Post on 11-Jun-2015
Historia de la Depresión infantil
Durante largo tiempo la comunidad científica negó la
existencia de Depresión infantil
Primeros estudios (Akerson 1942) (Spitz 1945) (Bowlby
1951)
Harlow (1961) observa en monos separados de sus
madres el mismo tipo de conductas depresivas que la
que habían descrito Spitz y Bowlby.
En 1975 fue aceptada por el National Institute of Mental
Health como concepto y entidad psicopatológica
Definición
Es una alteración en el
estado de animo (tristeza
o irritabilidad) casi todos
los días y durante la
mayor parte del día que
afecta a sus sentimientos
o a su conducta, o debe
haber una perdida de
interés o placer por todas
(o casi todas) las
actividades, casi todos
los días y durante la
mayor parte del día.
Criterios diagnósticos
A) presencia de cinco o mas de los siguientes síntomas
durante un periodo de una semana.
1. Estado de animo depresivo la mayor parte del día
(irritabilidad o llanto).
2. Anhedonia generalizada
3. Perdida o aumento de peso (fracaso en lograr los
aumentos de peso adecuados.
4. Insomnio – Hipersopnio
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día
Criterios diagnósticos
6. Fatiga o perdida de la energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o ideas de culpa
(que pueden llegar al delirio).
8. Disminución de la capacidad para pensar,
concentrarse o indecisión casi cada día.
9. Pensamiento recurrente de muerte, ideación suicida
10. Perdida de interés por el juego
11. Aislamiento.
Criterios Diagnósticos
B) Los síntomas provocan malestar clínicamente
significativos o deterioro social, escolar, o de otras áreas
importantes de la actividad del niño.
C) Los síntomas no son debido a efectos fisiológicos de
una sustancia (droga o medicamentos) o una
enfermedad medica.
D) Los síntomas no se explican mejor por la presencia
de un duelo.
Síntomas depresivos según edad
Alucinaciones auditivas
Quejas somáticas
Aspecto triste y
reservado
Baja autoestima
Niños
Síntomas depresivos según edad
Adolescentes
Anhedonia generalizada
Retraso psicomotor grave
Delirios
Sensación de
desesperanza
Síntomas depresivos según edad
Comunes para
cualquier edad Ideación suicida
Estado de animo
deprimido o irritable
Insomnio
Disminución en la
concentración
Epidemiología
La depresión infantil es muy rara en niños de edad pre-escolar (0.3%).
2% en niños de población general en edad escolar
5% entre los adolescentes de la población general
Aumento de la incidencia en niños y adolescentes hospitalizados (20% en niños y 40% en adolescentes)
Trastorno distímico mas común que el trastorno depresivo mayor en niños de edad escolar (2.5% vs. 2%)
Epidemiología
En adolescentes y adultos el trastorno Distimico es menos frecuente que la Depresión Mayor (3% vs. 5%)
Tener un padre con DM dobla la posibilidad de que su hijo la padezca. Ambos padres la cuadruplican.
Mas común en niños en edad escolar.
Mas frecuente en niñas mayores de 12 años
Clasificación Depresión Infantil
Depresión Mayor
Trastorno Distímico
Trastorno Depresivo no específico (Depresión
menor)
Depresión Doble
Causas Depresión Infantil
Biológicas:
1. Disfunción del sistema endocrino
Mayor secreción de hormona del crecimiento
durante el sueño que niños normales
Hipersecreción de Cortisol
3. Factores genéticos (los trastornos del estado de
animo en niños, adolescentes y adultos tienden a
agruparse en las mismas familias.
4. Disminución de la actividad de Neurotransmisores
cerebrales.
Causas Depresión Infantil
Factores sociales y / o ambientales (no concordancia de un 100% en gemelos idénticos).
Conductual (ausencia de refuerzo, deficiencia de habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del niño.
Cognitivo ( la existencia de juicios negativos, experiencias de fracaso, modelos depresivos)
Psicodinámico: (en relación a la perdida de la autoestima.
Causas médicas de Depresión en Niños y
Adolescentes
Mononucleosis
infecciosa
Gripe
Hepatitis
SIDA
Enf. De Cushing
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Uso de esteroides y
cimetidina
Betabloqueadores
Lupus
Porfiria
Uremia
Enfermedades
crónicas.
Instrumentos para la evaluación de la
Depresión Infantil
Historia clínica
Inventario Depresión para Niños (Kovaccs y Beck)
Escala de Depresión para Niños (Tisher y Lang)
Weinberg Screening Affective Scale (WSAS)
Test psicológicos (para determinar la influencia del
estado de animo en la función cognitiva).
Instrumentos para la evaluación de la
Depresión Infantil
Biológico (Cortisol, Hormona de Crecimiento,
Neurotransmisores).
EMG (Relacionado con la musculatura facial
implicada en la expresión.
