Pneumococcal Burden of Disease Team for Latin American and Caribbean Countries

Carga de Enfermedad Neumocócica en América Latina y El Caribe-

Análisis de la Evidencia

• MT Valenzuela• R O’Loughlin• F de la Hoz• E Gómez• C de Quadros

Sabin Ins/PAHO/CDC

Subtópicos

• Importancia de las Enfermedades Neumocócicas

• Importancia de medir carga de enfermedad• Aportes de la Revisión Sistemática en AL y

EC a la medición de los problemas asociados a S pneumoniae

• Reconocimiento del Streptococcus pneumoniae como el principal agenteresponsable de neumonias, bacteremias, sepsis, OMA en nuestros países.

Sabin Ins/PAHO/CDC

PrincipalesPrincipales causas de Muertes por causas de Muertes por Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Infecciosas, 20002000

(estimados)(estimados)

Dea

ths

(mill

ions

)

< 5 years old

> 5 years old

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Pneumonia SIDA Diarrea TB Malaria Sarampión

3.5

2.7

2.2

1.7

1.1 0.9

Fuente: WHO

S. pneumoniae:~1.6 millones muertes,

incluyen ~800,000 muertes en niños

S. pneumoniae:~1.6 millones muertes,

incluyen ~800,000 muertes en niños

Pasos Necesarios en la Toma de decisiones. Nuevas vacunas

WHO Vaccine Introduction Guidelines

Escenario Actual• WHO está finalizando un estudio para

conocer la actual carga de enfermedad en el mundo (2007)

• Disponibilidad de vacunas conjugadas contra S pneumoniae: Vacuna heptavalente

• En desarrollo 2 nuevas vacunas: 10-valente y 13-valente

• Dos países de la región han introducido la vacuna en el PAI

Sabin Ins/PAHO/CDC

Objetivos de la Revisión Sistemática

ØDocumentar la carga de enfermedad neumocócica en países de LA y El Caribe (mortalidad,morbilidady discapacidad) y los costos asociados a ella

ØEstimar la carga de enfermedad neumocóccica en la niñez y estimar el costo efectividad de la vacunación.

ØFacilitar la toma de decisiones en la región, sobre la introducción de vacunas conjugadas SP en sus países. Sabin Ins/PAHO/CDC

Métodos desarrollados

Métodos desarrollados

Revisión Sistemáticade la Literatura

y Extracción de datos

Otras FuentesDe

Información

Resumen de los datos

(Estadísticos)

I II III

Sabin Ins/PAHO/CDC

Revisión Sistemática de la Literatura

I. Estudios Publicados

Bases de Datos Científicas2 Centros de Información

Uso de Palabras Claves

End-Note SoftwareOrganizador de Referencias Bibliográficas

Sabin Ins/PAHO/CDC

Bases de Datos Electrónicas revisadas

BD sobre Ciencias Naturales, partede Thompson Scientific

Biosis

BD de publicaciones sobre investigación y desarrollo

incluyendo salud

CAB Health DirectBD Biomédica y FarmacéuticaEmbase (Excerpta Medica)

BD sobre Medicina Basada en Evidencia

The Cochrane Library

BD de revistas biomédicas publicadas en más de 70 países.

PubMed

BD de Ciencias de la Salud, incluye > 6700 revistas regional

Lilacs – Latin American andCaribbean Health Sciences

DescripciónBases de DatosElectrónicas

Criterios de Inclusión

Ø “Enfermedad Pneumocócica Invasiva” (IPD),Ø Meningitis pneumocócicaØ Neumonias todas las causas (clínica y Rx confirmada)

Ø Neumonia pneumocócicaØ Sepsis pneumocócicaØ Meningitis pneumocócicaØ “Enfermedades Pneumocócicas No-Invasivas (NIPD):

OMAØ Estrategias de BúsquedaØ Adicionalmente: “Letalidad”, “Etiología”,“Serotipo”, Ø “Resistencia Antimicrobiana”

Sabin Ins/PAHO/CDC

Criterios de InclusiónTipo de Estudios:

• Descriptivos, • Cohorte, • Caso-Control,• Cross-sectional, • Estudios de Intervención, • Ensayos Clínicos,• Artículos de Revisión, sólo si incluían datos originales.

