Modificación de lípidos y la evaluación del riesgo cardiovascular para la prevención

primaria y secundaria de enf cardiovascular:

resumen actualizado guía NICE

J Rezola Gamboa C S Son Pisà

• Era necesaria una actualización desde anterior guía publicada en 2008, de la eficacia y seguridad del tto con estatinas y la valoración de las nuevas herramientas para predecir el riesgo de la ECV.

• Recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y la consideración explícita del costo eficacia.

• Cuando la evidencia disponible era mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y la opinión de lo que constituye buena práctica según el grupo que desarrolló de la guía (GDG).

valoración del riesgo ECV

• Valoración general de riesgo

– Utilizar QRISK2 en la valoración del RCV en la pob general incluido los

DM 2, no emplearlo en mayores de 84 años.

– No emplearlo en personas con: • DM 1

• ClCr < 60 mL/min/1,73 m² o microalbuminuria o ambos.

• ECV previa

• Hipercolesterolemia familiar u otras enf hereditarias del mtb de los lípidos

– Utilizar el juicio clínico al interpretar los resultados de la escala ya que solo proporciona un valor aproximado del riesgo de ECV.

– El RCV puede ser subestimado en personas en algunas situaciones medicas o tratamientos, como:

• Personas en tto del VIH

• Personas con enfermedades mentales severas

• Personas en tto con medicamentos que causan DLP , antipsicóticos, corticoides o inmunosupresores.

• Personas con enfermedades inflamatorias sistémicas como LES

• Personas en tto con fármacos antihipertensivos o para los lípidos

• Personas que han dejado de fumar recientemente

• Obesidad severa (IMC>40)

(Nuevas recomendaciones.)

[Basado en estudios de cohorte de baja calidad y en la experiencia y opinión del GDG].

• Dieta cardioprotectora para prevenir la ECV – Tener en cuenta las circunstancias individuales; ttos, comorbilidades y

otros factores de estilo de vida al aconsejar la dieta.

– Aconsejar a las personas con riesgo de ECV o con ECV de: • Reducir la ingesta de grasas saturadas de origen animal: esto también reduce los niveles

de grasa monoinsaturadas • Reemplazar las grasas saturadas y monoinsaturadas con aceite oliva , aceite de colza, o

para untar a base de estos aceites, y el uso en la preparación de alimentos • Elija variedades integrales de alimentos con almidón • Reducir la ingesta de azúcar y productos alimenticios que contienen azúcares refinados,

incluyendo la fructosa • Comer al menos 5 porciones de fruta y vegetales al día • Coma por lo menos dos porciones de pescado a la semana, incluyendo una porción de

pescado azul (las embarazadas deben limitar el consumo de pescado azul a no más de 2 veces por semana y evitar el marlin, tiburón y pez espada)

• Comer al menos cuatro a cinco porciones de nueces sin sal, semillas, y legumbres a la semana

• No aconsejar a la gente a tomar alimentos o suplementos enriquecidos con estanoles y esteroles vegetales, porque no hay evidencia para el beneficio en los resultados de ECV.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en ensayos controlados aleatorios de baja y muy baja calidad y la experiencia y la opinión del GDG]

medición de los lípidos y la remisión

• Pedir un perfil completo (col total , no HDL-col*, HDL-col y TG) antes de iniciar tto dietético. No es necesario un muestra en ayunas.

• Valorar un trastorno lipídico familiar analizando los valores lipídicos junto con los hallazgos clínicos y la Hª familiar. Excluir posible causas secundarias comunes de dislipemia (exceso alcohol, diabetes no controlada, hipotiroidismo, enfermedad del hígado y sd nefrótico) antes de remitir al especialista.

• Si la concentración de colesterol total es más de 7.5 mmol /L (1 mmol / L = 38,61

mg / dL) y la persona tiene una familia con antecedentes de enfermedad coronaria prematura, considere la posibilidad de hipercolesterolemia familiar

* No HDL-col = col total – HDL-col

• Si la concentración de colesterol total es de más de 9,0 mmol /L, o la concentración no HDL-colesterol es más de 7.5 mmol /L, se remite a la persona a la atención de especialista, incluso en ausencia de una historia familiar 1º grado de EC prematura.

• Si la concentración de triglicéridos es más de 20 mmol /L (1 mmol / L = 88,5

mg/dL) y no el resultado de un exceso de alcohol o un mal control de la glucemia, remitir al especialista.

