12.herctor vera intervenciones perinatales
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INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”. Dr. Héctor Vera García Presidente Asociación Mexicana de Pediatría
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INTERVENCIONES PERINATALES
COMO RESULTADO DE LA CALIDAD
DEL CUIDADO DEL RECIÉN
NACIDO”. Dr. Héctor Vera García
Presidente Asociación Mexicana de Pediatría
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
Región de las Américas: Cambios sustanciales en indicadores de la salud Salud neonatal poco visualizada Muy pocos cambios en la mortalidad neonatal
• “INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
Dramstadt Gl, Bhutta ZA, Cousens S, et al.
The Lancet 2005;19-30.
La OMS comenta en:
Reporte epidemiológico de Córdoba. Publicación
independiente. No 740, 30/8/2011.
“La mortalidad neonatal desciende a escala mundial,
pero el avance es demasiado lento”.
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
• La mortalidad neonatal es el indicador básico para
expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la
atención del recién nacido en una determinada área
geográfica o en un servicio.
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
SALUD NEONATAL A NIVEL GLOBAL
Cada año:
• Nacen 130 millones de niños.
• 3 millones mueren en las primeras 4
semanas.
• 3 millones mueren in utero.
• 20 millones son de bajo peso.
• 14 millones son prematuros
FUENTE: OMS 2001
Mortalidad neonatal:
4.6 millones en 1990.
3.3 millones en 2009.
El 58% del total de defunciones de menores de 5 años.
El 75% de estas muertes ocurren en la primer semana de vida.
El 60-80% de las muertes ocurren en neonatos con bajo peso al nacer.
MUEREN 450 Recién nacidos/hora, por causas prevenibles.
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
Mortalidad Infantil:
“Regla de los 2/3”
• 2/3 mueren el primer mes.
• 2/3 mueren la primera semana.
• 2/3 mueren el primer día.
SALUD NEONATAL A NIVEL GLOBAL
• El 99% de las muertes se registran en países en
desarrollo.
• Mas de la mitad se concentran en 5 grandes países
(India, Nigeria, Pakistán, China, República del
Congo).
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
• Las principales causas de
muerte neonatal :
• ¡Dos terceras partes
pueden ser prevenibles!
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
Otras
Infección
Asfixia
Complicaciones
de prematurez
Anomalias
Congenitas
26%
23%
28%
7% 10%
FUENTE: OMS 2001
• Mortalidad Neonatal en México
* El 63% de las muertes infantiles en México ocurren
en etapa neonatal.
* En 2011, murieron 17,470 niñas/os antes de cumplir
el primer mes de edad.
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
Indicadores de la mortalidad
infantil momento de las
intervenciones perinatales
• Factores contribuyentes para disminuir la mortalidad
neonatal:
• Preparación pre-concepcional
• Buen control del embarazo.
• Atención calificada del parto.
• Inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal.
• Adecuada atención del RN en el momento de nacer
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
• La Dra. Joy Lawn (Co-autora del Programa de
Prevención de la Mortalidad Neonatal de Save de
Children) comenta:
“Con las intervenciones de eficacia probada y costo-
eficaces disponibles que pueden prevenir las
principales causas de mortalidad neonatal, esos
millones de niños no deberían morir”.
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
• Las intervenciones efectivas y basadas en la
evidencia, deben encaminarse a disminuir la
mortalidad neonatal, enfocándose en la familia y la
comunidad y orientando la atención hacia los
principales problemas de salud, brindando servicios
de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación necesarios para resolverlos.
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
1. Aceptables, disponibles, accesibles, apropiadas
2. Basadas en evidencia
3. Que mejoren la calidad y seguridad del paciente
CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIONES
4. Sostenibles, costo efectivas
5. Que permitan medir resultados
6. Sustentadas en abogacía y decisiones políticas
7. Ejecutadas por personal entrenado y motivado
CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIONES
INTERVENCIONES PERINATALES
En muchos países de America Latina:
1. El personal de salud las desconoce o conoce
mal.
2. No están en normas, guías o protocolos de
atención materno-neonatal, o no están
actualizadas.
3. No se están aplicando en la atención pública ni
privada.
4. El personal de salud no tiene las competencias.
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
• Antes del embarazo:
• Vigilacia del estado nutricional
• Suplemento de ácido fólico y multivitaminas
• Tx de anemia con Fe
• Tx de Inf. Transmision sexual
• Tx de enfermedades crónicas
• Prevención consumo de alcohol y tabaco
• Inmunizaciones
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
AIEPE Neonata Intervenciones basadas en la evidencial
Segunda edición. Wasinhgton DC:OPS, 2010
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
Se hará énfasis en la prevención, por
considerar que esta representa la inversión de
los esfuerzos médicos con la mayor capacidad
de rendimiento.