EEG durante el sueño (latencia reducida de
REM y un incremento del numero de periodos
REM).
Evolución de la Depresión Infantil
Tendencia a la cronicidad si empiezan a temprana edad.
Peor pronóstico si tiende a aparecer a temprana edad. Severidad de los síntomas si hay historia familiar de depresión infantil y abuso de alcohol y uso de sustancias.
Mejor pronóstico en casos relacionados a un estresor identificado, así como, a menor duración y menor intensidad de los síntomas.
Trastorno Bipolar
Es un trastorno del
estado de animo o del
humor caracterizado por
los episodios depresivos
que son reemplazados
por episodios maníacos,
de euforia irracional,
grandiosidad y conducta
impulsiva.
Epidemiología
La tasa del T B en niños pre-puberales es
sumamente baja (manía se presenta
normalmente por primera vez en la
adolescencia).
Estudio de Kraepelin (1921) revelaron: inicio de
la enfermedad tempranamente (0,4%) antes de
los 10 años, 3% antes de los 15 años y 20%
antes de los 20 años.
Epidemiología
Loranger y Levine (1978) : 0.5% de los pacientes
adultos iniciaron su cuadro bipolar entre los 5 y 9 años, y
el 7.5% entre los 10 y 14 años.
Robin et al. (1984) y Carlson y Kashani (1988)
reportaron similares resultados de 12 % de 15 a 19 años
La incidencia del TB es de 0.6% en adolescentes de la
población general
Etiología
Teoría Genética
65% de concordancia en gemelos monocigotos vs 14 % en dicigotos.
En niños adoptados concordancia de 31% con sus padres biológicos vs 2% con sus padres adoptados.
Estudios cromosómicos (brazo corto en el cromos-11)
Mayor probabilidad de padecer el trastorno si uno ambos padres padecen el trastorno
Etiología
Factores
Psico-sociales
No concordancia de
100% en gemelos
monocigotos.
Factores de Stress:
desacuerdo familiar
crónico, abuso o
negligencia y fracaso
escolar.
Etiología
Teorías
Psico-analíticas
Considera la manía
como un mecanismo
defensivo, una forma
reactiva a la depresión
El paciente localizaría
la debilidad en otros
para evitar pensar en
su propia debilidad
Clasificación Trastorno Bipolar
Bipolar I
Bipolar II
Ciclotimia
Trastorno Bipolar no
especifico
Manía
Consiste en un periodo
de estado de animo
irritable, expansivo o
elevado de manera
anormal y persistente que
dura como mínimo una
semana acompañado de
deterioro notable de la
actividad escolar, laboral,
social y familiar del niño
o adolescente.
Hipomanía
Se caracteriza por un estado de animo irritable
expansivo o elevado de manera anormal y
persistente que dura como mínimo cuatro días,
el cual no es lo bastante grave para producir
deterioro notable en las actividades escolares,
laborales, sociales y familiares del niño o
adolescente.
Ciclotimia
Es un trastorno en que se
producen numerosos
periodos de hipomanía y
depresión en el plazo de un
año sin que se cumplan los
criterios de manía o
depresión mayor. Durante
este periodo el niño o
adolescente no
permanecerá asintomático
durante mas de dos meses.
Manifestaciones clínicas de
Trastornos Bipolares
Variabilidad extrema del estado de animo.
Hiperactividad
Irritabilidad
Distractibilidad
Discurso apresurado
Poca atención al dolor
Incremento de juego sexual
Manifestaciones clínicas de
Trastornos Bipolares
Exaltación del ánimo
Aumento de la energía
Disminución del sueño
Taquilalia-Taquipsiquia
(fuga de ideas)
Comportamiento arriesgado repetitivo
Ideas delirantes y/o alucinaciones.
Aumento de la autoestima no realista.
Distractibilidad
Diagnostico Diferencial
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.
Trastorno Negativista Desafiante.
Trastorno de Conducta Disocial.
Esquizofrenia
Trastorno de la Personalidad
Causas Médicas: hipertiroidismo, secuelas de traumas cráneo-encefálicos, esclerosis múltiples, uso de psico-estimulantes, cocaína, corticosteroides, trastornos comiciales, tumores del tálamo
Tratamiento
Estabilizadores del
animo
Litio
Acido Valproico
Carbamazepina
Lamotrigina
Topiramato
Tratamiento
Antipsicóticos atípicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Tratamiento
Antidepresivos
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopran
Venlafaxina
Bupropión
Finalidad del Tratamiento
Devolverle o ayudar al niño o adolescente a
mantener su dignidad humana.
Integrarlo a su entorno.
Llevarlo a su nivel optimo de funcionamiento,
ayudándolo a llevar a cabo su desarrollo bio-psico-
social sin interrupciones.
