Pneumococcal Burden of Disease Team for Latin American and Caribbean Countries
Carga de Enfermedad Neumocócica en América Latina y El Caribe-
Análisis de la Evidencia
• MT Valenzuela• R O’Loughlin• F de la Hoz• E Gómez• C de Quadros
Sabin Ins/PAHO/CDC
Subtópicos
• Importancia de las Enfermedades Neumocócicas
• Importancia de medir carga de enfermedad• Aportes de la Revisión Sistemática en AL y
EC a la medición de los problemas asociados a S pneumoniae
• Reconocimiento del Streptococcus pneumoniae como el principal agenteresponsable de neumonias, bacteremias, sepsis, OMA en nuestros países.
Sabin Ins/PAHO/CDC
PrincipalesPrincipales causas de Muertes por causas de Muertes por Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Infecciosas, 20002000
(estimados)(estimados)
Dea
ths
(mill
ions
)
< 5 years old
> 5 years old
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Pneumonia SIDA Diarrea TB Malaria Sarampión
3.5
2.7
2.2
1.7
1.1 0.9
Fuente: WHO
S. pneumoniae:~1.6 millones muertes,
incluyen ~800,000 muertes en niños
S. pneumoniae:~1.6 millones muertes,
incluyen ~800,000 muertes en niños
Pasos Necesarios en la Toma de decisiones. Nuevas vacunas
WHO Vaccine Introduction Guidelines
Escenario Actual• WHO está finalizando un estudio para
conocer la actual carga de enfermedad en el mundo (2007)
• Disponibilidad de vacunas conjugadas contra S pneumoniae: Vacuna heptavalente
• En desarrollo 2 nuevas vacunas: 10-valente y 13-valente
• Dos países de la región han introducido la vacuna en el PAI
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Objetivos de la Revisión Sistemática
ØDocumentar la carga de enfermedad neumocócica en países de LA y El Caribe (mortalidad,morbilidady discapacidad) y los costos asociados a ella
ØEstimar la carga de enfermedad neumocóccica en la niñez y estimar el costo efectividad de la vacunación.
ØFacilitar la toma de decisiones en la región, sobre la introducción de vacunas conjugadas SP en sus países. Sabin Ins/PAHO/CDC
Métodos desarrollados
Métodos desarrollados
Revisión Sistemáticade la Literatura
y Extracción de datos
Otras FuentesDe
Información
Resumen de los datos
(Estadísticos)
I II III
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Revisión Sistemática de la Literatura
I. Estudios Publicados
Bases de Datos Científicas2 Centros de Información
Uso de Palabras Claves
End-Note SoftwareOrganizador de Referencias Bibliográficas
Sabin Ins/PAHO/CDC
Bases de Datos Electrónicas revisadas
BD sobre Ciencias Naturales, partede Thompson Scientific
Biosis
BD de publicaciones sobre investigación y desarrollo
incluyendo salud
CAB Health DirectBD Biomédica y FarmacéuticaEmbase (Excerpta Medica)
BD sobre Medicina Basada en Evidencia
The Cochrane Library
BD de revistas biomédicas publicadas en más de 70 países.
PubMed
BD de Ciencias de la Salud, incluye > 6700 revistas regional
Lilacs – Latin American andCaribbean Health Sciences
DescripciónBases de DatosElectrónicas
Criterios de Inclusión
Ø “Enfermedad Pneumocócica Invasiva” (IPD),Ø Meningitis pneumocócicaØ Neumonias todas las causas (clínica y Rx confirmada)
Ø Neumonia pneumocócicaØ Sepsis pneumocócicaØ Meningitis pneumocócicaØ “Enfermedades Pneumocócicas No-Invasivas (NIPD):
OMAØ Estrategias de BúsquedaØ Adicionalmente: “Letalidad”, “Etiología”,“Serotipo”, Ø “Resistencia Antimicrobiana”
Sabin Ins/PAHO/CDC
Criterios de InclusiónTipo de Estudios:
• Descriptivos, • Cohorte, • Caso-Control,• Cross-sectional, • Estudios de Intervención, • Ensayos Clínicos,• Artículos de Revisión, sólo si incluían datos originales.
