17116876 Hemorragias de La Primera Mitad Del Embarazo 1

TATIANA SALCEDOCARLOS MAURO VANEGASJESUS ANDRES RAMIREZ

DOCENTE ASESORA: ELIA DEL CARMEN ROSALES

HEMORAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

OBJETIVO: Diagnosticar y controlar oportunamente las

complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diagnóstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.

POBLACION OBJETO

Mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que

presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o

parto.

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZOHemorragias que se presentan durante el

embarazo (en nuestro caso la primera mitad) que generan grandes

consecuencias para la salud de la madre y el RN.

• ABORTO EMBARAZOECTOPICO

PLACENTA PREVIA

EPIDEMIOLOGIA

La OMS reporta que: En al mundo se presentan 166.000 muertes maternas al año debidas a

hemorragias Obstétricas de la primera mitad del embarazo. Representa el 25% del total de muertes maternas. El 75% de las muertes maternas se dan antes de la 16 semana de

gestación. El 25% de las muertes maternas antes de la 12 semana de gestación. Las mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la

probabilidad de un segundo es de un 19%. Si han tenido dos abortos previos aumenta en un 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

Por cada muerte materna por hemorragia de la primera

mitad el embarazo, hay 15 mujeres con secuelas.

OMS. 2004.

ABORTO

Terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la vigésima semana contando desde EL PRIMER DÍA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN y/o el peso fetal < 500 g y no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno.

OMS.

FACTORES FETALES Aprox. 60% embriones expulsados presentan

anomalías congénitas.

Alteraciones cromosómicas Frecuentes

3/5 (Trisomías, Triploidia, Monosomía)

Incidencia comienzo embarazo. Anomalías Ovulares (Afectan Corion, Embrión y Cordón

Umbilical. Recomienda: Examen Citogenético Progenitores,

Consejería Genética.

FACTORES MATERNOS

Pielonefritis, Procesos respiratorios altos, Paludismo, Fiebre tifoidea.

HIPERTERMIA Actividad Uterina ( aborto). Virales Aborto, Malformaciones congénitas. Protozoarios: Toxoplasmosis y Paludismo. Sífilis: Parto Prematuro. Listeriosis.

Insuficiencia Cuerpo Luteo. Hipo e Hipertiroidismo: Eutiroidea Fecundación y

expulsión Diabetes avanzada

INFECCIONES:

ENDOCRINOS:

Anticuerpos antifosfolípidos Infarto decidua, Circulación placentaria Incompatibilidad ABO con presencia Hemolisinas

Útero doble o septado Incompetencia cervical congénita o adquirida Sinequias uterinas

Extirpación ovarios, Cuerpo Lúteo antes 12a Semana embarazo

INMUNOLOGICOS

TRAUMATISMOS:

ANOMALÍAS UTERINAS:

CIRUGÍAS:

CLASIFICACION DEL ABORTO

INDUCIDO

HEMORRAGIA: Inicio forma Irregular, escasa, color Café o rojizo brillante. Posteriormente aumenta cantidad, Dolor Hipogástrico. Cólico. 50% Embarazadas sangran 1er Trimestre.

ESPONTANEO

TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS

PARACLINICOS

TTO CUIDADOS ENFERMERIA

AMENAZA DE

ABORTO

FACTORES FETALES

FACTORES MATERNOS:

INFECCIONES

ENDOCRINOS

INMUNOLOGICOS

TRAUMATISMOS

ANOMALIAS

UTERINAS

CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

Cólico, Hemorragia escasa por varios días, Útero⇧tmñ,OICervix entreabierto (0-2 cm).

Ecografía transvaginal.