LA DEPRESION:
UN PROBLEMA
DE SALUD PUBLICA
¿Qué es lo que hace que una
enfermedad se convierta en un
problema de salud pública?
Afectar a muchas personas
Ser de larga evolución
Tener un tratamiento costoso
Suponer consecuencias invalidantes
Afectar a los grupos más desfavorecidos
Joham Peter Frank (1754-1821)
1ª PARTE
Más allá de la epidemiología
EL IMPACTO DE LA
DEPRESION EN CIFRAS
Epidemiología de la depresión
POBLACION GENERAL:
Prevalencia 6 meses: 6 %
Prevalencia puntual: 5-20 %
Riesgo vital: 15-25 %
Incidencia anual: 1-3 %
POBLACION SANITARIA:
Medicina General: 10-20 % consultas
Psiquiatría: 30-50 % consultas
RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIÓN
MOTIVO DE CONSULTA EN CASOS DE DEPRESIÓN
A. P. PSIQUIATRA
Es el motivo principal de consulta 25.8 75.3
Se detecta de forma secundaria 72.2 22.3
NS/NC 2.0 2.4
LA DEPRESION EN CIFRAS
El 25 % de la población padece al menos
una vez en su vida una depresión
Las depresiones se asocian con más
frecuencia a otras enfermedades mentales
y médicas
DEPRESIÓN ...: GENERO Y EDAD
La depresión afecta el doble a la mujer que
al hombre
La incidencia más alta de depresión en la
mujer se sitúa entre los 30-35 años
Los varones casados tiene menos
depresiones
La frecuencia de depresión en el varón
aumenta con la edad más que en la mujer
El 10-20 % de las personas que van al
médico generalista tienen depresión
El 50 % de los pacientes que ve un
psiquiatra son depresiovos/as
El 80 % de los depresivos/as no reciben un
tratamiento correcto
El 20-30 % de las depresiones responden
mal a los tratamientos
DEPRESIÓN...: ASISTENCIA
2ª PARTE
Más allá de las cifras
están las personas
EL IMPACTO PERSONAL Y
SOCIAL DE LA DEPRESION
La depresión es:
¡UNA ENFERMEDAD!
No es lo mismo estar triste (¡Con la depre!)
que deprimido.
La tristeza siempre es razonable
El enfermo, la familia, el entorno
sociolaboral entienden mal que se pueda
estar ―tan triste‖ sin motivos aparentes
Muchas veces se valora la tristeza como
algo ―normal‖ (ancianos, enfermos, etc.)
Negligencia de muchos casos de
depresión: sufrimiento innecesario
Visitas y exploraciones médicas
excesivas e inutiles (―doctor shoping‖)
Las ―ingratas sorpresas‖: crisis laborales
o familiares, suicidios inesperados,...
Las soluciones milagrosas: ―Hablar por
hablar‖, curanderos, fraudes imantados...
Consecuencias de no tenerlo en
cuenta
La depresión y sus síntomas
Definición normativa: Es una enfermedad
con síntomas psíquicos y físicos...
Pero también con síntomas ―sociales‖:
afectación de relaciones, actividades y
rendimientos
La depresión percibida por los propios
pacientes: QUEJAS TIPICAS
que más afectan al entorno social
61 % PÉRDIDA DE INTERÉS
//
26 % DISMINUCIÓN DE LA VITALIDAD
//
14 % PÉRDIDA DE CONFIANZA Y DE
AUTOESTIMA
20 % familiares
18 % laborales
13 % sociales
11 % el propio carácter
10 % otras enfermedades
//
5 % problemas económicos
La depresión percibida por los propios
pacientes: CAUSAS PRINCIPALES
La depresión percibida por los propios
pacientes: IMPACTO PERSONAL
Tipoafectación
MUCHO ALGO POCO
Laboral/prof. 54 33 12
Relac. famil. 41 32 26
Vida social 46 35 19
Salud 54 31 14
30 % En ILT de larga duración
53 % Más de UN AÑO
La depresión percibida por los propios
pacientes: IMPACTO LABORAL
Funcionamiento físico y social en varias
enfermedades crónicas
70
75
80
85
90
95
Funcion. Físico Funciona. Social
DEPRESIÓN
HTA
DIABETES
ARTRITIS
Escala de funcionamiento social: 100 = optimo.
Wells et al. JAMA, 1989
3ª PARTE
Más allá de las cifras
y las personas está la
sociedad y la sanidad
EL IMPACTO PERSONAL Y SOCIAL
DE LA DEPRESION SE REFLEJA EN
LOS ELEVADOS COSTES Y
CARGAS SANITARIAS
Distribución global de las cargas de la salud
(1990) Desjarlais, WMH, 1997
Alt. Conducta Problemas salud mental
Otras enfermedades Embarazo y parto
Respiratorias Cancer
Cardíacos Malaria
Cerebro-vasculares Otras contagiosas
Discapacidad derivada de problemas mentales
(1990) Desjarlais, WMH, 1997
Depresión Autolesiones Alzheimer
Alcohol Epilepsía Psicosis
Drogas Estrés PT Otros
DEPRESION 44
CARDIOPAT. CORONAR. 43
CANCER 104
SIDA 66
IMPACTO ECONOMICO EN COMPARACIÓN
CON OTRAS ENFERMEDADES
(EE.UU, MILES DE MILLONES $ POR AÑO)
Varias fuentes, 1992-1993
Coste de la depresión en EE.UU.
