Hemorragias segunda mitad del embarazo grupo 7 2013 ii

HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZOGRUPO 7

HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes 6ta edición

Placenta previa

Abruptio placentae

Vasa previa*

Ruptura uterina*

PLACENTA

PREVIA

Inserción de la placenta en el segmentoinferior del útero y cubre parcial o totalmenteel orificio cervical interno y se antepone al fetoa partir del 2 trimestre de gestación

25% carecen de expresión clínica.Las que si se expresan se presentan 1 de cada200-300.Mayor en las multíparas que nulíparas.Mayor en mujeres de 35 años que en las < de25.

Schwarcz-sala-duverges, obstetricia, cap 8, pag 225-229

PLACENTA PREVIA

VARIEDADES ANATOMICAS

Total: CUBRE EL ORIFICIO INTERNO. Marginal: UNO DE LOS BORDES LLEGA AL ORIFICIO INTERNO. Implantación baja: NO LLEGA AL ORIFICIO INTERNO

Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes pág. 486, 6ta edición

Placenta previa total

Placenta previa parcial

Placenta previa marginal

Placenta previa de implantación baja

Según Greile:

Oclusivas

No oclusivas

PLACENTA PREVIA

Obstetricia alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 487, edición 6

PLACENTA PREVIA: ETIOLOGIA

Mujeres > 35 años edad

Raza negra Multiparidad

Legrados uterinos

Cesárea previa

Embarazo gemelar

Antecedente miomectomía

Síndrome de Asherman

Tumores fondo uterino

MECANISMO DE JACQUEMIER: Laplacenta y el útero crecenarmónicamente hasta la semana26-28, a partir de aquí, elsegmento inferior se estira y crecemas que la placenta y ladiscordancia hace que esta sesepare.

MECANISMO DE SCHROEDER (yleón dumas): Explica lahemorragia del parto, lascontracciones uterinas tiran delsegmento inferior y delcuello, al tiempo que presionanal contenido uterino haciaabajo, la placenta resbala sobreel segmentoinferior, desinsertandose:hemorragia.

Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332

FISIOPATOLOGIA


MECANISMO DE PINARD: Explicalas hemorragias del embarazo y elparto; las contracciones uterinasprovocan aumento de la tensiónintraamniotica, y del orificiointerno del cuello, y se produceestiramiento de lasmembranas, que si están próximasa la placenta tiran de esta y hacenque se desprenda parcialmente.

MECANISMO DE BARTHOLOMEW: Enplacenta previa central, la porcióndel orificio interno es un áreaisquémica, se produce disminuciónde la presión sanguínea y la sangreen ves de ir al borde marginal de laplacenta, desciende por entre lasvellosidades hacia la zona de menorpresión escapando por la caramaterna de la placenta.

FISIOPATOLOGIA

SINTOMAS Semanas 28-30HEMORRAGIAS: espontaneas, no se acompañan de dolor, son de sangre roja, de forma intermitente, con intervalos variables.

ANEMIAS: por las hemorragias.

EXPLORACIONE

S ESPECIALES

TECNICAS RX: técnica de Ude; Weum; Urner. Gammagrafía isotópica para localización placentaria.Ecografía (US). Localización y tipo.Ecografía transvaginal + doppler color.Resonancia magnética.


CUADRO CLINICO

Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, Cap. 8, pág. 323-332

DX DIFERENCIAL

CON DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

En el parto aumentan las hemorragias.Rotura uterina.

PRONOSTICO

Pronostico materno grave. Depende del cc yeste de la intensidad de las hemorragias.Puede haber anemia aguda por lahemorragia, y por ende aumento del riesgode infección.El pronostico fetal puede haberRCIU, prematuridad, anoxia durante elparto.

PLACENTA PREVIA


TRATAMIENTO

MANIOBRAS DE BRAXTON HICKS HASTA EL METREURINTER O EL BALON DE CHAMPETIER-MULLER: AHORA OBSOLETAS.

TTO INDICADO: CESAREA.

En el embarazo debe haber reposo, vigilancia del estado general, con determinaciones periódicas de

Hemoglobina, Hematocrito, administración de hierro, acido fólico.

Si la hemorragia es alarmante: cesárea a penas haya madurez fetal (corticoides).

TRATAMIENTO

En el parto si la hemorragia es importante: cesárea.

Si inicio parto y hay presentación anómala (nalgas): se hace

cesárea.


EMBARAZO PARTO

Reposo.Vigilancia del estado general.Valoración del estado fetal.Esperar parto espontaneo si las condiciones son favorables.Interrupción por cesárea en cualquier momento:37 sem: placenta previa central o presentación anómala.

vaginalCesárea

Hemorragia grande.Placenta oclusiva.

Buen estado materno.Placenta marginal o lateral.Presentación de vértice.

MANEJO

Placenta acreta: Penetra superficialmente el

miometrio

Placenta increta: Penetra toda la pared

miometrial

Placenta percreta: Sobrepasa la serosa

uterina

La placenta forma una adherencia firme al

miometrio por ausencia o pobre formación de

la decidua basal con invasión anómala del

trofoblasto en el miometrio (15%)

COMPLICACIONES

Es la separación prematura de la placenta normalmente implantada en el útero, antes del parto (1x206 partos)

Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 489, edición 6

ABRUPTIO PLACENTAE

Grado I: Sangrado genital escaso y algún grado de irritabilidaduterina. Presión arterial normal, fibrinógeno y FCF normal. 40%

Grado II: Separación placentaria 2/3 o menos. Sangrado genital leveo moderado. Irritabilidad uterina, tetania o polisistolia puede estarpresente. T/A materna mantenida, FCF elevada. Fibrinógenodisminuido. Sangrado retroplacentario 30-150cc. 45%

Grado III: Superficie placentaria separadas mas de 2/3. Sangradomoderado-severo. Útero tetánico y doloroso. Signos de hipovolemiamaterna y muerte fetal. Fibrinógeno disminuido <150mg/dl y otrasanormalidades de la coagulación. 15%

Edad avanzada

Multiparidad

Tabaquismo-bajo estado nutricional

Uso de cocaína

Corioamnionitis

Hipertensión

Trauma materno: 1-2% de los abruptios gradoIII

Sobredistención uterina: Embarazogemelar, polihidramnios

ETIOLOGIA


Trombofilias adquiridas o heredadas

Anomalías vasculares

Leiomiomas uterinos. (detrás de la

implantación placentaria)

Ruptura prematura de membranas (3.5 veces

> riesgo)

ETIOLOGIA


Se inicia por hemorragia en la decidua basal.

