2016. Tratamiento dislipemias. ATENEO. BRUZONE [Modo de … · FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col...

DISLIPIDEMIAS

Dr. Santiago Bruzone2016

Temas

1. Estatinas.2. Estatinas y riesgo de DM2. 3. Terapias no-estatinas.4. Nuevas terapias.5. Guías ACC/AHA. Controversia.6. Guías ADA y AACE – 2016.

FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col CON ESTATINAS

FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col CON ESTATINAS

• Prevención secundaria: los EC más antiguos con estatinas mostraron consistentes reducciones en ASCVD. Redujeron un 30-40% el LDL y un 30% los eventos CV.

• Las estatinas descienden: LDL 20-60% y TAG 10-33%; y aumentan HDL 5-10%.HDL 5-10%.

• Se estima que:� Por cada 40 mg de reducción de LDL con estatinas, se reduce un

20% en el riesgo relativo para eventos CV mayores.

� Por cada aumento del 1% del LDL, aumenta 1-2% el riesgo de EC.

PRICIPALES TRIALS QUE AVALAN EL USO DE ESTATINAS EN DM

Heart Protection Study . Comparó simvastatina 40 mg vs placebo en diabéticos ppalmente tipo 2, ≥ 40 años, durante 5 años .

� La reducción del LDL fue de 40 mg% (1 mmol/L), el M ACE 27%, y stroke 25%. � Las reducciones del riesgo fueron independientes de l tipo de dbt, A1c y LDL de

base.

CARDS. Comparó atorvastatina 10 mg vs placebo en diabéticos tipo 2, ≥ 40 años, sin ECV. años, sin ECV.

� El estudio debió ser terminado a los 2 años por cla ros beneficios del grupo tx.

� El grupo tx redujo 37% el riesgo para un evento CV, y 48% para stroke.

CTTC (Cholesterol Treatment Trialists´ Collaboration meta-aná lisis ). 18.686 DM (1466 DM1 y 17.220 DM2) en 14 ECR tratados con estatina , promedio de seguimiento 4.3 años. Por cada 40 mg% de reducción de LDL , se observó: una reducción significativa de 9% mortalidad de cualquier causa , y un 21% de reducción en IAM o muerte por EC, revascularización coronaria o s troke .

Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190

ESTATINAS

MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibición la HMG-CoAreductasa.

• Up-regulation de receptores de LDL.

• Inhibición de la fenilaciónde isoprenoides.

Se debe tener en cuenta :

� Potencia.� función renal.� función hepática.� potencial de

medicamentosas.

Simvastatina: - Dosis máx: 40 mg.

International Journal of Cardiology167 (2013) 1696–1702.

Am J Med. 2001;111(5):390,

ESTATINAS: EVENTOS ADVERSOS -INTOLERANCIA

Sme clínico caracterizado por :1.Intolerancia a 2 estatinas.

DEFINICIÓN: signos o síntomas adversos, o anormalidades en el laborato rioatribuidas a las estatinas, y que en la mayoría de los casos se perciben por elpaciente como para interferir de manera inaceptable en sus a ctividades diarias,llevando a la decisión de bajar la dosis o suspender el tratam iento.

2.Cualquier síntoma objetivable (real o percibido) o anormalidad de laboratorio.3.Reversibilidad luego de la discontinuación, pero reproducible luego de ser re-expuesta, y haberse excluido otras causas. (hipotiroidismo, interacciones medicamentosas, enfermedades intercurrentes, cambios significativos en la actividad física o ejercicio, enfermedades musculares subyacentes).

�Su frecuencia de difícil de estimar.�Muchos EC excluyen a pacientes intolerantes. �No existe un instrumento de validación.�Subjetividad.

�Se indicaron estatinas semanalmente. �Tener en cuenta la edad. Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.

Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Am J Cardiol. 2009;103(3):393,

ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - MIOPATIA

• Patogenia: desconocida.• Es la forma de intolerancia más común. • El ejercicio exacerba los síntomas.• CPK: previo al inicio del tratamiento.

