5º CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGÍA,

HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓN PEDIÁTRICAS

Soporte nutricional en el paciente crítico.

Manejo nutricional del neonato crítico.

Dra. M. Virginia DesantadinaMédica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil

Experta en Soporte Nutricional 16 de Agosto 2014, Bs. As.

Nutrition in the Critically Ill Pediatric Patient – ASPEN

• This webinar will focus on the nuances in the nutritional management of the premature and critically ill neonate and older child.

• Learning Objectives:

• 1. Describe the rationale for early parenteral nutrition and optimization of human milk enteral feeding in the neonate.

• 2. Summarize findings of recent literature related to enteral and parenteral nutrition in the PICU.

• 3. Discuss optimal energy and protein goals for critically ill children with a particular attention to outcome measures in pediatric nutritional research.

• Inmediatamente después del nacimiento, el suministro de los nutrientes se ve

interrumpido abruptamente.

• Un requisito para alcanzar los aportes nutricionales recomendados

es reconocer que el nacimiento prematuro es una urgencia nutricional.

Los déficits son acumulativos.

• “Tell me how you feed your babies and I will tell you how well you care for them.”

• Current Concepts in Neonatal Nutrition Clin Perinatol 41 (2014)

Nutrición del RNPT: Desafíos a vencer

• Logro de crecimiento similar al intra-útero• Prevención de desnutrición postnatal• Minimizar o evitar enfermedad ósea• Promover desarrollo neurológico • Evitar secuelas alejadas

Logro de un crecimiento similar al crecimiento intra-útero en el

ambiente extrauterino

Logro de un crecimiento similar al crecimiento intra-útero en el

ambiente extrauterino• Reservas disminuídas• Rápido crecimiento• Inmadurez metabólica• Inmadurez gastro-intestinal • Complicaciones médicas/ quirúrgicas

Aportes nutricionales inadecuados

• Alrededor del 50% en la variación del crecimiento postnatal temprano puede

atribuirse a factores nutricionales.

Reservas/composición corporal

• Un recién nacido de un kg tiene un 1% de reserva grasa y un 8% de reserva proteica con una reserva de 110 kcal/kg de peso

Feeding Very-Low-Birth-Weight Infants: Our Aspirations versus the Reality in PracticeAnn Nutr Metab 2011;58(suppl 1):20–29

Ziegler EE, O’Donnell AM, Nelson SE, et al: Body composition of the reference fetus. Growth 1976; 40: 329–341.

• Embleton NE, Pang N, Cooke RJ: Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107: 270–273.

• n = 105; PN ≤1750 g; EG ≤34 s• El aporte se comparó frente a aportes

objetivo de: 120 kcal/kg/dia, y proteina 3 g/kg/dia

Déficits acumulativos• Al fin de la 1er semana de vida, RNPT < 30

semanas acumularon un déficit de energía de 406 ± 92 kcal/kg y de aportes proteicos de 14 ± 3g/kg.

• Al fin de la 5ta semana de vida, RNPT < 30s el déficit acumulado de energía fue 813 ± 542 kcal/kg y de proteínas 23 ± 12 g/kg

• Embleton NE, Pang N, Cooke RJ: Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107: 270–273

• En el RNPT las necesidades energéticas iniciales: 60 kcal/kg/día representan un sostén metabólico, y el objetivo es progresar a las 90-110kcal/kg/día.

• La composición corporal del RNPT esta alterada vs RNT

• En la distribución calórica debemos tener en cuenta la composición corporal de estos niños (masa magra-masa grasa) además de la ganancia de peso, por las consecuencias metabólicas que pueda tener a largo plazo.

- Pediatrics 2012;130:e640–e649

Alimentación del RNPT extremo

nutrición enteral + parenteralNP precoz: solicitada el 1er ddv.NE: precozmente, nutrición enteral mínima,

cuando la estabilidad clínica lo permitaCómo NP precoz, NE precoz, NE + NP, NE

por SOG, (Bolo/gavage lento) cada 2-3 hs., transición a succión, pecho

Estado de situación

• Cual es nuestro contexto?

PREMATURO EXTREMO

• Paciente lábil-inestable• Crítico con riesgo de vida• Varias situaciones de riesgo en simultáneo• Puede sumarse RCIU

• La NP es esencial en el manejo del prematuro crítico.

• Los principales objetivos corresponden a mantener hidratación, balance electrolítico, aportar nutrientes y promover un adecuado estado nutricional.

• 70% de RN internados en la UTI neonatal requieren NP.

• Clin Perinatol 41 (2014) 331–345

AEMInicio de la NE precoz en los recién nacidos < 1.500 g • (AEM) nutrición enteral mínima facilita la maduración

estructural, funcional y microbiana del intestino inmaduro

• Se administran pequeños volúmenes de fórmula • Se recomienda un inicio con volúmenes e/ 4-12

ml/kg/día • Los RNPT que reciben AEM desarrollan tránsito

intestinal más rápido y patrones de motilidad intestinal normales en < tiempo.

• Presentan mejor tolerancia digestiva y un menor tiempo para alcanzar la nutrición enteral completa, sin que haya > riesgo en el desarrollo de NEC.