Desgarro de la decidua y formación de

hematoma que lleva a separación, compresión

y destrucción de la placenta adyacente.

Ruptura arterial endometrial puede causar la

hemorragia en algunos casos.

Cuando la separación por el hematoma llega a

los bordes se desprende la placenta, en

algunos casos no se desprende

completamente (sangrado oculto).

FISIOPATOLOGIA


Sangrado vaginal en el 3er trimestre, 78%.

Hipersensibilidad uterina, 66%.

Sufrimiento fetal, 60%.

Hipertonía uterina, 17%.

Trabajo de parto pretermino idiopático, 22%.

Muerte fetal, 15%.

30% de los casos son abruptios pequeños y noproducen síntomas, 20% de las ptes el sangradoes oculto y el Dx se realiza por inicio de actividaduterina

CLINICA


40% se detectan por ultrasonografía.

La ecografía puede detectar sangrado:

Subcorionico: Entre placenta y membranas

Retroplaentario: Entre placenta y miometrio

Preplacentario: Entre placenta y liquido

amniótico

DIAGNOSTICO

Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491-492, edición 6

Determinar la causa, clasificar y hacer

diagnósticos diferenciales

Verificar viabilidad fetal

Disponer de 4 unidades de GRE

Línea venosa para administración de líquidos

Determinación de

Hb, HTO, PT, TPT, productos de degradación

del fibrinógeno, plaquetas

Monitoria fetal continua, FCF y actividad

uterina

MANEJO


ABRUPTIO PLACENTAE

Manejo expectante

EG < 34 sem

Mínimo dolor

FCF normal

Exámenes normales

Parto

Manejo de elección

Monitoreo estricto materno y fetal

Cesárea 50-75% de los casos

Amniotomía

Iniciar en cuanto se haga el

diagnostico, para evitar cuagulopatias

Complicaciones: Coagulopatía de consumo, CID, falla renal, útero de Couvelaire, muerte perinatal 25-30% casos.

Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 490-492, edición 6

MANEJO

Es un evento obstétrico raro, causante dehemorragia a partir del 2do trimestre de lagestación y asociado a resultadosdevastadores. 1x2.000-5.000

Los vasos fetales no unidos al cordón o a laplacenta recorren las membranas fetales en elsegmento uterino inferior cubriendo el OCI pordebajo de la presentación.

Se asocia con RCIU, prematurez, anomalíascongénitas, sangrado fetal y placenta retenida.

VASA PREVIA


Fertilización in vitro

Dx preexistente de placenta

previa

Inserción marginal del

cordón

Gestaciones múltiples

Placenta subcenturiada

Placenta bilobulada

Placenta de implantación

baja

FACTORES DE RIESGO


Retrospectivo, al momento de analizar las

membranas, por lo general.

Especuloscopia, Amniotomía, amnioscopia.

Variación en la monitoria fetal

Ecografía transvaginal, eco Doppler color.

Electroforesis de la HB

Apt test

DIAGNOSTICO


Separación de membranas corioamnioticas

Placenta marginal-seno venoso

Cordón umbilical normal

Banda amniótica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Es una potencial catástrofe obstétrica y

constituye la mayor causa de mortalidad

materna. 20% de las muertes maternas.

1:1148 – 1: 2250. 20% de las pacientes.

RUPTURA UTERINA


Completa: Todo el espesor de la pareduterina con ruptura de las membranas fetalesy comunicación entre cavidad uterina y elperitoneo, hay exposición de partes fetales acavidad abdominal. Hemorragia masiva.

Traumática: Iatrogenia y trauma externo

Espontanea: 1:15.000 partos

Incompleta: Dehiscencia de una incisiónuterina previa, con membranas fetalesintactas. Casi siempre asintomática ysangrado mínimo.

CLASIFICACIÓN


Histerotomía previa(Cesárea, miomectomía, metroplastia, recesióncornual)

Trauma (Accidente automovilístico, iatrogénico)

Anomalías uterinas

Placenta percreta

Coriocarcinoma

Adenomiosis

Administración inadecuada de oxitócicos yprostaglandinas.

Presión fundica manual excesiva

Legrados

FACTORES DE RIESGO


Dolor suprapúbico intenso que no cede al final

de la contracción

Anillo patológico de contracción (Anillo de

Bandl)

Sangrado genital oscuro (Signo de Pinard)

Hematuria repentina

Palpación de ligamentos redondos tensos

(Signo de Frommel)

Sufrimiento fetal

CLINICA


Dehiscencia de cicatriz asintomática: Desbridar ycerrar por histerotomía.

Ruptura uterina completa:

Asegurar dos vías venosas

Infusión de cristaloides y coloides

Transfusión de hemoderivados

Laparotomía

Histerectomía 25% de los casos, se realizacuando no se puede reparar el daño.

Reparo de defecto en desgarros transversales.

TRATAMIENTO


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Health & Medicine

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