Reposo absoluto cama, sedación según ansiedad usuario, Analg. Anti espasmo, Hospi. ARO, Abstención Coito, Admón. Sedante uterinos persiste espasmos,

Generar condiciones reposo, Admón. sedantes, Educar y orientar a flia y usuarios condiciones reposo hogar, Tranquilizar usuario-PNF

⇧Contracciones, intensidad dolor y hemorragia; E.P.B. OIC > 3 cm, membranas integras

Concluye: Act. ⇧Uterina, Dilatación cuello, Dolor Rompimiento Mem.

Hemograma, Hemoclasific, Ecografía, Curetaje Muestra Lab.

Hosp. Inmediata, Legrado Uterino + Ecografia.Citotec.Cuello Abierto, Dinamica uterina, metrorragia no alarmante , vaciamiento Oxitocina (15-30 UI en 500ml L.R.).

Control Signos vitales, Toma Laboratorio y valoración, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensación-PNF.

ABORTO EN

CURSO

TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS

PARACLINICOS TTO CUIDADOS ENFERMERIA

ABORTO INCOMPLETO (Expulsion

parcial producto s

concepción)

FACTORES FETALES

FACTORES MATERNOS:

INFECCIONES

ENDOCRINOS

INMUNOLOGICOS

TRAUMATISMOS

ANOMALIAS

UTERINAS

CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

Perdida LA, Sangrado profuso, Coagulos vagina, E.B. OIC >3cm, palpacion tejidos P.C., Utero reducido tmñ,

Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Ecografía Transvaginal

Admón.. gamaglobulina Inmune Rh (Anti D), Legrado

Tranquilizar usuario, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilar signos vitales, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.

ABORTO COMPLETO(Expulsión total embrión o del feto y de las

mem. Ovulares).

Desaparece dolor y sangrado activo, disminución AU.

Ecografía transvaginal

Observación.

Educ. ejercicios recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.

ABORTO HABITUAL

Historia 3 o mas abortos espontán consecutivos sin intervención H.

Dx: Biopsia Endome., Estudio cromosómico, Perfil hormonal, y Estudio morfo. Sist. repro.

HCL detallada orientada Antecedentes Abortos, Uso y abusos drogas toxicas, Cx Previas e Infecciones.

TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS PARACLINICOS

TTO CUIDADOS ENFERMERIA

ABORTO RETENIDO

o FRUSTRO

FACTORES FETALES

FACTORES MATERNOS:

INFECCIONES

ENDOCRINOS

INMUNOLOGICOS

TRAUMATISMOS

ANOMALIAS

UTERINAS

CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

Útero no Tmñ, ⇧SyS Emb. ⇩hasta Desaparecer, Ecografía sin actividad Cardiaca, Distorsión saco gestacional, L. ⇩Amniótico.

Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Q. Sanguínea, Ecografía

LegradoDilatación cuello uterino con Citotec oral o vaginal y Oxitocina IV.

Prevención: Control Prenatal, Educación en el tema; Examen físico, Vigilar Signos vitales, Signos infección (CID), Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensación, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vagina-PNF

ABORTO SEPTICO

Aborto completo o incompleto acompañado de Infección.

Es un proceso ascendente.

Fiebre, Flujo Sanguinolento y dolor hipogástrico. Desencadena en purulento

Antecedente de maniobra abortiva.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 174

CAUSAS DE ABORTO SEPTICO Presencia de cervicovaginitis Retención de restos del producto de la

concepción, que se sobreinfectan Mala técnica aséptica - instrumentación. Utilización de elementos contaminados o

sustancias tóxicas para interrumpir la gestación. Trauma durante el procedimiento operatorio, con

perforación del útero y/o de otras estructuras

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005

Pág. 288

ETIOLOGIA Polibacteriana – Mixta1. Bacterias anaerobias,

como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp.

2. Cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como E. Coli, proteus sp. y klebsiella sp.

• FLORA VAGINAL

• CONTAMINACION DURANTE EL

PROCEDIMIENTOREALIZADO

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pág. 288

ANATOMIA PATOLOGICA

VAGINA Y CUELLO

UTERO Y CONTENIDO

ANEXOS

ESTRUCTURAS PELVICAS DE SOPORTE

VENAS PELVICAS

LACERACIONES – ULCERACIONES – NECROSIS EN CUELLO (SUST. TÓXICAS)

MATERIAL EXTRAIDO NECROTICO Y DE MAL OLORENDOMETRITIS; EDEMA; TROMBOSIS; ABSCESOS.

EDEMA DIFUSO; NECROSIS, DEPOSITO DE FIBRINAY HEMORRAGIA (TROMPAS)

CELULITIS PELVICA (TROMBOFLEBITIS); ABSCESOS

TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS (TVP = EMBOLISMO PULMONAR)


MEDIOS DIAGNOSTICOS

Valoración Clínica : Anamnesis y EF Cuadro Hemático. TP – TPT – Dímero D. Antibiograma Ecografía Transvaginal. Muestras para estudio de Patología. Rx Tórax, Abdomen.

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO (Newirth)

GRADO I GRADO II GRADO III

Localizada en cavidad uterina

Extensión a otras Estructuras pélvicas

como anexos

Diseminación más alláde estructuras

pélvicas a/c: Septicemia,Pelviperitonitis,

Choque Séptico o IRA.UCI


Antibióticos: Hospitalización inmediata

Del foco séptico. PNC

IV (5 millones c/4h) 48 h. Gentamicina.

1. Hospitalización inmediata 2. Vaciamiento uterino

3. Antibióticos: PNC 5 millones c/4hV+

Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/díaIM.

4. De acuerdo al Antibiograma (bactericidas).

1. Tratamiento individualizado2. Antibióticos+Clindamicina

300 – 600 mg IV c/6h Primeras 48 – 72 h. VO 7d.3. Unasyn 1.5 – 3g IV c/6h

4. Laparotomía exploratoria.5. Histerectomía

INDICACIONES: Infección por

Clostridium welchii. Absceso pélvico o

pelviperitonitis . Perforación uterina

accidental. Choque Séptico

Irreversible.


CUIDADOS DE ENFERMERIA

Realizar una anamnesis y examen físico preciso (maniobra abortiva)

Monitoreo de S.V – Curva Térmica. Toma de laboratorios: CH, TP, TPT, Dímero D,

Cultivos. Administración de Medicamentos (Inductores,

Antibióticos, Sedantes, Analgésicos). Realizar examen físico de Tórax, Abdomen y

Genitales. Valorar Conciencia, perfusión de piel y mucosas.

Llenado Capilar. Eliminación Urinaria. “Síndrome de Mondor”.

Valorar PVC. Esperar mínimo 6 meses para quedar embarazada.

Perforación Uterina Hemorragia e Infección Secuelas de Infección (Inf.

Pélvica Crónica, adherencias peritoneales, embarazo ectópico, esterilidad).

Complejo de Culpa y Depresión.


EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICOFISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION

TRATAMIENTO

PARACLINICOS


CUADRO-CLINICO

Lesión de la trompa.

FISIOPATOLOGIA

Alteración en el transporte del embrión.

FACTORES DE RIESGO

ALTO RIESGO

- Cx Tubárica.- Esterilización.- Embarazo ectópico previo.- Uso DIU.- Patología tubárica.

RIESGO MODERADO- ITS.- Múltiples compañeros sexuales.

LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

-Cx pélvica o abdominal previa.-Edad temprana de la primera relación sexual.

CLASIFICACION

ABDOMINAL

OVARICOTUBARICO

Intersticial.

Istmico.

Ampollar.

Ostial.

UTERINO

Angular.

Cervical.

Sacular.

1. Integralidad trompa.2. Saco gestacional en

ovario.3.Ligamento

uteroovarico presente.

Feto muereEn edad

temprana.

Intraligamentario

CUADRO CLINICO

E. T. Roto

organizado.E. T. No roto. E. T. Roto.