• Si la concentración de triglicéridos es 10-20 mmol /L, debe repetirse la medición con una prueba de ayuno (después de un intervalo de cinco días, en el plazo de dos semanas) y descartar una posible causa secundaria de hiperlipidemia. Remitir al especialista si la concentración de triglicéridos mantiene por encima de 10 mmol /L.

• Si la concentración de triglicéridos es 4.5 a 9.9 mmol /L, el riesgo de ECV puede ser subestimado por la escala QRISK2.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

Las estatinas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares

• las estatinas se agrupan en tres diferentes categorías según el porcentaje reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Esta agrupación se acordó por consenso GDG, informado por

los análisis en el literatura

• Debe consensuarse con el paciente el inicio del tto con estatinas informando los beneficios y riesgos que conlleva , teniendo en cuenta otros factores: modificación de estilo de vida, preferencias del paciente, comorbilidades, polifarmacia, fragilidad y esperanza de vida.

Antes de comenzar el tto con estatinas realizar análisis de sangre basal y evaluación clínica, tratar comorbilidades y causas secundarias de dislipemia. Incluir todo lo siguiente en la evaluación: Tabaquismo, abuso de alcohol, presión arterial, IMC, perfil lipídico completo*, HbA1c, func renal con la estimación de la TFG, transaminasas, TSH. * noHDL-col (New recommendations.) [Based on the experience and opinion of the GDG]

prevención primaria

• Oferte en primer lugar modificación de estilo de vida, y calcule el RCV tras la realización de los cambios antes de tomar estatinas para la prevención primaria. Si los cambios resultan inefectivos o inapropiados valorar el riesgo antes de iniciar las estatinas. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

• Ofertar atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV para las personas que tienen un riesgo del 10% o más de desarrollo de ECV estimado con QRISK2. (Nueva recomendación.) [Basado en pruebas de moderada- alta calidad de ensayos controlados aleatorios, el análisis coste-eficacia*, y la experiencia y la opinión de GDG]

*Muchas estatinas en la actualidad tienen genéricos lo que se ha traducido en una mejoría de los

análisis coste-eficacia.

• DM tipo 1 – Ofertar atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV para las

personas con diabetes tipo 1 que son mayores de 40 años, llevan más de 10 años de evolución, presentan nefropatía, o tiene otros factores de riesgo de ECV. (Nueva recomendación.) [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

• DM tipo 2 – Oferte atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV para las

personas con diabetes tipo 2 que tienen un 10% o más de riesgo de 10 años de desarrollar ECV (estimado con QRISK2). (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada-alta de ensayos controlados , análisis de coste-eficacia, y la experiencia y opinión del GDG]

prevención secundaria

• Iniciar el tratamiento con estatinas para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares con atorvastatina 80 mg.

• Utilice la dosis de atorvastatina más baja si hay posibilidad de interacciones otros fármacos (claritromicina, antifúngicos sistémicos), existe un alto riesgo de efectos negativos (personas mayores,

personas con baja masa muscular o la función renal deteriorada), o debido a la preferencia del paciente. (Nuevas recomendaciones.) [Basado en pruebas de moderada-alta calidad de ensayos controlados aleatorios, análisis de costo-efectividad y la experiencia y la opinión del GDG]

• No retrase el tratamiento para controlar los factores de riesgo modificables. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

Enfermedad Renal crónica

• Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares a las personas con enfermedad renal crónica.

• Aumentar la dosis si no se logra una reducción superior al 40% en no HDL-col y EGFR es 30 ml / min / 1,73 m2 o más. Acordar el uso de dosis más altas con un especialista renal si EGFR es de menos de 30 ml / min / 1,73 m2. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de moderada-alta calidad de ensayos controlados aleatorios, análisis de coste-eficacia, y la experiencia y la opinión de GDG]

Seguimiento de las personas en tratamiento con estatinas

• Medir a los tres meses el colesterol total, HDL-col y no HDL-col en todas las personas que se han iniciado tratamiento de alta intensidad con estatinas y el objetivo de una reducción superior al 40% en el no HDL-colesterol.

• Si no se logra una reducción superior al 40% en el no HDL-col, discutir la adhesión y el horario de administración y optimizar la adherencia a las medidas de dieta y estilo de vida. Considerar un aumento de la dosis si la persona inició con menos de 80 mg de atorvastatina y se cree estar en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular debido a comorbilidades o puntuación de riesgo, o utilizando el juicio clínico.

