Post on 25-Jun-2015
Abdomen AgudoMartín GraciaUniversidad Nacional de ColombiaCirugía General
Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal
Abdomen Agudo• Obstrucción Intestinal
▫Dificultad mecánica o funcional▫Clasificación
Alta (estomago, duodeno, Intestino delgado proximal) Asa abierta Asa cerrada (vólvulos- riesgo necrosis)
Baja (intestino delgado distal, Colon) Asa abierta Asa Cerrada
Pseudoobstrucción Alta o baja.
Abdomen Agudo• Obstrucción Intestinal
▫Causas Principal – Adherencias y bridas postoperatorias Hernias Compresiones externas Tumores Intusucepción (>f niños) Estenosis post – radiación Cuerpos extraños Hematomas Anormalidades congénitas (duplicaciones,
malrotación)
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Desequilibro hidroelectrolítico Tercer espacio
▫Acumulación liquido y electrolitos en asas Proliferación bacteriana Deshidratación (> obst – baja) Dilatación intestinal masiva (> en obst – baja)
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Perforación en obstrucción de asa abierta
Distensión que sobrepasa la presión de perfusión capilar.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Alteraciones acido básicas
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Semiobstrucción Enf. Del musc. Liso
▫Enf. Del colageno▫Escleroderma▫Esclerosis sistémica progresiva▫Dermatomiositis▫Polimiositis▫LES▫Amiloidosis
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Semiobstrucción
Alteraciones endocrinas▫Hipotiroidismo▫Diabetes mellitus▫Hipoparatiroidismo ▫Feocromocitoma
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Semiobstrucción
Alteraciones neurologicas
▫Enf. De Hirshsprung▫Enf. de Chagas▫Sección medular
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Semiobstrucción
Medicamentos
▫Fenotiazidas▫Antidepresivos triciclicos▫Bloqueadores ganglionares
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Semiobstrucción
Alteraciones hidroelectrolíticas▫Hipocalemia▫Hipocalcemia▫Hipomagnasemia▫Uremia
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Otras dausas de ileo Sepsis Abscesos intraabdominales Peritonitis Neumonía Anticolinérgicos Opiaceos Bloqueadores de los canales
de calcio
Cólico ureteral Hemorragia
retroperitoneal Trauma medular Infarto del miocardio Isquemia mesentérica
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología
Íleo Biliar
Gran calculo biliar que pasa al duodeno a través de una fistula bilioenterica y se aloja en la válvula ileocecal
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Dx
Dolor abdominal Vomito Ausencia de flatos Distención abdominal
signo tardio > f en obst. Baja.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Dx
Dolor Sincrónico con peristaltismo Entre intervalos pcte asintomatico Intervalos más cortos en obstrucción alta
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Dx
Vomito Obstrucción baja fétido (fecaloide) Obstrucción colónica Inusual
▫Ocurre cuando presión vence la válvula ileocecal.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Dx
Ausencia de deposición puede o no haber si es obst. Alta.
Diarrea obstrucción intestinal parcial
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Dx
Silencio total de los ruidos Pd ser gangrena intestinal si hay
▫Dolor localizado▫Fiebre▫Signos de irritación peritoneal
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Lab.
Hemoconcentración por perdida de liquidos sodio, potasio y cloro BUN Cambios acido básicos con tendencia a acidosis
metabólica.
Estrangulación y oclusión vascular mesentérica Leucocitosis con desviación a la izquierda y
predominio polimorfonuclear.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Radiología
Rx simple abd. Niveles hidroaereos escalonados aire en colon obst. Intest. Delgado Elevación del diafragma
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Radiología
Estudios con medios baritados Distinción íleo adinámico de obst. Mecánica
▫Ileo transito – 4 H a 6 H▫obst. Mecánica – 1 H
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Radiología
TAC – obst. Intest. delgado. Sensibilidad del 80 al 90% Especificidad 70 – 90% Obst. Parciales – sensibilidad < 50%
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal
▫Pseudo-obstrucción intestinal Medios radiologicos – Enteroclisis
Sonda avanzada al duoeno Evaluación manométrica Estudios con radionúclidos – tiempo de
tránsito intestinal.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Obstrucción del intestino grueso
CA Procesos inflamatorios
Diverticulitis Vólvulo del sigmoide o del ciego Dolicocolon (colon alargado pero no dilatado)
Ciegos – móviles
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Vólvulo
Mas f en el sigmoide y luego en el ciego
▫Sigmoide Imagen en grano de café – estrangulación Imagen de riñón transparente – vólvulo del
ciego. Vóvulo – dos asas en posición vertical en la
parte media del abd.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫Obst. Maligna
Colon por enema – Si no hay inminencia de perforación
Colonoscopia No signos de perforación o inminencia de tal.
