cuando los pacientes estén adecuadamente
seleccionados.o Las pruebas diagnósticas basadas en extractos de polen consisten en
mezclas de varios alérgenos de los cuales algunos son específicos para
la fuente alergénica y otros no, por efecto de la reactividad cruzada en
diversas fuentes no relacionadas. Por tanto puede ser difícil identificar
el alérgeno causante de la enfermedad con este tipo de pruebas,
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particularmente en los pacientes sensibilizados a más de un alérgeno.
Para ello se puede recurrir al diagnóstico por componentes, que
facilitará la selección de los pacientes para una correcta IT24-25.
No hay datos sobre estudios comparativos, para polen de parietaria, entre
inmunoterapia subcutánea y sublingual.
Un estudio en pacientes con rinitis y/o asma por polen de parietaria se administró de
forma co-estacional inmunoterapia sublingual en un grupo de pacientes y en otro
grupo solamente se administró tratamiento sintomático, encontrando a los seis
meses:
• Una disminución significativa de síntomas.
• Una disminución de la utilización de medicación.
• Y una disminución de la hiperreactividad bronquial en el grupo de los
pacientes tratados con inmunoterapia26.
Otro estudio, esta vez utilizando inmunoterapia subcutánea pre-estacional (una
administración semanal durante 4 semanas) y como adyuvante monofosforil lípido A
(MPL) en pacientes con asma intermitente y comparando con un grupo control,
demuestra una reducción en el grado de inflamación de la vía respiratoria expresado
por marcadores de estrés oxidativo (pH y 8-isoprostano en condensado de aire
exhalado)27.
Se están desarrollando nuevas estrategias en el desarrollo de vacunas para la alergia
a Parietaria, ya que se ha demostrado en los extractos de polen que contienen
substancias pro-inflamatorias, que actúan como adyuvantes, y con actividad
proteolítica, las cuales podrían alterar la integridad del epitelio contribuyendo a la
sensibilización y a la patogénesis de la alergia28-29. Estas estrategias, no
comercializadas, pasarían por derivados hipoalergénicos híbridos de proteínas30-31.
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CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años, residente en Barcelona, con antecedentes personales de
apendicectomía a los 16 años, ex-fumador (más de 10 años), que refiere, desde hace
dos años, episodios recurrentes de estornudos, picor nasal y velo-palatino,
obstrucción nasal y rinorrea, ocasionalmente se acompañan de hiperemia conjuntival
con intenso prurito.
• No precisa, claramente, incidencia estacional pero empeora intensamente en
primavera y algo en otoño.
• En la última primavera han aparecido sibilantes y disnea leve unas dos veces
por semana que trata con broncodilatadores de corta duración.
• No tiene animales en su domicilio ni contacto con ellos.
Exploración física
• Rinoscopia anterior: mucosa algo hiperémica con discreta hipertrofia de
cornetes. No se visualizan pólipos.
• Auscultación cardiopulmonar: normal.
Pruebas complementarias
• Pruebas cutáneas en prick con batería de aeroalérgenos: SS 0, Histamina
4x4mm, Dermatophagoides peteronyssinus 4x4mm, Dermatophagoides farinae
4x4mm, Olea europaea 5x5mm, Lolium perenne 5x5, Parietaria judaica 8x8.
• IgEsérica total: 210 KU/L.
• IgE específicas (CAP): Dermatophagoides pteronyssinus 1,15KU/L.
Dermatophagoides farinae 0,78 KU/L. Olea europaea 2,76 KU/L, Lolium
perenne 4,59 KU/L, Parietaria judaica 15,46 KU/L.
• Diagnóstico molecular: Der p 1 0,24 KU/L. Der p 2 0,28 KU/L. Ole e 1 0,22
KU/L. Phl p 1 0,76 KU/L. Phl p 5 0,18 KU/L. Par j 2 13,7 KU/L.
• Espirometría basal: FVC 89%. FEV1 78%. FEV1/FVC 75%. FEF25-75 68%.
Prueba broncodilatadora: Positiva (FEV1 + 16%).
• Óxido nítrico exhalado (Niox Mini®) 55 ppb.
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Diagnóstico
• Rinoconjuntivitis persistente moderada y asma bronquial persistente
moderada mal controlada por polen de Parietaria.
Tratamiento
1. Normas ambientales para pacientes con polinosis.
2. Tratamiento sintomático:
1. Bilastina: 1 comp/día.
2. Fuorato de fluticasona tópica nasal: dos aplicaciones en cada fosa nasal
una vez al día.
3. Ketotifeno oftálmico: 1 gota en cada ojo dos veces al día
4. Budesonida/Formoterol 160/4,5una aplicación dos veces al día
pudiendo efectuar otra u otras aplicaciones extras en caso de precisar
rescate (terapia SMART).
3. Tratamiento etiológico:
1. Dado el patrón de polinosis por hipersensibilidad a Parietaria se inició
inmunoterapia específica con extracto Depot estandarizado con polen de
Parietaria judaica en pauta perenne.
2. En la siguiente primavera el paciente pudo prescindir del tratamiento con
budesonida/formoterol, utilizando solamente terbutalina ocasionalmente.
3. Actualmente, después de tres años de inmunoterapia, persiste rinitis leve
que controla con antihistamínico a demanda.
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CONCLUSIONES
• Polen de Parietaria judaica es un intenso productor de polinosis en el área
mediterránea y especialmente en las zonas cercanas a la costa, más de la
cuarta parte de los pacientes alérgicos presentan pruebas cutáneas positivas
y aproximadamente la mitad padecen asma.
• La floración puede ocurrir durante todo el año, pudiéndose comportar como
un alérgeno perenne.
• Los pacientes con rinitis alérgica por Parietaria presentan una rinitis más
persistente y grave que los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo
doméstico.
• Los alérgenos mayores son Par j 1 y Par j 2, los cuales están presentes en
más del 90% de los pacientes, siendo el recombinante de Par j 2 un buen
marcador para diagnóstico y tratamiento conjuntamente con el resto de
pruebas diagnósticas.
• El tratamiento de esta polinosis con inmunoterapia sublingual o subcutánea ha
demostrado ser eficaz y segura así como su utilidad en la prevención del
desarrollo de asma en pacientes con rinitis.
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