• Ante clínica positiva solicitar: CPK y TSH.• Ante clínica positiva solicitar: CPK y TSH.– descartar enfermedades infecciosas o reumatológcas, e interacciones medicamentosas. – Se puede rotar a otra estatina, reducir la dosis, o administrarla menos de 7 días a la semana.

• La miopatía y la rabdomiólisis son muy poco frecuentes. • No se recomienda medir aldolasa y mioglobina. • El fibrato de elección para combinar con estatina: fenofibrato. • Especial cuidado con simvastatina (lovastatina y atorvastatina), y el jugo de

pomelo.

Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/20 13 .UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.

ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES

• El tratamiento con estatinas predispone a DM2 (en pacientes predispuestos).

• Se estima que el número necesario para dañar es 300-800/nuevo caso de diabetes (siendo mayor para pacientes predispuestos y de manera dosis dependiente).

• En los EC con estatinas, la incidencia de DM2 no se ha evaluado sistemáticamente (J-PREDICT).

• Los EC no muestran riesgo aumentado de complicaciones micronangiopáticas de DM2 asociadas a estatinas.

Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158. Ther Adv Chronic Dis. 2015, Vol. 6(5) 246–251.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.

META-ANÁLISIS DE SATTAR et al. : 91.140 pacientes – 4 años.

Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.

Estudio retrospectivo canadiense : 471.250 pacientes, ≥ 66 años, no dbt, tratados con estatinas (48.3% en prevención primaria), durante 14 años.

Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.

ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETESMETA-ANÁLISIS SOBRE AUMENTO DE A1c

9 EC que incluyen 9696 diabéticos, en su mayoría ti po 2, seguimiento promedio 3.6 años. Con ATOR, SIMVA y PRAVASTATINA.

• ↑ A1c de 0.12% al compararse a los controles, dependiendo del tipo y dosis de estatina.

• Se critica la heterogeneidad inter-estudio y que los EC no • Se critica la heterogeneidad inter-estudio y que los EC no eran de gran magnitud. Los autores comentan que los resultados no deben cambiar la práctica clínica ya que los beneficios del tx son superiores a las desventajas.

J-PREDICT (Japan PREvention Trial of Diabetes by Pitavastatin in Patients with Impaired GluCose Tolerance) en pacientes japoneses con tolerancia anormal a la glucosa . 1-2 mg de pitavastatina demostraron que la incidencia acumulada de dbt se redujo 18% con respecto al grupo control (OR 0.82; IC 95%: 0.6 8 – 0.99; P = 0.041).


MECANISMOS PROBABLES DE DBT

• Se hipotetizó que las estatinas lipofílicas serían más diabetogénicas. JUPITER ??

• Se observó que: – Las estatinas disminuyen la captación periférica de glucosa (m esq, y adipocitos). – Down regulation de la síntesis de los GLUT 4 en los adipocitos.

• Disminución de la secreción de insulina en estudios celulares.

• Las estatinas, ppalmente a altas dosis, disminuyen la ubiquinona (CoQ10) la cual es crítica para las funciones mitocondriales, y cuya deficiencia retrasaría la secreción de insulina.

• Disminución de los niveles de adiponectina.

• Polimorfismos en el gen de la HMG-CoA reductasa.

Los pacientes con hipercolesterolemia familiar hete rocigota o con hiperlipidemia familiar combinada no desarrollan di abetes inducida por estatinas.

Ther Adv Chronic Dis. 2015, Vol. 6(5) 246–251.


FINDRISC (FINinish Diabetes RISk Score) En pac con RCV elevado de ECV establecida, y una pu ntuación de riesgo para

DM2 alta (ej ≥ 15), deben medirse A1c y/o gluc de ayuno antes y a los 3 meses de iniciar el tx.


Conclusiones

• A la fecha no existe evidencia que sugiera que un paciente quedesarrolla dbt 2 durante el tx con estatinas deba interrumpir el tx.

• Los nuevos casos de aparición de dbt 2 dependerán de la estatinautilizada, la dosis y la predisposición del paciente (estado metabólico).

Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158

• Los datos en estudios poblacionales nos muestran que ROSU,ATOR, y SIMVASTATINA producen un claro aumento de la apariciónde dbt 2 (vs. el comparador pravastatina).

• Los mecanismos responsables de diabetes deben esclarecerse.

• Se podría utilizar el score FINDRISK para todos los pacientes queinicien terapia con estatinas.

ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - HEPATOTOXICIDAD

• Elevación de transaminasas: poco frecuente, dosis dependi ente, yreversible, no suele ser grave.

• Se deben descartar otras causas de hepatotoxicidad.

• Pacientes de alto ASCVD con leve disfunción hepática se pued en tratarcon estatinas de manera segura.

• Pravastatina: se contraindica en enf hepática activa.

• La elevación de transaminasas no necesariamente indica toxicidad :• La elevación de transaminasas no necesariamente indica toxicidad :� El tratamiento con estatinas mejoró la fx hepática (Athyros et al), y los eventos CV

fueron menores en aquellos pacientes con trasam elevadas vs transaminasas noelevadas.

� Estudio PITCH: atorvastatina y pitavastatina redujeron el valor de transaminasas ydisminución de la esteatosis hepática.

• Control de función hepática ?– Previo a iniciar tx, si los tests de función hepática son norm ales, no se

requiere seguimiento (FDA, 2012).– Seguimiento:

• Enfermedad hepática (FR para enf. hepática).• Medicaciones con potencial hepatotóxico. Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.

International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/20 13. UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.

ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS –TRASTORNOS COGNITIVOS

• La asociación entre estatinas y alteración en la cognición no es clara.

• En cerebros de pacientes con enf de Alzheimer, existen cambiosespecíficos en las membranas celulares, por lo que podrían hacerproblemáticas a las estatinas lipofílicas.

• Antes de iniciar una estatina, no es necesario una evaluación• Antes de iniciar una estatina, no es necesario una evaluacióncognitiva.

• Si se observara alteración cognitiva luego de haber iniciado tx conestatina, sería razonable suspenderla por 1-2 meses. Si en 1-2 mesesno hubiere mejoría se debería buscar otras causas y eventualmentereiniciar estatina. O rotarla ?

Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/20 13. UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : ÁCIDO NICOTÍNICO

Mecanismo de acción• Inhibe fuertemente la diacilglicerol aciltransferasa 2: ↓ TAG (20 %) y LDL ↓ (5 - 25%).

Aumenta la actividad de la lipoprotein lipasa, disminuye la esterificación de TAG en elhígado.

• Reduce el catabolismo hepático de HDL: ↑ HDL (20 – 25%), (dosis dependiente).• Reduce Lp(a).

EA: flushing, aumento de la glucemia, el ácido úrico, transaminasas, y síntomasgastrointestinales.

� Laropiprant : se asoció a EA serios fatales y no fatales (peoría del control glucémico en dbticos 2,aumento del dx de dbt, eventos GI, infecciones excesivas, y sangrado).

Contraindicaciones .• Absolutas: insuficiencia hepática y gota severa.• Relativas: diabetes mal controlada, gota y úlcera péptica.

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : ÁCIDO NICOTÍNICO

• 14 ECR controlados, meta-análisis y reviews: puede reducir outcomes CV…

AIM HIGH: Niacina ER 1.500-2000 g/día + simvastatin vs placebo + simvastatin . 2011.

No mostró beneficio CV adicional a la terapia con es tatinas en pacientes en ECV establecida y LDL muy bajo, y pese a los adicionales aumentos d el HDL y descenso de TAG. El estudio fue detenido por falta de eficacia a los 3 años, y t endencia no significativa de riesgo de stroke.

HPS-2 THRIVE: niacina ER 1 -2 g/día/ -20-40 mg laropiprant + simvastatin vs placebo +

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.

HPS-2 THRIVE: niacina ER 1 -2 g/día/ -20-40 mg laropiprant + simvastatin vs placebo + simvastatin. 2014.

No redujo el outcome primario para ECV mayores. Y la terapia con niacina se asoció a mayor incidencia de EA serios GI, musculoesqueléticos, en piel, infeccione s, sangrado y nuevos casos de DM.

