Guía de Buena Práctica Clínica en DislipemiasCoordinador: Toquero de la Torre F

Asesores: Masana Marín LPedro-Botet Montoya J

Autores: García-Norro Herreros FJLópez Rodríguez IMartín Manzano JLMoldes Calvo C

Atención Primaria de Calidad

Caso clínico

Mujer de 59 años con antecedentes de: Hipertensión arterial tratada con IECA + diurético PA:

130/84 mm Hg. Sobrepeso (IMC: 28 kg/m²). Diabetes tipo 2. Vida sedentaria.

La última analítica mostraba: Glucemia 143 mg/dl. HbA1c 7,7%. CT 217 mg/dl. cLDL 139 mg/dl. cHDL 43 mg/dl. TG 175 mg/dl.

Perfil lipídico

Colesterol total(mg/dl)

<

>

200200-239240

DeseableLímite altoAlto

Valores de referencia para adultosValores de referencia para adultos

Third Report NCEP-ATPIII. JAMA, 2001; 285(19):2.486-97.

cLDL(mg/dl)

<

>

100100 – 129130 – 159160 – 189190

ÓptimoCasi óptimoLímite altoAltoMuy alto

Triglicéridos(mg/dl)

<

>

150150 – 199200 – 499500

NormalLímite altoAltoMuy alto

cHDL(mg/dl)

<>

4060

BajoAlto

Epidemiología cardiovascular

Mortalidad proporcional por todas las causasen ambos sexos. España. Año 2004

Mortalidad proporcional por todas las causasen ambos sexos. España. Año 2004

Informe SEA 2007.

Enfermedades sistema circulatorio

33%

Tumores

27%

Enfermedadessistema respiratorio

11%

Enfermedadessistema digestivo

5%

Causas externas

5%

Resto

19%

Epidemiología cardiovascular

Mortalidad proporcional por las distintas enferme-dades del sistema circulatorio. España. Año 2004

Mortalidad proporcional por las distintas enferme-dades del sistema circulatorio. España. Año 2004

Informe SEA 2007.

Insuficiencia cardiaca

15%

Resto enfermedadescardiovasculares

26%

Enfermedad isquémica corazón

31%

Enfermedadcerebrovascular

28%

La paradoja mediterránea: Estudio seven countries (de 1958 a 1970).

Muestra una incidencia del 15% de mortalidadcardiovascular para una concentración de200 mg/dl de colesterol total en los países nórdicos y del 3% en los países del sur del mediterráneo después de ajustar por edad, tabaco y TA

Epidemiología cardiovascular

Mapa de la tasa de mortalidad, ajustada por edad,de las enfermedades del sistema circulatorio en ambos

sexos en las Comunidades Autónomas. España. Año 2004

Mapa de la tasa de mortalidad, ajustada por edad,de las enfermedades del sistema circulatorio en ambos

sexos en las Comunidades Autónomas. España. Año 2004

Informe SEA 2007.

Tasa por 100.000

< 150

150-169

170-189

> 185

Factores de riesgo cardiovascular

Consecución de objetivos terapéuticosConsecución de objetivos terapéuticos

Factores de riesgo

Buen control

AtenciónPrimaria

UnidadesEspecializadas

Hipertensión(PA < 140/90 mm Hg) 33% 47%

Dislipemia(Criterios ATP III) 33% 40%

Diabetes(GB < 126 mg(dl) 27% 29%

Alto riesgo(PA < 130/85 mm Hg) 17% 31%

Informe SEA 2007.

Factores de riesgo cardiovascular

AgregaciónAgregación

Informe SEA 2007.

4 Factores

3 Factores

2 Factores

1 Factor

0 Factores

Varones Mujeres

4 Factores

3 Factores

2 Factores

1 Factor

0 Factores

4,4

17,2

33,1

35,2

9,5

1,6

12,2

31,6

46,2

8,3

Síndrome metabólico:- 25% (NCEP-III)

- 18% (OMS)

Factores de riesgo cardiovascular

ClasificaciónClasificación

Factores de riesgomayores

Factores de riesgo subyacentes

Factores de riesgo emergentes

Consumo de tabaco Sobrepeso/obesidadFactores lipídicos

[TG, Lp(a), apoproteínas]

Hipertensión arterial Inactividad física Resistencia a la insulina

cLDL elevadoEstrés socioeconómico

y/o psicosocialMarcadores trombogénicos

cHDL bajoHistoria familiar

de ECV prematuraMarcadores

proinflamatorios

Glucemia elevadaFactores genéticos

y racialesAterosclerosis subclínica

Edad avanzada

Smith SC et al. Circulation, 2004; 109:3.112-21.