Coste total: 43.700 mill. $ / año
12.400 en costes directos
De ellos 1.200 por gasto farmacéutico
7.500 en costes de mortalidad
23.800 en costes morbilidad (laboral...)
Pérdida de productividad:
583.000 años de trabajo perdidos anualmente
Greenberg PE et al. J.Clin Psychiatry 1993
Costo anual de la depresión en EE.UU
Greenberg et al. 1993
Productividad laboral Tratamientos y cuidados Suicidios
43.700 mill. $
Costes sociales y económicos
Sufrimiento personal y familiar
Aislamiento y estigmatización social
Absentismo laboral, disminución de
productividad, desempleo, incapacidad
Complicaciones: alcohol, drogas, suicidio
Costes económicos
Aumento consumo servicios y gasto
sanitario
4ª PARTE
Algunos grupos de personas
tienen más riesgo y más
repercusiones negativas
Personas de edad avanzada
Mujeres
Niños y Adolescentes
Enfermos somáticos
TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN
PERSONAS DE EDAD
AVANZADA
DEPRESIÓN EN LA EDAD TARDÍA
Frecuencia de depresión mayor oscila entre
el 5 y el 25%, según diversas fuentes
• En residencias de la 3ª edad la prevalencia
puede ser hasta del 40%
• Cerca del 40% de los pacientes ancianos
hospitalizados por patologías médicas
presentan una depresión
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La mayoría no presentan un trastorno específico, sino síntomas depresivos aislados
Se asocian con mayor riesgo de depresión grave, más enfermedades somáticas, más alteración funcional y más alto gasto sanitario
Tasas de suicidio más altas que en cualquier otro grupo de edad
Las enfermedades médicas son un factor desencadenante habitual
FACTORES DE RIESGO DE LA DEPRESION
EN EL ANCIANO
Historia personal o familiar de Depresión
Enfermedad somática crónica
Soledad (particularmente viudedad)
Problemas Económicos
Falta de Apoyo Social
Sexo Femenino
Datos del NIH Consensus Development Panel on Depression
CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS
Aumento riesgo de muerte
Aumento incidencia suicidio
Mayor sufrimiento y alteraciones en su vida
previa (Más ingresos en residencias/asilos)
Mayor frecuencia de desarrollo de una
enfermedad somática
Rotshchild, 1996
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
EN LA MUJER
Singularidades
Singularidad epidemiológica, clínica
y terapéutica
Mayores tasas globales
Relación con ciclo reproductivo:
Menarquia
Menstruación
Embarazo y parto
Menopausia
Relación entre hormonas (estrógenos) y
antidepresivos
Prevalencia (%) de la depresión según
la edad
0
2
4
6
8
10
12
14
16
17-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 +
Mujeres
Hombres
Vazquez-Barquero et al, 1987
0
2
4
6
8
10
12
14
0/4
5/9
10/1
4
15/1
9
20/2
4
25/2
9
30/3
4
35/3
9
40/4
4
45/4
9
50/5
4
VARONES MUJERES
DEPRESION MAYOR Y MUJER
Adaptado de Kessler, 1993
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<15
15-2
0
21-2
5
26-3
0
31-3
5
36-4
0
41-4
5
46-5
0
51-5
5
56-6
0
61-6
5
66-7
0
71-7
5>7
6
VARONES MUJERES
PROPORCION DE CONSULTAS POR T. AFECTIVOS
EN FUNCION DE EDAD Y SEXO (De la Gándara, 1998)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<15
15-2
0
21-2
5
26-3
0
31-3
5
36-4
0
41-4
5
46-5
0
51-5
5
56-6
0
61-6
5
66-7
0
71-7
5>7
6
VARONES MUJERES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<15
15-2
0
21-2
5
26-3
0
31-3
5
36-4
0
41-4
5
46-5
0
51-5
5
56-6
0
61-6
5
66-7
0
71-7
5>7
6
VARONES MUJERES
Síndrome Premenstrual (ó Tr. Disfórico
Premenstrual): MITOS y REALIDADES
MITOS:
No existe, es una conspiración machista
El diagnóstico es incierto e inestable
Los criterios de investigación no se ajustan
a las quejas reales de las mujeres
Es una afectación ―sólo‖ endocrina (física,
no psíquica).