Límites:• Años de publicación: 1990-2006• Idiomas, Edad : sin restricción
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Criterios de ExclusiónØReporte de Casos,
ØEstudios de Inmunogenicidad,
ØCaracterización Molecular de S pneumo,
Ø Infecciones nosocomiales,
ØEstudios en poblaciones especiales: VIH/SIDA,ØEstudios en Portación Nasofaríngea o S
pneumo desde aspirados nasofaríngeo
Criterios de ExclusiónØOM crónica y recurrente (medidas de
resúmen)
ØEstudios con número de casos y/oaislamientos < a 30 (validez estadística)
ØEstudios de Incidencia con inclusión de casos < 1 año.
ØEstudios de incidencia basados en estudiosretrospectivos sin un protocolo biendefinidoØ Inclusión de cepas resistentes (solo)
Calidad• Se aceptó la definición del autor, en
general las definiciones correspondían a las estandarizadas
• Métodos de laboratorio estandarizados (aislamiento, serotipificación, resistencia a antibióticos, radiología usada como soporte en la vigilancia de neumonias)
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Grupos de edades
• <=1a
• <=2a
• < 5a• <6a • Todos los Niños
• Ej. 0-14 a
• Adultos
• Adultos mayores
• Todas las edadesSabin Ins/PAHO/CDC
Extracción Estandarizada y Sistemática de Evidencia
Base de Datos
Tipo de Diseño y Calidad del Estudio
Indicadores Epidemiológicos: Incidencia, letalidad, proporción debida a S pneumo
Serotipos, proporción debido a…Resistencia a Penicilina y otros abs.
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Revisión Sistemática de la Literatura
I. Otras Fuentes de Información
Abstracts presentados enCongresos Científicos
Contactos con 46 Investigadores
Literatura Gris
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Contacto con Investigadores
• 46 investigadores/13 países
• 36 respondieron
ArgentinaB AiresCórdoba
BrasilChileColombiaUruguayRep Dominicana
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Resumen de Indicadores
• Software utilizados: Excel, Epi-Info, SPSS• Si los indicadores no se describían en el
texto, se calcularon incidencias acumuladas• Tasa de letalidad• Proporciones de síndromes debidas a S
pneumo• Para cada indicador se calculó mediana
rangos intercuartílicos 25 y 75, valores máximos y mínimos por edad y por país
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Resumen de Indicadores
Directo Indirecto
¨MÉTODOS
ØMedianas deIncidencias edad-Específicas para la Región
Proyección de nº de episodios y muertes por S pneumo, Método de Kaplan Meier : Incidencia AcumuladaPara una cohorte hasta los 5 años de edad
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Serotipos en las Vacunas PneumoConjugadas. Concepto de Reacción
Cruzada• Licenciada
Vacuna 7 serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F,23F
• En Investigación
Vacuna 10 serotipos: 7 serotipos + 1, 5, 7F
Vacuna 13 serotipos: 10 serotipos + 3, 6A, 19A
• Los serotipos con reactividad cruzada fuerondefinidos como aquellos incluidos en losserogrupos de la vacuna, exceptuando el 19A
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Importancia Relativa de lasPublicaciones en Subregiones
AS 73%(n=8 paises)
El Caribe 8%(n=6 paises)
AC 13%(n=3 paises)
• 6% Multinacionales
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Importancia Relativa de Publicaciones vs Mortalidad en < 5 años.