Caso clínico

¿Cuál sería el siguiente paso con nuestra

paciente diabética?

Recomendación de cambio de estilo

de vida y control a los 4-6 meses.

Cambios en el estilo de vida

Hábitos dietéticos: Reducción de colesterol, ácidos grasos saturados

y ácidos grasos trans. Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria. Disminución de azúcares simples. Limitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria). Consumo moderado de alcohol. Reducción de la ingesta de sal.

Recuperación del peso ideal: Dieta hipocalórica. Aumento de la actividad física.

Ejercicio físico regular.

Dejar de fumar.

Efecto de los distintos componentes de la dieta en el perfil lipídico

Componente de la dieta cLDL TG cHDL

Grasa total

Colesterol =

Ácidos grasos saturados

Ácidos grasos monoinsaturados = o

Ácidos grasos poliinsaturados = o

Exceso de calorías

Caso clínicoLa paciente vuelve al cabo de un año

(seguía el mismo tratamiento)La paciente vuelve al cabo de un año

(seguía el mismo tratamiento)

PA: 128/74 mm Hg.IMC: 26 kg/m².

Datos analíticos de la paciente: Glucemia 120 mg/dl. HbA1c 6,9%. CT 253 mg/dl. cLDL 175 mg/dl. cHDL 49 mg/dl. TG 180 mg/dl.

Identificar a pacientes de

EPISODIO

Probabilidad de sufrir

un episodio coronario

en los próximos 5 ó 10 años

Identificar FR

Cálculo RCV Intervención FR

Greenland P. Circulation, 1998; 97:1.761-2.

ALTO RIESGO

El cálculo del riesgocardiovascular marcará la tendencia a seguir

El cálculo del riesgocardiovascular marcará la tendencia a seguir

Riesgo cardiovascular

¿Cómo se calcula?¿Cómo se calcula?

%+¿SEC, SEA y SEH?

¿Nueva Zelanda?

¿Alto riesgo? Cualitativo

¿Framingham?

¿PROCAM?

¿Regicor?

Cálculo del riesgo cardiovascular

MétodosMétodosMétodo ideal:●Basado en la población objeto

de intervención.

● Incluya todos los factores de riesgo mayores.

●Valore el riesgo vascular global (EC, ECV, EVP).

●Contemple limitaciones e inconvenientes de las ecuaciones de riesgo.

● Integrado en la historia clínica informatizada.

Métodos disponibles:●Múltiples basados en poblaciones

occidentales.

●Basadas en Framingham:

– Clásica (Anderson, 1991).

– Categorías (Wilson, 1998 y Grundy, 1999).

– Calibradas para España: REGICOR (Marrugat, 2003).

●Proyecto SCORE (Eur Heart J. 2003).

Anderson KM et al. Circulation, 1991; 83:356-62. Grundy SM et al. Circulation, 1999; 100:1.481-92. Wilson PWF et al. Circulation, 1998; 97:1.837-47. Marrugat J et al. Rev Esp Cardiol, 2003; 56:253-61. Conroy RM et al. Eur Heart J, 2003; 24:987-1.003.

Anderson KM et al. Circulation, 1991; 83:356-62. Grundy SM et al. Circulation, 1999; 100:1.481-92. Wilson PWF et al. Circulation, 1998; 97:1.837-47. Marrugat J et al. Rev Esp Cardiol, 2003; 56:253-61. Conroy RM et al. Eur Heart J, 2003; 24:987-1.003.

Tablas de riesgo cardiovascular

UtilizaciónUtilizaciónSensibilidad ≤ 50% y bajo poder predictivo para identificar

personas que EN el futuro van a tener un episodio cardiovascular.

Sensibilidad ≤ 50% y bajo poder predictivo para identificar personas que EN el futuro van a tener un episodio

cardiovascular.

No es un instrumento de alta precisión. No es un instrumento de alta precisión.

Herramienta útil en prevención primaria SI:• No sustituye el juicio clínico.• Se contemplen todas las excepciones y precauciones en su aplicación.

Herramienta útil en prevención primaria SI:• No sustituye el juicio clínico.• Se contemplen todas las excepciones y precauciones en su aplicación.

Alto Riesgo:

≥ 5% a 10 años

Sans et al. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5):476-85. Sans et al. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5):476-85.

Mortalidad cardiovascular por edad y sexo

en relación con DM e IM previo

Schramm TK et al. Circulation 2008; 117:1.945-54.