Límites:• Años de publicación: 1990-2006• Idiomas, Edad : sin restricción

Sabin Ins/PAHO/CDC

Criterios de ExclusiónØReporte de Casos,

ØEstudios de Inmunogenicidad,

ØCaracterización Molecular de S pneumo,

Ø Infecciones nosocomiales,

ØEstudios en poblaciones especiales: VIH/SIDA,ØEstudios en Portación Nasofaríngea o S

pneumo desde aspirados nasofaríngeo

Criterios de ExclusiónØOM crónica y recurrente (medidas de

resúmen)

ØEstudios con número de casos y/oaislamientos < a 30 (validez estadística)

ØEstudios de Incidencia con inclusión de casos < 1 año.

ØEstudios de incidencia basados en estudiosretrospectivos sin un protocolo biendefinidoØ Inclusión de cepas resistentes (solo)

Calidad• Se aceptó la definición del autor, en

general las definiciones correspondían a las estandarizadas

• Métodos de laboratorio estandarizados (aislamiento, serotipificación, resistencia a antibióticos, radiología usada como soporte en la vigilancia de neumonias)

Sabin Ins/PAHO/CDC

Grupos de edades

• <=1a

• <=2a

• < 5a• <6a • Todos los Niños

• Ej. 0-14 a

• Adultos

• Adultos mayores

• Todas las edadesSabin Ins/PAHO/CDC

Extracción Estandarizada y Sistemática de Evidencia

Base de Datos

Tipo de Diseño y Calidad del Estudio

Indicadores Epidemiológicos: Incidencia, letalidad, proporción debida a S pneumo

Serotipos, proporción debido a…Resistencia a Penicilina y otros abs.

Sabin Ins/PAHO/CDC

Revisión Sistemática de la Literatura

I. Otras Fuentes de Información

Abstracts presentados enCongresos Científicos

Contactos con 46 Investigadores

Literatura Gris

Sabin Ins/PAHO/CDC

Contacto con Investigadores

• 46 investigadores/13 países

• 36 respondieron

ArgentinaB AiresCórdoba

BrasilChileColombiaUruguayRep Dominicana

Sabin Ins/PAHO/CDC

Resumen de Indicadores

• Software utilizados: Excel, Epi-Info, SPSS• Si los indicadores no se describían en el

texto, se calcularon incidencias acumuladas• Tasa de letalidad• Proporciones de síndromes debidas a S

pneumo• Para cada indicador se calculó mediana

rangos intercuartílicos 25 y 75, valores máximos y mínimos por edad y por país

Sabin Ins/PAHO/CDC

Resumen de Indicadores

Directo Indirecto

¨MÉTODOS

ØMedianas deIncidencias edad-Específicas para la Región

Proyección de nº de episodios y muertes por S pneumo, Método de Kaplan Meier : Incidencia AcumuladaPara una cohorte hasta los 5 años de edad

Sabin Ins/PAHO/CDC

Serotipos en las Vacunas PneumoConjugadas. Concepto de Reacción

Cruzada• Licenciada

Vacuna 7 serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F,23F

• En Investigación

Vacuna 10 serotipos: 7 serotipos + 1, 5, 7F

Vacuna 13 serotipos: 10 serotipos + 3, 6A, 19A

• Los serotipos con reactividad cruzada fuerondefinidos como aquellos incluidos en losserogrupos de la vacuna, exceptuando el 19A

Sabin Ins/PAHO/CDC

Sabin Ins/PAHO/CDC

Importancia Relativa de lasPublicaciones en Subregiones

AS 73%(n=8 paises)

El Caribe 8%(n=6 paises)

AC 13%(n=3 paises)

• 6% Multinacionales

Sabin Ins/PAHO/CDC

Importancia Relativa de Publicaciones vs Mortalidad en < 5 años.