• No se contraindica la nutrición enteral en:• Soporte ventilatorio (ventilación mecánica

o CPAP)• Canalización umbilical

No se recomienda NE

• ante Inestabilidad hemodinámica, definida por la situación de shock/hipotensión, administración de dopamina a dosis de 10 mg/kg/min o superiores (grave compromiso del flujo sanguíneo mesentérico)

• En caso de sepsis o asfixia documentada se recomienda iniciar la nutrición enteral a las 48 hs o al comprobar estabilidad hemodinámica

Nutrición Parenteral Precoz (día 0)

• La NP desde el primer día de vida se asocia a menor mortalidad.

• Se recomienda iniciar precozmente la nutrición parenteral desde el primer día.

• PN es una de las medicaciones mas complejas, con múltiples componentes.

• J Ped 2013 Vol. 162, No. 3, Suppl. 1

Micropreterm Preterm Late preterm Postdischarge Term

<29 s 29-34s 34-38s >38s

E, kcal/kg 120-140 110-130 110-130 105-125 90-110 Prot, g/kg 3.5-4.5 3.5-4.2 3-3.6 2.8-3.2 1.5-2.3 Cal, mg/kg 120-180 120-160 70-140 100-120 80-100

Aporte proteico en NP• Iniciar con 2,5-3 g/kg/día, día cero, progresando

hasta 4 g/kg/día para favorecer la retención proteica según EG .

• La combinación de aa con Dx disminuye el catabolismo muscular y mejora la utilización de aa.

• La disminución de las hs que el RNPT no recibe aa se ha considerado como un objetivo en la UTI.

• Ante energía no proteica es 80 to 85 kcal/kg/d y el aporte de aa es 2.7-3.5 g/kg/d la retención N y el crecimiento podrían alcanzar el rango intrauterino.

• SENEA 2013-NeoReviews Vol.12 (3) 2011 e133 - Guias ESPGHAN JPGN 2005 – Ibrahim AH. A j perinatl 2004; 24:482-Thureen P. Clin Perinatol 2000; 27 (1): 197- Sudha Kashyap Curr Opin Pediatr 2008 20: 132

• La utilización de una nutrición agresiva se asocia, con depósito de masa magra, mejor homeostasis del potasio, menor incidencia de hiperkalemia, y menor incidencia de hiperglucemia (ya que estimula la secreción de insulina).

• Nutrients 2013, 5, 1058-1070

“Limitaciones” al aporte proteico• Las preocupaciones acerca de la temprana y

agresiva administración de aa se deben al riesgo de aumentos de la urea, hiperamoniemia, y acidosis metabólica que llevaban en mayor medida las soluciones previas de aa.

• El nitrógeno ureico en sangre (BUN) representa el producto del metabolismo proteico y es influenciado por una compleja interacción entre el estado de hidratación, la función renal, la calidad y cantidad de los aportes de energía y el grado de enfermedad.

• NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011 e133

Aporte de glucosa

• La G es el sustrato energético por excelencia para el funcionamiento y desarrollo del SNC.

• La tasa máxima de metabolización es de aproximadamente 12 mg/kg/min, aportes mayores van a favorecer la formación de tejido adiposo.

• En el RNPT extremo la resistencia periférica y hepática a la insulina, la menor secreción de insulina por parte del páncreas y la interacción con hormonas contrarreguladoras, como el cortisol, el glucagón y catecolaminas son factores de relevancia a considerar.

• La glucemia mínima recomendada es 45 mg/dL.

• Aún ante bajos depósitos de glucógeno, los RNPT frecuentemente presentan hiperglucemia.

• Puede estar en relación con las catecolaminas estimuladas al nacer, el uso de inotrópicos, una disminución de la secreción de insulina, y la R periférica a la insulina.

• A su vez, no se suprime por completo la producción de G ante los aportes exógenos.

• NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011 e133

Aportes de glucosaEn la práctica, 6 g/kg/día de glucosa iv inicial

suele ser bien tolerada (4-5 mg/kg/min), y se aumenta progresivamente en hasta un máximo de 16-18 g/kg/día (10-12 mg/kg/min)

Los valores para definir hiperglucemia : 150-220 mg/dL

Ante hiperglucemia valorar administración de insulina (perfusión inicial de 0,05 UI/kg/hora) si no responde al descenso del flujo o si ya no se considera descender flujo

SENEA 2013 - NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011-JPEN 2012 36: 81

Administración de lípidos• Las emulsiones de lípidos pueden comenzarse el

primer día de vida, inicialmente con 0.5- 1 g/kg según EG, e incrementando en 1 g/kg/día hasta los 3 g/kg/día.

• La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral recomienda discontinuar la emulsión lipídica si el nivel de triglicéridos es > 200 mg/dL y después reiniciar a 0,5-1g/kg/día

• La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica recomienda reducción de la dosis si el nivel de triglicéridos es > 250 mg/dL

• SENEA 2013

• En determinadas circunstancias, hay que tener precaución y reducir el aporte de lípidos garantizando la administración de ácidos grasos esenciales (0,5-1 g/kg/día):Infecciones graves.