• Comente con las personas que estan estables con un tto de intensidad bajo o medio con estatinas de los posibles beneficios y riesgos potenciales de cambiar a una estatina de alta intensidad cuando tienen una revisión de la medicación, y de acuerdo con la persona si es necesario un cambio.

• Realizar exámenes anuales a las personas que toman estatinas – Utilice estas revisiones para discutir la adherencia a los medicamentos,

modificación del estilo de vida y factores de riesgo de ECV.

– Considerar una prueba de sangre no en ayunas anual para no HDL-col para informar la entrevista.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

Avisar y monitorizar los efectos adversos

• Avisar a las personas que toman estatinas que algunos medicamentos, alimentos, y suplementos pueden interferir con las estatinas y que consulten el prospecto, un farmacéutico, o un médico al iniciar la toma de otros fármacos.

• Recuerde a la gente para reiniciar la estatina si dejaran de tomarla debido a las interacciones entre medicamentos o en el tratamiento de enfermedades intercurrentes.

• Antes de ofrecer estatinas preguntar si han tenido dolor muscular generalizado inexplicado, caso afirmativo solicitar niveles de CPK – Si los niveles de CPK - son más de cinco veces superior límite superior

de lo normal repetir dentro de cinco a siete días. Si niveles de creatina quinasa son todavía cinco veces el límite superior de normal, no comience el tratamiento.

– Si la creatina quinasa se eleva pero menos de cinco veces el límite superior de la normalidad, se inicia el tratamiento con estatinas en dosis más bajas.

• Avisar a las personas que están siendo tratados con una estatina que consulten a su médico si desarrollan síntomas musculares (dolor, sensibilidad o debilidad). Si esto ocurre, medir la CPK.

• Si las personas se quejan de dolor muscular o debilidad mientras se toma un estatinas y han tolerado anteriormente tratamiento con estatinas, explorar otras posibles causas de dolor muscular y medir la CPK. No mida la CPK en las personas asintomáticas que están siendo tratados con una estatina.

• Mida las enzimas transaminasas hepáticas basales (got/gpt) antes iniciar una estatina. Medir transaminasas hepáticas a los tres y a los 12 meses de iniciar el tto, pero no de nuevo a menos que esté indicado clínicamente.

• No excluya sistemáticamente a gente de la terapia con estatinas si los niveles de transaminasas del hígado se elevan, menos de tres veces el límite superior de lo normal.

• No deje las estatinas debido a un aumento de los niveles de glucosa en sangre o HbA1c.

• Las estatinas están contraindicadas en el embarazo. Asesorar a las mujeres en edad fértil del potencial riesgo teratogénico de estatinas y dejar de tomarlos si existe la posibilidad de embarazo. Avisar a las mujeres que planean un embarazo que deje de tomar estatinas tres meses antes de su intento de concebir y no reiniciarlos hasta que termine el periodo de lactancia.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en pruebas de moderada-alta calidad de ensayos controlados aleatorios y la la experiencia y la opinión del GDG]

intolerancia a las estatinas

• Trate a las personas con la máxima dosis de estatinas tolerada.

• Dígale a la gente que cualquier estatina en cualquier dosis reduce el riesgo de ECV. Si alguien reporta efectos adversos al tomar estatinas de alta intensidad discutan las siguientes estrategias posibles:

– Detención de la estatina y volver a intentarlo cuando los síntomas han

resuelto para comprobar si los síntomas están relacionados con la estatina

– Reducción de la dosis dentro del mismo grupo de intensidad

– Cambiar la estatina a un grupo de menor intensidad.

• Busque asesoramiento especializado acerca de otras opciones para el tratamiento de las personas con alto riesgo de ECV (Enf Renal Crónica, DM tipo 1, DM tipo 2, o dislipidemias hereditarias), y aquellos con enfermedades cardiovasculares que no toleren tres estatinas diferentes.

• No ofrecer la coenzima Q10 o vitamina D para aumentar adhesión o reducir eventos musculares adversos relacionados con el tratamiento con estatinas porque no hay evidencia de beneficio.

(Nuevas recomendaciones) [Basado en pruebas de baja calidad de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y opinión del GDG]

Los fibratos, ácidos nicotínico, secuestradores de ácido biliar (resinas de intercambio iónico), y

ácidos grasos omega-3

• No ofrecerlos rutinariamente solos o en combinación con estatinas en la prevención de la ECV ya que no hay pruebas de su beneficio.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en ensayos aleatorios controlados de alta a muy baja calidad y la experiencia y la opinión del GDG]

que hay de nuevo

• Esta actualización hace una recomendación clara para el uso de QRISK2 como la herramienta preferida de evaluación de riesgos de la ECV, incluidas las personas con diabetes tipo 2.

