UNIDAD N° CANTÓN PROVINCIA N° DE HOJA

DIRECCIÓN DEL EVENTO

LUGAR ESCENA TRASLADO ENTREGA

SIG

NO

S VI

TALE

S PULSO/min

RESP./min

P.A. mmHg

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE EDAD SEXO

NOTAS/TRATAMIENTO

ENTREGA DE PACIENTE

CUERPO DE BOMBEROS ALFREDO BAQUERIZO MORENO "JUJAN"

REGISTRO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

HORA DE DESPACHO

ESCENARIO DEL EVENTO

FECHA Y HORA DE LA ATENCIÓN

ESCA

LA D

E CO

MA

DE

GLA

SGO

W

APERTURA OJOS (4)

RESPUESTA VERBAL (5)

RESPUESTA MOTORA (6)

TOTAL GLASGOW (15)

PUPI

LAS

IZ

QU

IERD

A D

EREC

HA

REACCIÓN (RN-RL-RR)

DILATACIÓN (DN-DD-DA)

REACCIÓN (RN-RL-RR)

DILATACIÓN (DN-DD-DA)

REACCIÓN: RN=NORMAL RL=LENTA RR=RÁPIDA

DILATACIÓN: DN=NORMAL DD=MIOSIS DA=MIDRIASIS

HORA DE LLEGADA

CARGO Y NOMBRE DE QUIEN ENTREGA

HORA DE ENTREGA

CARGO Y NOMBRE DE QUIEN RECIBE

UNIDAD QUE RECIBE

HORA DE RETIRADA

HORA DE LLEGADA ESTACIÓN

PERSONAL QUE ATENDIO LA EMERGENCIA