▫25% a 33% pcts con historia de cancer pd tener adherencias postoperatorias como causa laparotomía.
Abdomen Agudo•Obstrucción Intestinal
▫TT. Sonda nasogastrica
descompresión de tracto comprometido Alivio parcial del dolor.
Administración liberal de líquidos Sonda vesical
medición de gasto urinario Correción
anormalidades electroliticas desequilibrio acidobasico
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫TT.
Antiespasmódicos (buscapina, butilbromuro de hioscina)
Manejo – enf. Concomitantes. Endoscopia
Obst. colonica▫Rectosigmoidoscompia▫Colonoscopia▫Vólvulo sigmoide sin perforación.
Abdomen Agudo
•Obstrucción Intestinal▫TT quirúrgico
Indicación
Abdomen agudo (perforación) Signos de gangrena intestinal Tt medico por menor de 24 H sin mejoría Obst. Colónica no resuelta por métodos
endoscopicos.
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo• Isquemia intestinal
▫Irrigación del intestino delgado y grueso Mesentérica superior
Cólica media Cólica derecha Ileocólica
Mesentérica inferior Cólica izquierda Aa. Sigmoideas A. rectal sup
A. marginal Sacra media A. rectal media Hipogastrica (iliaca int)
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Cuadro agudo o crónico▫Oclusión de arterias y venas mesentericas
Embolia Trombosis Enf. Obliterativa Causas no oclusivas (NOMI)
Vasoespasmos▫Pcts críticos q’ reciben agentes vasopresores
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Obstrucción venosa
50% por embolismo por: Fibrilación Trombos ventriculares Lesiones valvulares cardiacas
▫Isquemia Primaria – etiología no identificada Secundaria
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal
▫Mortalidad
Casos agudos arteriales 60% a 95%
Obstrucción venosa 25% a 50%
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫División
Oclusiva Arterial y venosa
▫Extensa▫Limitada
No oclusiva Arterial y venosa
▫Extensa▫Limitada
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Extensa
Émbolo o trombo en a. mesentérica sup. Oclusión venosa Isquemia no oclusiva – bajo gasto cardiaco.
▫Limitada Compromete intestino grueso Colitis isquemica Angina abdominal Infarto mucosos crónico
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal
▫Circulación colateral A. marginal de drumon A. anastomotica central Arco de Riolan en el colon
▫Microcirculación▫Flujo colateral
Abdomen Agudo• Isquemia intestina
▫Protección a isquemia ▫Control del flujo sanguíneo intestinal
Factores autónomos F. humorales
Angiotesina II Vasopresina
F. locales Ac. Araquidonico Prostaglandinas Leucotrienos
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal
▫Las células intestinales son muy sensibles a los cambios de flujo sanguíneo, alteran su función cuando caen debajo del 50%.