VarónVarón MujerMujer

DM(n=71.801)

IM (-)65.382

IM (+)6.419

No DM(3.202.671)

IM (-)3.129.516

IM (+)73.155

¿A quién no hay que calcular el RCV?

Prevención secundaria:Enfermedad coronaria.Arteriopatía periférica.Enfermedad cerebrovascular.Aneurisma aorta abdominal.

Diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 1 con microalbuminuria.

Dislipemia primaria aterogénica:Hipercolesterolemia familiar.Hiperlipemia familiar combinada.Disbetalipoproteinemia.

Prevención secundaria:Enfermedad coronaria.Arteriopatía periférica.Enfermedad cerebrovascular.Aneurisma aorta abdominal.

Diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 1 con microalbuminuria.

Dislipemia primaria aterogénica:Hipercolesterolemia familiar.Hiperlipemia familiar combinada.Disbetalipoproteinemia.

Graham I et al. Eur Heart J 2007; 28:2.375-414.Graham I et al. Eur Heart J 2007; 28:2.375-414.

¿Hay que bajar el colesterol en ancianos?

Metaanálisis que muestra una relación inversa entre el colesterol total y la mortalidad totalen personas de más de 80 años. En este metaanálisis se sugiere la posibilidad de que reducir el colesterol en este grupo de edad fuese realmente muy perjudicial.( Anum EA, Adera T. Ann Epidemiol 2004;14:705-21).

ESC/EASD 2007

Objetivos cLDLObjetivos cLDL

Guías

Enfermedad cardiovascular

y Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2

ESC 2007 ---------------- < 80 mg/dl

ESC/EASD 2007 < 70 mg/dl < 100 mg/dl

Adaptado de Graham I et al. Eur Heart J 2007; 28:2.375-414. Ryden L et al. Eur Heart J 2007; 28:88-136.

Objetivos de cLDL

Sans S et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60:476-85.

●CI y Equivalentes de Riesgo: CT < 175 mg/dl

cLDL < 100 mg/dl

●Pacientes de Muy Alto Riesgo: CT < 155 mg/dl

cLDL < 80 mg/dl

●Prevención Primaria: CT < 200 mg/dl

cLDL < 130 mg/dl

Caso clínico

Inicio de un tratamiento

farmacológico

hipolipemiante.

¿Con qué tratamos?

Inicio de un tratamiento

farmacológico

hipolipemiante.

¿Con qué tratamos?

Fármacos hipolipemiantes

Mecanismos de acciónMecanismos de acción

Síntesis de colesterol, su secreción o ambas (estatinas, ácido nicotínico*).

Eliminación(resinas).

Absorción de colesterol en el intestino(ezetimiba).

Activación de elementos reguladores(fibratos).

*En España disponible como Fórmula Magistral.*En España disponible como Fórmula Magistral.

Hipolipemiantes: mecanismo de acción

CIRCULACIÓN SANGUÍNEA

Quilomicrones

Remanentes

DIETA

Micelas

Colesterol libre

Col

este

rol

BilisSíntesis

Biosíntesis colesterol libre

ACAT

Éster de colesterol (EC)

Colesterol libre

ENTEROCITO

Bor

de

en

cepi

llo

Formación de placa

EC

ECResinas

Esteroles/Estanoles

Estatinas

Inhibidor de la absorción de colesterol (ezetimiba)

LUZ INTESTINAL TRACTO BILIAR

LINFA

NPC1L1NPC1L1

Fibratos + α PPARLipasa

Hipolipemiantes

Selección de fármacosSelección de fármacos

Segunda elección:

● Ezetimiba.

● Resinas*.

● Ácido nicótínico*,**.

● Ácidos grasos -3.

Primera elección:

● Estatinas*.

● Fibratos*

*Demostrada su eficacia en prevención cardiovascular. **En España disponible como Fórmula Magistral.

*Demostrada su eficacia en prevención cardiovascular. **En España disponible como Fórmula Magistral.

Estatinas: mecanismo de acción

Las estatinas inhiben la HMG-CoA reductasa

Reducción de colesterol intrahepático

Sobreexpresión de receptores de LDL

Descenso de CT, cLDL y TG

Aumento de la eliminación y catabolismo de LDL

Descenso de la producción de VLDL

Menos VLDL para su conversión a LDL

Estatinas

Eficacia comparativaEficacia comparativa

Atorva Simva Lova Prava Fluva % Reducción LDL

- - 10 10 - 20%

- 10 20 20 - 27%

10 20 40 40 80 34%

20 40 80 41%

40 80 48%

80 55%

The CURVES Study.The CURVES Study.