Las hormonas son el Tto ideal, aunque
cualquiera funciona, incluso el placebo.
REALIDADES (1)
Lo hay en todas las culturas:
80 % mujeres 1-2 síntomas todos los meses,
3 % incapacitantes, 10-30 % requieren Tto.
La concordancia y estabilidad del diagnóstico
es alta (80 %)
Los síntomas están claramente ligados a la
fase luteínica, desaparecen tras la
menopausia, reaparecen con tratamiento
hormonal secuencial
No hay relación entre síntomas y niveles
plasmáticos de hormonas femeninas
Los ttos. hormonales son útiles, pero son
difíciles de usar a largo plazo
Tto. Recomendable en la actualidad:
Pauta intermitente (semana previa a la
menstruación)
A largo plazo (varios años ó indefinido)
REALIDADES (2)
Tr. psiquiátricos y embarazo
El embarazo: Aumenta el riesgo de
recaídas de trastornos previos
El factor clave es la necesidad de
suprimir los fármacos
La utilización de AD durante el
embarazo es posible, pero debe ser
cuidadosa y bien informada
El riesgo de malformaciones y la
toxicidad perinatal es mínima o nula
Depresion postparto
Postpartum : 50 - 75 %
Depr. Postp.: 5-10 %, igual que en mujeres
de edad semejante pero no puerperales.
Suele seguir al ―P.‖ de forma insidiosa,
unas tres semanas después.
Síntomas típicos: tristeza, ansiedad e
inquietud, autoinculpación
Es fundamental prevenirla en mujeres con
antecedentes de depresión
AFECTIVIDAD NORMAL
MENOPAUSIA
DEPRESION
INFORMACION
PSICOTERAPIA
Síntomas menopáusicos afectivos
Depresión previa. Síndr. del Nido Vacío
ANTIDEPR.
T.H.S. SOLUCIONES
TRASTORNOS DEPRESIVOS
EN ADOLESCENTES
EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
3 % de los niños (Weber, 1968)
13 % de los niños con rasgos psicológicos
anómalos (Kuhn, 1963)
33 % de escolares adolescentes (Albert y Beck,1975)
6.8 % de chicos de 16-19 años (Levy et al. 1989)
DEPRESION Y SUICIDIO EN
ADOLESCENTES
Es la principal complicación de la
depresión en adolescentes
Elevada prevalencia de los intentos de
suicidio y gestos ―parasuicidas‖
Una de las principales causas de
muerte en jóvenes
SUICIDIO EN ADOLESCENTES
EPIDEMIOLOGIA
Tasas globales difíciles de estimar
Pocos estudios sobre evolución a largo plazo
Aumento global en últimas décadas,
posiblemente más en países avanzados
España: 1-2 x 100.000 (No está claro si ha
aumentado realmente)
Si han aumentado los intentos de suicidio
5ª PARTE
Repercusiones del tratamiento sobre
los aspectos personales y sociales
de las depresiones
La mejoría de la depresión repercute
positivamente sobre:
CALIDAD DE VIDA
IMPACTO PERSONAL
IMPACTO SOCIAL
Trastorno Bipolar
UNIANDES 2008
¿Qué sabemos del trastorno
bipolar? Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las
enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%) Problema de salud pública
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Etiologia multifactorial
Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple)
Viene definido por la presencia, en algun momento de la enfermedad por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.
Provoca discapacidad y un impacto económico importante
Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida
Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos
Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar
En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos
Menos trastornos por uso de sustancias
Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004
En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o
superan a los episodios de
depresión mayor
El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres
(Rasgon, 2004)
(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)
Se le ha llamado
Enfermedad maníaco-depresiva
Psicosis maníaco-depresiva
Reacción maníaco-depresiva
No es lo mismo que
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Trastorno límite de la personalidad
Abuso de sustancias
Desde una Unitat de Salut Mental
Conocer y detectar la enfermedad
Conocer al enfermo
Conocer su familia y el contexto en que se mueve
Informar y aplicar las alternativas terapéuticas
Responsabilizar al enfermo
Buscar cooperación en su entorno
diagnóstico
tratamiento
Mantener estabilizado
Detectar, diagnosticar
Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e hiopomania) es una tarea tanto de Atención Primaria como de Psiquiatria.
Los clínicos antes solo detectaban y trataban la psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente y de clínica menos nítida no se detectaban ni trataban, se camuflaban con la comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo de patologias.
En la consulta ambulatoria, se
presentan como ...
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno de ansiedad,...
Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a la frustración
Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional
(Egeland y cols., 2003)
Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el
humor y los niveles de actividad del paciente están alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
Trastorno bipolar: DSM-IV-R
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio
depresivo
— Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía
DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
El diagnóstico diferencial con
patologia somática:
Identificación del trastorno o tratamiento médico como potencialmente provocador de un trastorno del estado del ánimo. Las causas médicas más frecuentes provocadoras de mania son: Esclerosis múltiple
Lesiones subcorticales derechas
Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico
Tratamienot con L-Dopa
Tratamiento con corticoides
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
¿que sabemos de su clínica?
