MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOLA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DRA. ROCIO GUERRERO BUSTOSJEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, DR. EDUARDO LICEAGA HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, DR. EDUARDO LICEAGA

MORTALIDAD MATERNA EN MORTALIDAD MATERNA EN MÉXICO.MÉXICO.

MORTALIDAD MATERNA EN MÉXICO POR ETIOLOGIA OBSTÉTRICA

34.2

23.2

21.3

8.4 5.6

PROBLEMAS DEL PARTO HIPERTENSIÓN

HEMORRAGIAS ABORTO INDUCIDO

INFECCIONES

HEMORRAGIA OBSTERICA COMO HEMORRAGIA OBSTERICA COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNACAUSA DE MORTALIDAD MATERNA

PRIORIDADPRIORIDAD

PrevenciónPrevenciónFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGODiagnóstico tempranoDiagnóstico tempranoManejo oportunoManejo oportunoEvitar complicacionesEvitar complicaciones

HEMORRAGIA OBSTERICA COMO HEMORRAGIA OBSTERICA COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNACAUSA DE MORTALIDAD MATERNA

DEFINICIONESDEFINICIONESHEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA

pérdida sanguínea en cantidad variable que se presenta durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos.

AMERICAN COLLEGE OF OBSTET. TECHICAL BULLETIN NO. 143, 1990

CAUSAS DE CHOQUECAUSAS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO OBSTETRICO HIPOVOLEMICO OBSTETRICO..

I.I. HEMORRAGIA PREPARTOHEMORRAGIA PREPARTO

a) aborto b) embarazo ectópico c) enfermedad trofoblastica gestacional d) placenta previa e) DPPNI f) ruptura uterina

HEMORRAGIA PREPARTOHEMORRAGIA PREPARTO

SÍNDROME DE ABORTOSÍNDROME DE ABORTOEs importante identificar las características

clínicas para su manejo.Valorar condiciones hemodinámicasExámenes Básicos USG pélvico, cultivos y valorar esquema de

antibióticos.Procedimiento

AbortoAborto

Es el termino del producto de la concepción antes de las 20 SDG y con menos de 500gr

AbortoAborto

INCIDENCIA. 20%– 80%.- 8 a la 16 sem

– 12.5%.- menos de la 8 sem– 7.5% de la semana 16 a la 20

ETIOLOGIA– Espontaneo– Probocado

Factores del ProductoFactores del Producto

Defectos geneticos

Defectos placentarios– Insuficiencia hormonal– Defectos de

implantación– Enfermedad de la

placenta

Factores MaternosFactores Maternos

Locales– Hipoplasia uterina– Utero arcuato, miomas– Sinesquias uterinas– Insuficiencia cervical

Generales – Traumatismos – Hipertermia sostenida– Desnutrición– Avitaminosis

Factores MaternosFactores Maternos

Endocrinas– Insuficiencia luteinica

del cuerpo amarillo– Insuficiencia

suprarrenal– Diabetes

Infecciosas– Agudas– Cronicas

Anatomicas– Malformaciones congenitas

uterinas– Miomas y polipos– Insuficiencia orificio

interno– Encarcelamiento útero

gestante

Especiales– Traumatismos fisicos y

psiquicos

Factores PaternosFactores Paternos

Se debe a causas atribuibles como:– Alteracion en su forma

cromosomica– Existencia de genes

letales

Formas ClìnicasFormas Clìnicas

Amenaza de aborto Aborto en evolución Aborto inevitable Aborto inminente Aborto incompleto Aborto diferido

Aborto infectado o séptico

Aborto habitual Aborto inducido:

– Terapéutico– Legal– Criminal

Formas Clìnicas Formas Clìnicas TIPO SANGRADO DOLOR

ABDOMINALMODIFICACIO

NES CERVICALES

MEMBRANAS OVULARES

Amenaza de aborto

Escaso Presente o ausente

No hay Integras

Aborto en evolución

Abundantes (coágulos)

Intenso y progresivo

Borrado y parcialmente dilatado

Integras

Aborto inminente

abundante intenso Protusión de contenido uterino

Integras o Rotas

Aborto inevitable

Puede o no haber

Puede o no haber

No hay Rotas

Aborto incompleto

Muy abundante Presente el dolor

Permeable Partes ovulares

Aborto completo

Mínimo No hay No hay No hay

Aborto diferido

No hay No hay No hay integras

Formas ClìnicasFormas Clìnicas

Aborto Molar– Sangrado. Cantidad variable– Dolor abdominal. Puede o no haber– Modificaciones cervicales. Puede o no existir– Membranas ovulares. Posible expulsión de

vesiculas.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Embarazo Ectópico.Dismenorrea.Sangrado Uterino Anormal.Sangrado Uterino Disfuncional.Embarazo molar.

Métodos Auxiliares de Métodos Auxiliares de DiagnósticoDiagnóstico

*Historia Clínica :

Amenorrea, Dolor, Sangrado, salida de líquido por la vagina, manifestaciones cervicales, secreciones hematopurulentas fétidas, expulsión de vesículas, falta de crecimiento uterino.

Métodos Auxiliares de Métodos Auxiliares de DiagnósticoDiagnóstico

Titulación de HGC:

↓ 2 500 UI : Muerte Fetal

2500 a 7500 UI : Hipofunción Placentaria

7500 a 125 000 UI : Embarazo Normal

de 125 000 a 300 000 : Hiperfunción del Trofoblasto.