Caso clínico

Inicio de tratamiento conAtorvastatina 20 mg asumiendo una reducción de cLDL del 41%.

Enfermería realizará un seguimiento telefónico a las cuatro semanas para evaluar el cumplimiento, y a las ocho semanas la volveremosa citar para evaluar la eficacia terapéutica con analítica.

Inicio de tratamiento conAtorvastatina 20 mg asumiendo una reducción de cLDL del 41%.

Enfermería realizará un seguimiento telefónico a las cuatro semanas para evaluar el cumplimiento, y a las ocho semanas la volveremosa citar para evaluar la eficacia terapéutica con analítica.

Siguiente visita

A pesar de un buen cumplimiento terapéutico, en torno al 85%:

● Tras dos meses de tratamiento la analítica de control presentó colesterol LDL de 112 mg/dl, no alcanzando el objetivo terapéutico recomendado por las guías internacionales (< 100 mg/dl y, si fuera posible, en 70 mg/dl).

● ¿Es esto un hecho aislado?

● ¿Qué deberíamos hacer?

A pesar de un buen cumplimiento terapéutico, en torno al 85%:

● Tras dos meses de tratamiento la analítica de control presentó colesterol LDL de 112 mg/dl, no alcanzando el objetivo terapéutico recomendado por las guías internacionales (< 100 mg/dl y, si fuera posible, en 70 mg/dl).

● ¿Es esto un hecho aislado?

● ¿Qué deberíamos hacer?

Estudio HISPALIPID

Control de la dislipemia según el riesgo vascularControl de la dislipemia según el riesgo vascular

El control de la dislipemia en España es bajo en los pacientes de riesgo más elevado

Banegas JR et al. Atherosclerosis 2006; 188:420-4.

58,5

R. Bajo1.804

29,6

R. Moderado1.407

(p < 0,001)

15,1

R. Alto2.372nº:

33

Global5.583

% C

on

tro

l

0%

25%

50%

Estudio PRINCEPS

N= 12.12849,4% ECC27,4% Extra-coronaria61,3% DM

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% p

acie

nte

s q

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alc

an

zan

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jeti

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c-L

DL

seg

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NC

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NC

EP

AT

P I

II

Díaz de Rojas F et al. Atherosclerosis Suppl 2007; 8:105.

El 90% de estos pacientes estaba en tratamiento con estatinas

29,4

ECV cLDL < 100

24,0

DM cLDL < 100

8,5

ECV y DMcLDL < 70

Estudio REALITY

Terapéutica hipolipemiante en EuropaTerapéutica hipolipemiante en Europa

Inicio del tratamiento● Dosis baja o media de estatina

Baja = S10 mg, P20 mg

Media = A10 mg, S20 mg, P40 mg

89,5%

● Dosis alta de estatina 10,5%● Combinación inicial 1,0%

Cambio a dosis altas o combinación

16,2%

Van Ganse E et al. Curr Med Res Opin 2005; 21:1.389-99.

Alternativas posibles

Duplicar la dosis de atorvastatina a 40 mg disminuiría el cLDL alrededor del 6% (regla del 6,

general para todas las estatinas), por lo que tampoco se alcanzaría el objetivo de < 100mg/dl.

Duplicar la dosis de atorvastatina a 40 mg disminuiría el cLDL alrededor del 6% (regla del 6,

general para todas las estatinas), por lo que tampoco se alcanzaría el objetivo de < 100mg/dl.

6% 6% 6%

Estatinas a dosis inicialTres pasos TITULACIÓN

1 2 3

Doblar dosis

Leitersdorf et al. Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl E): E17-E23.

Alternativas posibles

Asociar a la estatina, ezetimiba obtendría una reducción adicional próxima al 25%

Asociar a la estatina, ezetimiba obtendría una reducción adicional próxima al 25%

Estatina+ ezetimiba

10 mg

25%

● Potencial limitación de los efectos adversos de las estatinas a dosis altas.

● Ausencia de datos sobre episodios cardiovasculares, pero…“Los beneficios cardiovasculares están relacionados con la reducción del cLDL, independiente del tratamiento”.

Gagné et al. Am J Cardiol 2002; 90:1.084-91.

Absorción intestinal de colesterol

Tomado de Ros E. Inhibición de la absorción intestinal del colesterol: nueva diana terapéutica en la reducción de la colesterolemia. Clin Invest Arterioscl 2003; 15(6):261-75.

