OBSTRUCCIN INTESTINAL

OBSTRUCCIN INTESTINALEMH:. Wildor Samir Cubas Llalle

DefinicinEs un tipo de Abdomen Agudo Quirrgico que se caracteriza por que existe dificultad en el transito intestinal.La OI se define como conjunto de signos y sntomas que se presentan como consecuencia de la detencin total o parcial del transito intestinal en su progreso normal o aboral hacia el ano.

Hay que saber diferenciar lo que es:

OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal .

OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado.epidemiologaLa OI representa del 3 20 % de todas las admisiones a ciruga.Es una de las indicaciones quirrgicas mas comunes en ciruga general de urgencia.Las bridas y adherencias son la causa mas comn de OI en el IDEl nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.Carcinoma es la causa mas comn de OI del IG

MORTALIDAD

Obstruccin no estrangulada : 2%Obstruccin con estrangulacin:8% (primeras 36hrs.) 25 30% > 36hrs.

Causas ms frecuentes segn grupo de edadNios Recin nacido Malformaciones congnitas leo meconial

Lactante Megacolon congnito

Infancia Invaginacin intestinal

Adultos:Edad media: Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%) Hernia estrangulada

Ancianos: Cncer de colon Fecaloma

CAUSAS DE OBSTRUCCIN INTESTINALEstudio Multicentrico de Incidencia, Etiologia,y Manejo de Obstruccion Intestinal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, REVISTA MDICO CIENTFICA,VOL 21, NO 2 (2008)

MECANICALEO ( Fallo en la propulsin intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstruccin mecnica)Extraluminar:AdherenciasHerniasVlvulosParietal:NeoplasiasDivertculosProcesos inflamatoriosSepsisInflamacin intraperitonealTrauma abdominalAlteraciones metablicasfrmacosIntraluminar:FecalomaCuerpo extraoParasitosis( ascaris)

6CLASIFICACIN de la OIPresentacin LocalizacinIntensidadPatogenia Aguda

Subaguda

Crnica

Intermitente

Normalidad clnicaIntestino delgado: - proximal (yeyuno) - distal (ilen)

Intestino gruesoCompleta

Incompleta(suboclusin)Mecnica: - simple - estrangulacin - asa cerrada

Funcional: - paraltica - pseudo-obs

Clasificacin segn la patogeniaOBSTRUCCIN MECNICA (LEO MECNICO)Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal.OBSTRUCCIN PARALTICA (LEO PARALTICO)Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo. Obstruccin mecnicaObstruccin paralticaObstruccin mixta

MECANISMOS DE ILEO MECANICO

TAC: ILEO PARALITICOILEOPANINTESTINALCOMPROMETE TODO EL APARATO DIGESTIVOGASTROPARESIALIMITADA AL ESTOMAGOASA CENTINELAREGION SEGMENTARIA DEL INTESTINO DELGADOILEO FUNCIONAL PARALITICOILEO ESPSTICO La dificultad al transito intestinal es producida por el espasmo intestinal. Rara vez se observa en forma pura. El espasmo es provocado por factores Neurogenicos, por irritacin nerviosa y transmitido por va refleja. Se observa en intoxicacin por plomo, leche, helados y en algunos tipos de intoxicacin alimenticia. Causas ms frecuentes de cada tipoleo mecnico: leo paraltico (adinmico) Adherencias Postoperatorio Hernias Pancreatitis/clico nefrtico Neoplasias Peritonitis Abscesos Metablico (hipoK+) Vlvulos Sepsis EII

CLASIFICACINSEGN SU ETIOLOGIAOCLUSIN MECANICAPor obstruccin de la luz:Por lesiones intrnsecas del intestino:Por lesiones extrnsecas:Tumores, invaginaciones, fecalotas, leo biliar, parsitosCongnitas (atresias, estenosis, duplIcaciones) Iatrognicas ( tratamiento con radiaciones). Tumores. Adherencias o bridas, hernias, masas extrnsecas (abscesos, neoplasias), vlvulos.NEURGENAleo paraltico o adinmico: leo espstico o dinmico.: Intraperitoneales:Procesos irritativos peritoneales, bacterianos, qumicos, etc.Extraperitoneales: Irritaciones de las serosas por hematomas, infecciones.PostoperatoriosA nivel de la luz: Cuerpos extraos ,intoxicacin por comidas irritantes, lceras. Causas reflejas: Traumatismos abdominales.

VASCULARESEmbolismo de vasos mesentricos. Trombosis de vasos mesentricos.14OBSTRUCCIN SIMPLE Y ESTRANGULADA

LA OBSTRUCCIN SIMPLE est bloqueada en un solo lugar, la obstruccin de ASA CERRADA esta bloqueada en dos lugares. Se puede presentar UNA OBSTRUCCIN EN ASA CERRADA cuando el intestino se enrosca en torno a s mismo, asla la seccin del intestino que ha formado un asa y obstruye la seccin por encima.