Control Prenatal:
El objetivo fundamental es el diagnosticar
embarazos de alto riesgo y de riesgo
normal.
Cinco consultas suficientes para embarazos de
bajo riesgo. (OMS)
La prevención del síndrome de dificultad respiratoria
y la reducción consecutiva de la morbi-mortalidad
neonatal, han constituido uno de los avances más
importantes en las últimas dos décadas dentro de la
perinatología.
Tratamientos preventivos:
La prevención del síndrome de dificultad
respiratoria y la reducción consecutiva de la
morbi-mortalidad neonatal, han constituido uno
de los avances más importantes en las últimas
dos décadas dentro de la perinatología.
Tratamientos preventivos:
Dosis más eficaz:
Betametasona 12 mg IM cada 24 hs 2 dosis
Alternativa
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hs por 4 dosis
Ocupación del 75% de los receptores para
corticoides
Tratamientos preventivos:
Feldman DM, Carbone J, Belden L, et al.. Am J Obstet Gynecol. 2007 ;197:284.e1-4.
Evidencia: Disminuye el SDR 36-50%, la
mortalidad neonatal entre un 37 y 40% y la
hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%,
procesos patológicos muy relacionados a la
mortalidad neonatal temprana y la secuela a
largo plazo en el desarrollo neurológico.
Situación actual de los GC.
Crowther CA, Harding JE. Cochrane Database Syst Rev. 2007 ;18:CD003935.
El diagnóstico prenatal de los DTN incluye su
detección durante el segundo trimestre,
mediante la determinación en suero materno de
los niveles de alfa-feto-proteína y la
confirmación-exclusión mediante una
exploración ultrasonográfica.
Defectos de tubo neural.
La evidencia acerca de la prevención de la
recurrencia de DTN es tan fuerte como para
ofrecer la suplementación rutinaria con 4 mg/día
de ácido fólico a todas las mujeres que tuvieron
un embarazo con un hijo portador de un DTN.
Defectos de tubo neural.
Tratamientos preventivos:
Dieta rica en folatos y de una dosis de 0.4 mg/día
que se debe de iniciar dos meses previos a la
concepción
Reduce la incidencia de defectos del tubo neural
en un 72% (42-87%)
Defectos de tubo neural.
Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
Tratamientos preventivos:
Suplementación nutricional calórica en
poblaciones carenciadas.
Reduce:
–32% la incidencia de RCIU
–45% las muertes fetales
–35% las muertes neonatales
–Aumenta 25 g el peso al nacer
Kramer, M. S. Balanced protein/energy supplementation inpregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library,2002;4:Update Software, Oxford
Tratamientos preventivos:
Deteccion y tratamiento de estreptococo
del grupo B
10 a 35% mujeres sanas están colonizadas
(1 a 2% RN se infectan)
Detección cultivo vaginal semana 35-37
Profilaxis Intraparto (Penicilina G, Ampicilina)
reduce el riesgo de infección y mortalidad neonatal
Hamada S, Vearncombe M, McGeer A, Shah PS. J Matern Fetal Neonatal Med.
2008;21:53-7.
Tratamientos preventivos:
Búsqueda de Bacteriuria asintomática
–Ocurre en 2 a 10% de los embarazos
- Por urocultivo o tira reactiva
–Tratamiento antibiotico:
•Reduce 40% el parto pretérmino/bajo peso
al nacer
Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software
Betamiméticos para el sufrimiento fetal agudo
intraparto (SFA).
El SFA intraparto es producido en ciertas
situaciones por la contractilidad uterina, que es
capaz de disminuir o interrumpir los intercambios
materno-fetales.
No invasivos.
Betamiméticos para el sufrimiento fetal agudo
intraparto (SFA).
La aplicación de medidas terapéuticas tales
como oxígeno y glucosa a la madre no
solucionan el problema.
No invasivos.
Betamiméticos para el sufrimiento fetal agudo
intraparto (SFA).
El uso de la uteroinhibición con betamiméticos y
otros agentes tocolíticos ha sido utilizado
ampliamente en la práctica clínica con el objeto de
lograr una relajación uterina y mejorar el flujo útero-
placentario.
No invasivos.
Betamiméticos en el retardo en el crecimiento
intrauterino (RCIU)
A pesar de contar con una base teórica razonable
para la investigación de la utilidad de los
betamiméticos en la sospecha de RCIU, no hay
estudios suficientes y faltan pruebas aún de su utilidad
clínica.
No invasivos.
Dosis bajas de aspirina en el RCIU.