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Patogénesis
filtración capilar Edema intersticial Mov. De liq. Hacia la luz intestinal Participan:
Radicales libres Factor activador de plaquetas Metabolitos del acido araquidonico Endotoxinas bacterianas
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal
▫Translocación bacteriana Alteración de la barrera mucosa permeabilidad
Sepsis Desviación del volumen intravascular a pared y
luz intestinal▫Hemoconcentración severa▫Shock hipovolemico
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal
▫Translocación bacteriana
Endotoxinas bacterianas Depresión cardiaca Shock séptico Falla renal aguda
Abdomen Agudo• Isquemia intestinal
▫ Entidades etiológicamente relacionadas
Oclusión arterial y vasculitis Embolos Trombosis Ligaduras Aneurismas Trauma Tromboageitis
obliterante
Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Policitemia vera Diabetes mellitus Síndrome de Ehlers
Danlos Dermatomiositis
Abdomen Agudo• Isquemia intestinal
▫ Entidades etiológicamente relacionadas Oclusión venosa
Primaria (idiopatica) Secundaria a:
▫ hipercoalgulación▫Carcinoma (> de
pancreas)▫Pancreatitis▫Esplenectomía▫Estrogenoterapia▫Escleroterapia
endoscopica
▫Deficiencia hereditaria de proteina S
▫Deficiencia de antitrombina III
▫Policitemia vera▫Hipertensión portal▫Enfermedad
inflamatoria intestinal
▫Estados de bajo flujo
Abdomen Agudo• Isquemia intestinal
▫ Entidades etiológicamente relacionadas Vasoconstricción
Esplácnica Redistribución del gasto
cardiaco Hipovolemia de
cualquier causa Drogas
▫ Digitalicos▫ Catecolaminas▫ Histamina▫ Somatostatina▫ Diuréticos▫ B-bloqueadores▫ Vasopresina
Diálisis Cirugía Cardiaca
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Diagnostico
Síntoma inicial – Dolor abdominal severo Comienzo de tipo cólico Posteriormente continuo y generalizado
Pd Vomito con o sin sangre Pd Diarrea y constipación
Heces con sangre
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Diagnostico
Otros defensa abdominal signos de irritación peritoneal fiebre Taquicardia Hipotensión
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Diagnostico
Severidad del dolor abdominal No acorde con hallazgos físicos
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Diagnostico
Forma crónica Insidiosa Dolor abdominal postprandial Aversión a los alimentos Perdida de peso* Pcts q’ antes suelen ser estudiados en busca de
neoplasia
Abdomen Agudo
•Isquemia intestinal▫Diagnostico
Laboratorio CH – leucocitosis > 20000 Hemoconcentración Amilasa, fosfatasa, deshidrogenasa lactica Pd
▫Hallazgos tardíos Hipoglicemia, acidosis metabolica.
▫Después de corrección del shock.
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
Arteriografía mesentérica 10 a 50% no tendrán evidencia
Isótopos Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva baja Laparoscopia – (segmento intestinal decolorado)
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
TAC signos indirectos de oclusión vascular Signo del asa rigida (50 a 75% de casos de oclusión de la
v. mesenterica sup.)
Huella del pulgar Inflamación del meso Edema de las paredes intestinales Anormalidades de la distribución de gas
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
Ultrasonografía seguimiento
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
Medición del PCO2 luminal – endoscopica Tonometría – medición indirecta del pH
intramural Acidosis secundaria a flujo sanguíneo
*Dx temprano – una sola medición anormal es significativa
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
Arteriografía a. selectiva
▫Trombosis de la AMS - involucra los tres primeros cm
▫Embolia – los respeta. Dúplex a color
*Dx definitivo
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
Isquemia mesentérica limitada Colitis isquemicas
▫Longitud, profundidad y tiempo limitadas
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫Diagnostico
Examen endoscópico
Ulceras Mucosas Hemorragia Edema
Estudios con medio de contraste
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫TT
Reanimación pre quirúrgica del paciente Líquidos Antibióticos Manejo del dolor Valoración de las enfermedades concomitantes
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫TT
Evitar – Sind. Intestino Corto Investigación viabilidad intestinal
▫Sangrado capilar▫Color▫Contractilidad
Ultrasonido Doppler Tinción con fluroceína
Abdomen Agudo•Isquemia Intestinal
▫TT
Investigación viabilidad intestinal. Láser Doppler helioneón Fotoplestimografía infraroja Isotopos Patrones de electromiograficos pH mucoso o seroso Tonometría y biopsias mucosas
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫TT
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinogeno (ECA) captopril. efectos de la isquemia y reperfusión
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫TT
Isquemia limitada + peritonitis Conducta quirurgica
Isquemia limitada sin peritonitis Tt sintomatico
Estenosis - sintomatica - progresiva Tt resección electiva.
Abdomen Agudo
•Isquemia Intestinal▫TT
Angina abdominal crónica Dx – dolor al comer + arteriografía Tt
▫ angioplastia percutanea con balón▫Colocación de stents▫By pass quirúrgico aortomesenterico