En episodios de manía y depresión, pueden estar
presentes síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores
rápidos ≥4 episodios al año)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
simultanea síntomas de episodio maníaco como de
depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1
semana.
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida
diaria y la calidad de vida del paciente.
Montgomery y Cassano, 1996
La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas.
Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año.
Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10 episodios.
Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar
El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco
Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos
(Ghaemi y cols., 1999)
Es frecuente que la remisión de una fase se
siga, durante un corto periodo de tiempo, de
sintomas de la fase contraria y de un intervalo
libre de síntomas, aunque algunos pacientes
(24%) tienen una evolución maligna, con ciclos
rápidos y ultrarápidos
Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede
desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
Bipolar
El diagnóstico de episodios maníacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantes
El diagnóstico de los episodios hipomaníacos es más dificil,
¿porqué?
El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos
Una gravedad psicopatológica moderada
Duración frecuentemente corta
Dificil de diferenciar de la alegria no patológica, especialmente tras una remisión de una depresión
Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
Desconocimiento popular de la existencia de la misma
Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertímico)
Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos
Emmascarados por el consumo de tóxicos
Criterios diagnósticos muy estrictos
La comorbilidad es alta.
Más del 50% tienen otro diagnóstico y un
14% dos o tres más.
Es infrecuente un solo episodio maniaco,
ya que su curso habitual es cronico y
recurrente
Trastornos comórbidos
Prevalencia-vida (%)
Trastorno de ansiedad 20-40%
Trastorno del control de los impulsos 13-23%
Bulimia nerviosa 12-15%
Migraña 29%
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
Abuso/dependencia de alcohol 39-61%
(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
1990;Kruger y cols., 1995)
Consecuencias del infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio: el 25-50% de los pacientes
realizan tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
1998)
Inducción de manía y ciclación rápida
(antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos
convencionales)
¿Como evolucionan?
El PRONÓSTICO está en función de una serie de
factores:
empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4
o más episodios en 1 año)
Inicio precoz
Patrón estacional
Comorbilidad
Antecedentes familiares psiquiátricos
Grado de recuperación tras el episodio
Factores psicosociales adversos
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia
un trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.
Factores que influyen
en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
Factores que influyen
en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor
pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y cols., 1998)
Marcadores de riesgo
de bipolaridad
1. Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos
2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa puerperal o juvenil
3. Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos
4. Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la
enfermedad psiquiátrica que cuenta con
mayores recursos para su tratamiento.
Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
medicamentos que ayudan a superar la
depresión y además medicamentos que
reducen la frecuencia de recaídas e intensidad.
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar (Goodwin y Jamison, 1990)
Después del segundo episodio mayor
Después del primer episodio si:
Sexo varón
Episodio maníaco
Edad superior a los 30 años
Episodio grave con riesgo de suicidio
Ausencia de precipitantes externos
Ausencia de apoyo socio-familiar
Pacientes adolescentes con alta carga genética
Criterios para el tratamiento de
mantenimiento del Tr.bipolar II (Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)
Después de tres episodios maníacos
Si existen antecedentes de hipomanía por
psicofármacos
En casos de depresiones frecuentes
Si existen antecedentes familiares
importantes de Tr. Bipolar I
Opciones terapéuticas durante
el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo
Cohen, 2004
Opciones terapéuticas durante el
embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más
segura
para los casos que precisan eutimizantes en
ausencia de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
Cohen, 2004
Eutimizantes: efectos
secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación,
temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
Litio: efectos secundarios y tóxicos
Agudos:
Temblor
Poliuria
Diarrea
Náuseas
Polidipsia
Crónicos: Renales
Obesidad
Hipotiroidismo
Alteraciones cognitivas
Toxicidad neurológica
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
Litio: falta de adherencia
Problema frecuente (18-53%)
Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos
Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz
El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
Litio: problemas adicionales
Necesidad de litemias periódicas
Dificultad de ajuste de la litemia
Interferencia en el embarazo
Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso
de los años y las interrupciones del tratamiento
Ausencia de investigaciones recientes
Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía
disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)
Consecuencias del abandono
del tratamiento
Recaídas
Rehospitalizaciones
Pérdida de eficacia de los tratamientos
Peor evolución
Comorbilidad
Deterioro en las relaciones personales
Conflictos familiares
Problemas en el trabajo
Crisis financieras
Suicidios
Violencia/agresividad
Incremento de los costes para la sociedad
Problemas legales
Problemas judiciales
Mayor carga sanitaria
Creencias erróneas acerca
de la depresión bipolar I
El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento
durante los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapia
La potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacos
La combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
En la USM
Prescribimos el tratamiento farmacológico
adecuado en cada situación con los objetivos
siguientes:
Garantizar la seguridad del paciente y las personas
de su entorno
Conseguir la remisión del episodio agudo
Conseguir la estabilidad del paciente
Dar apoyo al paciente y a su familia
Mantenemos constantemente informado al
Médico de Familia de toda relevancia
Abordaje psicosocial
Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
Terapia interpersonal
Objetivos:
Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
Tratar y prevenir el estrés
Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas,
o ambos
Facilitar la interaccion social
Facilitar la reincorporación laboral
Objetivos de la intervención
Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatización
Identificación de posibles factores desencadenantes
Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas
Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
Prevención y manejo del estrés familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida
Responsabilizar al paciente
1. Autoobservación
2. Dormir cada dia 8-9 horas
3. No consumir tóxicos
4. No hacer regímenes rigurosos
5. Escuchar a las personas de confianza
6. Tomar correctamente la medicación
7. Explicar al médico todos los síntomas
8. Aficionarse a la regularidad
9. Huir del estrés
10. Aceptar la enfermedad
La familia suele consultar por alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).
Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al tratamiento
Identificar los síntomas de recaida
El médico de familia conoce el enfermo y su familia. Se implica en el cumplimiento del tratamiento
Establece una alianza con la familia e informa sobre la enfermedad, establece una alianza terapeutica implicando al enfermo y su familia en el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés relacionados con la descompensación de la enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño y actividad.
Derivará los enfermos a psiquiatria y en los casos de riesgo puede estar indicada la derivación a Urgencias.
Todos los pacientes deben derivarse a la USM correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra.
En casos de descompensación, maníaca o depresiva puede estar indicada la derivación a los servicios de urgencias hospitalarias: Riesgo de suicidio
Agitación, violencia, imposible el
manejo domiciliario
Síntomas psicóticos , inanición
Falta de apoyo social adecuado
En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de haloperidol.
¿que significa tener un
Trastorno bipolar ?
Perder el control sobre el estado del
ánimo el cual tiende a producir
oscilaciones más o menos bruscas que
van desde la euforia patológica a la
depresión, sin que estén en relación con
el mundo exterior.
Tener una enfermedad crónica episodica y
recurrente, tratable con medicación que
tendrá que tomar toda su vida.
Algunas aclaraciones
Su causa es siempre biológica
Los factores psicológicos si juegan un papel
muy importante como desencadenantes del
episodio.
Existen varios desencadenantes que sí
podemos controlar: la buena cumplimentación
del medicamento, consumo de drogas y alcohol,
abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
fármacos, en las mujeres el parto
TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO
Dr. Guillermo Bastidas Tello
Médico-Psiquiatra
2007
guillermobastidastello@hotmail.com
Síndrome generado por una disfunción cerebral.
Caracterizado por un apagamiento persistente del ánimo, acompañado de síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos.
De curso crónico y recurrente.
De buen pronóstico si se diagnostica y trata a tiempo.
Consecuencias de la Depresión
Incremento en la Morbilidad y Mortalidad.
Discapacidad prolongada.
Deterioro funcional.
Carga económica para la familia y la
sociedad.
Tasas de Suicidio causadas por
Trastornos Depresivos
Discapacidades por Trastornos
Psiquiátricos
Los trastornos depresivos están asociados con pobre funcionamiento físico y social, deterioro significativo de las actividades de la vida diaria.
Incremento de la cantidad de días de discapacidad. (Banco Mundial 1993).
Se estima que los trastornos depresivos constituyen más del 17% de los problemas de discapacidad en el mundo
Desgraciadamente
La Depresión es
Subdiagnosticada e
inadecuadamente
tratada
Dificultades para el Diagnóstico
Por el paciente:
Dificultad para reconocer los síntomas.
Mal interpretación de la severidad y
consecuencias.
Acceso limitado al tratamiento.
Estigma asociado a la depresión.
Pobre cumplimiento del tratamiento.
Dificultades para el Diagnóstico
Por Parte de los Trabajadores de la Salud
Inadecuada educación acerca de la
depresión.
Poco tiempo dedicado al diagnóstico
diferencial.
Dosificación inadecuada.
Tiempo de tratamiento inadecuado.
ANTIDEPRESIVOS
• Serotonina
Aislada en 1948
Observación de amplia
distribución
Uno de los principales
neurotransmisores.