• El umbral para la consideración del tratamiento con estatinas se ha reducido de riesgo ECV 20% en los próximos 10 años en la directriz anterior a riesgo de ECV 10%.

• La guía recomienda el uso de la no-HDL-colesterol en lugar de ldl-col porque no requiere una muestra de ayunas. Esto debería facilitar la evaluación y el monitorización.

áreas para futuras investigaciones

• ¿Cuál es la efectividad comparativa de edad solo y otros factores de riesgo habitualmente disponibles frente a una estructura multifactorial formal en la evaluación del riesgo para identificar personas con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares?

• ¿Al evaluar la rentabilidad de la terapia con estatinas en la reducción de las enfermedades cardiovasculares, mejora la predicción del matanálisis si empleamos una base de datos basada en resultados individuales de pacientes en vez de los resultados publicados como ensayos individuales?

• ¿Cuál es la eficacia de la terapia con estatinas en las personas mayores?

• ¿Cuál es la eficacia de las estatinas u otros tratamientos que disminuyen las ldl-col en personas con diabetes tipo 1?

• ¿Cuál es la eficacia clínica y la tasa de eventos adversos de la terapia con estatinas usando atorvastatina 20 mg por día en comparación con atorvastatina 40 mg por día y atorvastatina 80 mg por día en las personas sin ECV establecida?

Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary

prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance

Silvia Rabar, Martin Harker,Norma O’Flynn, Anthony S Wierzbicki , On behalf of the Guideline Development Group

BMJ 2014;349:g4356 (Published 18 July 2014)

Las directrices de las GPC a menudo se basan en pruebas de relevancia incierta para la atención primaria

introducción

• Guías de práctica clínica se han definido:

– "recomendaciones que pretenden optimizar el cuidado del paciente avaladas por una revisión sistemática de la evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las opciones de cuidado alternativo"

• Tradicionalmente se han desarrollado para proporcionar simplemente una guía para la toma de decisiones clínicas, pero se están incrustando en la estructura de la atención primaria del Reino Unido a través de su traducción en indicadores de calidad de la atención en un "pago por desempeño“ y mediante el desarrollo de normas de calidad

• Este uso creciente de pautas para desarrollar incentivos y normas para la atención primaria puede llevar a más pacientes con menor riesgo de resultados adversos por su enfermedad a recibir tratamiento y exponerse a los posibles efectos adversos.

• Los beneficios del tratamiento son generalmente menores en las poblaciones de bajo riesgo de resultados adversos, mientras que el riesgo de daño de los efectos adversos del tratamiento se mantiene constante.

– Los pacientes atendidos en atención primaria por lo general tienen la

enfermedad menos severa que los de hospital, y así pruebas de los ensayos llevados a cabo en la atención secundaria pueden tener relevancia limitada y resultar que los daños sobrepasan a los beneficios.

• El objetivo fue medir el porcentaje de publicaciones de atención primaria presentes en la base de la evidencia de NICE, para todas las recomendaciones de las guías NICE para la atención primaria publicados durante más de 2 años.

método

• Se revisaron 45 GPC publicadas por NICE entre 2010-2011, se excluyó cualquier guía dirigida explícitamente a un ámbito hospitalario.

• Dos revisores calificaron de forma independiente cada recomendación y luego discutieron las discrepancias por teléfono y / o e-mail. Si no podían llegar a un consenso sobre una recomendación, fue enviado a un tercer revisor. – Recomendaciones específicas de atención primaria:

informes de decisiones que casi siempre son hechas por profesionales de atención primaria como médicos generales

– recomendaciones pertinentes de atención primaria: informes de decisiones que se podrían hacer por profesionales de la salud, ya sea en la atención primaria u otro entorno.

• La inclusión de una guía comportaba:

– Mas del 50% de las recomendaciones se juzgaran como pertinentes para la AP

ó

– si al menos una recomendación era específica para la atención primaria

• Se clasificaron las publicaciones citadas como prueba en función de si la pob de estudio era extra o intrahospitalaria.