OBSTRUCCIN ESTRANGULADA, hay menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstruccin encarcelada y necrosis del intestino.O.I.ALTAO.I.MEDIAO.I.BAJAESTOMAGODUODENOYEYUNOILEONCOLON DER.COLON IZQ.SIGMOIDESRECTOCLASIFICACION EMBRIOLOGICA

CORRELACION EMBRIOLOGICAOI ALTAOI MEDIAOI BAJA

a: herniab: intususcepcinc: obstruccin intestinal por bridasd: vlvulo FISIOPATOLOGAFASE LESIONAL O INICIAL:

DISTENSIN ABDOMINALPROLIFERACIN BACTERIANAAlteraciones en motilidad intestinalAcumulacin de gasAcumulacin de lquidosAcumulacin de la flora intestinalALTERACIONES EN MOTILIDAD INTESTINAL:OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal)ACUMULACIN DE GAS:- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%).- Fermentacin bacteriana (CH4).- Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica (CO2).- Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).ACUMULACIN DE LQUIDOS (P-HIDROSTTICA>20 CMH2O)- Deglucin- Jugos digestivos menor superficie de absorcin.- Hipersecrecin reflejaen respuesta a la distensin.

ACUMULACIN DE LA FLORA INTESTINALEstancamiento contenido intestinalSobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y ANAEROBIOS).Prdida lquidos, absorcinMucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.

Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)FASE REACCIONAL O DE ESTADOA) Secuestro progresivo de lquidos:P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas.PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputicaDESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)COMPENSADA POR:

- Respuesta adrenrgica ( RVP). - Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+). - Secrecin de ADH.B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidasHiperpresin intraluminalAgresin BacterianaInflamacin (EDEMA asas)

Fracaso MICROCIRCULACINDificultad irrigacin y drenaje venosoISQUEMIA parcial (progresiva)totalGANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVESRISAcmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICOC) Traslocacin bacteriana:Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas)ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o transperitoneal)

SEPSIS GRAVECLNICA TPICA:Incremento de signos cardinalesHipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor, deshidratacin)Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vmitos reflejos) PROLIFERACIN BACTERIANATRANSLOCACIN BACTERIANAISQUEMIA TISULAR (fracaso de funcin barrera y del peristaltismo N)Liberacin de ENDOTOXINAS al peritoneoAumento de endotoxina circulanteGeneracin de radicales libresCambios tisulares tardos por isquemiaBacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO)Sepsis sistmicaBacterias en vena portaBacterias en hgadoSRIS FMIO y muerte FASE TERMINALShock SpticoShock Hipovolmico (secuestro de lquido)Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinalesDificulta retorno venoso VCI Comprime RIN: I. RenalComprime DIAFRAGMAComprime CORAZNGRAVE COLAPSO CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), RESPIRATORIO (hipoxia), I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma.DISTENSIN INTESTINALPrdida de agua y elctrolitos Vmito reflejoAbsorcinsecrecinPresin intraabdominalEdema y estasis venosa K, Cl, Alcalosis MetablicaDeshidratacinOliguria,GC, PVC,Taquicardia,HipotensinHipoventilacin (atelectasias)IsquemiaPerforacinPeritonitis 2ariaSHOCK HIPOVOLMICOSHOCK SPTICOFMIOMuerteHemorragia(AUTOPERPETUADA)Traslocacin Bacteriana LEO28

OBSTRUCCIN DE I.G

CAUSAS DE OIG

PSEUDOOBSTRUCCIN INTESTINALSe trata de un deterioro de la motilidad intestinal, y los caracterizan signos y sntomas de obstruccin intestinal sin que exista una lesin que cause obstruccin mecnica

Es crnico, que comprende una gama de trastornos especficos que se acompaan de dismotilidad intestinal irreversible.

CLNICALa diversidad de signos y sntomas depender de las caractersticas de la obstruccin:

LocalizacinAltaBajaColnicaExistencia o ausencia de complicacionesSimpleEn Asa cerradaEstrangulacinGrado de interferencia del trnsito intestinalCompletaIncompleta (pseudoclusin)

REMES Troche Jos Mara. GASTROENTEROLOGA CLNICA. ILEO Y OBSTRUCCIN INTESTINAL; paginas 241-252.33DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINALAntecedentes personales Ciruga abdominal previa Hernia inguinal o crural Cambios en el hbito intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previaSugiereSd. adherencialEstrangulacin herniariaCncer de colonleo biliarFecalomaIsquemia mesentricaLos signos y sntomas cardinales de la obstruccin intestinal son:

DolorDistensin abdominalPresencia o no de vmitoAusencia de emisin de gases y/o heces.

DOLOR ABDOMINAL

1 manifestacin.Localizacin:

Periumbilical y ms intenso: intestino delgado.Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.

leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva

leo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones

leo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso.

Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece

Nuseas y vmitos

De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asasMs tempranos cuanto ms alta sea la obstruccinMs tempranos si causa mecnicaleo simple: vmito de gran volumen (alimenticio-bilioso-fecaloideo). Cada 15leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumenleo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideosEl paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.

