Obstrucción intestinal ;)
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Síndrome de Obstrucción Intestinal
Definición
• Se refiere a la alteración del movimiento delcontenido intestinal en direccióncefalocaudal.
• Es un conjunto de signos y síntomas que sepueden producir por diversas patologíasluminales (litos), extraluminales (adherencias)o intramurales (enfermedad de Crohn) deltracto GI, peritoneales y sistémicas
Epidemiologia
• LA OI REPRESENTA DEL 3 – 20 % DE TODAS LAS ADMISIONES A CIRUGIA.
• CARCINOMA ES LA CAUSA MAS COMUN DE O.I. DEL I.G
• 75%: pacientes la O.I; producida por operaciones abdominales (adherencias-hernias).
Clasificación patológica Obstrucción
complicada
Isquémica-Estrangulación
Perforación
Peritonitis
Obstrucción simple
Asa cerrada
Sin compromiso vascular
Un intestino que se obstruye en laporción proximal y distal, como enla torsión de un vólvulos deintestino grueso
Reacción inflamatoriade la membranaserosa que recubre lacavidad abdominal yenvuelve las vísceras
Apendicitis, neoplasias,diverticulitis, etc.
Niños menores de 2 años de edad (manera de telescopio)
Clasificación clínica
• Obstrucción mecánico- íleo dinámico; Es un bloqueo intraluminal. • Causas extrínsecas e intrínsecas.
• Íleo funcional; Íleo Paralitico, Íleo Adinámico Afección neurogena, muscular o metabólica de la peristalsis. (Tras una operación abdominal, isquemia intestinal, lesión de espalda, fractura de cadera)
• Íleo espástico: Espasmo intestinal debido a factores neurogenicos, irritación nerviosa.
Causas
Comunes
Hernia externa (inguinal, femoral)
Adherencias posoperatorias
No comunes
Tumores, invaginaciones,
vólvulos.
Etiología: Intestino Delgado
Adherencias
• Causa más frecuente deobstrucción, más del 90% delos casos en pacientes conhistoria previa de cirugíaintraabdominal generalmente
• Las adherencias se producenpor una reacción exageradadel organismo por limitar yreparar así como para evitarmayor daño, pueden ser laxaso fibrosas con reaccióninflamatoria.
Hernias
• La segunda causa más frecuentede obstrucción en general y laprimera en pacientes que nohan sido intervenidosquirúrgicamente.
• Se clasifican en internas son yexternas como la inguinal o lafemoral, las hay congénitas oadquiridas.
Es la protrusión del peritoneoparietal, de un órgano o deun tejido fuera de la cavidaddel cuerpo en que está alojadonormalmente.
Extrínsecas
Carcinomatosis o tumor adherido que no sea de origen intestinal
Absceso intraabdominal
Hematoma
Vólvulos del intestino medio
Páncreas anular
Endometriosis
Intrínsecas Tumores neoplásicos del intestino delgado
Lesiones congénitas
Atresia de intestino delgado, estenosis, Divertículo de Meckel .
Lesiones inflamatorias
A) Enteritis regional y enfermedad de Crohn
B) Estenosis
C) Obstrucción intestinal intraluminal
1. Íleo meconial
2. Ileo biliar
3. Intusucepción
4. Cuerpos extraños
I. Obstrucción colónica derecha
II. Íleo adinámico
III. Insuficiencia vascular:
1. Embolismo mesentérico
2. Isquemia mesentérica
3. Trombosis mesentérica
Enfermedad de Hirschsprung
Obstrucción de intestino gruesoExtrínsecas
Adherencias
Hernias
Vólvulos principalmente de sigmoides en un 80% y del ciego en un 20%
Endometriosis
Intrínsecas
Carcinoma de colon en un 60% de los casos
Lesiones congénitas como el ano imperforado
Lesiones inflamatorias
1. Colitis ulcerativa
2. Diverticulitis
Obstrucción intraluminal
A. Íleo meconial
B. Intususcepción
C. Impactación fecal, cuerpos extraños
Otras condiciones que pueden semejar obstrucción de intestino grueso
1. Íleo adinámico
2. Enfermedad de Hirschsprung
3. Colitis focal isquémica
Íleo adinámico Metabólico
Hipokalemia, Hipomagnesemia, Hiponatremia,Cetoacidosis, Uremia, porfiria, intoxicación pormetales pesados.
Peritonitis difusa
Procesos retroperitoneales
Hematoma retroperitoneal, pancreatitis, fracturaespinal o pélvica
Drogas
Narcóticos, antipsicóticos, anticolinérgicos,bloqueadores ganglionares, anti parkinsonianos
Desórdenes neuropáticos
Diabetes mellitus, esclerosis múltiple, escleroderma,Enfermedad de Hirschsprung
Íleo posoperatorio seguido de cirugíaintraperitoneal
Síndrome de Ogilvie
Trauma abdominal con hematoma de la paredintestinal
La motilidad de intestinodelgado regresa a partir de las24-48 hrsla motilidad gástrica regresa alas 48 hrsla motilidad colónica regresa apartir de las 72 hrs
Neonatos: Atresia congénita Vólvulo neonatal Íleo meconial Enfermedad de Hirschsprung Ano imperforado Niños: Hernia inguinal estrangulada Intususcepción Complicaciones por divertículo de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Adultos: Adherencias Hernias Carcinoma de colon Ancianos: Adherencias Hernias Divertículos Carcinoma de colon Impacción fecal
Signos y síntomas
• Desde el punto de vista clínico:
• Dolor
• Distensión abdominal
• Vómitos
• Ausencia de emisión de gases y heces
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUCCION INTESTINAL
Acumulación de:
LIQUIDO
GAS
AUSENCIA DE MOTILIDAD
SECRECION SALIVAL, GASTRICA,
BILIOPANCREATICA, ETC.