El efecto de las bajas dosis de aspirina (50-150
mg/día)
Reduce la preeclampsia en grupos de alto riesgo en
un 17%. Se asocia con una reducción de 8% de
parto pretérmino, un 14% en la reducción de muerte
perinatal y un 10% en la reducción de RCIU.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Cochrane Database Syst Rev.
2007;18:CD004659.
No invasivos.
Suplementación materna de nutrimentos en el RCIU
El RCIU se caracteriza por hipoxemia, acidemia,
hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas.
Parece lógico tratar de mejorar el crecimiento fetal
con suplemento de nutrimentos como glucosa,
galactosa, carnitina, aminoácidos y proteínas.
No invasivos.
Suplementación materna de nutrimentos en el
RCIU
Existe la necesidad de mayor investigación para
evaluar la efectividad y los riesgos de esta
terapia propuesta ante la sospecha de RCIU.
No invasivos.
Transfusión intrauterina en la anemia hemolítica
fetal por factor Rh
El feto con anemia hemolítica secundaria a
isoinmunización materna por factor Rh continúa
siendo un problema clínico importante.
Invasivos.
Transfusión intrauterina en la anemia hemolítica
fetal por factor Rh
El tratamiento con transfusiones intrauterinas se
encuentra indicado en los embarazos con 24 a 32
semanas y que presentan los grados más severos
de la enfermedad.
Invasivos.
Transfusión intrauterina en la anemia hemolítica
fetal por factor Rh
A partir de la década de los años 60 la
transfusión hacia la cavidad intraperitoneal del
feto cambió el pronóstico y mejoró
sustancialmente los resultados perinatales.
Invasivos.
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
Parto limpio y seguro
Acompañamiento materno
Cesarea electiva en neonatos con bajo peso ó prematuros
Manejo activo del 3er. período (oxitócicos y/prostaglandinas)
“INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA
CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO”.
La amnioinfusión es una nueva técnica que se
utiliza para el reemplazo del líquido amniótico
con solución salina normal en la cavidad uterina,
para disminuir o corregir las desaceleraciones
variables durante el trabajo de parto.
Amnioinfusión intraparto:
Invasivos.
Otras situaciones clínicas asociadas a
oligohidramnios como la ruptura prematura de
membranas y la tinción de meconio en líquido
amniótico.
Amnioinfusión intraparto:
Invasivos.
Existe evidencia disponible de que la amnioinfusión
es un procedimiento que reduce las alteraciones de
la FCF en el período intraparto en embarazos con
compresión potencial (oligohidramnios) o sospecha
(alteraciones cardiotocográficas) del cordón
umbilical.
Amnioinfusión intraparto:
Invasivos.
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
Intervenciones para después del parto
Apego inmediato
Alojamiento conjunto
Prevención, Dx y Tx de la depresión postparto
INTERVENCIONES NEONATALES
1. Parto limpio & seguro
2. Atención inmediata del recién nacido
-Reanimación (aire ambiental)
-Pinzamiento tardío del cordón
-Aplicación de vitamina K
-Identificación del RN
INTERVENCIONES NEONATALES
3. Prevención de hipotermia
-Método madre canguro
4. Prevención de hipoglicemia (lactancia materna
en la primera hora)
5. Cuidado de ojos, piel & cordón umbilical
INTERVENCIONES NEONATAL
6. Reconocimiento temprano & referencia del
neonato enfermo o de alto riesgo
-Enseñar a padres o encargados:
signos de peligro
cómo buscar ayuda
7. Otros: inmunizaciones, dormir boca arriba,
tamizaje neonatal, etc.
Otras Intervenciones:
• Lactancia materna en la primera hora
• Método madre canguro
• Alojamiento conjunto
• Estabilización y transporte neonatal
• Surfactante
• Dósis única diaria de gentamicina (sepsis
neonatal)
Otras Intervenciones:
• Tamizaje neonatal (hipotiroidismo, galactosemia,
fenilcetonuria, fibrosis quística, otras)
• Detección y prevención de hepatitis B y
tuberculosis
• Visita domiciliaria temprana para el cuidado del
RN
Agenda
1.- Introducción (Epidemiología)
2.- Intervenciones perinatales
a.- antes del embarazo
b.- Durante el embarazo
c.- Durante el parto
d.- Despues del parto
e.- Neonatales
3.- Conclusiones
• Las intervenciones efectivas y basadas en la
evidencia, deben encaminarse a disminuir la
mortalidad neonatal, enfocándose en la familia y la
comunidad y orientando la atención hacia los
principales problemas de salud, brindando servicios
de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación necesarios para resolverlos.
Intervenciones perinatales y neonatales que
afectan la morbi-mortalidad neonatal