� Para pacientes que no toleran estatinas, niacina ha sta 3 g/día, podría ser apropiada para reducir el riesgo de IAM no fatal y EC…

� En la práctica se lo utiliza con combinación con es tatinas para aquellos con valores subóptimos de LDL o en aquellos que no toleren esta tinas.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : AC. GRASOS omega-3PUFAs: EPA (ácido eicosapentanoico) y DHA (ácido docosahexanoico)

Mecanismo de acción : agonista PPAR-γ: inhibe la síntesis hepática de TAG de maneradosis dependiente, disminuye la producción y secreción de VLDL, y aumenta sumetabolismo → Beneficios CV ?

EA: quejas gastrointestinales, mayor riesgo de sangrado.

� Se los puede adquirir a través de la dieta ,suplementos dietarios, o bajo prescripción.� Los datos sobre ALA son limitados.� Los datos sobre ALA son limitados.� Se prefiere el EPA.

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.

• Un total de 27 ECR, metaanálisis, y reviews sistemá ticos evaluaron los efectos de los omega-3 solos o en combinación, sobr e outcomes CV. Los hallazgos encontrados fueron controvertidos.

• No deberían ser indicados de rutina para reducción del RCV...

• Se aguardan dos ECR: el REDUCE-IT, y el STRENGTH.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : FIBRATOS.Fenofibrato, ac. Fenofíbrico, gemfibrozil, ciprofib rato, bezafibrato.

• Mecanismo de acción : agonistas PPAR- γ.• Reducen el LDL (5-20%), aumentan el HDL (10-20%), y reducen l os TAG (20-50%).

• EA: miopatía, dispepsia y cambios en hábitos intestinales, y l itiasisbiliar.

• Contraindicados : insuficiencia hepática o renal severas.

• El fenofibrato es indicado para combinar con estatina. Se de be controlarla creatinina.

• 25 ECR, meta-análisis y reviews sistemáticos evaluaron los efectos delos fibratos solos o en combinación, sobre outcomes CV. De lo s 5grandes ECR más importantes ( HHS: gemfibrozil, VA-HIT: gemfibrozil ,BIP: bezafibrato, FIELD: fenofibrato, y ACCORD lipid trial: fenofibrato),los resultados fueron concluyentes para gemfibrozil.

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : FIBRATOS.Fenofibrato, ac. fenofíbrico, gemfibrozil, ciprofib rato, bezafibrato.

1987

1999

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.

� En monoterapia no deberían ser recomendados para el solo propósito de reducir el RCV.

� Se podrían beneficiar, pacientes de alto riesgo CV con elevados TAG y/o bajo HDL (como los diabéticos), e intolerancia a estatinas.

� También se indican en varias guías cuando prevenir una pancreatitis una prioridad.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : secuestrantes de ácidos biliares

(colestiramina , colestipol y colesevelam)

• Mecanismo de acción : – Promueven la conversión de colesterol a ácidos biliares en el hígado.– Aumenta la expresión de receptores hepáticos de LDL.

• Reducen el LDL (15 – 30%), elevan HDL (3-5%), y mínimamente elevan los TAG.TAG.

• EA: GI (meteorismo, estreñimiento, distención abdominal), calambres, y aumento de TAG.

• Alteración en la absorción de otros fcos. • PRECAUCIONES: si los TAG � 200 mg%, contraindicados si TAG � 400.

• Efecto de los BAS en DM2 : se debe a que tendrían un efecto incretina like.

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : secuestrantes de ácidos biliares

The Lipid Research Clincs Coronary Prevention Trial: colestiramina 24 g/día vs placebo, en 3806 hombres entre 35-59 años , a 7.4 años con hiperlipoproteinemia tipo II y sin ECV.

� En el grupo de tx se observó un 19% de reducción de riesgo del endpoint primario muerte CV y IAM no fatal (P < 0.05) . La mortalidad de cualquier causa fue similar en a mbos grupos.

