Dra. Jackeline Ramos Garcìa
Residente de 2do Nivel
SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYPOSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN
ANESTESIA PEDIÁTRICA
Obstrucciòn Intestinal e Hipertrofìa Congènita
del Pìloro
Obstrucciòn Intestinal
Causas de obstrucciòn intestinal aguda
Neonatales• Duodenales
• Yeyunales
• Ileales
• Colònicas
• Anorrectales
Obstrucciòn Intestinal
Lactantes Intususcepción (invaginación)
Enfermedad de Hirschprung
Hernia encarcerada
Obstrucciòn Intestinal
Niños Mayores Divertìculo de Meckel
Obstrucciòn adhesiva
Hernias
Obstrucciòn Intestinal
Hernia inguinal atascada
Adherencias postoperatorias Pàncreas anular y hernia mesocòlica
Enterocolitis necrotizante
Malrotaciòn intestinal con vòlvulo de intestino medio
en el neonato
Invaginaciòn intestinal
La obstrucciòn puede presentarse en una variedad de formas
Ìleo meconial Atresias yeyunoileales
Obstrucciòn Intestinal
Causas de obstrucciòn intestinal crònica parcial
• Vòlvulo cecal• Los quistes de duplicaciòn
Obstrucciòn Intestinal
OBSTRUCCION INTESTINAL POR ILEO MECONIAL
Neonato pre tèrmino de 800 gr al nacer con Dx de Membrana Hialina en ventilaciòn mecànica. Presenta obstrucciòn intestinal, evidente por la distensiòn del abdomen y residuos gàstricos elevados de tipo bilioso.
Obstrucciòn Intestinal
fisiopatología
Peristalsis del
intestino
Microcirculación del intestino
Distensión abdominal dificulta la circulación
Acidosis metabólica y acidosis
respiratoria
Hipóxico hipovolémi
co y hemoconce
ntrado
Obstrucciòn Intestinal
¿ Qué alteraciones respiratorias, circulatorias
y metabólicas tiene el paciente?
Obstrucciòn Intestinal
VENTILACIÓNHiperventilaciónVolumen minuto
menor debido a la hipovolemia
El pulmón puede presentar
atelectasias
Obstrucciòn Intestinal
Cuadro clínico
Antecedente de polihidramnios es casi habitual Punciones de líquido amniótico ↑ las concentraciones de ácidos biliares
La ecografía muestra asas intestinales muy distendidas y distribuidas en la cavidad.
Feto de mayor tamaño que el normal para la edad gestacional.
Obstrucciòn Intestinal
Clínicamente el paciente presenta una tríada sintomática:
Vómitos
Distensión abdominal
Falta de eliminación de materia fecal y gases
Obstrucciòn Intestinal
Secuelas de la obstrucción intestinal Vómitos
Deshidratación con pérdidas internas y
externas de fluidos
Alteraciones electrolíticas
Distensión abdominal que dificulta la
ventilación, especialmente en niños pequeños
Obstrucciòn Intestinal
Infecciones. Si la integridad de la pared abdominal se compromete, se liberan bacterias dentro de la cavidad peritoneal que pueden llegar a la circulación sistémica.
La liberación de endotoxinas produce vasodilatación y shock
Obstrucciòn Intestinal
La obstrucción, hemorragia, infección e infarto, contribuyen a una disminución en la perfusión intestinal
Evaluación preoperatoria y preparación
La evaluación del déficit de fluidos se basa mayormente en los signos y síntomas
Obstrucciòn Intestinal
perfusión
Perfusiòn periférica
Tensión arterial
Frecuencia cardíaca
Temperatura corporal
EN EL EXAMEN CLÍNICO
Tensión del globo ocular
Turgencia cutánea y fontanelar
Tiempo de ultima
diuresis
Estado mental
Sequedad de boca
Grado de enoftalmos
Obstrucciòn Intestinal
Evaluaciòn preoperatoria y preparaciòn
Deshidrataciòn leve
Deshidrataciòn moderada
Deshidrataciòn severa
Obstrucciòn IntestinalSeveridad Leve Moderada Severa
Porcentaje de pèrdida
5% 10% 15%
Fontanela anterior
Normal Hundida Depresiòn marcada
Turgencia cutànea
Normal Disminuida Muy disminuida
Mucosas Hùmedas Secas Muy secas
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Pulso Normal Aumentado Muy aumentado/filiforme
Respiraciòn
Débito urinario (ml/kg/h)
Normal
<2
Taquipnea
<1
Ràpida y profunda
<0,5
Obstrucciòn Intestinal
Condiciones en las cuales el examen físico puede ser engañoso para la valoración de la deshidratación
Niños obesos. Pueden no presentar
ningún síntoma excepto
taquicardia
Niños marásmicos,
donde el grado de
deshidratación puede ser
sobreestimado
En la deshidratación hipernatrémica, los
cambios circulatorios y cutáneos pueden
pasar desapercibidos, predominando los
síntomas neurológicos
Obstrucciòn IntestinalLa reposición
debe realizarse de la siguiente
manera• Valoración del déficit previo
Debe considerarse bolos de 20 ml/kg de solución Ringer lactato con albúmina al 5%
Rápida administración de fluidos para
mejorar la función
circulatoria y renal cuando
existe hipovolemia