• las revisiones sistemáticas se consideraron como una sola publicación y los incluimos si al menos un estudio en la revisión se había realizado en una atención primaria o la población era de la comunidad

• El objetivo primario :

– porcentaje de publicaciones citadas que fueron que fueron pertinentes para la AP

• Los objetivos secundarios : – lugar donde se desarrolló la guía,

– miembros de AP que componían el grupo de desarrollo de la guía (GDG),

– recomendaciones para la investigación en AP,

– si se utilizó la clasificación GRADE evaluar el grado de recomendación y

– la claridad de los enlaces de las pruebas que apoyan la recomendación.

resultados

De las 45 guías de práctica clínica de NICE publicadas en 2010 y 2011 veintidós eran pertinentes a la atención primaria.

Estas 22 guías contenían 1.185 recomendaciones, de las cuales 495 eran pertinentes a la atención primaria, y citaron pruebas de 1.573 publicaciones de investigación.

De estas publicaciones citadas , 590 (38%, rango de directriz 6-74%) se basa en los pacientes típicos de la atención primaria.

• En 67 publicaciones no se pudo determinar de forma clara la población de estudio.

• Hubo una amplia variación entre las guías en el porcentaje de las recomendaciones y publicaciones pertinentes con la AP.

– “EMBARAZO Y FACTORES SOCIALES COMPLEJOS”

• Tanto las recomendaciones (100%) como las pruebas (74%) fueron relevantes AP

– “INSUFICIENCIA CARDIACA” • El 68% de las recomendaciones fueron relevantes para AP pero solo las apoyaron

10% pruebas

• El número de participantes de AP que componía el GDG, varió entre 0-4 (12%), los médicos superaron a las enfermeras.

• En 6 de las 22 guías se pidió futuras investigaciones en AP.

• En 9 de las 22 guías utilizaron el sistema GRADE (NICE lo introdujo 2009)

para evaluar la calidad de las pruebas.

• En muchas guías, el enlace de la evidencia a la recomendación no fue explícito.

discusión

• Casi dos tercios de la investigación citada en apoyo de recomendaciones de las guías del NICE para la atención primaria fue de relevancia incierta para los pacientes de atención primaria, con poco o ningún reconocimiento de esta incertidumbre en la guía publicada.

• Sólo el 38% de las publicaciones citadas se basaron en los pacientes típicos de la atención primaria.

• Este bajo porcentaje de estudios en atención primaria es probable que sea debido a la falta de investigación apropiada en atención primaria.

• La dificultad de manejo para el usuario de la guía viene dada por: – la falta de pruebas que apoyen las recomendaciones en AP

– por la necesidad de extrapolar a partir de investigaciones realizadas en poblaciones de más alto riesgo

– por la toma de decisiones por consenso del GDG de algunas recomendaciones.

• Los médicos de familia tienen experiencia en la gestión de la incertidumbre clínica y la toma de decisiones con información incompleta , y al momento de decidir sobre el tratamiento para un paciente, lo que necesitan saber el grado de evidencia de la recomendación para aplicar a ese individuo.

• A nivel internacional, atención primaria y comunitaria suele ser de tecnología inferior a la atención hospitalaria, la medida en que la investigación en entornos de alta tecnología puede considerarse relevante para los usuarios únicamente en entornos de baja tecnología , países de bajos y medianos ingresos, es poco investigada.

• Contextualizar la investigación en el ámbito de la atención primaria es relevante tanto para los países desarrollados y en desarrollo.

• La relevancia de las guías de práctica clínica publicadas para los pacientes de atención primaria todavía es demasiado opaca.

conclusión

• Se necesita un enfoque mejorado para evitar la asunción de generalización de los resultados de investigaciones en poblaciones de alto riesgo a los pacientes de atención primaria de bajo riesgo y reducir el exceso de tratamiento potencial y daños evitables.

• La guía debe ser específica acerca de si la investigación se ha hecho o no en atención primaria , incluyendo limitaciones o falta de pruebas y señalar claramente estas.

• Un cambio de enfoque en los resultados en el desarrollo de la guía (como el aumento de la salud) en oposición a los procesos simples (como la prescripción farmacéutica) se ha propuesto y debe ser fomentado.

• Un comité NICE ya ha comenzado a considerar los datos de la investigación que se han vuelto a analizar para mostrar los resultados por separado para las poblaciones de bajo y alto riesgo, con el consiguiente cambio de la decisión tomada.

A review of clinical practice guidelines found that they were often based on evidence of uncertain

relevance to primary care patients

Nicholas Steel, Asmaa Abdelhamid, Tim Stokes, Helen Edwards,

Robert Fleetcroft, Amanda Howe, Nadeem Qureshi

Journal of Clinical Epidemiology - (2014) –

published online 08 September 2014