Colestipol Hydrochloride in Hypercholesterolaemic Pati ents Effects on serun Cholesterol and mortality (1978): colestipol 5 g. 3 veces al día, antes de las comidas en 2278 pacientes sin ECV (aunque un 20 - 30% enrolados tenían historia de enf ermedad ateroesclerótica cardiaca) y con TAG � 250 mg%, durante 3 años. � 250 mg%, durante 3 años.

� Colestipol se asoció con un descenso significativo d e muerte por EC (P ≤ 0.02) en hombres, pero no en mujeres.


� En la práctica se los utiliza junto con estatinas p ara efectos adicionales en el LDL.

� Se estima que bajan un 14% más el LDL al adicionar se a las estatinas de baja y media potencia (reporte de la Agency for Healthcare Research and Quality).

� Se desconoce si este descenso adicional tiene impac to CV.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : EZETIMIBE.

� Mecanismo de acción : inhibe a la proteína trasportadora de esteroles Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) → ϴϴϴϴ absorción de colesterol.

• Reduce el LDL (13 – 20%) y los TAG (5 – 11%), e incre menta el HDL (3 –5%).

• EA: miopatía, diarrea. Contraindicados en insuficienc ia hepática severa.

• No se evaluó en monoterapia.

• 4 EC fueron claves para su desarrollo:

– El SEAS (simvastatina ), a pesar de haber reducido un 53% el LDL, no redu jo el outcomeprimario de eventos CV mayores, en pacientes con es tenosis aórtica .

– Kouvelos trial (rosuvastatina ). Open-label y de corto tiempo (1 año). La reducció n de eventos CV luego de la cirugía electiva CV no fue s ignificativa . (sí lo fue luego del primer mes del procedimiento).

Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.

TERAPIAS NO-ESTATINAS : EZETIMIBE� Se observó una reducción del 17%

en el outcome primario.

� También hubo reducciones en:

� Stroke no hemorrágico.� Procedimientos de

revascularización arterial.

� Reducción del 2% en el endpointprimario compuesto.

� 4933 diabéticos: ezetimibe redujo el MACE 14%.

2011


� Ezetimibe es un agente seguro y efectivo para bajar LDL como monoterapia o en combinación estatinas.

� Antes de 2015 la evidencia para reducir eventos CV era limitada y la mayoría de los EC se enfocaban en outcomes subrogantes.

� El IMPROVE-IT apoya al ezetimibe en combinación + es tatinas en pacientes del alto riesgo CV post SCA, especialmente en diabéticos.

el MACE 14%.(HR = 0.856; IC 95% 0.779 – 0.939).

� 13.202 no diabéticos: ezetimiberedujo el MACE 2%.

(HR = 0.977; IC 95% 0.915 – 1.044).

NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

1. INHIBIDORES DE LA PCSK9.

2. MIPOMERSEN.2. MIPOMERSEN.

3. LOMITAPIDE.

4. INHIBIDORES DE LA CETP (Proteína trasportadora de ésteres de colesterol).

NUEVAS TERAPIAS : INHIBIDORES DE LA PCSK9

� Alirocumab : aprobado en EEUU6/2015.(675 dólares la inyección).

� Evolocumab : aprobado por FDA en8/2015, y por EMA en 6-15.

� Aplicación: cada 15-30 días.

� Mec de acción : ↑ expresión de� Mec de acción : ↑ expresión dereceptores hepáticos de LDL.

� ϴϴϴϴ PCSK9: ↓ LDL 40-75%.

� EA (no muy importantes): reaccionesen sitio de inyección, alergia, GI,Sme gripal, elevación detransaminasas).

� Reducirían eventos CV y decualquier causa…

Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.

Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.Vascular Health and Risk Management 2015:11.Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Febr uary 2016.

NUEVAS TERAPIAS : INHIBIDORES DE LA PCSK9

ODYSSEY LONG TERM (2015). 2341 pacientes de alto RCV con máximas dosis tolerad as de estatinas y LDL � 70 mg% se randomizaron a alirocumab o placebo . Reducción del LDL: 61.9% luego de 24 semanas. También se redujo apoB (-54%), TAG (-17.3%), Lp(a) (-25.6%), y se incrementó el HDL (+4.6%), y ApoA1 (+2.9%). No hubo diferencias entre diabéticos y no diabéticos. El endpoint secundario incidencia de MACE fue reduci do 50% en 78 semanas (1.7 vs 3.3%; P = 0.02). EA en la rama alirocumab: reacciones en el sitio de inyección (5.9 vs 4.2%), mialgias (5.4 vs 2.9%), y eventos neurocognitivos (1.2 vs 0.5%).