020406080

100120

CubaCh ile

P R ico

Costa Rica

Argentina

Jamaica

Mexico

Venezuela

ColombiaBrazil

Paraguay

Guatema la PeruHaiti

Uruguay

Trinidad

Países

% d

e ar

tícul

os p

or

País

Tasa

de

Mor

talid

ad <

5

años

/100

0 nv

% Publicaciones por país Tasa Mortalidad < 5 años

Sabin Ins/PAHO/CDC

5998Refer identificadas

140Artículos completos revisados por pares

66No accesibles en el período

del estudio

52Abstractsanalizados

separadamente

52 Excluídos,publicados antes

de 1990

521Leídas y/o Extraídas

211Artículos completos

que no cumplían con los criterios de

inclusión, duplicados,

Flujograma: Proceso de identificación e

inclusión de referencias

Sabin Ins/PAHO/CDC

Enfermedad Enfermedad NeumocNeumocóócicacica InvasivaInvasiva y y Letalidad en < 5 aLetalidad en < 5 añños en AL y ECos en AL y EC

Tasa de Incidencia Annual

61

81

61

81

3227

0

20

40

60

80

100

IPD hospitalizada IPD ambulatoria

grupo edad

tasa

/100

,000 <1

<2

<5

Tasa Letalidad

12

10

0

20

IPD hospitalizada

grupo edadta

sa le

talid

ad/1

00 e

nfer

mos <2

<5

Sabin Ins/PAHO/CDC

NeumonNeumoníías en < 5 aas en < 5 aññososen AL y ECen AL y EC

Tasa de Incidencia Anual

2163

2987

21322359

4363

1174785

3059

0

1000

2000

3000

4000

5000

neumonia Rayos x neumonia Rayos xunpublished

neumonia clinica

grupo edad

tasa

/100

,000

<1 <2 <5

Tasa de Incidencia Anual

51

34

0

20

40

60

80

100

neumonia neumococica

grupo edad

tasa

Inci

denc

ia A

nnua

l /10

0,00

0<2 <5

Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC

Letalidad por NeumonLetalidad por Neumoníías en as en < 5 a< 5 añños en AL y ECos en AL y EC

Tasa Letalidad

8

3

5

3

0

5

10

neumonia clinica neumonia neumococica

grupo edad

tasa

leta

lidad

/100

enf

erm

os

<2

<5

<1

Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC

Meningitis Bacteriana y Meningitis Bacteriana y NeumocNeumocóócicacica en < 5 aen < 5 añños en AL os en AL

y ECy ECTasa de Incidencia Anual

138

18

78

12

34

8

0

20

40

60

80

100

120

140

Meningitis Bacteriana Meningitis neumococica

grupo edad

tasa

/100

,000

<1<2

<5

Tasa Letalidad

14

34

17

30

15

35

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Meningitis Bacteriana Meningitis neumococica

grupo edad

tasa

/100

enf

erm

os

Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC

Bacteremia Neumocócica y Sepsis en < 5 años

grupo de edad

area de captacion

# estudios Mediana Tasa de

Incidencia/ 100,000

Mediana Tasa de

Letalidad

< 2 años ambulatorio 1 87 0< 2 años hospitalizacion 1 12 na< 36 meses ambulatorio 1 32 0

< 36 meses hospitalizacion 1 2 35< 5 años hospitalizacion 1 na 33

Bacteremia

Sepsis

Otitis Media Aguda• Estudio realizado en México, basado en vigilancia

pasiva en niños < 15 años reportó incidencia de OMA– < 1 año, 1214 episodios / 100,000– 1- 4 años, 1095 episodios /100,000

• Estudio realizado en Brasil, reportó que el 50% de los niños han tenido por lo menos 1 episodio de otitis media a la edad de 2 años.

• El 43% de las OMA son causadas por el Sp. pneumoniae (mediana de 13 estudios)

Incidencia de OMA en diferentes Incidencia de OMA en diferentes lugares lugares

(Estudios de Cohorte)(Estudios de Cohorte)

Autor Lugar Población Episodios/Niño-Año

Teele et al. a Boston 877 1.2

Fireman et al.b California 16,152 1.8

Eskola et al.c Finland 832 1.2

aa J Infect J Infect DisDis 1989;160:831989;160:83--9494bb PediatrPediatr Infect Infect DisDis J 2003;22:10J 2003;22:10--1616cc N N EnglEngl J Med 2001;344:403J Med 2001;344:403--99