• Hiperbilirrubinemia neonatal.• Plaquetopenia <100.000/mm3.• Insuficiencia hepática.• Enfermedades pulmonares.

Los líquidos

• Requerimiento según EG• Los RNPT extremos tienen necesidades

de líquidos mayores el primer día de vida, de 80 y 100 ml/kg/día, y aumentan entre 10 y 20 ml/kg/día hasta alcanzar los 130-180 ml/kg/día en promedio.

• Todo ello debe permitir una pérdida de peso fisiológica del 5-10-15% en RNPT durante la primera semana de vida (2-3%/día).

Electrolitos

• (mmol/kg/d) RNPrematuros RNTérmino • Na 2.0 - 3.0 2.0 - 3.0• K 1.0 - 2.0 1.0 - 2.0

• Solución vitamínica pediátrica

Recomendaciones diarias elem traza en NP

• Prematuros (μg/kg/d) Término (μg/kg/d)• Zinc 400-450 250<3m-

100>3m• Copper 20 20• Selenium 2.0-3.0 2.0-3.0• Manganese 1.0 1.0• Molybdenum 1.0 0.25

• CSPEN guidelines for nutrition support in neonates Asia Pac J Clin Nutr 2013;22(4):655-663

NPst

• En general se recomienda que esta contenga cada 100 mL aproximadamente 6 g de hidratos de carbono; 3 g de aminoácidos; 1 g de lípidos y Ca, sin otros iones.

Nutrición enteral y parenteral en recién nacidos prematuros 2013

La búsqueda del equilibrio entre un aporte calórico y proteico óptimo versus

el manejo de la sobrecarga de líquidos, el riesgo de desarrollo de alteraciones de la

función hepática y el de enterocolitis necrotizante, resultan en una enorme variabilidad de prácticas profesionales relacionadas a la nutrición que muchas

veces son inapropiadas.

• Quality of newborn care: adherenceto guidelines for parenteral nutritionin preterm infants in four European

countries

• Lapillonne A, Carnielli VP, Embleton ND, et al. BMJ Open 2013

• Los recién nacidos prematuros extremos se encuentran en alto riesgo de

inflamación sistémica.

The complex interactions between nutrition, inflammation, linear growth, anddevelopment. FFM, fat-free mass; IGF-1, insulin-like growth factor Pfister &

RamelClin Perinatol 41 (2014) 309–321

La inflamación y el grado de severidad de la enfermedad de base, están negativamente asociados con el grado de crecimiento de recuperación (catch-up), ganancia de peso, longitud, y composición corporal luego del alta en RNPT.

La activación de las citoquinas está considerada en la etiología de la limitación de la ganancia de masa magra.

A su vez, la alteración a largo plazo de la composición corporal sugiere desequilibrios a largo plazo del eje de la GH/IGF1 no atribuibles por completo a déficits nutricionales.

Current Concepts in Neonatal Nutrition Clin Perinatol 41 2014

Caso clínico

RN• RNPT 27.4 s• Sexo masculino• RCIU diag. 24 s –1 serie completa de ctc a 26s

• Cesárea sin trabajo de parto (ante preeclampsia severa)

• PN 705g, <P10, longitud 33,5 cm. <P10, PC 23,5 cm. P10.

• Apgar 6/8 Requiere reanimación e intubación en sala de partos

Haga su diagnóstico- 9ddv

• Descompensación clínica-Inestabilidad• Reingreso ARM TA irregistrable• Abdomen tenso-distendido-Residuo

bilioso• Requiere GRS-DA-Dobuta-Plasma• Laboratorio alterado (Ca i 1.8- Na: 123)

• Que hacemos con la NP? Comentario

11ddv• Paciente inestable- ARM • Débito purulento/drenaje abd. Abd dist/dolor• Anuria a pesar de furosemida• Dopamina-Dobutamina-Adrenalina• HTO 26_Hb8,6 (GRS) 14,600 GB- Plaquetas

27.700 (se pasa plasma y plaq)• Iono 124/6,8/98• EAB 7,14/53,7/59/17,5/-10,7/97% (corrige)• Urea 53- creatinina 1,36• Cai 1,17. P 0,5 (se corrige) Quick 51%

Complicaciones metabólicas

• Glucosuria (+) ante flujo 7• HipoCa• Hiponatremia-anuria (furosemida y CLNa)• Acidosis metabólica 7,07/81/31/22/-8/74• Se corrige con HCO3• Hipoglucemia DX 25 /flujo9 Se repite y

corrige.

• La mayoría de los estudios indican que los 1eros días de vida son una ventana crítica para la intervención nutricional y puede ser el período más decisivo en la sobrevida posterior.

• Además de asegurarnos una adecuada función cardiovascular y respiratoria inmediatas del bebé prematuro al nacer, debe darse una especial consideración al cálculo de los aportes.

• Nutritional support for premature infants van den Akker et al. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2010, 13:327–335

• El diseño de un soporte nutricional adecuado de un recién nacido prematuro en estado crítico,

comprende un desafío que requiere individualizar la prescripción

nutricional en conjunto con el manejo médico integral de ese niño.

MUCHASGRACIAS