↑ 300 000 UI : Mola Hidatiforme o Coriocarcinoma

ABORTOABORTOAMENAZA INMINENTE EN CURSO INCOMPLETO

CUADRO CLINICO :CONTRACCIONES

DOLOR TIPO COLICOHEMORRAGIA GENITAL

IMAGEN USGEMB NORMAL

DIFERIDO

CUADRO CLINICOUTERO CON

HUEVO MUERTO SIN CONTRACCIONES CERVIX NO DILATADO

EXPULSION DE LIQ. AMNIOTICO Y DE RESTOS O

LA TOTALIDAD DEL HUEVO

IMAGEN USGMUERTE +24 hrsALTERACIONES

ESTRUCTURALES DEL SACO Y DEL EMBRION

COMPLETO

EXPULSION TOTAL DEL HUEVO

FIN DE LA HEMORRAGIA

IMAGEN USGUTERO VACIO

AUMENTADO DETAMAÑO

UTERO DE TAMAÑOBLANDO CUELLO DILATADOHEMORRAGIA PERCISTENTE

IMAGEN USG:UTERO

RESTOS OVULARES EN SU INTERIO

Dx y TxDx y Tx

AMENAZA DE ABORTO :

Dx : Sangrado de poca cuantía, dolor tipo cólico en hipogastrio, de intensidad variable, útero crecido, cervix sin modificaciones.

Amenaza de AbortoAmenaza de Aborto

El exámen incluye tacto vaginal y exploración cervicovaginal con espejo.

La paciente debe recibir información sobre su estado , eventualidades y orientación.

Reposo domiciliario absoluto.

Amenaza de AbortoAmenaza de Aborto

Neurosedantes grales.:

Antiespasmódicos

Solicitar cuantificación de HGC si el sangrado persiste por más de 5 días.

Aborto en Evolución Aborto en Evolución

Modificaciones cervico-uterinas :

Desaparición del ángulo cervico uterino

Acortamiento de la longitud del cérvix (borramiento ).

Dilatación del canal cervical (orificio interno)

Aborto en EvoluciónAborto en Evolución

Precisando el Dx , deberá acelerarse la expulsión o extracción del producto.

Como medidas deberán realizarse análisis de laboratorio de rutina, transfusión sanguínea ( de ser necesaria) , sedación y prevención de infecciones.

Aborto InevitableAborto Inevitable

Dx : Sangrado genital abundante y/o ruptura de las membranas ovulares.

Tx : Legrado Uterino Instrumental, previa dilatación cervical en embarazos pequeños.

Aborto IncompletoAborto Incompleto

Su Dx se basa en comprobar, objetivamente la expulsión de una parte del huevo.

Cérvix dilatado , sobre todo a nivel interno , y el útero , por lo gral, menor al tiempo de amenorrea.

Tx : Legrado

Aborto Completo o Aborto Completo o ConsumadoConsumado

El útero habrá perdido sus características de gravidez , el cuello puede estar con modificaciones con escaso sangrado.

Tx : Legrado Uterino

Aborto DiferidoAborto Diferido

Que el producto esté muerto y sea retenido in útero por dos o más meses.

El Dx clínico se lleva a cabo : a) Exámen genital b) HGC ↓ c) ECG fetal ( - )

Aborto DiferidoAborto Diferido

Rx de contenido uterino

Cuantificación de estriol urinario

( 20ª sem ( - ) o bajos )

Aborto DiferidoAborto Diferido

Tx : <13 sem : dilatación cervical

LIU y/o AMEU

Embarazos mayores se inducirá trabajo de aborto con sol de oxitocina y prostaglandinas

Aborto InfectadoAborto Infectado

Se considera aborto séptico o infectado a cualquiera de las formas clínicas anteriores en las que se superpone una infección intrauterina.

Exploración genital dolorosaEscurrimiento vaginal hematopurulento ,

fétido.

Aborto InfectadoAborto Infectado

El aborto criminal por lo gral es séptico .Tx: Hospitalización, pbas :

- BH, QS, EGO, Gpo sanguíneo y Rh

pbas cruzadas transfunsionales, hemocultivo cultivo de secreción uterina.

Aborto InfectadoAborto Infectado

Tx : Penicilina cristalina 10,000,000 de U de 20 ml de suero glucosado al 5 % o por venoclisis cada 8 hrs

0.5 gr de Kanamicina IM cada 12 hrsTransfusión sanguínea si es necesario.

Aborto InfectadoAborto Infectado

LIU en < 12 sem , cuando el vol uterino es mayor y las condiciones cervicales permiten evacuación fácil, se debe hacer la extracción digito instrumental.

Inducir trabajo de aborto.

Aborto HabitualAborto Habitual

Historia clínica : antecedentesExámen genital para detectar

malformaciones o patologías. Histerometría para desechar hipoplasias

uterinas .Biopsia de endometrio premenstrual.Histerosalpingografía

Aborto HabitualAborto Habitual

Curva de tolerancia a la glucosaObesidadUna vez establecido Dx deberá darse Tx

médico o quirúrgico.

TRATAMIENTO DEL SX. DE ABORTOTRATAMIENTO DEL SX. DE ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

< DE 12 SDG> De 12 SDG

REPOSO HIDRATACION

S/hemorragiaseguimiento C/hemorragia

intensa

hospitalización

InevitableEvolución o inminente

Incompletodiferido

LUI AMEU

ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia intensa.Infección.Perforación uterina.Lesiones en órganos pélvicos.Lesiones en órganos abdominales.

TRATAMIENTO DEL ABORTO SEPTICOTRATAMIENTO DEL ABORTO SEPTICO

ABORTO SEPTICO

MANEJO MEDICOANTIBIOTICOS/HIDROCORTISONA

EXAMENES BASICOS/ CULTIVOSRX/ USG. PELVICO

LUI AMEU

CHOQUE SEPTICO SIN RESPUESTA TX.PERFORACION

INSUF. RENAL AGUDAABSCESO TUBOOVARICO

HTA + SOB

ABORTOABORTO