1. Dolor pélvico o abdominal.

2. Amenorrea.3. Hemorragia primer

trimestre de la gestación.

4. Masa pélvica.

HEMORRAGIA:

1. Dolor intenso en el Hipogastrio o en fosa iliaca.

2. Cuadro de abdomen agudo.

3. Palidez mucocutanea.

4. Hipotensión.5. Taquicardia.6. Shock hipovolemico.

Dolor al mover cuello, al realizar presión en el lado del E.E.

Especuloscopia y palpación bimanual:

PARACLINICOS

1. β-HCG.2. Ecografía Transvaginal..3. Culdocentesis.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de

evolución y losfactores asociados.

Dx Diferencial:

1. Amenaza de Aborto.2. Salpingitis.3. Apendicitis.

4. Quiste ovárico.

TRATAMIENTO

ATENCION PREHOSPITALARIA.- Factores de riesgo.- Sangrado 1mer trimestre

embarazo.- No admón. analgésicos.

TTO INICIALPtes, inestabilidad hemodinámica:- Acceso venoso.- CH, Hemoclasificacion, Prueba

cruzada.- Reanimación Hemodinámica.- Vigilar Diuresis.

TTO ITERDISCIPLINARIO Qx. Radicales o Parciales.

INDICACIONES:-Persistencia del dolor mas de 24 horas.-Embarazo heterotrótico.

PROCEDIMIENTO:Cx Conservativa-Ectópico ampular: salpingostomia.-Ectópico ístmico: Resección segmentaria.-Ectópico abortándose por la fimbria: Expresión de la Fimbria.

Cx Radical (salpingectomia)-Hemorragia incontrolable.-Lesión extensa de la trompa.-Embarazo Ectópico recurrente en la misma trompa.-Paridad satisfecha (Esterilización).

Laparotomia: -Inestabilidad Hemodinámica.-Inexperiencia en Cx Laparoscopía.-Laparoscopia muy difícil.

SEGUIMIENTO: - Determinación semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/ml.


1.Proporcionar seguridad y animo en lo momentos de tensión de la paciente.

2.Proporcionar información clara y objetiva de la situación y las intervenciones.

3.Crear ambiente que facilite confianza, seguridad y el miedo. 4.Explicar la patología de manera clara con lenguaje sencillo.5. Brindar apoyo y esperanza a la paciente.6. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva de su

enfermedad.

7. Valorar: S V, Dolor.8. Tomar laboratorios: Htc, Hb, tipificación de grupo y Rh,

prueba cruzada.9. Si hay hemorragia: Reposición de líquidos, signos de

shock.10. Preparar para Cx (según indicación). Rasurado

Abdominal, sonda vesical y ayuno min 8 h.11. Preparar a la paciente para ecografía y prueba de

embarazo.

FACTORES DE RIESGO

Antecedente de Placenta Previa Antecedente de Cesárea Edad avanzada Multiparidad Aborto inducido

DEFINICION DE PLACENTA PREVIA

Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior.

Cercanía de la placenta al OCI.

Es una urgencia y requiere atención de alta complejidad

Uno de c/200 Emb.

2. Guía de Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de Protección Social. 2005 Pág. 222 - 223

1. BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 183

CUADRO CLINICO DE PP

Sangrado genital de aparición súbita, rutilante e indoloro. (Tres I)

Se presenta 30% antes 30 sem.; 30% entre 30 – 35 sem.; 30% antes de T. parto; y 10% aparece durante el parto.

Presentación distócica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en PP.

No hay contracciones ni hipertonía uterina.

CLASIFICACION

MEDIOS DIAGNOSTICOS

Ecografía Transvaginal (98% Efectividad).

Especuloscopia. No tacto Vaginal.

Dx Diferencial: 1. Amenaza de Aborto.2. Aborto.