020406080
100120
CubaCh ile
P R ico
Costa Rica
Argentina
Jamaica
Mexico
Venezuela
ColombiaBrazil
Paraguay
Guatema la PeruHaiti
Uruguay
Trinidad
Países
% d
e ar
tícul
os p
or
País
Tasa
de
Mor
talid
ad <
5
años
/100
0 nv
% Publicaciones por país Tasa Mortalidad < 5 años
Sabin Ins/PAHO/CDC
5998Refer identificadas
140Artículos completos revisados por pares
66No accesibles en el período
del estudio
52Abstractsanalizados
separadamente
52 Excluídos,publicados antes
de 1990
521Leídas y/o Extraídas
211Artículos completos
que no cumplían con los criterios de
inclusión, duplicados,
Flujograma: Proceso de identificación e
inclusión de referencias
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Enfermedad Enfermedad NeumocNeumocóócicacica InvasivaInvasiva y y Letalidad en < 5 aLetalidad en < 5 añños en AL y ECos en AL y EC
Tasa de Incidencia Annual
61
81
61
81
3227
0
20
40
60
80
100
IPD hospitalizada IPD ambulatoria
grupo edad
tasa
/100
,000 <1
<2
<5
Tasa Letalidad
12
10
0
20
IPD hospitalizada
grupo edadta
sa le
talid
ad/1
00 e
nfer
mos <2
<5
Sabin Ins/PAHO/CDC
NeumonNeumoníías en < 5 aas en < 5 aññososen AL y ECen AL y EC
Tasa de Incidencia Anual
2163
2987
21322359
4363
1174785
3059
0
1000
2000
3000
4000
5000
neumonia Rayos x neumonia Rayos xunpublished
neumonia clinica
grupo edad
tasa
/100
,000
<1 <2 <5
Tasa de Incidencia Anual
51
34
0
20
40
60
80
100
neumonia neumococica
grupo edad
tasa
Inci
denc
ia A
nnua
l /10
0,00
0<2 <5
Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC
Letalidad por NeumonLetalidad por Neumoníías en as en < 5 a< 5 añños en AL y ECos en AL y EC
Tasa Letalidad
8
3
5
3
0
5
10
neumonia clinica neumonia neumococica
grupo edad
tasa
leta
lidad
/100
enf
erm
os
<2
<5
<1
Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC
Meningitis Bacteriana y Meningitis Bacteriana y NeumocNeumocóócicacica en < 5 aen < 5 añños en AL os en AL
y ECy ECTasa de Incidencia Anual
138
18
78
12
34
8
0
20
40
60
80
100
120
140
Meningitis Bacteriana Meningitis neumococica
grupo edad
tasa
/100
,000
<1<2
<5
Tasa Letalidad
14
34
17
30
15
35
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
Meningitis Bacteriana Meningitis neumococica
grupo edad
tasa
/100
enf
erm
os
Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC
Bacteremia Neumocócica y Sepsis en < 5 años
grupo de edad
area de captacion
# estudios Mediana Tasa de
Incidencia/ 100,000
Mediana Tasa de
Letalidad
< 2 años ambulatorio 1 87 0< 2 años hospitalizacion 1 12 na< 36 meses ambulatorio 1 32 0
< 36 meses hospitalizacion 1 2 35< 5 años hospitalizacion 1 na 33
Bacteremia
Sepsis
Otitis Media Aguda• Estudio realizado en México, basado en vigilancia
pasiva en niños < 15 años reportó incidencia de OMA– < 1 año, 1214 episodios / 100,000– 1- 4 años, 1095 episodios /100,000
• Estudio realizado en Brasil, reportó que el 50% de los niños han tenido por lo menos 1 episodio de otitis media a la edad de 2 años.