OSLER 1 y 2 (2015). Combinaron datos sobre un total de 4465 pacientes que completaron la fase II y III de estudios con evolocumab + terapia standard vs pacientes con terapia standardúnicamente . El LDL se redujo un 61% en comparación al tx standard , a las 12 semanas, y se únicamente . El LDL se redujo un 61% en comparación al tx standard , a las 12 semanas, y se mantuvo por 48 semanas. También se redujo apoB (-47.3%), TAG (-12.6%), Lp(a) (-25%), y se incrementó el HDL (+7%), y ApoA1 (+4.2%). La tasa de MACE al año fue un 50% menor (0.95 vs 2.18%; P = 0.003). Los EA no fueron significativos. Hubo una tendencia no significativa a para eventos neurocognitivos con evolocumab (0.9 vs 0.3%).

� Indicación : para HF heterocigota junto con estatinas a dosis m áximas toleradas, o ASCVD que requiera bajar LDL pese a tr atamiento con estatinas a dosis máxima tolerada.

� Evolocumab: HF homocigota.

Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.Vascular Health and Risk Management 2015:11.Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Febr uary 2016.

Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.

NUEVAS TERAPIAS : MIPOMERSEN

MIPOMERSEN

� Aprobado en EEUU en 1/2013 (no aprobado enCanadá y EMA). 6.300 dólares la inyección.Aplicación semanal.

� Mecanismo de acción : inhibidor de ApoB.(terapia génica).

� Reduce LDL 28-47%. 25 % adicionado a terapia� Reduce LDL 28-47%. 25 % adicionado a terapiamáxima convencional.

� Indicación : HF homocitogota (con o sin terapiasalternativas previas).

� EA: Sme gripal, reacciones en sitio deinyección (80%), toxicidad hepática, depósitode TAG en hígado.

� Su prescripción se restringe a médicosregistrados en el REMS (Risk Evaluation andMitigation Strategy).

Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Febr uary 2016.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.

NUEVAS TERAPIAS : LOMITAPIDE

LOMITAPIDE

� Aprobado en EEUU en 2/2012. 35.000 dólares 28 caps. 2 comp/día.

� Mecanismo de acción : ϴϴϴϴ La MTP (proteínamicrosomal transportadora de TAG).

� Reduce el LDL: 38% -50%, en pacientes en tx con terapia máxima antilipemiante tolerada tx con terapia máxima antilipemiante tolerada y aféresis de LDL.

� Indicación: HF homocigota (con terapiasalternativas previas).

� Metabolismo: CP450 3A4, Gp-P.

� EA: esteatosis hepática, síntomas GI (alt en la abs. de grasas). Medir fx hepática.

� Prescripción por REMS. Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.

NUEVAS TERAPIAS : ϴϴϴϴ CETP

• Mecanismo de acción : inhiben a la proteína transportadora de ésteres d e colesterol, cuya función es transferir ésteres de c olesterol desde HDL a lipoproteínas más grandes, reduciendo el HDL.

• ϴϴϴϴ CETP: – Torcetrapib (elevó PAs y aldosterona). – Dalcetrapib (elevó PA y falta de eficacia en outcome CV).

Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015

ϴϴϴϴ

– Dalcetrapib (elevó PA y falta de eficacia en outcome CV).– Anacetrapib .– Evacetrapib (elevó Pad y falta de eficacia en outcome s CV - 2015).

• Reducen LDL hasta un 40%, y elevan HDL hasta 138% , y mínimamente elevan los TAG.

• No hay estudios específicos en DM.

NUEVAS TERAPIAS : ϴϴϴϴ CETP

• Anacetrapib demostró aumentos del HDL de manera dosis dependiente, sin efecto sobre la PA. Además parece reducir el LDL como las estatinas (hasta un 40%, a 300 mg/día).