DEGLUTIDO
CO2
INTESTINAL
DEGLUTIDO
Deshidratación
< k, Cl, Alcalosis
e-
Perdida
Agua
Distención intestinal
Oliguria, <GC , Hipotensión
Translocación de bacterias
Proliferación Bacteriana
Perforación
Isquemia
Edema y estasis venoso
Vomito Reflejo
Sepsis
< Absorción y > Secreción
> Presión Intraabdominal
HipoventilacionObstrucción del retorno venoso
INVAGINACION INTESTINAL O ACORTAMIENTO DEL NTESTINO CAUSADOS POR EL DESPLAZAMIENTO DE UN SEGMENTO DEL INTESTINO DENTRO DE OTRO
VOLVULO DEL COLON SIGMOIDE; EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS LA TORCION MUESTRA UN SENTIDO CONTRARIO ALAS MANECILLAS DEL RELO
HERNIA INGUINAL. EL SACO DE LA HERNIA ES UNA CONTINUACION DEL PERITONEO, EL CONTENIDO INCLUYE INTESTINO, OMENTO O CUALQUIER OTRA ESTRUCTURA ABDOMINAL
INVAGINACION INTESTINAL
• Introducción del intestino en el segmento adyacente
• Parte terminal del íleon en el colon ascendente
• Niños menores de 2 años
VOLVULO
• Torsión completa del intestino sobre un eje formado por su mesenterio
• En cualquier parte del tubo digestivo, frecuente en el ciego, seguido del colon sigmoides
• La elevación de la presión dentro del intestino tiende a reducir el flujo sanguíneo mucoso y ocasionar necrosis y desplazamiento de sangre a los líquidos luminales
DIAGNÓSTICO
• Exploración Física:
Taquicardia e hipotensión Hidratación grave,peritonitis o ambas
Exploración Abdominal:
• Inspección: distendido (obstrucción intestinal o ascitis)
• Palpación: Abdomen doloroso y difuso. Masasabdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc
• Exploración Rectal: Masas extraluminales, fecalomas, restoshemáticos, neoplasias, etc
• Auscultación Abdominal: Peristaltismo aumentado deintensidad en una primera fase, y ausencia del mismosegún progreso del cuadro
• Exploración Radiológica: Se solicitarán Rx de abdomensimple y en bipedestación o decúbito lateral
La exploración radiológicanos muestra si haygrandes cantidadesanormales de gas en elintestino y la aparición deniveles hidroaéreos en laplaca en bipedestación,producido por el acumulode gas y liquido en asasdistendidas
• Pruebas de Laboratorio: En todos los casos de obstrucciónintestinal deben tomarse exámenes de laboratorio, dentro delos cuales deben tomarse:
Biometría Hemática:Leucocitosis con desviación a la izq. (15 000 – 25 000
mm3)Si es de causa vascular se puede encontrar leucocitosis
de 40 000 – 60 000 mm3
Hemoconcetración después de 6-8 hrs. de iniciado elcuadro
Electrolitos Séricos:HiponatremiaHipocalemiaHipocloremiaOsmolaridad disminuida
Química Sanguínea: Con determinación de amilasa,calcio, fósforo, magnesio, deshidrogenasa láctica y lipasa,los cuales pueden encontrarse elevadas
En caso de encontrarse elevadas la deshidrogenasaláctica y lipasa nos indicarían datos de estrangulación.Asimismo existe elevación de creatinina y de nitrógenoureico en sangre
Gasometría Arterial: Con datos de acidosis metabólicapor deshidratación, cetosis y pérdida de secrecionesalcalinas
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de la obstrucción intestinal esquirúrgico. Independientemente de la etiología y localización, eltratamiento de soporte ante un paciente con oclusión será elsiguiente:
1. Aspiración nasogástrica o nasoentérica continua
2. Reposición hídrica y electrolítica y control acido-base
3. Antibióticos de amplio espectro si existe signos detoxicidad sistémica
4. Vigilancia estrecha del paciente con evolución clínicadurante las primeras horas para evitar empeoramiento delestado general
Tratamiento Farmacológico:
Se utiliza para mejorar la capacidad contráctil del tubodigestivo:
• Cisaprida: Agonista de los receptores 5HT4. A dosis de 10-20 mg, 4 veces al día, preferiblemente antes de lascomidas y a la hora de acostarse
• Eritromicina: Macrólido que actúa como agonista de lamotilina
• Neostigmina: Inhibidor de la acetilcolinesterasa, a dosis de2,5 mg por vía intravenosa