• El 43% de las OMA son causadas por el Sp. pneumoniae (mediana de 13 estudios)
Incidencia de OMA en diferentes Incidencia de OMA en diferentes lugares lugares
(Estudios de Cohorte)(Estudios de Cohorte)
Autor Lugar Población Episodios/Niño-Año
Teele et al. a Boston 877 1.2
Fireman et al.b California 16,152 1.8
Eskola et al.c Finland 832 1.2
aa J Infect J Infect DisDis 1989;160:831989;160:83--9494bb PediatrPediatr Infect Infect DisDis J 2003;22:10J 2003;22:10--1616cc N N EnglEngl J Med 2001;344:403J Med 2001;344:403--99
1.4 1.4 episodiosepisodios //niniññoo--aaññoo
Carga de Enfermedad Carga de Enfermedad NeumocNeumocóócicacicaen AL y ECen AL y EC
Forma Clinica
Total episodios
anuales# episodios
anuales / 1000Otitis Media 1,261,348 108Neumonia confirmada por Rx 268,432 23Neumonia confirmada clinicamente* 58,793 5Sepsis 1,229 <1Meningitis 3,918 <1TOTAL DE CASOS ANUALES 1,593,720 136DEFUNCIONES 18,068 2Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD's) 617,261 53
Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC
Mediana de Mediana de serotiposserotipos (con reacciones cruzadas) (con reacciones cruzadas) segsegúún diferentes formas cln diferentes formas clíínicas y edades nicas y edades
contenidos en las 3 preparaciones de vacunascontenidos en las 3 preparaciones de vacunas
6460
68
58
47
61
87
81
8783
75 77
92
8691
88
7881
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<2y <6y <2y <6y <2y <6y
Enf. Neumococica Invasiva Pneumonia Meningitis
% in
clui
do e
n va
cuna
(m
edia
na)
7-valent 10-valent 13-valent
Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC
Limitaciones• Los estimados de carga son estimados
mínimos:• Hay pocos estudios de escasos países con datos
sobre incidencia, lo que obligó a realizar extrapolaciones para la región basados en ellos.
• Pocos estudios en adultos y ancianos lo que limito el análisis de carga de enfermedad en esos grupos de edad
• Dificultades en los procedimientos para identificar al agente etiológico hacen difícil la vigilancia.Necesidad de complementar la vigilancia mediante otros marcadores: Rx u otro
Limitaciones• Dificultades para medir la calidad de los
estudios. • Con excepción de los estándares para la clasificación
de la radiografía de tórax, no existen criterios para valorar la calidad de las definiciones de casos para la vigilancia de enfermedad neumocócica.
• Muchos estudios no presentan datos suficientes para medir la calidad.
Conclusiones• En Latino América y El Caribe 1.6 millones de
niños menores de 5 años tienen un episodio de enfermedad neumocócica cada año
• La enfermedad Neumocócica causa un gran número de discapacidad permanente y muertes.
• El análisis de la carga económica de la Enfermedad Neumocócica se basó en el análisis de datos del método indirecto, que serápresentado en otra sección de este simposio.
Recomendaciones• Fortalecer la red de vigilancia de OPS para:
• Continuar las actividades de vigilancia de serotipos y resistencia antimicrobiana en niños, mediante el aporte de datos clínicos (formas clínicas, condición al egreso, etc) y epidemiológicos (lugar residencia, factores de riesgo)
• Identificar y apoyar sistemas de vigilancia sobre enfermedad invasiva por neumococo basados en población para demostrar el impacto de la vacuna. (especialmente en Centro América y el Caribe)
• Extender la vigilancia a las enfermedades neumocócica del adulto, con el fin de estimar los efectos indirectos de la vacuna.
ReconocimientosGrupo tecnico asesor• Ciro de Quadros, Sabin Vaccine Institute• Dr. Jon Andrus, Dr. Lucia Helena de Oliveria, PAHO• Dr. Orin Levine, Farzana Muhib and PneumoADIP team• Dr. Cynthia Whitney and Dr. Brendan Flannery, CDC
Apoyo logistico• Ana Carvalho, Karen Palacio and Nate Wolf, Sabin Vaccine Institute
Apoyo bibliotecario• Rebecca Satterthwait, Nancy Pulsipher, and CDC library staff and Osvaldo Jil,
Library of Universidad de Chile
Apoyo en la extraccion de datos y Elaboracion del Reporte• Marla Martinez, Natalia Cediel, Rebecca Lundin, Maria Tereza da Costa, Carolina
Fasola, Linda Ojo, Marcela Cárcamo
Encuesta sobre costo y uso de servicios• Médicos regionales (n = 57) y padres (n = 60)
Investigadores regionales• 36 investigadores
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