Vaso sanguineo

Trans. ABCG5Quilomicrones

Transportador decolesterol / fitosterol

ColesterolFormación

ester colesterol → Quilomicrones

ACAT 2

MTP

Trans. ABCG8

Colesterol biliar

1.100 mg

Colesterol dieta 300-700 mg

NPC1L1NPC1L1

EnterocitoIntestin

oEzetemiba inhibe el transportador de colesterol en el

intestino

(TGs)

Caso clínico

Se prescribió la coadministraciónde ezetimiba 10 mg a la estatinaen curso (AVT 20 mg) para lograr una mayor reducción de cLDL.

Se citó a la paciente para una visita decontrol y seguimiento a los seis meses.

Se prescribió la coadministraciónde ezetimiba 10 mg a la estatinaen curso (AVT 20 mg) para lograr una mayor reducción de cLDL.

Se citó a la paciente para una visita decontrol y seguimiento a los seis meses.

Prevención cardiovascular en la práctica clínica

1. Pacientes con ECV establecida.

2. Individuos asintomáticos con RCV aumentado debido a:

a) Múltiples factores de riesgo que producen un incremento del RCV (≥ 5% de riesgo de muerte a 10 años por ECV).

b) Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.

c) Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a LOD.

3. Familiares de primer grado con ECV prematura o que presentan riesgo particularmente elevado.

1. Pacientes con ECV establecida.

2. Individuos asintomáticos con RCV aumentado debido a:

a) Múltiples factores de riesgo que producen un incremento del RCV (≥ 5% de riesgo de muerte a 10 años por ECV).

b) Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.

c) Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a LOD.

3. Familiares de primer grado con ECV prematura o que presentan riesgo particularmente elevado.

Prioridades médicasPrioridades médicas

Brotons C, et al. Clin Invest Arterioscl 2005;17:34-47.

Dislipemias

Criterios de derivaciónCriterios de derivación

Brotons C, et al. Clin Invest Arterioscl 2005;17:34-47.

1. Sospecha de hipercolesterolemia familiar, que requiera un estudio más amplio del probando y de los miembros de la familia.

2. Hipertrigliceridemias por encima de los 1.000 mg/dl, una vez descartadas las causas secundarias.

3. Pacientes en los que a pesar de un adecuado plan terapéutico y una correcta observancia del esquema posológico, no se alcanzan los objetivos en términos de cLDL.

4. Aparición de efectos secundarios potencialmente graves, que requieran un seguimiento continuado o que comporten a replantear el esquema terapéutico.

5. Cuando la complejidad de la intervención haga conveniente la colaboración del nivel asistencial superior.

6. Potencialidad de interacciones farmacológicas peligrosas, en el contexto de esquemas terapéuticos complejos.

Consejos al cambio de conducta por el paciente*

1. Dedicar suficiente tiempo al paciente.

2. Hablar de forma comprensible y fomentar la empatía.

3. Escuchar atentamente e identificar las fortalezas y las debilidades en la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia el cambio del estilo de vida.

4. Asegurarse de que entiende la relación entre hábitos y estilo de vida y la enfermedad.

5. Aceptar la visión personal del paciente sobre su enfermedad y facilitar la expresión de sus preocupaciones y ansiedades.

6. Reconocer que la modificación del estilo de vida a largo término puede ser difícil y que los cambios graduales son más efectivos y permanentes.

7. Involucrar al paciente en la identificación y selección de los factores de riesgo que deben modificarse, y proponer un compromiso.

1. Dedicar suficiente tiempo al paciente.

2. Hablar de forma comprensible y fomentar la empatía.

3. Escuchar atentamente e identificar las fortalezas y las debilidades en la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia el cambio del estilo de vida.

4. Asegurarse de que entiende la relación entre hábitos y estilo de vida y la enfermedad.

5. Aceptar la visión personal del paciente sobre su enfermedad y facilitar la expresión de sus preocupaciones y ansiedades.

6. Reconocer que la modificación del estilo de vida a largo término puede ser difícil y que los cambios graduales son más efectivos y permanentes.

7. Involucrar al paciente en la identificación y selección de los factores de riesgo que deben modificarse, y proponer un compromiso.

*Modificado de las Guías Europeas.*Modificado de las Guías Europeas.

Última visita

A los seis meses deATV 20 mg + ezetimiba 10 mg.

Perfil lipídico:

CT 163 mg/dl.

cLDL 94 mg/dl.

cHDL 48 mg/dl.

TG 107 mg/dl.

A los seis meses deATV 20 mg + ezetimiba 10 mg.

Perfil lipídico:

CT 163 mg/dl.

cLDL 94 mg/dl.

cHDL 48 mg/dl.

TG 107 mg/dl.