IV CURSO DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLÓGICOS 

EN EL PACIENTE CRÍTICO

BARCELONA, 13 DE DICIEMBRE, 2012

POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACAMS. JUST

SERVEI DE CURES INTENSIVES –VIGILANCIA CARDÍACA‐

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

1

REGISTROS EN C.C.

Estudios observacionales

Recogida de datos estructurada y sistemática

Control actividad

Control calidad

Valoración de escalas  de riesgo (EuroScore, SAP, Parsonnet)

Factores de riesgo

Evaluación de costes 

2

Activity and mortality trends for isolated coronary 

surgery (n=386,745)

0

4

8

12

16

20

24

28

Year

Thou

sand

s of

ope

ratio

ns

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Crude mortality rate

3

Activity and mortality trends for combined heart valve and coronary bypass surgery

0

1

2

3

4

5

Year

Thou

sand

s of

ope

ratio

ns

7%

9%

11%

13%

15%

17%

Crude m

ortality rate

4

Mortality rates for surgery in the UK

30 days 1 year 5 years

CABG 1.9% 3.9% 11.1%

Valve 3.4% 7.1% 20.1%

CABG + Valve  5.8% 11.5% 24.3%

3.7% 7.5%               18.5%

5

Destino al alta de UCI    Planta del Hospital                                        77,56  %Unidad de semicríticos 17,74  %Otra UCI                                                             1,68  %Exitus 3,02  %

66

CIRUGIA CORONARIA: MORTALIDAD Y GENERO

MUJERES (417 registers): Exitus25 (6.0%)

VARONES (1766 registers): Exitus43 (2,43%)

7

Total sample (5819 registers): Filiación Sexo

88

Total sample (5819 registers): Filiación ‐ Edad

9

Total sample (5819 registers): Filiación ‐ I.M.C

10

Total sample (5819 registers): Antecedentes Factores de riesgo

HTAS  61%          DLP   47.60%           DM  27.7%

11

Total sample (5819 registers): Cirugía Cardiaca ‐ Carácter de la cirugía

12

Total sample (5824 registers): Cirugía Cardiaca Cirugía Valvular

13

Total sample (5827 registers): Cirugía Cardiaca Cirugía Coronaria

14

COMPLICACIONES EN ELPOSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA

• Cardiovasculares y Hemodinámicas• Respiratorias• Neurológicas• Renales• Hidroelectrolíticas• Endocrino‐metabólicas• Gastrointestinales• Hematológicas/Coagulación• Infecciosas• Quirúrgicas• Dolor

1515

C.Cardiovasculares y Hemodinámicas

• BAJO GASTO / INSUFICIENCIA CARDIACA

• ARRÍTMIAS

• PARADA CARDIACA

• IAM PERIOPERATORIO

• INSUFICIENCIA CARDIACA

• HTAS

• HT PULMONAR

1616

COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS

BAJO GASTOIC < 2.5TAM < 65mmHg                                                                                                                 PEP > 18mmHgDiuresis <0,5 ml/Kg/h.                                                                                                          Mala perfusión periférica ó cerebral.

17

Shock cardiogénico

17

BAJO GASTO‐TRATAMIENTOAgentes InotrópicosSiempre iniciar tras asegurar unacorrecta volemia1‐Catecolaminas‐Dobutamina‐Dopamina‐Dopexamina‐Isoproterenol‐Adrenalina‐Noradrenalina2‐Calcio3‐Inhibidores de la Fosfodiesterasa‐Amrinona, Milrinona, Enoximona4‐Inodilatadores‐Levosimendan

Soporte no farmacológico1‐Balon de contrapulsación aórtica

2‐Dispositivos de asistencia

circulatoria

1818

Total sample (5819 registers): UCI ‐FÁRMACOS VASOACTIVOS. 45.32%

19

Noradrenalina 28,09                29,88 %Adrenalina                    1,15                  2,87 %Dopamina                   13,28               11,06 %Dobutamina 22,77              22,65 %Levosimendan 1,49               1,82  %