Distensin abdominalleo mecnico: discreta y localizadaleo adinmico: difusaAusencia de heces y gasesSi obstruccin completaHeces diarreicasObstruccin incompleta y pseudoobstruccinSangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin.

EXPLORACIN DEL ABDOMEN

INSPECCIN y PALPACIN:Distensin abdominalCicatrices sd adherencial?Inspeccin de orificios y/o regiones herniariasDeteccin de movimientos peristlticosDiferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura reflejaSg. Blumberg + irritacin peritonealPalpacin de masasDolorosas o noCncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)

PERCUSIN:Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo)

Signo de von Wahl: Timpanismo en regin central oclusiones de IDTimpanismo en flancos oclusin de IGTimpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paralticoSi hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

AUSCULTACIN:

INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico

Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)

EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

TACTO RECTALOBLIGATORIO!!!Se puede palpar:Cabeza de una invaginacinFecalomasTumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad)Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en DouglasDouglas ocupado por asas distendidas y dolorosasAmpolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

OBSTRUCCIN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIN

LOS SNTOMAS SUELEN SER LOS MISMOSLA DIFERENCIA ES LA RAPIDEZ CON QUE SE INSTALA EL CUADRO QUE SE CARACTERIZA POR UN ATAQUE AL ESTADO GENERAL SUBITO Y LA INTENSIDAD.DOLOR: INTENSO, CONTINUO Y PERSISTENTE QUE AUMENTA AL PASO DEL TIEMPO. SE PRESENTA DE MANERA CARACTERSTICA A LA PALPACIN PROFUNDA Y A LA DESCOMPRESIN.VMITO: DEPENDER DE LA LOCALIZACIN DE LA OBSTRUCCIN. MS ABUNDANTE Y APARECE TEMPRANAMENTE.OTROS: RIGIDEZ ABDOMINAL (PERFORACIN); SIGNOS GENERALES: FIEBRE, TAQUICARDIA, IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS ABDOMINALES SUPRIMIDOS.Contenido GstricoContenido bilioso: claro (obstculo cerca del treitz).

Verdoso (yeyuno).

Pardo maloliente, fecaloide (parte baja del ileon o colon).

OBSTRUCCIN INTESTINAL BAJA

DOLOR: DE TIPO CLICO, EN INTERVALOS CORTOS ENTRE 5-20 MINUTOS, MAL LOCALIZDO.VMITO: PUEDE PRESENTARSE, CUANDO LO HACE ES DE CONTENIDO GASTRICO, BILIAR + ASPECTO PORRCEO.RUIDOS INTESTINALES: AUMENTADOS, DE TIMBRE METLICO O PERISTALSIS DE LUCHA.DISTENSIN ABDOMINAL: MAYOR QUE EN LA OBSTRUCCIN ALTA.OTROS: PUEDE O NO HABER CANALIZACIN DE GASES O EXC. DE HECES.OBSTRUCCIN COLNICA

DOLOR: DE TIPO CLICO, CONSTANTE Y GENERALIZADOVMITO: VARIABLE; CONTENIDO FECALOIDERUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTESDISTENSIN ABDOMINAL: MUY MARCADA Y PROGRESIVA.OTROS: MENOS FRECUENTE LA CANALIZACIN DE GASES Y/O HECES.

REMES Troche Jos Mara. GASTROENTEROLOGA CLNICA. ILEO Y OBSTRUCCIN INTESTINAL; paginas 241-252.45laboratorioHemograma:15,000 leucocitos con desviacin izquierda (estrangulacin).Deshidratacin grave (Hb, Hto )

Electrolitos:Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto (deshidratacin).

ESTRANGULACIN INTESTINALHiperamilasemia de origen mal conocidoDco diferencial con pancreatitis aguda:Ca bajoIsoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis

INFARTO INTESTINALAumento de LDH y CPK plasmticasAumento de dialdehido-malnico plasmtico

DIAGNOSTICORADIOLOGICOSERIE ABDOMINALRx. Abdomen en decbito supino y bipedestacinRx. TraxIncluir diafragmaCOLON POR ENEMAENTEROCLISIS

Medio de contraste hidrosoluble (100ml) porsonda nasogstrica o VO.

Se toman Rx. En 4-24 hrs

48RADIOGRAFA SIMPLEBipedestacin y decbito supino. -Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio. -Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin.

I-Intestino delgado distendido: localizacin central vlvulas conniventes

II-Colon distendido: zonas lat y parte sup del abdomen haustros

INTESTINO DELGADOSignos Rx:Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccinFormacin de niveles hidroareos.Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas.Reduccin o ausencia de gas en el colon.Lquido en la cavidad peritoneal.Disposicin en escalerade las asas dilatadas.Imgenes en collar de cuentas.

En ausencia de diagnstico seguro de obstruccin mecnica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin:

Bario en el colon en