Estructura y Síntesis
Recaptación de Serotonina
VIAS DE NEUROTRANSMISIÓN
VIAS SEROTONINÉRGICAS
División de las vías
Sistema Ascendente
Sistema Descendente
Distribución del Sistema Rostral
EFECTOS EN EL INDIVIDUO
Depresión
Ansiedad
Cambios en el humor
Cambios de Temperatura
Regulación del Apetito
Memoria y Aprendizaje
Motilidad Gastrointestinal
Agregación Plaquetaria
Sistema Motor y Sensitivo
Vómito
DEPRESIÓN
Desorden Afectivo caracerizado por cambios en el estado
de ánimo:
Sentimientos de tristeza
Pérdida de la esperanza
Desesperación
Inabilidad para experimetar el placer
Severa: melancólica, insomnio, hipersomnio, pérdida de peso o comer
mucho (algunos casos) y disrrupción de los ritmos circadianos
Es un afección con amplia distribución (hombres 5-10% y
mujeres 10-25%)
Por lo general es una condición infradiagnosticada y por
consiguiente no tratada
TEORÍA DE LAS MONOAMINAS
ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos o policíclicos:
Inhibidores de la recaptación de serotonina:
Fluoxetine (Prozac)
Paroxetine (Paxil)
Sertraline (Zoloft)
Antidepresivos atípicos:
Trazodona y Nefazodona
Inhibidores de la MAO:
Fenelzine
Trazilpromina
Aminas Terciarias
Amitriptilina
Clomipramina
Doxefin
Imipramina
Aminas Secundarias
Amoxazepin
Desiprmina
Maprotilina
Nortriptilina
sertralina
trazodona
FARMACOCINÉTICA AD
Tricíclicos:
Absorción imcompleta
importante efecto de primer paso
Met. Anillos
Met. Cadena lateral alifática: metabolitos activos
Alta unión a proteínas com amplia distribución
Policíclicos:
Parecidas a los tricíclicos
Biodisponibilidad variable
Trazodona posee T1/2 corta
Tolerancia:
Para los efectos antimuscarínicos ocurre en corto tiempo, pero
puede representar limitación en el uso.
FARMACOCINÉTICA AD
ISRS:
Presetan bloque selectivo de la recaptación en las neuronas
serotoninérgicas
Fluoxetina: buena absorción y las [ ] plásmaticas se alcanzan en 4-8h
Interación farmacológica importante con fluoxetina
Inhibidores de la MAO:
Se absorven f’ácilmente vía oral
Metabolismo por acetilación: variabilidad
Persistencia de inhibición
Duración:
Tranilcipromina: 7 días
Fenelzine: 2 ó 3 semanas
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Aislados desde los años 40’s como antihistamínicos
Mecanismo de acción
Bloqueo de la recaptación de: catecolaminas, DA y 5HT
Usos terapéuticos:
Depresión endógena severa
Fobias
Enuresis: en niños mayores de 6 años Imipramina
ISRS
ISRS
Recaptación
EFECTO ANTIDEPRESIVO
2-3 semanas
INDICACIONES CLÍNICAS
Depresión
Trastornos del pánico
Enuresis:
Tricíclicos
Dolor crónico
Otras:
Bulimia: fluoxetina
Déficit de antención: Imipramina, desipramina
Fobia social: ISRS
COMPARACIÓN DE EFECTOS Tabla 1. Perfil de efectos indeseables comparativo de los antidepresivos
FÁRMACO SEDACIÓNANTICOLI-
NERGIAHIPOTENSIÓ
NTOX.
CARDÍIACACONVULSIÓ
NPESO
1.- AD
"CLÁSICOS"
Amoxapina ++ +++ ++ ++ ++++ +
Amitriptilina ++++ ++++ +++ +++ +++ +++
Clomipramina ++++ ++++ ++ +++ ++++ ++
Doxepina ++++ +++ ++ ++ +++ +++
Imipramina +++ +++ ++++ +++ +++ +++
Maprotilina +++ +++ ++ ++ ++++ ++
Nortriptilina ++ ++ + ++ ++ ++
Trazodona ++++ +/- +++ +/- ++ +
2.- ISRS
Fluoxetina 0 0 0 +/- ++ 0
Fluvoxamina + 0 0 0 ++ 0
Paroxetina ++ + 0 0 ++ 0
Sertralina 0 0 0 +/- ++ 0
3.- IMAO
Fenelcina ++ ++ ++ 0 ++ ++
Tranilcipromina +/- ++ ++ 0 ++ +
Moclobemida 0 + ++ 0 ++ +/-
4.- Otros AD
Mirtazapina ++ ++ +++ ++ + 0
Nefazodona +++ +/- +++ +/- ++ +
Venlafaxina 0 + +/- +/- ++ 0
Incidencia del efecto indeseable: ++++ = muy frecuente; +++ = frecuente; ++ = poco frecuente;+ = muy poco frecuente; +/- = raro; 0 = no.
TOXICIDAD
Tricíclicos:
Coma + acidosis metabólica
Depresión respiratoria con apnea súbita
Irritabilidad neuromuscular y convulsiones
cardíacos
ileo paralítico
IMAO:
Excitación, delirio convulsiones, shock e hipertermia
ISRS:
Muy rara condicón