AÑOS                           2010                2010‐12

DROGAS VASOACTIVAS    Uso en Europa (2005)(% de pacientes)

DOPAMINE                          NOREPINEPHRINE

0 10 20 30 40 50

United Kingdom

Sweden

Switzerland

Spain

Portugal

The Netherlands

Italy

Greece

Germany

France

Finland

Belgium

Austria

0 10 20 30 40 50

Total sample (5819 registers): 

BCIA  ASISTENCIA VENTRICULAR

2121

ARRITMIAS

• AURICULARESESA/CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURASFIBRILACIÓN AURICULARFLUTTERTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

• VENTRICULARESESV/CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURASTAQUICARDIA VENTRICULARFIBRILACIÓN VENTRICULAR

• BLOQUEOS A‐VPRIMER GRADOSEGUNDO GRADOTERCER GRADO‐ AV COMPLETO

• PARADA CARDIACA

2222

ARRITMIAS

14.48 % 13.16 %    

1.63 % 1.24 %

2.40 % 2.43 %

1.82 % 1.57 %

2.11 % 1.92%

3.16 % 2.81 %

4.22 % 4.08 %

1.53 % 1.53 %

2.73 % 2.20 %

0.96 % 0.87 %

3.98 % 4.12 %

1.15 % 0.99 %

1.29 % 1.55 %

1.82 % 1.63 %

2010 2012

23

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

AMIODARONA                           29.82                     28.39           %

BETABLOQUEANTES                 12.27                     14.26 %

DIGOXINA                                    5.94                       5.38             %

LIDOCAINA                                   0.19                      0.24              %

PROCAINAMIDA                          0.05                      0.07 %

ADENOSINA                                 0.29 0.24              %

PROPAFENONA                            0.00                       0.02              %

AÑO                             2010                      2012

24

IAM PEROPERATORIO

• A) Cambios ECG :‐ Aparición de ondas Q a 0,04 seg de duración y profundidad  al 25% de la R, es un indicador específico razonable, pero infravalora la prevalencia de IAMP de forma sustancial                                                                                             ‐ Elevación del ST a 1,5mm de la línea isoeléctrica en dos o más derivaciones de una misma región.                                                         ‐ Otros cambios que lo sugieren : bloqueo de rama, cambio de eje, taquiarritmias, depresión del ST  a 2mm en precordiales, o inversiones profundas de T, pero estos cambios no son específicos, pudiéndose encontrar también en la hipotermia, trauma pericárdico y alteraciones hidroelectrolíticas. 

2525

IAM PEROPERATORIOB) Criterios enzimáticos :‐ CPK : está presente en numerosos tejidos: corazón, músculo, cerebro, pero la forma específica CPK‐MB únicamente en tejido cardiaco.                                                                                                                  ‐ Troponina I : es una proteína contráctil que comprende 3 isoformas: dos de músculo esquelético y una de fibras cardiacas. La Troponina I cardiaca es específica. El pico es a las 6 horas C) Ecocardiografía. La ecografía transesofágica puede ser útil puesto que pone en evidencia nuevas alteraciones segmentarias de la contractilidad D) Gammagrafía con Tc : Resulta positiva a las 12 horas tras un IAMP y se negativiza a los 7‐10 días. Falsos positivos ( aneurismas ventriculares, miocardiopatía, endocarditis bacteriana y tras cardioversión ).E) Gammagrafía con Talio

2626

Total sample (5819 registers): UCI ‐ IAM peroperatorio

IAM CATETERISMO POSTOPERATORIO

27

C. RESPIRATORIAS

• NEUMOTORAX• DERRAME PLEURAL• HEMOTORAX• SDRA• EDEMA PULMONAR• EMBOLISMO PULMONAR• EPOC REAGUDIZADO• HIPOVENTILACIÓN/ATELECTASIAS• INFECCIÓN RESPIRATORIA• BRONCOESPASMO• PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA

28

C. RESPIRATORIAS 2010

29

Total sample (5876 registers): UCI ‐ Hipoxemia

30

C. RESPIRATORIAS

31

Total sample (5819 registers): UCI ‐ Neumotorax

31

C. RESPIRATORIAS

Total sample (5823 registers): UCI ‐Atelectasia

323232

C. RESPIRATORIAS

DERRAME PLEURAL‐HEMOTORAX : 

3333

C. RESPIRATORIAS

–PARÁLISIS FRÉNICA

3434

C. RESPIRATORIAS

‐SDRA :

3535

C. NEUROLÓGICAS• DÉFICIT NEUROLÓGICO TRANSITORIO‐AVC TRANSITORIO‐ENCEFALOPATÍA‐DELIRIO‐DESORIENTACIÓN TEMPORO‐ESPACIAL‐PÉRDIDAS DE MEMÓRIA‐CAMBIOS DE CARÁCTER

• DÉFICIT NEUROLÓGICO PERMANENTE‐INFARTO CEREBRAL

‐LESIONES ISQUÉMICAS TERRITORIOS FRONTERA‐LESIONES BILATERALES‐EVENTOS HEMORRÁGICOS

• COMA

3636

C. NEUROLÓGICASTotal sample (5819 registers): UCI ‐ Accidente vascular cerebral. ‐1.25%‐

3737

C. NEUROLÓGICAS

Total sample (5823 registers): UCI ‐Otras_com_neurológicas

38

Total sample (5823 registers): UCI  accidente vascular transitorio 

38

C. RENALESClasificación RIFLE

Grupo Criterios de filtración glomerular Criterios de diuresis

1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminución FG > 25% < 0,5 ml/kg/h x 6 horas

2 Injury (lesión) Aumento Cr x 2 o disminución FG > 50% < 0,5 ml/kg/h × 12 horas

3 Failure(fracaso)

Aumento Cr x 3 o disminución FG > 75% o Cr >= 4 mg/dl

< 0,3 ml/kg/h × 24 horas o anuria x 12 horas

4 Loss (pérdida) Fracaso persistente más de 4 semanas

5 End Stage(crónico)

Fracaso persistente más de 3 meses

Cr = creatinina plasmática (mg/dl); FG = filtración glomerular

3939

INSUFICIENCIA RENAL 26.7%

4040

INSUFICIENCIA RENAL. 

DIALISIS/TTCCDE

4141

Total sample (5887 registers): Furosemida Perfusión ev

C. GASTROINTESTINALES

• HEMORRAGIA DIGESTIVA

• ILEO PARALÍTICO

• PANCREATITIS AGUDA

• ISQUEMIA INTESTINAL

• ICTERICIA

• COLECISTITIS

• DIVERTICULITIS. APENDICITIS

4242

C. GASTROINTESTINALESISQUEMIA  MESENTÉRICA: 

4343

C. INFECCIOSAS

44

Total sample (5819 registers): UCI ‐ Infección de herida quirúrgica profunda

44

Total sample (5819 registers): UCI ‐ Sepsis

C. INFECCIOSAS

4545

SANGRADO >1000

SANGRADO POSTOPERATORIO

4646

C. QUIRÚRGICAS

• Sangrado excesivo y criterios de Rev. Qx.

‐ 300 ml/ h en la 1ª hora‐ 200 ml/h durante la 2ª, 3ª y 4ª hora‐ A partir de la 5ª hora > 100 cc HUGT i P

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 500 ml/h for 1 hour‐ 400 ml/h for 2 hours‐ 300 ml/h for 3 hours Robert M. Bojar‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ SANGRADO >1000                                                                      RECCMI

4747

REINTERVENCIÓN: 4.72%

48

Total sample (5819 registers): UCI ‐Hemoderivados primeras horas‐36,38%‐

49

Total sample (5824 registers): UCI  

Reintervención. 4.69% Sangrado 2.94%        Taponamiento 1.05%

50

Total sample (5882 registers): Reingreso Diagnóstico reingreso. 3.41%

51

2010

52

Establishing a national cardiac surgical database:

Insights from the UK & Europe

53

54