3. Abrupcio placentario. 4. Embarazo ectópico.

PLACENTA PREVIA

Existe Dolor?DescartarAbruptio

SI NO

HospitalizarEvaluación Materna y Fetal Especuloscopia

Evitar tacto vaginal

Ecografía

Es P. Previa?

NOSIEdad Gestacional?< 37 Semanas

Hemorragia Profusa?> 37 Semanas

Previa Total o> 30 %?

NO

EsperarParto

SI

CESAREA

Madurez Pulmonar?

NO

NO

ESTEROIDES

SI

Esperar parto con vigilancia

Indiv.Tto

COMPLICACIONES

Prematurez. Restricción del Crecimiento

Uterino. Acretismo Placentario. Abrupcio placentario.

Para evitar las complicaciones se debe: a. Desembarazar a toda gestación > 36 s o

hay madurez fetal.

b. Reposo en cama hasta el parto.

c. Inducción de maduración pulmonar – corticoides 26 – 34 s.

d. Útero inhibición.

e. Seguimiento Uterino (RCIU).

f. Amniocentesis para perfil de maduración pulmonar a partir de las 34 s. (semanal).


Manejo Conservador: - Reposo en Cama. - Administrar Esteroides, vigilar

complicaciones. - No relaciones sexuales.

Manejo de Emergencia:- Pruebas Cruzadas, Reserva de Sangre. - Vigilar signos de Código Rojo.

Ante H.O > 1000 ml / S. de shock H.

Active Código Rojo 100 %

60 %

15 %

10 %

Muerte

Hora 0

De 1-20 m.

De 20-60 m.

> 60 min.

Alerta banco de sangre, transporte, laboratorio y

mensajero

Diagnostique y trate la causa Estabilice y decida1 Trimestre: Aborto, E. Ectop., - O2 Máscara o VenturyY mola. - Canalice dos venas2 y 3 Trimestre: Placenta P., - Tome muestras paraclínicosabrupcio, ruptura uterina. - Inicie 2 L Cristaloides Trauma, Tejido, Trombina. - Clasifique el choque - UGRE, Tº Corporal y evacue Vejiga.

Mejoría

Continúe Vigilancia activa

No Mejora; Cx Inmediata RemitaAsuma Ud. es 2 o 3 nivel:

-UGRE según pruebas cruzadas. - Ya recuperada Cristaloides 300 ml /h- Actividades de Hemostasia: masaje uterino, uterotónicos, compresión externa de la aorta.-- Monitorice conciencia, perfusión, S.V y Eliminación urinaria. -Considere Vasopresores e inotrópicos. - Considere Cx o terminación del embarazo.

Transporte adecuado, Personalcapacitado, LIV + medicamentos

No Mejoría o no tiene condiciones necesarias.

Asuma Ud. es 3 nivel:

- Vigile CID, TP, TPT, plaquetas, fibrinógeno, dímero D. - Corrija la CID antes de la Cx. -Vigile y corrija estado acido – básico. - Continúe o Inicie UGRE de acuerdo a pruebas cruzadas.- Conserve volumen circulatorio: 300 ml / h - Mantenga actividades de hemostasia / Cx / UCI- Vigilar Diuresis.

Mejoría

Continúe Vigilancia activa

Pérdida Sanguínea Sensorio Perfusión Pulso PAS

Grado delchoque

Cristaloides a infundir en la primera hora

500 - 1000 ml (10-15%) Normal Normal 60 -90 > 90

Compensado

1000 - 1500 ml (16 - 25%)

Normal Agitada Palidez, frialdad 91-100 80 -90 Leve

3000 – 4500 ml

1500 - 2000 ml (26 - 35%) Agitada

Palidez,frialdad, sudoración 101-120 70 -79

Moderado

4500 - 6000 ml

> 2000 ml (> 35%)

Letárgica- Incon.

Lo anterior+ llenado C.>3s > 120 < 70 Severo > 6000 ml

CLASIFICACION DEL CHOQUE

Dirección Seccional de Salud de Antioquia

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