• Una sonda nasogástrica permite disminuir la distensión abdominal y la dificultad ventilatoria. cálculo del
mantenimiento requerido de
agua y eléctrolitos
incorporando las pérdidas concurrentes
Obstrucciòn Intestinal
Examenes de laboratorios
La creatinina y la uremia aumentan con la deshidratación
Leucocitosis con las infecciones
Son muy frecuentes las alteraciones electrolíticas
Obstrucciòn Intestinal
Examenes de laboratorios
Debido a la deshidratación, la hemoglobina puede parecer normal o aumentada
La radigrafía simple de abdomen puede revelar niveles hidroaéreos
Esto nos lleva a imposibilidad para el pasaje de aire al colon, el signo de la doble burbuja presente en la atresia duodenal
Obstrucciòn Intestinal
Manejo anestésico
Este se realiza con mayor frecuencia por vía endovenosa, con intubación traqueal de secuencia rápida
Obstrucciòn Intestinal
Inducción Endovenosa
• Preoxigenación con máscara facial por 3-5 minutos
• Si el niño no coopera (esperar de 4-6 ventilaciones de llanto
• Inducción con TPS 4-6 mg/kg• Propofol 2-3 mg/kg• Ketamina 1-2 mg/kg
• Presión cricoidea• Es importante esperar el tiempo
adecuado para que los fármacos alcancen su efecto pleno ya que la regurgitación gástrica se estimula durante la laringoscopia si los niños estan parcialmente anestesiados.
Manejo anestésico
Obstrucciòn Intestinal
Relajantes musculares• Vecuronio 0,05- 0,1 mg/kg• Rocuronio 0,6 mg/kg
Agentes inhalatorios• Sevoflurano como inductores• Halotano como inductores
opioides
• Fentanilo 1-3 mg/kg• Y a dosis de analgesia de 10-12
mc/kg
Manejo anestésico
Obstrucciòn Intestinal
PRONÓSTICO
SE RELACIONA CON LA EDAD GESTACIONAL
EL PESO AL NACER
ANORMALIDADES ASOCIADAS
INFECCIÓN AGREGADA
LA OPORTUNIDAD QUIRÚRGICA
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
Epidemiología
Incidencia de 1 a 3/1000 nacidos vivos.
Predominio sexo masculino 4:1
Mayor frecuencia raza blanca.
7% de los casos presenta uropatía obstructiva, malrotación intestinal, atresia de esófago y hernia hiatal.
Se ha relacionado el factor génetico.
Fisiopatología
Hay varios postulados
Congénita por el porcentaje de asociación
Adquirida en relación a la hiperacidez que conduce a espasmo muscular y conlleva a la estenosis
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
Diagnóstico
Actualmente se conoce que la edad de presentación es después de la 6ta semana de vida extrauterina.
Pero actualmente según el Hospital Infantil de México es aproximadamente entre la 3era e inclusive desde la 1era semana de vida extrauterina hasta la 6ta lo que la ubica entre una de las más frecuentes en el neonato.
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
Presentación clínica
Vómitos progresivos en
proyectil en posprandial
Sensación de
hambre
Acidosis hipoclorémica en un 10% de
los niños
A la exploración física una masa ovoide palpable(oliva pilórica)
Sino se palpa la masa debe realizarse seriada
esofagastroduodenal
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
Manejo anéstesico
Una vez efectuado el diagnóstico se le realizara la estabilización hidroelectrolítica y metabólica antes de entrar al quirófano.
Se debe mantener una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y evitar la broncoaspiración.
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
Manejo anéstesico
- Oxímetria de pulso- Electrocardiograma continuo- Presión arterial no invasiva- Se utilizará Anestesia General con intubación
endotraqueal
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
La cirugía es el tratamiento curativo para estos casos y lo primero es ubicar el piloro y exteriorizarlo. Observe como el músculo hipertrófico se mantiene firme, el estómago se encuentra hacia el lado del dedo que lo sostiene.
La sección del músculo se realiza en una zona avascular para evitar problemas de hemorragia.
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
Al cortar el músculo se observa el grado de engrosamiento del músculo pilórico, esto permite que la mucosa se descomprima y sale a través de la incisión muscular.
.
La mucosa protruida permite que la leche pase a través del piloro a las pocas horas de la intervención quirúrgica.
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO
La incisión clásica es supraumbilical derecha, estéticamente aceptable, pero actualmente existe la posibilidad de realizar cirugía laparoscópica o una incisión umbilical que no dejan huella de la operación.
Gracias
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