1.4 1.4 episodiosepisodios //niniññoo--aaññoo

Carga de Enfermedad Carga de Enfermedad NeumocNeumocóócicacicaen AL y ECen AL y EC

Forma Clinica

Total episodios

anuales# episodios

anuales / 1000Otitis Media 1,261,348 108Neumonia confirmada por Rx 268,432 23Neumonia confirmada clinicamente* 58,793 5Sepsis 1,229 <1Meningitis 3,918 <1TOTAL DE CASOS ANUALES 1,593,720 136DEFUNCIONES 18,068 2Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD's) 617,261 53

Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC

Mediana de Mediana de serotiposserotipos (con reacciones cruzadas) (con reacciones cruzadas) segsegúún diferentes formas cln diferentes formas clíínicas y edades nicas y edades

contenidos en las 3 preparaciones de vacunascontenidos en las 3 preparaciones de vacunas

6460

68

58

47

61

87

81

8783

75 77

92

8691

88

7881

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<2y <6y <2y <6y <2y <6y

Enf. Neumococica Invasiva Pneumonia Meningitis

% in

clui

do e

n va

cuna

(m

edia

na)

7-valent 10-valent 13-valent

Valenzuela MT, Sabin Ins/PAHO/CDC

Limitaciones• Los estimados de carga son estimados

mínimos:• Hay pocos estudios de escasos países con datos

sobre incidencia, lo que obligó a realizar extrapolaciones para la región basados en ellos.

• Pocos estudios en adultos y ancianos lo que limito el análisis de carga de enfermedad en esos grupos de edad

• Dificultades en los procedimientos para identificar al agente etiológico hacen difícil la vigilancia.Necesidad de complementar la vigilancia mediante otros marcadores: Rx u otro

Limitaciones• Dificultades para medir la calidad de los

estudios. • Con excepción de los estándares para la clasificación

de la radiografía de tórax, no existen criterios para valorar la calidad de las definiciones de casos para la vigilancia de enfermedad neumocócica.

• Muchos estudios no presentan datos suficientes para medir la calidad.

Conclusiones• En Latino América y El Caribe 1.6 millones de

niños menores de 5 años tienen un episodio de enfermedad neumocócica cada año

• La enfermedad Neumocócica causa un gran número de discapacidad permanente y muertes.

• El análisis de la carga económica de la Enfermedad Neumocócica se basó en el análisis de datos del método indirecto, que serápresentado en otra sección de este simposio.

Recomendaciones• Fortalecer la red de vigilancia de OPS para:

• Continuar las actividades de vigilancia de serotipos y resistencia antimicrobiana en niños, mediante el aporte de datos clínicos (formas clínicas, condición al egreso, etc) y epidemiológicos (lugar residencia, factores de riesgo)

• Identificar y apoyar sistemas de vigilancia sobre enfermedad invasiva por neumococo basados en población para demostrar el impacto de la vacuna. (especialmente en Centro América y el Caribe)

• Extender la vigilancia a las enfermedades neumocócica del adulto, con el fin de estimar los efectos indirectos de la vacuna.

ReconocimientosGrupo tecnico asesor• Ciro de Quadros, Sabin Vaccine Institute• Dr. Jon Andrus, Dr. Lucia Helena de Oliveria, PAHO• Dr. Orin Levine, Farzana Muhib and PneumoADIP team• Dr. Cynthia Whitney and Dr. Brendan Flannery, CDC

Apoyo logistico• Ana Carvalho, Karen Palacio and Nate Wolf, Sabin Vaccine Institute

Apoyo bibliotecario• Rebecca Satterthwait, Nancy Pulsipher, and CDC library staff and Osvaldo Jil,

Library of Universidad de Chile

Apoyo en la extraccion de datos y Elaboracion del Reporte• Marla Martinez, Natalia Cediel, Rebecca Lundin, Maria Tereza da Costa, Carolina

Fasola, Linda Ojo, Marcela Cárcamo

Encuesta sobre costo y uso de servicios• Médicos regionales (n = 57) y padres (n = 60)

Investigadores regionales• 36 investigadores