• DEFINE. Evaluó la eficacia y seguridad de anacetrapib en pacientes con EC o con alto riesgo de EC tratados con estatinas . No hubo cambios en la PA, aldosterona, o niveles de electrolitos. Se observó:

Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015

aldosterona, o niveles de electrolitos. Se observó:– ↓ LDL: 39.8% (P < 0.001). – ↑ HDL: 138.1% (P < 0.001).

• REALICE . A las 52 semanas de tratamiento con anacetrapib en pacientes con HF heterocigota el LDL se redujo 36%. Los eventos CV fueron pocos y mayores con anacetrapib .

• REVEAL. Fase III, ongoing. Finaliza en 2017 . Evaluará si anacetrapib 100 mg/día reduce el riesgo de eventos coronarios mayores en pacientes con EC tratados con estatinas.

EQUIVALENTES DE ENF. CORONARIA : DBT – AAA – ENF. CAROTIDEA O VASCULAR PERIFERICA sint omatica –Riesgo de Framingham mayor a 20% a 10 años.

FACTORES DE RIESGO PARA ENF. CORONARIA :TBQ – HTA – HDL < 40 – H. FLIAR PREMATURA (H. < 55 / M < 65) – EDAD (H. > 44 / M. > 54)

Controversia guías ACC/AHA - 2013

• No se recomiendan metas de colesterol.• Se enfatiza sobre sobre los tratamientos de alta y

mediana intensidad con estatinas.• La enf CV arteroesclerótica (ASCVD) incluye al stro ke.• Se propone 4 grupos de tratamiento. • Se propone 4 grupos de tratamiento. • Se desalienta el tratamiento no-estatinas. • No abarca el tratamiento de la hiperTAG.

� Durante su elaboración se retiraron autores.� No se respetaron periodos de discusión. � No armonizó con guías previas.

Lípidos ADA - 2016Todas las edades, DM, y ASCVD Estatinas: alta intens idad (A).

< 40 años, DM, y con FRCV adicionales Estatinas: mode rada o alta intensidad (C).

40-75 años, DM, y sin FRCV adicionales Estatinas: mod erada intensidad (A).

40-75 años, DM, y con FRCV adicionales Estatinas: alta intensidad (B). 40-75 años, DM, y con FRCV adicionales Estatinas: alta intensidad (B).

� 75 años, DM, sin FRCV adicionales Estatinas: moderad a intensidad (B).

� 75 años, DM, con FRCV adicionales Estatinas: moderad a o alta intensidad (B).

FRCV: LDL � 100 mg% - HTA – TBQ – albuminuria – H familiar de ECV prematura. Metas para TAG y HDL.

Lípidos ADA - 2016

• En la práctica clínica, la intensidad de tratamient o estará dado por la respuesta individual del paciente. E.

• Adición de EZETIMIBE:– Intolerancia de altas dosis de estatinas. A.– SCA reciente (10 días) con LDL ≥ 50. A.– SCA reciente (10 días) con LDL ≥ 50. A.

• Adición de FIBRATOS: – No evidenció mejoras en outcomes, en general no se

recomienda. A.– Se puede considerar en hombres con TAG ≥ 204 mg%, y

HDL ≤ 34 mg%. B.

• Adición de NIACINA: no mostró beneficio y puede aum entar el riesgo de stroke isquémico; en general no se recomi enda. A.

Conclusiones

• Las estatinas continúan siendo la piedra angular deltratamiento de la ASCVD en prevención primaria ysecundaria.

• Las terapias no-estatinas convencionales nodemostraron mejoras significativas en outcomes CV. Sedemostraron mejoras significativas en outcomes CV. Seindican en situaciones puntuales.

• Las nuevas terapias no-estatinas son prometedoras.

• Existe en la actualidad gran controversia sobre lasmetas terapéuticas para el tratamiento de lasdislipidemias.

2016. Tratamiento dislipemias. ATENEO. BRUZONE [Modo de … · FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col...

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